Aula 4 Órteses para paraplegia e transtornos do quadril

Prévia do material em texto

DESCRIÇÃO
Indicação e prescrição de órteses para paraplegia e transtornos do quadril.
PROPÓSITO
Conhecer os tipos de órteses para cada situação de paraplegia e para transtornos do quadril
por alterações estruturais e/ou deficiências, na busca por uma adequada prescrição e
adaptação aos pacientes.
PREPARAÇÃO
Antes de iniciarmos, tenha em mãos um atlas de anatomia humana para identificar e visualizar
com clareza todas as estruturas que serão apontadas no decorrer deste conteúdo.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever os fatores que levam à paraplegia
MÓDULO 2
Identificar os tipos de órteses utilizadas para deambulação
MÓDULO 3
Reconhecer os tipos de órteses para a articulação do quadril
INTRODUÇÃO
Os dados estatísticos brasileiros sobre pessoas com deficiência física têm evoluído com o
passar dos anos. Em 1989, por meio da Lei nº 7.853/89, houve a inclusão obrigatória de itens
específicos relativos à presença de deficiência na população. O Censo Demográfico de 1991
apresentou que 1,49% da população sofria de algum tipo de deficiência (IBGE, 1991).
A partir do ano 2000, com a inclusão de uma nova abordagem conceitual e metodológica – a
Classificação de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) –, o Censo identificou 14,5% da
população brasileira com deficiência. Nesse caso, foram incluídas desde uma dificuldade para
deambular, enxergar ou ouvir, até as mais graves e incapacitantes.
De acordo com o Decreto nº 5.296, de 02/12/2004, a deficiência física é definida como uma
alteração completa ou parcial, de um ou mais segmentos corporais, que causam um
comprometimento na função física. Desse modo, a paraplegia e os transtornos do quadril estão
contemplados entre as deficiências físicas.
Nesse contexto, a Fisioterapia pode prescrever órteses a fim de beneficiar pessoas portadoras
de deficiência e contribuir para sua integração social. Isso pode ser alcançado pela melhora
das habilidades funcionais, o que favorece a independência e proporciona melhor qualidade de
vida.
MÓDULO 1
 Descrever os fatores que levam à paraplegia
SIGNIFICADO DE PARAPLEGIA
A palavra plegia significa ausência de movimentos voluntários. Para que saibamos qual ou
quais os segmentos corporais estão comprometidos, acrescentamos um prefixo específico a
essa palavra.
PREFIXO
Exemplos:
(Para)plegia – membros inferiores e em alguns casos parte inferior do tronco paralisados;
(Tetra)plegia – tronco, membros superiores e inferiores paralisados, devido a lesão medular ser
a nível cervical;
(Hemi)plegia – um lado inteiro do corpo paralisado;
(Mono)plegia – apenas um membro paralisado, membro superior ou membro inferior.
Quando um indivíduo apresenta ausência de movimentos em apenas um segmento corporal –
por exemplo, em um dos membros inferiores –, dizemos que ele apresenta uma monoplegia.
Para ser denominado com uma paraplegia, o indivíduo deve apresentar a ausência de
movimento nos dois membros inferiores, podendo ter um comprometimento de tronco.
A paraplegia é uma condição apresentada devido a uma lesão medular. Para compreendermos
melhor esse mecanismo, vamos falar um pouco sobre a medula espinhal e como ela pode ser
lesionada causando a paraplegia.
javascript:void(0)
MEDULA ESPINHAL
Para entender melhor as lesões medulares, precisamos relembrar alguns aspectos anatômicos
da medula espinhal.
A medula espinhal é uma estrutura segmentar localizada no canal medular, ou seja, em um
espaço posterior ao corpo das vértebras e anterior aos processos espinhosos, sendo protegida
pela coluna vertebral. A medula espinhal tem como principal função a transmissão de
informações motoras de nosso cérebro até os músculos, e das informações sensitivas do corpo
até o córtex. Além disso, tem uma função autonômica.
A medula tem uma forma cilíndrica, levemente achatada, que contém duas intumescências
(dilatação) – a cervical e a lombar. Essas regiões são mais dilatadas porque existem uma maior
quantidade de neurônios.
No caso da intumescência cervical, saem os neurônios que inervam a musculatura dos
membros superiores (plexo braquial). Já no caso da intumescência lombar, saem os neurônios
que inervam os músculos dos membros inferiores (plexo lombossacral). Vejamos:
 Medula espinhal.
Como podemos observar na imagem apresentada, a medula espinhal não é dividida como as
vértebras. Na realidade, ela se divide de acordo com as suas raízes nervosas. Desse modo, as
conexões com os nervos espinhais é que vão determinar a segmentação da medula espinhal
em 31 pares de nervos – 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo.
A medula tem um limite cranial que se localiza no bulbo ou no forame magno, e um limite
caudal que se localiza, no adulto, na altura de L2, onde se inicia o cone medular. Com isso,
percebemos que a medula não tem o mesmo tamanho da coluna vertebral. A medula é menor
do que a coluna vertebral, e isso tem uma explicação.
 SAIBA MAIS
Durante o desenvolvimento do corpo, a medula e a coluna vertebral vão crescendo. Entretanto,
a coluna vertebral apresenta um crescimento mais acelerado do que a medula espinhal. Elas
só possuem o mesmo tamanho até, aproximadamente, o 4° mês de gestação.
LESÃO DA MEDULA ESPINHAL
A lesão da medula espinhal ou lesão medular é caracterizada por qualquer injúria causada nos
elementos neuronais do canal medular – seja na medula propriamente dita, no cone medular
ou na cauda equina. Vejamos:
 Exemplo de lesão medular.
A lesão medular pode ser total ou parcial, o que será determinado de acordo com a altura da
lesão. Quanto mais alta a lesão na medula, mais grave será a disfunção, uma vez que as
funções estarão preservadas acima da lesão. Quando a lesão medular for abaixo de T1, a
intumescência cervical estará preservada, poupando a inervação dos membros superiores.
Portanto, quando se trata de paraplegia, sabemos que a lesão deve ser de T1 para baixo.
 COMENTÁRIO
Vale ressaltar que, conforme vimos anteriormente, a medula espinhal é menor em tamanho do
que a coluna vertebral. Desse modo, quando a lesão ocorre abaixo de L2, não há lesão
medular, mas sim na cauda equina. Por isso, o comprometimento é menos grave.
 Coluna vertebral.
CAUSAS DE LESÃO MEDULAR
Muitos são os fatores que causam lesão medular, e eles podem ser de origem traumática ou
não traumática. As lesões traumáticas – também conhecidas como traumatismo raquimedular
(TRM) – são aquelas causadas por traumas ou por agressões. Suas causas mais comuns são
os acidentes de trânsito – principalmente com motos – ferimento por arma branca ou arma de
fogo, mergulho em águas rasas – piscina, rios etc.– quedas e esportes, sobretudo lutas.
As lesões não traumáticas incluem:
Processos inflamatórios, como a mielite.
Processos degenerativos, como esclerose lateral amiotrófica (ELA), esclerose múltipla (EM),
distrofias musculares etc.
Processos compressivos, como tumores, hérnias de disco, edema no canal vertebral.
Processos vasculares, como aneurismas e acidentes vasculares.
Alterações congênitas, como a mielomeningocele.
FASES DA LESÃO MEDULAR
Um aspecto importante a ser considerado é que a lesão medular possui duas fases:
CHOQUE MEDULAR
A fase de choque medular é a fase inicial, quando o indivíduo sofreu a lesão e o local
apresenta um edema importante. Com isso, todas as funções abaixo do nível da lesão ficam
alteradas enquanto o edema estiver presente. Normalmente, duram cerca de 6 meses a 1 ano
após a lesão, mas esse tempo pode ser mais curto ou mais demorado, dependendo do caso.
AUTOMATISMO MEDULAR
Conforme o tempo vai passando, o paciente entra na fase de automatismo medular,
caracterizada pela diminuição do edema. Dessa forma, conforme o edema vai sendo absorvido
pelo organismo, algumas ou todas as funções que estavam alteradas ou abolidas vão se
recuperando.
Não há como prever o que vai acontecer durante a fase de automatismo medular, pois alguns
pacientes podem não apresentar melhora de nenhuma função.
FISIOPATOLOGIA DA LESÃO MEDULARPara que ocorra a lesão medular, a medula espinhal, o cone medular ou a cauda equina
precisam sofrer algum tipo de injúria. Vamos conhecer como isso acontece.
Durante a lesão, essas estruturas podem-se apresentar:
Edemaciadas.
Esmagadas, podendo formar uma mielomalacia (necrose isquêmica ou hemorrágica da
medula espinhal).
Seccionadas, podendo ser uma lesão parcial ou total.
Comprimida, nos casos de hérnia ou tumor.
Com hemorragia.
As lesões medulares podem provocar alterações, como:
Perda ou diminuição dos movimentos voluntários dos membros (paresias ou plegias), podendo
acontecer uma forma mista.
Diminuição do trofismo muscular – hipotrofia e, posteriormente, uma atrofia.
Redução ou exacerbação dos reflexos – superficiais ou profundos, hiporreflexia ou arreflexia e,
nos casos dos pacientes espásticos, uma hiperreflexia.
Diminuição, aumento ou perda de sensibilidades – táteis, dolorosas, de pressão, vibratórias
e/ou proprioceptivas –, anestesia ou hipoestesia.
Dor neuropática – em especial, em lesões por armas de fogo.
Alterações respiratórias para as lesões mais altas (abdominais ou torácica).
Perda do controle esfincteriano ou bexiga neurogênica (flácida ou espástica).
Disfunção sexual – alguns pacientes podem apresentar ereção (cerca de 80%).
Desequilíbrio das funções autonômicas – vasoplegia, alteração de sudorese, controle de
temperatura corporal, ressecamento da pele etc.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO MEDULAR
Com o intuito de padronizar a classificação da lesão medular, a American Spinal Injury
Association - ASIA (2021) criou uma ficha para avaliar os pacientes em nível neurológico,
motor, sensitivo e tipo de lesão.
NÍVEL NEUROLÓGICO
NÍVEL MOTOR
NÍVEL SENSITIVO
TIPO DE LESÃO
NÍVEL NEUROLÓGICO
Representa o último nível na medula espinhal que está íntegro, tanto motor quanto sensitivo.
Lembre-se de que o nível da medula é diferente do nível da coluna vertebral. O nível
neurológico nem sempre será igual ao nível motor ou nível sensitivo.
NÍVEL MOTOR
Significa o nível na medula espinhal em que o paciente possui força muscular grau 3 ou mais
bilateralmente.
NÍVEL SENSITIVO
É referente ao último dermátomo bilateral no qual o paciente apresenta uma sensibilidade
preservada.
TIPO DE LESÃO
Refere-se a ser uma lesão completa ou incompleta. No caso da incompleta, deve-se avaliar o
grau de comprometimento da lesão.
Para completar essa ficha, é necessário realizar uma avaliação motora (força muscular dos
miótomos) e uma avaliação sensitiva (dermátomos).
Os miótomos são músculos-chave que representam cada segmento na medula. Como estamos
enfatizando a paraplegia, vamos conhecer os miótomos dos membros inferiores:
 ATENÇÃO
No caso do tronco, não existem miótomos-chave, mas podemos testar os músculos
abdominais, que apresentam uma inervação de T7 a T12, e os intercostais, que possuem uma
inervação T1 a T6. Dessa forma, podemos avaliar alterações na mecânica respiratória.
Os dermátomos são as regiões cutâneas que representam cada segmento da medula espinhal.
A seguir, vamos conhecer os dermátomos relacionados com a paraplegia.
Tronco (tórax e abdome):
T4 – linha do mamilo
T5 – altura do quinto espaço intercostal
T6 – processo xifoide
T7 – sétimo espaço intercostal
T8 – rebordo costal
T9 – nono espaço intercostal
T10 – cicatriz umbilical
T11 – abaixo da cicatriz umbilical
T12 – ligamento inguinal médio
L1 – região inguinal (virilha)
L2 – face anterior da coxa
L3 – côndilo femoral medial
L4 – maléolo medial
L5 – região dorsal do pé
S1 – face lateral do calcanhar
S2 – face poplítea
S3 – tuberosidade isquiática
S4 e S5 – região perianal
 Dermátomos.
PROGNÓSTICO DA PARAPLEGIA
Depois que conhecemos e relembramos algumas características da lesão medular, podemos
refletir um pouco sobre o prognóstico da paraplegia.
Já sabemos que o nível da lesão é um fator muito importante a ser considerado, já que quanto
mais alta é a lesão, mais comprometimento o paciente apresentará. No caso da paraplegia,
isso pode acontecer a partir de T1.
O tipo da lesão também interferirá no prognóstico. Como vimos, existem alguns casos em que
podemos ter alguns movimentos preservados, ou seja, uma paraplegia mista.
Outro aspecto importante que devemos considerar é a fase da lesão. Se o paciente estiver na
fase de choque medular, o prognóstico não poderá ser determinado, e isso dependerá da
resposta da medula espinhal de cada paciente à lesão. Esse é um momento de muita
paciência no qual o paciente precisará de um apoio emocional muito grande. Desse modo,
tome cuidado para não oferecer falsas esperanças para o paciente, já que ele pode não
apresentar bom prognóstico e isso desencadear um processo depressivo grave.
Após a fase de adaptação, você poderá avaliar o nível de independência do paciente para
elaborar um plano de tratamento adequado. Além disso, você pode indicar e prescrever uma
órtese ou um meio auxiliar de locomoção adequados, principalmente se for possível identificar
o nível da lesão medular e saber quais são os possíveis acometimentos que cada paciente
pode apresentar.
POSSIBILIDADE DE MARCHA PARA
LESADOS MEDULARES
Neste vídeo, a especialista irá descrever sobre os níveis de lesão medular e como isso pode
interferir na habilidade da marcha.
VEM QUE EU TE EXPLICO!
Medula espinhal
Classificação da lesão medular
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Identificar os tipos de órteses utilizadas para deambulação
ÓRTESES E MEIOS AUXILIARES DA
LOCOMOÇÃO
Neste módulo, vamos falar um pouco sobre órteses de membros inferiores, mais
especificamente das órteses para auxiliar o indivíduo a deambular. Também iremos entender a
diferença entre órteses e os meios auxiliares da locomoção.
Se vamos conhecer um pouquinho sobre as órteses para a deambulação, precisamos
entender, primeiramente, o que é uma órtese. Em seguida, entenderemos por que ela vai
auxiliar o indivíduo no momento da marcha.
Você deve ter em mente que a órtese é um dispositivo que o fisioterapeuta usa no processo de
reabilitação e que ela é um instrumento de trabalho do fisioterapeuta. Nesse sentido, a órtese é
um recurso que podemos utilizar para beneficiar os pacientes que apresentam dificuldade ou a
abolição de habilidades funcionais importantes para o seu dia a dia, como a deambulação.
A primeira coisa que temos de compreender, para iniciar esse assunto de forma tranquila e
mais leve, é o conceito de órtese.
A órtese é um dispositivo que complementa um segmento corporal (membro). Em outras
palavras, o indivíduo possui o membro – por exemplo, o tornozelo – e vai usar uma órtese
fixada no segmento corporal existente para imobilizar, posicionar, ajudar no processo de
recuperação, ou ajudar a controlar ou facilitar determinado movimento.
Órtese
Uma órtese pode ter diversas outras funções, mas o essencial é entendermos que ela vai estar
fixada a um membro que já existe.

Prótese
Quando há substituição do membro – em uma amputação, por exemplo –, trabalhamos com
um dispositivo que irá substituir o membro perdido, que chamamos de prótese.
Já os meios auxiliares de locomoção são instrumentos utilizados pelo próprio paciente para dar
um suporte no momento da marcha. Eles não estão fixados no segmento corporal e podem até
ser usados juntamente com as órteses, como as muletas e as bengalas.
Vamos pensar um pouco. Na vida do ser humano, qual é a grande habilidade funcional dos
membros inferiores? Vocês concordam que seria a deambulação?
Partindo desse princípio e sabendo que a fisioterapia tem um papel importante na recuperação
ou habilitação de indivíduos, para que eles consigam adquirir ou melhorar uma habilidade
funcional, podemos interligar a habilidade da deambulação com o profissional de fisioterapia.
O fisioterapeuta, então, visando a uma independência e melhora na qualidade de vida dos seus
pacientes, utiliza-se de dispositivos, como as órteses, para corrigir e fazer adaptações, de
modo que o seu paciente consiga realizar uma biomecânicao mais próximo possível da
marcha fisiológica.
O fisioterapeuta também pode indicar os meios auxiliares de locomoção, visando proporcionar
ao paciente maior estabilidade, equilíbrio, força muscular e reserva cardiovascular para que
esse indivíduo consiga caminhar. Além disso, o fisioterapeuta deve saber quando essas
condições não são possíveis, neste caso é indicado um meio auxiliar de locomoção como a
cadeira de rodas.
Para que isso ocorra, é essencial que o profissional conheça as órteses que podem ser
utilizadas para cada disfunção apresentada por seus pacientes e quando será necessária a
indicação de um meio auxiliar de locomoção associado. Além disso, é preciso entender como
acontece a marcha e como ela pode estar alterada.
DEAMBULAÇÃO
Antes de indicarmos uma órtese para deambulação, precisamos entender como ocorre a
marcha. A primeira coisa que precisamos ter em mente é que, para ter a capacidade de andar,
ou seja, para desenvolver marcha, temos de conhecer os ciclos da marcha e as fases da
marcha.
O ciclo da marcha – também conhecido como passada – corresponde a 2 passos. Desse
modo, dizemos que o ciclo da marcha está completo quando o indivíduo dá um passo com o pé
direito e um passo com o pé esquerdo, ou vice-versa. Nesse sentido, um passo corresponde
ao momento em que o indivíduo retira o calcanhar do solo até o momento em que ele apoia o
calcanhar contralateral no solo.
Já a passada corresponde ao momento que o indivíduo retira o calcanhar do solo até o
momento em que ele retorna a apoiar o mesmo calcanhar no solo. Vejamos:
 Ciclo da marcha completo.
O ciclo da marcha é dividido em dois períodos:
FASE DE APOIO
Ocorre quando os pés estão em contato com o solo – corresponde a 60% do tempo da marcha,
sendo 20% em duplo apoio (10% no momento inicial e 10% no momento final).
FASE DE BALANÇO OU DE OSCILAÇÃO
Ocorre quando o pé não está em contato com o solo – corresponde a 40% do tempo da
marcha.
 Movimento dos pés durante a deambulação e durante a corrida.
Como já observamos na imagem anterior, durante a marcha, existe um momento em que os
dois pés estão em contato com o solo (linha azul). Já na corrida, existe um momento que os
dois pés não estão em contato com o solo (linha rosa). Para que essas fases da deambulação
ocorram de forma harmônica, as estruturas corporais responsáveis pelos movimentos
(articulações e músculos) precisam estar funcionantes.
Durante a fase de apoio, a carga de peso corporal precisa ser colocada em um dos membros
inferiores para, depois, passar para a fase de oscilação. Para isso, o indivíduo precisa ter força
muscular suficiente para sustentar esse peso. Além disso, também precisa apresentar boa
mobilidade e força muscular suficiente para deslocar o membro inferior para frente no momento
de dar o passo.
COMO REALIZAMOS A MARCHA?
Neste vídeo, a especialista descreverá o mecanismo da deambulação, citando alguns
músculos e movimentos envolvidos em cada fase da marcha.
ÓRTESES PARA DEAMBULAÇÃO
Agora que já entendemos as fases da marcha e vimos que ela necessita de diversas estruturas
corporais para que haja uma boa habilidade na deambulação, vamos conhecer algumas
órteses.
Quando se trata de deambulação, teremos uma série de órteses para membros inferiores, que
são voltadas para auxiliar o paciente com a inabilidade ou dificuldade de andar. Essas órteses
servem para estabilização articular, podendo ser em uma ou mais articulações, ou para auxiliar
o indivíduo na mobilidade necessária para a realização da marcha.
Um indivíduo que perdeu a força muscular e a capacidade de gerar o movimento adequado
para deambular precisará de um estabilizador externo. Nesse caso, pode ser uma órtese, que
lhe confiará a capacidade de se manter na posição ortostática (de pé), ou outros mecanismos
que facilitem a realização desses movimentos.
Para identificar cada órtese a ser estudada, vamos relembrar que a nomenclatura das órteses
é dada pelas letras iniciais das articulações ou dos segmentos corporais envolvidos, em inglês,
somadas à letra O (de orthosis).
 COMENTÁRIO
Outra coisa importante a ser considerada é o nível da lesão, no caso de lesão medular, em que
o indivíduo terá movimentos íntegros acima do nível da lesão, como já vimos anteriormente.
Considerando que todas as articulações dos membros inferiores podem estar relacionadas
com o mecanismo da marcha, iremos abordar algumas órteses de membros inferiores que
consideramos facilitadoras para deambulação.
A partir de agora, vamos unir os conhecimentos adquiridos até aqui e conhecer essas órteses.
 Órteses para deambulação.
ÓRTESES PARA QUADRIL, JOELHO,
TORNOZELO E PÉ
Quando um indivíduo apresenta um comprometimento completo de membros inferiores –uma
paraplegia –, ele terá a necessidade de utilizar uma órtese que envolva todas as articulações
relacionadas com os membros inferiores (quadril, joelho, tornozelo e pé). Tais articulações
também são conhecidas como tutores longos ou HKAFO – hip (quadril), knee (joelho), ankle,
(tornozelo) e foot (pé). Geralmente, são utilizadas bilateralmente pelo fato de o lesado medular
apresentar um comprometimento bilateral.
Nesses casos, o paciente terá um comprometimento medular na região da cicatriz umbilical, na
região da espinha ilíaca anterossuperior até uma região que pegue os flexores de quadril, ou
seja, de T10, T12, L1, L2. Essas órteses promovem a estabilização e uma fixação do quadril,
favorecendo a posição ortostática para a deambulação com auxílio.
Quando a lesão é em T12, o paciente pode apresentar movimentos de tronco e abdome,
podendo ter controle de toda região superior. Para realizar a deambulação, esses pacientes
utilizam o quadrado lombar.
Os movimentos das articulações do quadril, joelho e tornozelo podem ser livres, limitados ou
bloqueados. Geralmente, em lesados medulares, eles são bloqueados devido à falta de
controle.
Caso o paciente não possua controle no quadrado lombar – normalmente ligado à lesão de
T10 –, podemos indicar uma HKAFO com cinto pélvico (rígido ou semirrígido) com o objetivo
de estabilizar o tronco ou melhorar a mobilidade do paciente. Essas órteses apresentam um
mecanismo que conhecemos como marcha recíproca.
Isso acontece porque, quando o indivíduo inclina o tronco para o lado apoiando o peso corporal
em um dos membros (extensão de quadril), o quadril contralateral entra em flexão
automaticamente e é impulsionado para frente, gerando uma marcha automática com um gasto
energético menor e com mais velocidade. Essas órteses também são conhecidas como órteses
de reciproação – reciprocating gait orthosis (RGO) – e podem ser indicadas para pacientes
com mielomeningocele, poliomielite e lesão medular.
 COMENTÁRIO
A órtese de reciproação apresenta a desvantagem de ser pesada, de modo que o paciente
deve ter um bom controle de tronco e um bom equilíbrio para conseguir utilizá-la. Além disso, o
paciente precisará ter os membros superiores preservados, já que terá de utilizar muleta para
dar apoio.
Quando a lesão é acima de T10 (até T6), existe uma órtese que sobe até a altura do processo
xifoide, chamada Parawalker. Nesse caso, o mecanismo é necessário para realização da
marcha recíproca, de forma que o paciente consiga deambular. Essa órtese é uma HKAFO
mais cinto pélvico, mais estabilizador de tronco. Existem alguns casos de lesões acima de T6
que utilizam a Parawalker apenas para a realização do ortostatismo, sem que consigam
realizar a marcha.
Também podemos ter o tutor longo unilateral. Ele foge um pouco da classificação por iniciais
em inglês. Normalmente, são mais leves, permitindo maior conforto e melhor condição de
marcha. Se é unilateral, fica claro que o déficit tem de ser em apenas um membro.
 Exemplo de órtese KAFO.
ÓRTESES DE JOELHO
Quando um indivíduo apresenta um comprometimento do joelho para baixo, ou seja, uma lesão
um pouco mais baixa (região de L3), irá precisar de uma órtese que estabilize a articulação do
joelho,podendo ou não ter o envolvimento dos tornozelos e pés. Tais órteses são conhecidas
como KO – knee (joelho), orthosis (órtese) – ou KAFO – knee (joelho), ankle (tornozelo) e foot
(pé), orthosis (órtese). Geralmente, são utilizadas bilateralmente em lesados medulares.
Existem vários mecanismos que podem auxiliar a marcha de indivíduos que não possuem
movimentos abaixo das articulações do joelho. Algumas órteses possuem a capacidade de
controlar as fases de apoio e oscilação da marcha. Vamos conhecer algumas dessas órteses:
FREE WALK®
Possibilita o movimento de flexão e extensão do joelho durante a fase de balanço da marcha.
FULL STRIDE®
Possui uma articulação mecânica do joelho com controle na fase de apoio da marcha. Permite
o desbloqueio articular na fase de pré-balanço, por meio de um sistema de cabos situados
entre o joelho e a região posterior do calcâneo. Com o joelho estendido, ao final da fase de
balanço, o mecanismo bloqueia a articulação.
SAFETY STRIDE®
Possui uma articulação mecânica do joelho com controle na fase de apoio da marcha.
Apresenta desbloqueio automático, por meio de um sistema de cabos, e é projetada para
desbloquear no momento final da fase de apoio, mesmo sem a extensão total do joelho. Com
isso, ela oferece maior estabilidade na articulação antes do contato do pé com o solo. Além
disso, possibilita que haja resistência para o movimento de flexão do joelho em qualquer
angulação.
LOAD RESPONSE®
Permite a realização de uma pré-flexão do joelho (18°), diminuindo o gasto energético durante
a marcha. Facilita a marcha em declive, permitindo que o joelho se mantenha semiflexionado
até o apoio total do pé no solo.
GX-KNEE®
Auxilia o movimento de extensão do joelho na fase de balanço da marcha, por meio de uma
unidade pneumática acoplada à barra lateral da KAFO.
E-MAG ACTIVE®
Possui um sensor angular localizado na articulação do quadril, que capta os movimentos de
flexão e extensão para controlar um dispositivo articular eletrônico automático, localizado na
região lateral do joelho. Tal dispositivo bloqueia e desbloqueia o movimento de flexão e
extensão do joelho durante a marcha. Também possui uma estrutura articulada livre na região
medial do joelho.
E-KNEE®
Apresenta um mecanismo articular eletrônico, com ativação computadorizada na região da
articulação do joelho, que é acionado por diversos sensores pressóricos localizados em uma
palmilha. Esses sensores informam para o mecanismo articular o momento exato para
bloquear ou desbloquear o movimento do joelho.
REHAB E-KNEE®
Controla a marcha (padrão normal), promovendo estímulos proprioceptivos, limitação de
movimentos indesejados e estabilização por meio de controle manual.
C-BRACE®
Apresenta um sistema mecatrônico que permite ao usuário uma maior segurança ao
deambular por solos irregulares e por rampas, além de permitir a descida e subida de escadas.
Esse sistema controla as fases de apoio e balanço da marcha por meio de sensores (lâmina de
carbono) localizados entre o pé e a panturrilha. Os sensores mandam as informações para um
“joelho” hidráulico controlado por um microprocessador.
 Exemplo de órtese Free Walk®.
ÓRTESES TORNOZELO E PÉ
QUANDO UM INDIVÍDUO APRESENTA UM
COMPROMETIMENTO DE TORNOZELO E PÉ – OU
SEJA, UMA LESÃO NA REGIÃO DE L4, L5 E S1 –, VAI
PRECISAR DE UMA ÓRTESE QUE ESTABILIZE
APENAS TORNOZELO E PÉ. CONHECIDAS COMO AFO
– ANKLE (TORNOZELO) E FOOT (PÉ) –, TAMBÉM SÃO
UTILIZADAS BILATERALMENTE EM LESADOS
MEDULARES.
 Órtese AFO.
A mola de codivilla ou órtese dinâmica de tornozelo-pé é uma das órteses para o tornozelo e
pé que facilitam a marcha. Ela é indicada nos casos em que há lesão do nervo fibular (raízes
de L4 a S2), comprometendo a contração dos músculos tibial anterior, fibulares longo, curto e
terceiro, extensor longo dos dedos e extensor longo do hálux, o que, consequentemente, altera
a flexão dorsal e a eversão do pé durante a marcha.
O sinal dessa lesão é a presença do pé caído, principalmente pela fraqueza dos dorsiflexores,
especialmente do tibial anterior, causando a marcha escarvante.
Trata-se de uma órtese simples, com apoio na região da perna, uma alavanca posterior e uma
estabilização no pé, fazendo um formato de cunha. Dessa forma, quando o paciente faz o
toque do calcanhar no solo durante a marcha, a órtese estimula o movimento de dorsiflexão e,
por esse motivo, é considerada uma órtese dinâmica.
Outra alternativa para a condição descrita seria o tirante tíbio-társico. Ele é uma adaptação
geralmente feita no calçado do paciente, no qual se coloca uma fita elástica ligando a ponta do
calçado às pernas do paciente. O objetivo é tracionar o pé, realizar a dorsiflexão e,
consequentemente, auxiliar a marcha.
VEM QUE EU TE EXPLICO!
Órteses para quadril, joelho, tornozelo e pé
Órteses de joelho
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 3
 Reconhecer os tipos de órteses para a articulação do quadril
ARTICULAÇÃO DO QUADRIL
Além das órteses para auxílio na deambulação que envolvem a articulação do quadril (como
vimos no módulo 2), existem outras órteses específicas para os transtornos dessa articulação.
Para entendermos melhor as funções dessas órteses e por que elas precisam ser prescritas,
iremos relembrar a anatomia da articulação do quadril e um pouco da sua biomecânica.
ANATOMIA DO QUADRIL
A articulação do quadril é formada pelo encaixe da cabeça do fêmur com a cavidade
acetabular. Quando se classifica a articulação coxofemoral, fica mais fácil entender como ela
se comporta e quais são os movimentos permitidos.
A articulação coxofemoral é uma articulação sinovial e pode ser classificada de acordo com o
seu formato ou com a sua função.
Como podemos ver na figura, o fêmur possui uma cabeça com formato de uma bola. Essa
cabeça se encaixa em uma cavidade (acetábulo) e é classificada como uma articulação
esferoide, ou seja, em formato de esfera.
 Articulação do quadril.
 Mobilidade da articulação do quadril.
Esse tipo de articulação está localizada nas duas regiões próximas dos membros (ombro e
quadril), que são contornadas por uma série de músculos que permitem a mobilidade em vários
eixos e planos – flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna, rotação externa, abdução
horizontal e adução horizontal.
Além dos músculos, a articulação do quadril conta com grandes ligamentos, que contribuem
para uma boa estabilidade articular. Os ligamentos iliofemoral e pubofemoral localizam-se na
região anterior e fortificam a cápsula articular juntamente com o ligamento isquiofemoral,
localizado posteriormente.
Tais ligamentos atuam girando a cabeça do fêmur na cavidade acetabular durante a extensão
do quadril. Outro ligamento importante para essa articulação é o ligamento redondo, localizado
dentro da cavidade articular, que faz a fixação direta da cabeça do fêmur no acetábulo.
BIOMECÂNICA DO QUADRIL
Como vimos anteriormente, o quadril é capaz de realizar vários movimentos em diferentes
planos e eixos. A seguir, veremos quais são esses movimentos e quais são os principais
músculos responsáveis por eles:
FLEXÃO
Músculos iliopsoas e reto femoral, ambos auxiliados pelos músculos pectíneo, sartório e tensor
da fáscia lata.
EXTENSÃO
Músculos glúteo máximo e os três isquiotibiais – bíceps femoral, semitendíneo e
semimembranáceo.
ABDUÇÃO
O principal músculo é o glúteo médio, auxiliado pelo glúteo mínimo.
ADUÇÃO
Músculos que cruzam a articulação medialmente – adutor longo, adutor curto, adutor magno e
grácil.
ROTAÇÃO LATERAL
Vários músculos contribuem para esse movimento, mas apenas 6 deles atuam de forma
exclusiva: piriforme, gêmeo superior, gêmeo inferior, obturador interno, obturador externo e
quadrado femoral.
ROTAÇÃO MEDIAL
O músculo glúteo mínimo é o principal rotador medial do fêmur, sendo auxiliado por outros 4
músculos: tensor da fáscia lata, semitendíneo, semimembranáceo e glúteo médio.
Além desses movimentos, a articulação do quadril também é capaz de realizar abdução e
adução horizontais,que se caracterizam pela abdução ou adução do fêmur durante uma flexão
de 90° do quadril. Para que esses movimentos ocorram, é necessária a ação simultânea e
coordenada de diversos músculos.
A abdução horizontal é iniciada a partir de uma adução horizontal, e vice-versa. Com isso, para
que haja uma abdução horizontal, todos os músculos responsáveis pela abdução do quadril
são acionados. Da mesma forma, os adutores do quadril irão trabalhar no momento da adução
horizontal. Além desses músculos específicos da abdução e adução, para manter o fêmur
elevado (flexão de 90°), os flexores do quadril devem estar tensionados.
 ATENÇÃO
É importante ressaltar que os músculos que se localizam na face posterior da articulação do
quadril são mais eficientes do que os músculos que se localizam na face anterior. Isso ocorre
porque, durante a abdução horizontal ou adução horizontal, os músculos da face posterior se
encontram alongados devido à posição de flexão do fêmur, enquanto os músculos da face
anterior se encontram com uma tensão reduzida.
ÓRTESES PARA AS ARTICULAÇÕES DO
QUADRIL
Agora que já estudamos e relembramos um pouco da anatomia e da biomecânica da
articulação do quadril, podemos entender melhor quais seriam as disfunções relacionadas a
essa articulação para as quais poderíamos indicar o uso de órteses.
Dois tipos de órteses podem ser indicadas quando se tem uma alteração na articulação do
quadril. As órteses para deambulação servem para proporcionar uma proteção para essa
articulação. No módulo anterior, já abordamos as órteses para deambulação que envolvem a
articulação do quadril, como a HKAFO e a KAFO.
Você deve estar se perguntando, por que a KAFO estaria entre as órteses para deambulação
que envolvem a articulação do quadril se ela é uma órtese para joelho, tornozelo e pé?
VEJA A RESPOSTA
Acontece que, embora a KAFO seja nomeada como uma órtese específica para joelho,
tornozelo e pé, ela apresenta uma estrutura com 3 segmentos (proximal, medial e distal).
Nesse caso, o segmento proximal envolve a articulação do quadril, como vamos ver a seguir.
Na região proximal (porção do quadril), ela pode ser de 4 tipos:
Com articulação bloqueada – não permite movimento articular, possibilitando somente a
posição ortostática ou locomoção em bloco.
Com articulação livre – permite movimento articular com direcionamento dos passos.
Com apoio isquiático – reduz a carga sobre o membro inferior.
Sem apoio isquiático – permite carga sobre o segmento.
Na região medial (porção do joelho), ela pode ser de 4 tipos:
javascript:void(0)
Bloqueada – promove maior estabilidade.
Livre – direciona os movimentos.
Livre com eixo posteriorizado ou com liberação na fase de balanço – aumenta a
estabilidade na fase de apoio e permite a flexão na fase de balanço.
Eletrônica – permite uma marcha sem necessidade de controle voluntário da articulação
do joelho.
Na região distal (porção do tornozelo), ela pode ser de 2 tipos:
Rígida – aumenta a estabilidade pélvica e, normalmente, é indicada em sequelas
bilaterais.
Articulada – permite um movimento controlado durante a fase de apoio.
Agora que já entendemos o motivo de a KAFO estar entre as órteses para deambulação que
envolvem a articulação do quadril, vamos estudar as órteses que geram uma estabilidade
quando há um desequilíbrio devido a alguma alteração na articulação do quadril. Por exemplo,
em casos de necroses, processos inflamatórios degenerativos, pós-operatórios ou casos de
traumas.
Existem alguns transtornos nas articulações do quadril bem conhecidos que precisam da
indicação de órteses, como a Doença de Legg-Calvé-Perthes ou necrose asséptica da cabeça
do fêmur, e a displasia do desenvolvimento do quadril ou luxação congênita do quadril. Outra
condição que pode precisar de indicação de órtese é o pós-operatório de atroplastia de quadril.
Nessa situação, o indivíduo necessita de uma estabilização da articulação.
Cada uma dessas condições possui uma característica própria para que haja uma indicação
correta de órtese. Vejamos:
DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES (DLCP)
É uma alteração patológica do corpo, autolimitada, de origem ainda desconhecida, decorrente
da interrupção do suprimento sanguíneo arterial para a epífise femoral proximal, seguida por
fratura subcondral, revascularização e reparação óssea. Esse quadro resulta em períodos
alternados de osteonecrose e reparação, ou seja, causa uma necrose asséptica da cabeça do
fêmur.
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
Conhecida também por luxação congênita de quadril, é uma doença que afeta a articulação do
quadril do recém-nascido devido ao desenvolvimento anormal de estruturas que formam a
articulação do quadril. Tal anormalidade pode ocorrer no tamanho, na morfologia, em tecidos
moles que cercam a articulação (incluindo a cápsula articular), na cabeça do fêmur, na
cavidade acetabular ou em ambos.
DISPLASIA DO ACETÁBULO
É caracterizada por uma imaturidade que torna sua cavidade rasa. Dessa forma, haverá uma
dificuldade para “encaixar” a cabeça do fêmur na cavidade acetabular, gerando uma
instabilidade articular (quadril instável), facilitando a ocorrência de uma subluxação (cabeça do
fêmur está deslocada de sua posição anatômica normal, mas com algum contato com a
cavidade acetabular) ou de uma luxação (cabeça do fêmur completamente deslocada da
cavidade acetabular, sem nenhum contato) da cabeça do fêmur.
ARTROPLASTIA DO QUADRIL
É uma cirurgia de colocação de uma prótese metálica em substituição à articulação do quadril.
Nos casos de pós-operatório de artroplastia do quadril, existem alguns fatores que podem
complicar o sucesso da cirurgia, como o deslocamento da prótese, luxação e fratura
periprotética (na região óssea em que a prótese está afixada). O uso de uma órtese adequada
facilitará a recuperação adequada do paciente submetido a esse tipo de cirurgia, já que evitará
alguns movimentos facilitadores para a luxação.
A seguir, iremos conhecer algumas órteses relacionadas às condições descritas e suas
principais funções.
ÓRTESE TRILATERAL
A órtese trilateral não tem a função de auxiliar na deambulação, mas de proteger a articulação
do quadril, como veremos a seguir.
Essa órtese tem a capacidade de posicionar a cabeça do fêmur em abdução e propiciar o
remodelamento da articulação do quadril. É utilizada principalmente no tratamento conservador
da doença de Legg-Calvé-Perthes ou necrose asséptica da cabeça do fêmur.
A função dessa órtese é realizar uma descarga isquiática, diminuindo o peso corporal na
articulação coxofemoral durante a deambulação, favorecendo o posicionamento correto da
cabeça do fêmur para que haja uma recuperação adequada.
ÓRTESE SCOTTISH-RITE
A Órtese Scottish-Rite, também conhecida como Atlanta Brace, é outra órtese que pode ser
indicada nos casos de doença de Legg-Calvé-Perthes.
Essa órtese permite o movimento da articulação do quadril em flexão e abdução, mantendo a
cabeça do fêmur centralizada. Além disso, também pode ser utilizada para manutenção do
posicionamento em abdução no pós-operatório de cirurgia dos quadris que necessitem de
abdução noturna, sendo contra indicada quando houver contratura muscular.
ÓRTESE ESTABILIZADORA DE QUADRIL
As Órteses estabilizadoras dos quadris, conhecidas também como HO – hip (quadril), orthosis
(órtese) – são colocadas no indivíduo de forma a limitar movimento de flexão e adução do
quadril.
Pode ser indicada nos casos de displasia do desenvolvimento do quadril, mas essa não é a
sua principal indicação. Ela é mais prescrita nos casos de pós-operatório de artroplastia do
quadril para evitar os movimentos que poderiam levar a luxação.
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO
QUADRIL
Luxação congênita do quadril.
javascript:void(0)
COMO PREVENIR A LUXAÇÃO NO PÓS-
OPERATÓRIO DE ARTROPLASTIA DE
QUADRIL
Neste vídeo, o especialista irá mostrar quais os principais fatores de risco para luxação de
quadril no pós-operatório de artroplastia, exemplificando os movimentos maiscomuns a serem
evitados.
SUSPENSÓRIO DE PAVLIK
O Suspensório de Pavlik é uma órtese indicada nos casos de displasia do desenvolvimento do
quadril, normalmente usada em recém-nascido até o sexto mês de idade. É constituída por
uma série de tiras que se ajustam para limitar os graus de movimento da articulação, mantendo
o quadril em flexão e abdução para que a cabeça do fêmur fique alinhada.
Esse posicionamento causa uma estabilidade na luxação congênita de forma que o quadril
possa se desenvolver ao mesmo tempo em que permite alguns movimentos do bebê.
 Suspensório de Pavlik.
VEM QUE EU TE EXPLICO!
Biomecânica do quadril
Órteses: trilateral, Atlanta Brace e estabilizadora de quadril
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como vimos, a paraplegia é uma condição física que pode afetar o indivíduo como um todo,
trazendo uma dependência tanto física quanto emocional.
Quando paramos para pensar no papel do fisioterapeuta na vida de um indivíduo que lesionou
sua medula espinhal ou que, por qualquer outro motivo, não possui as habilidades funcionais a
ponto de se sentir um peso na vida de seus familiares ou entes queridos, podemos concluir que
essa profissão vai muito além da reabilitação física. Dessa forma, todo profissional de
fisioterapia deveria comprometer-se a adquirir o máximo de conhecimento acerca dos recursos
e das ferramentas de que se pode lançar mão para beneficiar tais pacientes.
O estudo aprofundado da paraplegia, bem como das órteses auxiliadoras da deambulação e
das órteses ligadas aos transtornos do quadril, faz com que o fisioterapeuta entenda as
condições que estão levando o seu paciente à inabilidade funcional. Com isso, o profissional
pode estabelecer uma boa estratégia de tratamento e escolher a opção mais adequada de
órtese para cada indivíduo, respeitando sempre sua vontade e seus limites.
Além da independência e da melhora da qualidade de vida para esses pacientes e seus
familiares, o fisioterapeuta poderá capacitar o indivíduo para o retorno ou para a introdução na
vida social e cultural. Em consequência, esse indivíduo poderá se sentir mais útil e incluído em
sua comunidade, aumentando sua perspectiva de vida e permitindo que ele se sinta uma
pessoa útil e capaz.
CONCLUSÃO
 PODCAST
Agora, a especialista Eloá Marconi finaliza falando sobre os principais tópicos abordados.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION. ASIA. Topics in spinal cord injury
rehabilitation. Experimental treatments for spinal cord injury: what you should know.
Consultado na internet em: 22 nov. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Guia para
prescrição, concessão, adaptação e manutenção de órteses, próteses e meios auxiliares
de locomoção. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Brasília, DF: Ministério
da Saúde, 2019.
DIVI, S. N.; BIELSKI, R. J. Legg-Calvé-Perthes disease. Pediatric annals, 45(4), e144-e149.
2016. Consultado na internet em: 22 nov. 2021.
GUARNIERO, R. Displasia do desenvolvimento do quadril: atualização. Rev. bras. Ortop., v.
45, n. 2, p. 116-121, 2010.
HALL, S. J. Biomecânica básica. Revisão técnica de Eliane Ferreira. 7. ed. Rio de Janeiro,
RJ: Guanabara Koogan, 2016.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. IBGE. Censo demográfico
1991: resultados do universo relativos as características da população e dos domicílios.
Consultado na internet em: 22 nov. 2021.
EXPLORE+
Para conhecer mais sobre a paraplegia, leia a versão completa das Diretrizes de
atenção à pessoa com lesão medular, disponível no site do Ministério da Saúde.
CONTEUDISTA
Eloá Marconi