Aula 02 - Poiquilocitose e Inclusões Eritrocitárias

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Atlas em Hematologia 
 
 
 
AULA 02: 
 
Poiquilocitose e Inclusões 
Eritrocitárias 
 
 
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Poiquilocitose e Inclusões Eritrocitárias 
Na aula de hoje, falaremos, em primeiro momento sobre a 
poiquilocitose – que é um termo que costuma aparecer no 
hemograma. Este se refere ao surgimento de hemácias com formas 
anormais em uma amostra. Por conseguinte, trataremos sobre 
inclusões que podem surgir nos eritrócitos. 
Sem mais prorrogação, vem com o Atlas. 
 
(no tempo ‘2:57’, nossa aula se inicia) 
Para introdução do assunto, nos é apresentado o conceito do 
termo poiquilocitose. 
“Poiquilocitose, nada mais é, do que a presença de formas anormais de 
hemácias. As hemácias, em sua forma típica, tratam-se de discos 
bicôncavos, com formato bem definido e presença de um halo central, 
e que, em condições normais, espera-se que sejam encontradas na 
lâmina do paciente. Mas, havendo alterações na morfologia, e 
observando que estas se encontram fora do padrão, a isto chamamos 
de poiquilocitose”. Segundo a biomédica e instrutora do curso, 
Larissa Santana. 
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Porém, é importante ressaltar que, as hemácias irregulares 
possuem nomes – sim, nomes, no plural. 
Os eritrócitos – ou hemácias – podem se apresentar de diferentes 
formas. Alguns estão presentes em determinadas condições, já 
outras, são mais específicas de alguma doença. 
Observação: se o médico é sinalizado, através do laudo, sobre a 
presença de poiquilocitose na amostra, é necessário notificar qual 
forma alterada foi encontrada. Ou seja, relate a poiquilocitose e 
também a morfologia das hemácias. O hemograma deve ser 
liberado com qualidade. 
As hemácias que surgem de uma maneira fora do habitual, podem 
resultar da produção anormal de hemácias pela medula óssea ou 
quando, já no sangue periférico, elas sofrem algum dano. Estas 
condições, de uma forma geral, podem justificar a presença de 
formas inusitadas, e havendo variadas formas, também há 
explicações diferentes para o surgimento delas. 
 
(no tempo ‘7:14’, começamos a falar sobre as diferentes formas) 
Logo abaixo, observe as características e as imagens de eritrócitos 
com formas anormais. 
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1. Codócitos ou hemácias em alvo: 
Morfologicamente, essa estrutura é formada pela má 
distribuição de hemoglobina, com conteúdo central e 
arredondado de hemoglobina, seguido de uma nova faixa 
circular esbranquiçada e um novo círculo com coloração 
normal. 
 
Está em grande número na hemoglobinopatia C 
(homozigota), doenças hepáticas, anemias hemolíticas, 
associação da hemoglobina C com talassemias, anemia 
falciforme, na deficiência de ferro e pós-esplenectomia. 
 
Importante: os codócitos podem ser observados como 
artefatos devido a confecção inadequada da distensão 
sanguínea. Nesses casos, vale a pena refazer a distensão para 
avaliar com mais segurança. 
 
(hemácias em alvo) 
Observação: supondo que você, no momento da análise, tenha 
encontrado apenas uma forma anormal de hemácia – neste caso, 
codócitos –, a caráter de saber, trata-se de uma poiquilocitose 
discreta, porque apenas um tipo de forma alterada foi encontrada. 
Havendo uma grande quantidade de hemácias em alvo, esta é 
acentuada (três cruzes). 
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Supondo que haja hemácias em alvo e eliptócitos, trata-se de 
poiquilocitose moderada. Em seguida, vem a definição de quantas 
cruzes essas formas têm. 
Se tratando de três formas ou mais, temos um caso de 
poiquilocitose acentuada. 
Uma curiosidade sobre as hemácias em alvo, é que In vivo, 
elas possuem um formato de sino. Observe na imagem 
abaixo. 
 
(Fonte: Bain, 2015. p, 91.) 
 
Acontece, que durante a distensão, elas são achatadas 
tomando a forma que costumamos observar através da 
microscopia óptica. 
 
2. Dacriócitos: 
 
Possui uma morfologia bastante conhecida em forma de 
lágrima, pêra ou raquete. Está presente em patologias, tais 
como: talassemia beta maior, anemia megaloblástica e 
mielofibrose. 
Na mielofibrose e beta talassemias após esplenectomia, 
ocorre uma diminuição do número de dacriócitos, sendo 
este um indicativo de hematopoese extramedular ou de que 
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essas células sejam formadas devido aos danos causados às 
hemácias anormais, causados por macrófagos do baço. 
Importante: por causa de um esfregaço confeccionado 
com muita força; de forma inadequada, esses dacriócitos 
podem ser formados artefatualmente. Pra saber se estes são 
reais ou não, os dacriócitos devem apontar para lados 
diferentes. 
Observe alguns dacriócitos abaixo. 
 
 
 
(dacriócitos) 
3. Equinócitos ou hemácias crenadas: 
 
São as hemácias que apresentam espículas regulares e 
distribuídas de maneira homogênea por toda a sua 
membrana. Podem aparecer combinadas com outras 
morfologias, como os esferócitos e eliptócitos. 
Esta morfologia pode ser gerada por diversos fatores 
relacionados a área de superfície e ao volume da célula. 
Como consequência, tornam-se mais rígidas e, 
consequentemente, aumentando seu nível de hemólise. 
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De maneira mais frequente, estão presentes pelo aumento 
da concentração de ácidos graxos (ex: tratamento com 
heparina), uremia, insuficiência renal, hepatopatias, síndrome 
hemolítica-urêmica, carcinoma gástrico, úlceras peptídicas, 
deficiência de piruvatocinase e fase de compensação do 
mergulho de grandes profundidades. 
 
Veja equinócitos abaixo. 
 
 
(equinócitos ou hemácias crenadas) 
 
Observação: erroneamente, muitas pessoas podem confundir 
equinócitos com os acantócitos. Porém, apesar de se 
assemelharem, eles possuem características singulares. 
Acompanhe. 
 
4. Acantócitos: 
 
Diferente dos equinócitos, os acantócitos possuem espículas 
citoplasmáticas com um padrão de distribuição aleatório, 
heterogêneo e irregular. 
 
São frequentes no distúrbio hereditário conhecido como 
abetalipoproteinemia, onde ocorre uma má absorção de 
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lipídeos, prejudicando a bicamada lipídica que é lipoproteica. 
A baixa produção de plasma também pode originar esse 
defeito na membrana. 
 
No entanto, os acantócitos, também podem estar presentes 
nas anemias hemolíticas, cirroses, na administração de 
heparina, no hemagioma hepático, nas hepatites neonatais e 
na pós-esplenectomia. 
 
 
(acantócitos) 
 
Observação: em alguns casos, além de serem confundidos com 
os equinócitos, algumas pessoas confundem os acantócitos com os 
esquizócitos. Adiante, veremos o que os difere. 
 
5. Drepanócitos: 
 
As hemácias falciformes ou em formato de foice – em sua 
morfologia mais típica – se apresentam com formato 
alongado, com coloração mais densa e extremidades 
pontiagudas. 
 
Sua presença é extremamente específica das anemias de 
células falciformes (SS, SC, SD, S-Beta Talassemia). 
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Observe drepanócitos abaixo. 
 
 
(drepanócitos) 
 
Observação: 
Quando encontramos drepanócitos na lâmina, significa que o 
paciente tem a presença de hemoglobina S, mas isso não quer dizer 
que o paciente é homozigoto para SS. O S em questão, pode estar 
associado a outra hemoglobina variante – hemoglobina C, por 
exemplo. 
Se um paciente apresenta hemoglobina S e a hemoglobina C, ele 
não possui anemia falciforme, mas, devido a essa dupla 
heterozigose, chamamos de doença falciforme. Ao observar que 
um paciente tem drepanócitos na lâmina, diz-se que ele tem uma 
doença falciforme, pois esta engloba todas ashemoglobinopatias 
que possuem a S associada, incluindo a própria anemia falciforme. 
Porém, se eu tenho a S associada a hemoglobina A1 – que é um 
traço de anemia falciforme – raramente, encontra-se drepanócitos 
na lâmina, a menos que a coleta seja feita após um mergulho 
profundo ou o paciente estando em elevadas altitudes. 
O perfil da lâmina, onde esses eritrócitos podem aparecer, 
também é muito importante. Geralmente, podemos 
observar hemólise, policromasia, muitas hemácias em alvo. 
Algo que é fundamental ressaltar, é que a densidade dessas 
células é bem característica. 
A formação dos drepanócitos ocorre devido a formação de 
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longos polímeros de hemoglobina S. Este fenômeno se dá 
pelo constante processo de desoxigenação das hemácias. 
 
6. Eliptócitos: 
 
São hemácias alongadas com formato elíptico – ou com 
aspecto riziforme; formato de arroz. Seu formato é 
decorrente de falha genética da proteína espectrina (alfa ou 
beta) ou da proteína 4.1. 
Uma vez afetada, a hemácia perde a sua elasticidade normal, 
e quando necessita percorrer vasos de pequenos calibres, 
tornam-se elípticas e não conseguem mais voltar ao normal. 
 
Observe os eliptócitos abaixo. 
 
 
(eliptócitos) 
 
Observação: há uma tendência de erro em relação aos 
eliptócitos. Por causa do seu formato, muitas pessoas os 
confundem com os drepanócitos, mas, se observarmos 
atentamente, veremos que as extremidades dos eliptócitos são 
arredondadas, enquanto que os drepanócitos possuem 
extremidades pontiagudas. 
 
É muito comum encontrarmos uma grande quantidade de 
eliptócitos (25 a 90%), e associarmos a um quadro de 
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eliptocitose hereditária. Porém, é importante salientar que, 
em alguns quadros, a quantidade encontrada pode ser bem 
menor. 
Os eliptócitos podem ser vistos em menor quantidade na 
deficiência de ferro, talassemias, anemias megaloblásticas, 
mielofibrose e portadores de hepatite C. 
 
 
(na imagem, podemos observar a espectrina beta – na cor verde – e a espectrina 
alfa – na cor roxa) 
Importante: a presença de poiquilocitose não é anunciada 
por nenhum índice hematimétrico. Em casos de uma 
eliptocitose hereditária, acontece algo muito interessante. 
Tendo uma lâmina, onde quase 90% das hemácias possuem 
formato elíptico, temos uma poiquilocitose discreta com três 
cruzes para eliptócitos, porém, o RDW geralmente não se 
altera. 
Nestes casos, a lâmina pode não ser feita. O que acontece é: 
apesar de ter formatos fora do comum, todos os eliptócitos 
estão do mesmo tamanho, e se eles estão com tamanhos 
semelhantes, não há variação, logo não mexe no RDW. 
Para que o paciente venha ter uma lâmina, só apresentando 
outros fatores, como uma anemia hemolítica – que são casos 
mais raros. Além disso, temos o que chamamos de 
piropoiquilocitose, onde ocorre casos graves de hemólises e 
anemias, tendo a presença de eliptócitos e outros formatos 
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anômalos. 
 
7. Estomatócitos: 
 
Ocorrem quando há uma alteração na biconcavidade, que é 
redonda e passa a ser uma faixa clara, como uma fenda. Essa 
alteração ocorre pelo aumento de sódio e diminuição de 
potássio dentro da hemácia. 
 
 
 
Diferente das outras morfologias, os estomatócitos são bem 
difíceis de aparecer; não é tão comum. Eles também podem 
aparecer de maneira artefatual, e para diferenciá-los, é 
importante observar se os estomatócitos estão presentes 
em vários campos e não somente em uma pequena área. 
 
As condições clínicas que mais os acompanham com maior 
frequência são: estomatocitose hereditária (principalmente), 
alcoolismo agudo e cirrose hepática. Em menor quantidade, 
estão presentes na contaminação por chumbo, talassemias 
menores e mononucleoses. 
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Veja estomatócitos abaixo. 
 
 
 
 
8. Hemácias em bolha: 
(estomatócitos) 
 
São originadas pela formação de bolhas no interior da célula. 
As bolhas se formam pela fusão da membrana celular interna, 
fazendo com que o conteúdo de hemoglobina fique 
concentrado em apenas um lado da hemácia. 
 
As hemácias em bolha também podem ser geradas a partir 
da formação de corpúsculos de Heinz em pacientes com 
deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase, em embolias 
pulmonares, ou ainda nas anemias falciformes e 
microangiopática. Raramente se apresenta em outras 
anemias. 
 
As hemácias podem ter mais de um vacúolo ou bolhas, que 
quando se rompem ou são fagocitadas originam os 
queratócitos ou esquizócitos. 
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Observe, abaixo, as hemácias em bolha. 
 
 
(hemácias em bolha) 
 
 
9. Queratócitos: 
 
Também podem ser chamadas de hemácias mordidas. São 
células originadas de uma ou mais “mordidas” dos 
macrófagos do baço, ou ainda por dano celular traumático 
ou ruptura das hemácias em bolha. 
 
Estão, principalmente, presentes nas anemias e na deficiência 
de G6PD e hemolítica angiopática. 
 
 
 
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10. Esferócitos: 
 
Semelhante aos eliptócitos, os esferócitos também podem 
ser formados por defeito na espectrina em casos de 
esferocitose hereditária, por traumatismo físico, ou por 
hemácias em processo apoptótico. 
 
Os esferócitos possuem uma instabilidade devido a perda de 
membrana, baixa deformidade e consequente meia vida mias 
curta na circulação. É um pouco menor que as hemácias 
normais e, como o próprio nome diz, possui formato 
esférico. Ademais, possui uma coloração mais densa. 
 
Estão mais frequentes nas esferocitoses hereditárias, anemias 
hemolíticas autoimunes (anticorpos quentes), anemias 
hemolíticas do recém-nascido, sepse por clostridium, picadas 
de cobra e afogamento em água doce. 
 
Observe esferócitos abaixo. 
 
 
(esferócitos) 
 
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11. Esquizócitos: 
 
De morfologia variável, os esquizócitos são gerados quando 
os macrófagos retiram, por fagocitose, várias partes das 
hemácias que possuem vários corpos de Heinz em sua 
membrana. Sendo assim, esta morfologia é de uma hemácia 
com várias “mordidas”. 
 
Ademais, os esquizócitos são frequentes – e mais numerosos 
– em anemias hemolíticas por queimaduras ou implante de 
próteses (ação mecânica), mas também podem estar 
presentes em vários outros tipos de anemia. 
 
Não possuem um formato definido, pois são, nada mais nada 
menos, do que fragmentos. 
 
Veja esquizócitos abaixo. 
 
 
(esquizócitos) 
 
Observação: apesar de serem apenas fragmentos, os 
esquizócitos, podem sim, interferir no hemograma. 
A maioria dos aparelhos realizam a contagem de plaquetas por 
impedância, e nesta metodologia os esquizócitos, sendo eles muito 
pequenos, podem ser contados como plaquetas, aumentando 
falsamente o número de plaquetas. Então é importante ficar atento 
a isso. 
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Mas, há maneiras de resolver esse interferente. 
Se seu equipamento tiver o que chamamos de plaqueta por 
fluorescência, que é um método que cora as organelas plaquetárias, 
já temos uma solução. Não havendo essa técnica, pode-se usar 
metodologias manuais, tais como: o método Barbara O’Connor ou 
o de Fônio. 
 
12. Hemácias pinçadas: 
 
As hemácias, nessas condições, se apresentam com um 
aspecto de fragmentação com sobreposição (entelhado). É 
provável que essa fragmentação esteja associada ao 
traumatismo causado pelos filamentos de fibrina que estão 
aderidos na parede dos vasos capilares. 
 
Embora raramente encontradas, as hemácias pinçadas estão 
presentes nas anemias hemolíticas hereditárias, entre outras. 
 
(hemácias pinçadas) 
Atualizando algumas informações acerca dessa morfologia, é 
importante relatar que ela não surgiu agora, como se 
acredita atualmente. Literaturas apontam a existência das 
hemácias pinçadashá muito tempo. 
 
Alguns pesquisadores apontaram as hemácias pinçadas como 
indicador da COVID-19. Eles propõem que o Sars-Cov-2 
exerce impacto nos eritrócitos por stress oxidativo. 
 
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(enunciado de um jornal de hematologia britânico falando sobre isso) 
 
13. Hemácias em concha: 
 
Esse tipo de morfologia ocorre quando uma hemácia em alvo 
tem duas bordas dobradas, sendo este, o processo inicial da 
falcização dos eritrócitos. Essa alteração também pode ser 
conhecida com o termo cymbiform por causa da sua 
semelhança com um barco. 
 
 
(hemácias em concha)
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14. Hemácias borradas: 
 
As hemácias se apresentam deformadas e com uma 
aparência imprecisa. São hemácias que perderam a definição 
do contorno da sua membrana celular. 
 
A confirmação desta morfologia pode ser feita checando os 
valores de lipídeos, mais precisamente os triglicerídeos, 
quando atingem valores superiores que 1000 mg/dL. O 
excesso de lipídeos é o que prejudica o equilíbrio da 
composição da membrana da hemácia. Podem ser 
confundidas como artefatos; atenção a isso. 
 
 
(hemácias borradas) 
 
Hemácias borradas não possuem significado clínico como as 
outras. Elas, apenas, indicam que há uma lipemia aumentada 
na amostra. 
 
Nesta transcrição foi necessária a apresentação de várias 
morfologias que os eritrócitos podem apresentar. O objetivo do 
Atlas é treinar o microscopista para que ele saiba identificar 
qualquer uma das supracitadas. 
A partir deste ponto, entraremos no que diz respeito às inclusões 
eritrocitárias. Sigamos. 
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(a partir do tempo ‘1:06:51’, iniciamos sobre inclusões eritrocitárias) 
 
 
1. Corpúsculos de Pappenheimer: 
 
Representam ribossomos e mitocôndrias carregados de 
ferro, agregados de ferritina ou fagossomos que contêm 
ferritina. Estes aparecem como inclusões (uma ou várias) 
irregulares que se localizam na periferia da hemácia. 
 
Quando corados pela reação de Peris para o ferro (azul da 
Prússia), as inclusões passam a ser chamadas de 
siderossomos e, as hemácias que os contêm, de siderócitos. 
 
São mais comuns em pacientes esplenectomizados, 
alcoolismos, nas anemias sideroblásticas e desiritropoética, 
SMD e na toxicidade por isoniazida. 
 
Essas alterações são bem simples de serem relatadas. Apenas 
devemos sinalizar da seguinte maneira: presença de 
corpúsculos de Pappenheimer. Simples e objetivo. 
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(corpúsculo de Pappenheimer) 
 
2. Pontilhados basófilos: 
 
A expressão “pontilhado basófilo” é usada para descrever a 
presença de pequenas e numerosas inclusões basófilas, 
contendo RNA, dispersas no citoplasma dos eritrócitos. 
 
Está aumentando em pacientes portadores de deficiência de 
pirimidina 5’ nucleotidase e contaminação por chumbo. De 
forma moderada são encontrados em portadores da 
talassemia beta menor e maior, portadores de hemoglobina 
instável. Raramente encontrados em pacientes saudáveis. 
 
 
(pontilhado basófilo) 
 
3. Corpúsculo de Howell-Jolly: 
 
Trata-se de um resto material nuclear resultado de uma 
mitose anormal, e é formado por um cromossomo que se 
separou do fuso mitótico. Se apresenta como uma inclusão 
redonda e extremamente compactada. 
 
É um resto de núcleo do eritroblasto. Pode haver mais de 
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um corpúsculo de Howell-Jolly em uma mesma hemácia, e 
até mesmo em hemácias com morfologia diferente. 
 
 
(corpúsculo de Howell-Jolly) 
 
Como é no baço que ocorre a remoção desta inclusão, o 
corpúsculo é notado frequentemente em situações de baixa 
atividade do baço. 
Pacientes esplenectomizados, hipoesplênicos e em recém- 
nascidos – onde o baço ainda está imaturo. Outras situações 
incluem: anemias hemolíticas, megaloblásticas e alcoolismo 
intenso. 
 
4. Anel de Cabot: 
Estrutura presente no interior das hemácias, corado de 
vermelho-roxo e sem estruturas internas. Assume, 
geralmente, um formato arredondado ou em formato de 
“8”. 
 
Costuma estar mais presente na contaminação com chumbo, 
anemias graves, anemia perniciosa, talassemia beta maior, 
pacientes com SMD e na desiritropoese. São formados por 
microtúbulos remanescentes do fuso mitótico. 
 
 
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(Anel de Cabot) 
 
5. Hemácias cruzadas: 
 
As hemácias podem se sobrepor em forma de “x”, e este 
fenômeno ocorre por alteração de suas cargas elétricas. Essa 
morfologia foi observada em grande número em raros 
pacientes portadores de eliptocitose hereditária. 
 
 
(hemácias cruzadas) 
6. Rouleaux: 
 
As hemácias se enfileiram formando curtas ou longas 
extensões. 
 
A formação do rouleaux ocorre pela elevação das proteínas 
plasmáticas. Como consequência, o potencial – ou fator – 
zeta é anulado, fazendo com que as hemácias percam a sua 
força de repulsão e se atraiam entre si. 
 
Algumas situações são típicas para o aparecimento do 
rouleaux, como no aumento das gamaglobulinas. 
Verificamos, por exemplo, no mieloma múltiplo e na 
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macroglobulinemia de Waldenström. 
 
O aparecimento do rouleaux pode ser associado com a 
elevação das proteínas totais (elevadas) e o resultado de VHS 
que estará elevado, uma vez que a formação do rouleaux 
deixa as hemácias mais pesadas. 
 
 
(Rouleaux) 
 
A caráter de curiosidade, durante a gestação, o rouleaux 
pode ocorrer devido a elevação de fibrinogênio. É importante 
ressaltar a importância de avaliar um bom campo, pois, um 
campo inadequado, causa uma falsa impressão de rouleaux, 
em decorrência das hemácias estarem bem justapostas. E se, 
durante a confecção da lâmina, houver uma demora para 
fazer a distensão sanguínea, pode haver um rouleaux artefatual. 
 
Não deve ser considerado como uma poiquilocitose, porque 
as hemácias se encontram normais; apenas estão dispostas 
de maneira diferente. 
 
7. Aglutinação: 
 
É o nome dado ao processo onde as hemácias, literalmente, 
se aglutinam. Isso se dá por causa de anticorpos frios, por 
nome de crioaglutininas, geralmente da classe IgM, que em 
baixas temperaturas acabam causando essa aglomeração. 
 
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Porém, na temperatura corporal, a tendência é se separar. 
 
Na análise do eritrograma, podemos perceber que ocorrem 
algumas discrepâncias nos índices hematimétricos. Ocorre a 
diminuição de hemácias e do hematócritos, pois os 
equipamentos não contam os grumos como hemácias devido 
ao seu tamanho. 
 
Para resolução deste interferente, acompanhe os passos 
abaixo. 
 
• Aquecer a amostra a 37°C, por 30 minutos; 
• Após esse período, processar imediatamente a 
amostra; 
• Se o resultado não for corrigido, realiza-se a 
substituição do plasma por salina aquecida, a coloca em 
incubação no banho-maria por 30 minutos; 
• Após a correção, o laudo deve ser liberado com a 
seguinte observação: exame realizado após incubação 
a 37°C, devido a aglutinação eritrocitária. 
O objetivo do banho-maria é simular a temperatura corporal 
fisiológica do paciente. 
 
Continue acompanhando por todas as redes sociais disponíveis, e 
fique atento a todas atualizações. Nossa equipe agradece a sua 
participação. 
Atenciosamente, 
Time Atlas. 
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