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2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 3 2 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA ........................................................... 4 3 DIAGNÓSTICO DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC) .................. 8 3.1 Sinais Clínico da Patologia ................................................................... 9 4 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA .......................... 14 4.1 Diálise Peritoneal (DPA) ..................................................................... 15 4.2 Transplante Renal .............................................................................. 17 4.3 Hemodiálise (HD) ............................................................................... 19 5 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE HEMODIALÍTICO ... 24 6 CUIDANDO DO PACIENTE COM COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO PROCEDIMENTO DE HEMODIÁLISE ...................................................................... 29 7 ASPECTOS GERAIS DO CUIDADO AO PACIENTE RENAL EM HEMODIÁLISE .......................................................................................................... 33 8 REFRÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................ 37 3 1 INTRODUÇÃO Prezado aluno! O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo hábil. Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe convier para isso. A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos para as atividades. Bons estudos! 4 2 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Basicamente, os rins são responsáveis por manter o balanço homeostático do organismo em relação aos líquidos, eletrólitos e solutos orgânicos. Em um rim normal, esta função é realizada em meio a uma ampla variedade de flutuações dietéticas de sódio, água e vários solutos, através da infiltração contínua de sangue e por secreção e reabsorção neste líquido alterado (GUYTON; HALL,2017). Figura 01- Sistema renal Fonte: shre.ink/Hqh2 O rim recebe 20% do débito cardíaco, e com isso ele filtra aproximadamente 1.600 litros/dia de sangue. Cerca de 180 litros de líquido (ultrafiltrado) são produzidos durante a filtragem do sangue, e através de processos ativos de reabsorção de certos componentes e secreção de outros, a composição deste líquido é transformada em uma média de 1,5 litros de urina que é excretada. Cada rim é composto por cerca de 1 milhão de unidades funcionantes, que são chamadas de néfrons. 5 O néfron, por sua vez, consiste em um glomérulo conectado a uma série de túbulos, que são divididos em segmentos funcionalmente diferentes. Embora estejam controlados de forma similar e atuem coordenadamente, cada néfron funciona independentemente e contribui para a formação da urina final. Por isso, quando um segmento desta unidade é destruído, ele deixa de ser completo e perde sua funcionalidade. O glomérulo, cuja função é a produção de uma grande quantidade de líquido ultrafiltrado, consiste em uma massa esférica de capilares, que ficam circundados por uma membrana, esta é denominada cápsula de Bowman. (GUYTON; HALL,2017). O ultrafiltrado produzido pelo glomérulo é muito similar à composição do sangue, e os túbulos são responsáveis por reabsorver a maioria dos componentes do ultrafiltrado. É importante destacar que todo este processo requer um grande gasto de energia. As diferenças na permeabilidade entre os vários segmentos, e a resposta do controle hormonal fazem com que o túbulo produza uma urina que pode variar muito na concentração de sódio, potássio e outros eletrólitos, além da sua osmolalidade, pH e volume. Depois de produzida, a urina final é afunilada nos túbulos coletores e na pelve renal. A pelve renal se estreita em um único ureter por rim, e cada ureter leva urina para a bexiga, onde se acumula para ser então eliminada. Além disso, embora sua função mais importante seja a excreção e regulação da água corporal, de minerais e de compostos orgânicos, o rim também tem a capacidade de síntese e degradação de vários hormônios, e tudo isso o torna responsável pela regulação da homeostase corporal (GUYTON; HALL,2017). Vale apontar que, sem a função excretória, um paciente raramente sobrevive mais do que 4 a 5 semanas, e com frequência menos de 10 dias, ainda mais se na presença de hipercatabolismo, a não ser que seja empregado algum procedimento dialítico que substitua à função do rim. Destacam-se estas como as principais funções do rim: excreção de produtos finais do metabolismo (ureia, creatinina, ácido úrico, etc.); manutenção do volume extracelular (balanço de sódio e água); 6 manutenção da composição iônica do volume extracelular (sódio, cloro, potássio, magnésio, cálcio, fósforo, etc.); regulação da pressão arterial sistêmica; manutenção do equilíbrio ácido-básico; produção de hormônios e enzimas; degradação e catabolismo de hormônios, e; regulação de processos metabólicos (gliconeogênese, metabolismo de lipídios, etc.). A doença renal é uma alteração na função renal que dura por períodos de tempo variáveis. A insuficiência renal pode, portanto, ser definida como uma síndrome caracterizada por taxa de filtração glomerular reduzida. Isso geralmente ocorre quando os rins não conseguem mais remover água, eletrólitos e resíduos metabólicos do corpo através da urina. Dependendo da progressão da doença, ela é dividida em aguda e crônica. Devido ao potencial de interações clínicas e à necessidade de cuidados intensivos, há um interesse crescente em pesquisas sobre esse assunto. Infelizmente, não há esperança de cura para a doença renal crônica, e o tratamento visa a manutenção da condição crônica, com pacientes em terapia renal substitutiva. A perda irreversível da função renal requer terapia de reposição como o único requisito de suporte à vida. O objetivo é manter o equilíbrio controlando a retenção de eletrólitos e líquidos no corpo e prevenindo a acidose. Este objetivo pode ser alcançado tomando as seguintes precauções: nutrição com baixo teor de sódio, restrição de líquidos. Administração de medicamentos como diuréticos e anti- hipertensivos, diálise e transplante renal. As opções de tratamento para doença renal considerada fatal são hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal. Ao escolher a terapia, a condição do paciente, sua complexidade, bem como os riscos de intervenções individuais, várias opções e custos devem ser considerados. A hemodiálise é o método de diálise mais comumente usado para o tratamento da insuficiência renal crônica. Pode ser dividido em modalidades como tipo convencional, tipo diário, tipo noturno e tipo domiciliar. Sua finalidade é extrair do sangue substâncias tóxicas para o organismo e retirar o excesso de água. Durante esse procedimento, o sangue, carregado de toxinas e resíduos nitrogenados, é desviado do paciente para uma máquina, denominada dialisador, no 7 qual é limpo e, em seguida, devolvido ao corpo do paciente.Para que isso ocorra é necessário que se estabeleça um acesso vascular ideal para que o processo de diálise possa ser realizado de maneira adequada. Embora o tratamento por hemodiálise não cure o paciente com doença renal e não compense a perda das atividades endócrinas ou metabólicas dos rins, o procedimento torna-se viável por permitir a sobrevida dos pacientes com insuficiência renal crônica (IRC). É usada tanto para pacientes agudos como também para os crônicos. Os pacientes que desejam tratamento de hemodiálise requerem acesso venoso e recebem diálise pelo resto de suas vidas (geralmente três vezes por semana por um período mínimo de 3-4 horas por tratamento) ou até o "tratamento bem-sucedido". Os tipos de acesso disponíveis e usados na hemodiálise incluem fístulas arteriovenosas (FAVs Figura 01), enxertos arteriovenosos e cateteres venosos centrais que podem ser balonetados ou temporariamente tunelizados. Figura 02 - Fístula arteriovenosa (FAVs) Fonte: bit.ly/3MuTBew Para os pacientes hospitalizados e em fase crítica, os cateteres temporários aparecem como primeira escolha, pois estabelecem um acesso imediato e pronto para utilização. Apesar das técnicas dialíticas serem eficientes e complexas, a taxa de 8 mortalidade dos pacientes por insuficiência renal aguda permanece alta nos dias atuais. Acredita-se que a redução da sobrevida desses pacientes pode estar relacionada ao aumento na frequência de sepses e/ou a associação com disfunção de múltiplos órgãos. Dessa forma, entendemos que o paciente em hemodiálise requer um cuidado especializado que não se reduz apenas ao serviço técnico em si, mas, pautado na ética entre cuidador e cliente. Assim os profissionais de enfermagem devem estar capacitados e cientes de sua responsabilidade e importância em relação à manutenção da qualidade de vida do paciente. 3 DIAGNÓSTICO DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC) A Insuficiência renal em sua forma crônica vem sendo uma patologia com alta incidência e prevalência na população brasileira e mundial, o que a torna como uma grande problemática para a saúde populacional, levando em conta sua alta capacidade de provocar impactos na saúde do indivíduo acometido, assim como a alta taxa de mortalidade oriundo desta, principalmente no que se diz respeito aos estágios mais avançado da patologia. Nesse sentido, um dos pontos fundamentais para a promoção de cuidados à saúde e menor risco de mortalidade da população com IRC é o diagnóstico rápido e eficaz, tendo em vista que a patologia em seus estágios iniciais se torna menos agressiva a condição clínica do indivíduo, além de que, a adoção do tratamento o mais precoce possível reduz os impactos, tanto como a progressão da enfermidade (SOUSA, PEREIRA, MOTTA 2018). No entanto, é de suma importância destacar que o diagnóstico da Insuficiência renal aguda (IRA) se difere do reconhecimento da IRC, está última o diagnóstico é desenvolvido através dos sinais clínicos da condição patológica, associado a realização de exames laboratoriais, nas quais serão abordados posteriormente, que devem indicar a presença da insuficiência renal em um período igual ou maior que três meses, comprovando que o dano presente nos órgãos renais é irreversível. O reconhecimento da patologia, geralmente se faz de forma tardia, levando em conta que as alterações que tornam possível a identificação da IRC surge quando a 9 lesão já estar elevado, propiciando o acúmulo de toxinas lesivas ao organismo humano (RUBACK, MENEZES, ARAÚJO 2014). 3.1 Sinais Clínico da Patologia Dentre um dos principais pontos que corroboram para o diagnóstico da IRC é a sua sintomatologia, que identifica a condição lesiva do sistema renal. Entretanto, é válido ressaltar que nas fases iniciais do comprometimento renal crônico, os sinais e sintomas apresentados são em sua grande maioria mínimos, o que por sua vez, dificulta a identificação da patologia. Além disso, outro ponto importante é que, quando apresentado sinais e sintomas no indivíduo, estes são inespecíficos, tais como, fadiga, prurido, náuseas, emagrecimento, hipertensão e edema, dos quais, apesar de se correlacionarem com a condição renal, pode também ser associado a outras patologias em outros sistemas, corroborando também no atraso da identificação da lesão renal enquanto ela evolui para um estado mais avançado (COSTA, COUTINHO, SANTANA 2014). Já direcionado a sintomas do próprio sistema renal, uma das alterações que são mais presentes na condição patológica é a poliúria, com um volume urinário maior que 2,5 de litros por dia, havendo esse aumento da frequência de urinar pelo período noturno, sendo presente também a hematúria, que é definida pela presença de sangue no débito urinário, que já evidência a existência da lesão na região nefrológica. Já com o avanço da IRC, os sinais se tornam mais direcionados com a enfermidade, podendo-se destacar a uremia, na qual é proveniente do acúmulo de substâncias na corrente sanguínea pela incapacidade de filtragem glomerular e eliminação do organismo, ocorrendo já nessa fase mais elevada do prejuízo da função renal, maiores danos a outros sistemas e impondo mais riscos à saúde de modo geral (COSTA, COUTINHO, SANTANA 2014). Outro ponto que deve ser destacado no que se refere aos sinais clínicos do paciente renal, não necessariamente se refere a patologia renal, mas se correlaciona como um fator causal para a IRC, nas quais são a diabetes melittus e hipertensão arterial, essa por suas vezes ocasiona alterações cardiovasculares, comprometendo o funcionamento dos órgãos renais. 10 Nesse sentido é de suma importância para o diagnóstico da insuficiência do sistema renal o reconhecimento dos fatores que expõe o paciente ao desenvolvimento da lesão irreversível dos rins, dando uma maior atenção a este público acometido pelas doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) citadas, com a realização da avaliação por meio de exames laboratoriais dos quais serão retratados (ROCHA et al., 2015). Exames Laboratoriais Considerando que para o diagnóstico da IRC deve ser presente o quadro de perda da função renal por um período maior que três meses, é de grande valia a realização dos exames laboratoriais, sendo por meio destes evidenciado a alteração da função nefrológica, assim como o reconhecimento se a disfunção renal presente é somente no estágio agudo ou o comprometimento é permanente. O principal fator diagnóstico e de classificação para a enfermidade é a avaliação da taxa de filtração glomerular (TFG), na qual é caracterizada pelo avanço da enfermidade e o estágio da lesão, salientando que é por meio da definição da evolução da IRC que são estabelecidos os métodos terapêuticos para a manutenção de uma melhor qualidade de vida possível (PEIXOTO, LAMOUNIER 2014). Frente a TFG, é de suma importância destacar que, o reconhecimento sobre a fração de filtragem é baseado nos níveis de creatinina sérica, que é avaliado tanto na circulação sanguínea, como também na urina. Dessa forma o exame bioquímico da creatinina sérica tem a capacidade de definir possíveis alterações renais e assim promover um diagnóstico sobre a lesão nos rins. Ressaltando que a creatina participa do processo de contração muscular, e uma parte não participa do processo, ficando livre no volume sanguíneo e assim no processo fisiológico é excretada pelo sistema urinário, no entanto, de modo que há a perda de função nefrológica a creatinina não é eliminada de modo eficaz, aumentando por sua vez a concentração no sangue, portanto, a sua avaliação a partir do exame laboratorial é capaz de determinar alterações renais (RAMOS, MARINI 2014). Nesse sentido a partir da análise da TFG por meio da creatinina sérica, é realizado o diagnóstico do agravo no que refere a filtragem na região dos glomérulos, 11 assimcomo, o seu estágio lesivo, de modo que, segundo as diretrizes clínicas de cuidado ao paciente renal, os níveis da IRC variam dentre os níveis 1 ao 5. Seguindo esta ordem o estágio número 1 corresponde o paciente com os fatores de riscos para o desenvolvimento da doença, além também de alterações clínicas, tais como a hematúria e proteinúria, todavia, a TFG permanece em valores mais elevados a 90ml/min/1,73m2. Nesse primeiro estágio da IRC deve ser desenvolvido após o diagnóstico a mudança de hábitos de vida do paciente e o acompanhamento mais rigoroso, buscando evitar a progressão da doença (BRASIL, 2014). Já no estágio 2, este evidenciado pelos valores de TFG entre 89 a 60ml/min/1,73m2, de modo que, como já foi abordado nesta produção, o paciente apresenta um nível de comprometimento maior, o que impõem a necessidade de tratamento hemodialítico, ressaltando também a necessidade da realização de acompanhamento do indivíduo pela Unidade Básica de Saúde para promoção do controle dos fatores que corroboram para o progresso da doença. No que se refere ao estágio 3 da doença, o mesmo é diagnosticado quando os valores de filtração glomerular encontrados estejam entre 59 a 30ml/min/1,73m2, valendo destacar que, o diagnóstico no nível 3 da IRC é subdivido entre o 3A e o 3B, apresentando a TFG de 59 a 45ml/min/1,73m2 e 44 a 30ml/min/1,73m2 respetivamente, de modo que, como é possível identificar, o 3B aponta um grau maior de disfunção renal (BRASIL, 2014). Em seus estágios finais, ou seja, 4 e o 5, o nível de função na região nefrológica estar bastante defasada, impactando seriamente na vida do portador. Seu diagnóstico como os demais estágios é estabelecido por meio da filtragem glomerular, na qual a quarta fase da DRC é presente quando os valores correspondem a 29 até 15ml/min/1,73m2, e no estágio 5, ou também nomeada de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT), a filtragem glomerular é menor que 15ml/min/1,73m2. Assim, quando realizado o diagnóstico dentre estas fases, é de suma importância o acompanhamento do profissional nefrologista, no objetivo de oferecer o suporte a vida, no enfrentamento da lesão renal terminal. Sendo assim, levando em conta a importância do diagnóstico e do cuidado específico para cada estágio para retardar a evolução da enfermidade, a realização de exames laboratoriais se destaca sobre a identificação precoce (CASTRO 2018). 12 Num contexto mais acessível à população que pode facilitar a indicação de alterações renais como a IRC, o exame Elementos Anormais do Sedimento (EAS) é o exame do sistema urinário mais comum, sendo também de baixo custo, o que facilita a sua realização. O EAS é realizado a partir de três etapas para a identificação de possíveis alterações, dos quais são, o exame físico da urina, o químico, e o de sedimento. Seguindo essas estas, inicialmente no exame físico é avaliado o pH, a densidade, coloração, aspecto, que pode ser transparente ou turvo, indicando presença de glóbulos vermelhos, brancos e leveduras, ou até a hematúria, que se interliga com condições patológicas nos rins. Posteriormente na avaliação química é observado a presença e quantidade de elementos como proteínas, glicose, bilirrubina, nitrito, cetonas, urobilinogênio, e por fim nos sedimentos, é considerado a presença de hemácias, flora microbiana, piócitos, cilindros, células epiteliais (PEIXOTO, LAMOUNIER 2014). Outro método laboratorial que corrobora no diagnóstico da função renal é a coleta da urina por um período de 24 horas, o que identifica com uma maior precisão dos componentes presentes no débito urinário em relação ao exame da urina coletada de modo isolado. Sobre o exame urina de 24 horas, um dos principais componentes analisados é o valor presente de proteína, destacando a albumina, por estar diretamente associada ao quadro de lesão nefrológica, quando apresentado valores maiores que 30mg, condição nomeada de albuminúria. Ressaltando essa importância sobre a albuminúria, visto que, estudos identificam a ligação entre a elevação da proteína albumina na urina com a IRC, portanto, para o diagnóstico da patologia crônica renal a avaliação laboratorial da proteína abordada deve ser considerada (DUSSE et al., 2017). Abordando sobre outro componente relacionado com a IRC, a ureia participa como um indicativo para a função renal comprometida, tendo em vista que, esta é definida como um derivado da degradação proteica realizada no organismo humano, sendo, portanto, um resultado metabólico. Levando em conta que a ureia acaba sendo tóxica, ela é filtrada no órgão renal e eliminada pela urina. Nesse contexto, a avaliação dos níveis de ureia no volume sanguíneo se torna da mesma forma que a creatinina sérica, um biomarcador nos 13 exames laboratoriais que participa no diagnóstico de alterações na função na região dos néfrons (DUSSE et al., 2017). Trazendo de modo mais detalhado acerca da ureia, mais especificamente a uremia, está é caracterizada pela presença em alta concentrações da ureia, além de outros componentes, como sódio, potássio, creatinina na corrente sanguínea, sendo perceptível tal alteração clínica pela incapacidade da filtração glomerular dos rins, não desempenhando a filtragem do plasma sanguíneo, e por consequência o acúmulo de tais substâncias, desse modo se tornando umas das principais complicações que pode ocasionar até o óbito do paciente. A uremia acaba sendo por vez mais evidente quando a insuficiência já se encontra em um grau mais elevado, sendo mais específico, no momento que a TFG apresenta um valor menor que 60ml/min, ou seja, quando a DRC já estiver impactando no controle hemodinâmico e eletrolítico do organismo (COHEN, 2020). Nos estágios 1 a 4, o controle médico e nutricional pode retardar a progressão ao estágio 5. No estágio 5, os pacientes necessitam de diálise ou transplante, pois o rim não consegue mais excretar as altas concentrações dos produtos circulantes (ureia, fósforo, potássio, sódio, fluidos, etc.). No estágio não dialisado da IRC, o principal objetivo terapêutico é a preservação da função renal pelo maior tempo possível. Isso ocorre porque a diálise é caracterizada por um processo catabólico, causando a desnutrição. A diálise consiste em uma filtração artificial do sangue, que é utilizada quando o rim não é mais capaz de fazer esta filtração. Os dois tipos principais são a hemodiálise e a diálise peritoneal. Na hemodiálise (método mais comum), o sangue passa pela membrana semipermeável do rim artificial e os produtos de excreção são removidos por difusão e os líquidos por ultrafiltração. Para a hemodiálise, é necessário o acesso permanente à corrente sanguínea por meio de uma fístula criada cirurgicamente para conectar uma artéria a uma veia. Frequentemente as fístulas são feitas próximas ao punho, o que aumenta o calibre das veias do antebraço. A hemodiálise normalmente requer um tratamento de 3 a 5 horas, três vezes por semana. Na diálise peritoneal, é utilizado ama membrana semipermeável do peritônio. Neste caso, um cateter é cirurgicamente implantado no abdome e dentro da cavidade peritoneal. 14 O dialisado contém uma alta concentração de dextrose e é infundido no peritônio, onde a difusão leva os produtos de excreção pelo sangue através da membrana peritoneal e para o dialisado, e a água se move por osmose. Este líquido então é descartado e uma nova solução é adicionada. Existem vários tipos de diálise peritoneal, sendo que na diálise peritoneal padrão o tratamento dura mais que a hemodiálise, cerca de 10 a 12 horas por dia, três vezes por semana. Já na diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD), o dialisado é deixado no peritônio e trocado manualmente, sem a necessidade de nenhum aparelho. As trocas de líquido de diálise, neste caso, são feitas quatro a cinco vezes por dia,tornando-se um tratamento de 24 horas. 4 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA A IRC é caracterizada como o resultado de diversas alterações, das quais destacam-se as DCNTs, provocando lesões irreversíveis nos órgãos renais, impactando no controle hemodinâmico e homeostático do organismo acometido pela patologia em questão. Nesse sentido, frente ao diagnóstico da insuficiência crônica do sistema renal, descarta-se a mudanças que ocorrem na vivência do ser portador da enfermidade, estas por sua vez ocorrem principalmente pelos sinais e sintomas apresentados mediante ao estado patológico, assim como a necessidade da realização do tratamento de modo contínuo, buscando manter a qualidade de vida de melhor forma possível, que entretanto, mantém a sobrevida do paciente, provoca diversas alterações no convívio do indivíduo, além de seus familiares, que devem se adaptar à nova realidade (PREZOTTO, ABREL 2014). Levando em consideração que a IRC vem sendo uma grande problemática na saúde pública brasileira, a realização do tratamento se mostra como sendo uma evolução na assistência ao público acometido pela DRC, promovendo a redução da mortalidade dos pacientes renais, considerando principalmente a evolução tecnológica que tornaram mais eficientes os métodos de tratamento, favorecendo uma qualidade de vida melhor. Todavia, mesmo com a melhora nos métodos de tratamentos, estes por sua vez são permanentes, invasivos, e dispõem da necessidade de uma dedicação ao 15 acompanhamento do tratamento, o que acaba sendo um fator estressante, pelas mudanças na sua rotina, sendo necessário a criação de métodos no enfrentamento da patologia, como a adoção de hábitos saudáveis, mantendo-se seu estado clínico mais estável possível (PREZOTTO, ABREL 2014). O tratamento de modo geral proporciona diversas situações tais como foram supracitadas anteriormente, sendo válido ressaltar também o comprometimento não somente no estado clínico do paciente, mas como também o desenvolvimento de alterações psicológicas, físicas e sociais. Portanto, se faz necessário compreender os métodos de tratamentos, visto que, a adoção correta do tratamento e dos cuidados são fatores indispensáveis para manutenção da vida, para isso, a participação integral dos profissionais de saúde, destacando o profissional enfermeiro, que tem como papel a promoção de cuidados e intervenções de enfermagem para facilitar a adaptação do paciente sobre a sua nova realidade, vivendo com o menor impacto possível da doença e da realização do tratamento (RIBEIRO 2016). Considerando que a realização do tratamento na DRC é o principal meio de reduzir os impactos e a mortalidade proveniente da patologia, tendo em vista que as lesões a nível nefrológico são irreversíveis, assim os tratamentos presentes atualmente desempenham de forma substituta as funções desenvolvidas pelo sistema renal, dos quais são a diálise peritoneal, hemodiálise e o transplante renal. 4.1 Diálise Peritoneal (DPA) A diálise peritoneal corresponde ao método de infusão na qual é desenvolvido por um período e drenado posteriormente a partir de um cateter, na qual é implantado no abdômen por meio cirúrgico, assim como o próprio nome sugere o procedimento ocorre na região da cavidade peritoneal. 16 Figura 03 - Diálise peritoneal Fonte: shre.ink/HdYm Tal procedimento tem como objetivo primordial a remoção de substâncias toxicológicas ao organismo, assim como o volume excessivo de líquidos, processo que fisiologicamente é desenvolvido através do sistema urinário. Sua técnica para realização consiste em três formas, das quais são a Diálise Peritoneal Automatizada (DPA), Diálise Peritoneal Intermitente (DPI) e a Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC) (CESAR et al., 2013). Na DPA é desenvolvido através de uma máquina cicladora, na qual realiza a infusão e drenagem do líquido peritoneal de modo automático, devendo salientar que a máquina desenvolverá tal procedimento de acordo com a programação desta, sendo está prescrita pelo profissional médico. Sua realização é predominantemente à noite, quando o paciente está dormindo. Enquanto a DPI é praticada no ambiente hospitalar, com um tempo de duração em média entre 20 e 24 horas contínuas, com uma frequência de duas vezes https://shre.ink/HdYm 17 semanais, ressaltando que, tal procedimento pode ser tanto automático ou manual, exigindo a troca do componente infundido e drenado entre 1 a 2 horas (RANGEL et al., 2017). Já no que consiste na DPAC, este é realizado em ambiente domiciliar, atendendo os mesmos princípios que as demais diálises peritoneais citadas anteriormente, assim antes da infusão da solução, a mesma deve ser aquecida para uma temperatura semelhante a corpórea, nisso a solução do procedimento é infundida pelo cateter na região peritoneal, levando em consideração que a estrutura do peritônio é altamente vascularizada, o que permite ser utilizado como membrana para realização da troca. Ressaltando que, para a realização deste procedimento, o indivíduo deve ser capacitado pelo profissional enfermeiro, para ser realizada a troca da bolsa de modo adequado, assim como, obter os cuidados necessários para minimização de risco envolvendo a DPAC e a efetividade necessária (TAVARES, LISBOA 2015). 4.2 Transplante Renal Outro método de tratamento no que se diz respeito a IRC é o transplante do órgão renal, ele é mundialmente reconhecido como um avanço enorme na medicina atual, tendo em vista sua capacidade resolutiva frente ao estágio terminal da insuficiência do sistema renal, quando se compara aos demais meios terapêuticos. Historicamente o transplante surgiu como um procedimento experimental, com muitos riscos, mas que acabou sendo um dos principais meios resolutivos para patologias como DRC, se tornando uma prática comum em vários países, incluindo o Brasil. Todavia, o transplante renal acaba sendo um método ainda escasso, restringindo o acesso populacional ao mesmo (GARCIA, HARDEN, CHAPMAN 2012). O transplante renal, como o próprio nome sugere, é o implante do órgão renal, realizado no paciente portador da IRC no estágio terminal, assim o rim transplantado, irá desempenhar as funções de filtragem, não sendo mais necessário a realização do tratamento dialítico. 18 Figura 04 – Rim transplantado Fonte: shre.ink/HdYu O rim transplantado pode ser é oriundo de duas vias, o recebimento de um doador vivo, podendo este ser parentesco de até quarto grau, cônjuge ou qualquer outro indivíduo que seja compatível, ou o recebimento do órgão de um doador morto, está por sua vez só pode ocorrer através da fila de espera única do SUS para o recebimento do órgão. Sobre a fila de espera para o recebimento é importante frisar que, apesar do Brasil apresentar o maior banco de órgãos do mundo, com o aumento da prevalência de pacientes no último estágio crônico da insuficiência, é atendido somente cerca de 30% dos pedidos de transplante, assim muitos dos pacientes falecem antes do recebimento do órgão (BATISTA et al., 2017). Outro fator a se considerar é que o transplante renal apesar devolver ao ser humano a capacidade de manter novamente o controle hemodinâmico, não pode-se considerar o recebimento do órgão como cura da condição, havendo a redução das complicações propiciadas pela IRC, assim como uma melhor qualidade de vida ao indivíduo, podendo executa suas atividades com menos restrições, todavia, o paciente renal deve seguir alguns cuidados, dentre como o uso de medicações https://shre.ink/HdYu 19 imunossupressoras, minimizando a rejeição do órgão transplantado, e uma maior sobrevida e funcionalidade do órgão, mantendo-se o mais próximo possível da realidade vivenciada antes da enfermidade, mas sem obter novamente o estadode “saudável” (RUPPHENTHAL, SOARES, FERREIRA 2014). No pós-operatório imediato, necessita-se um aporte proteico maior para favorecer a cicatrização. Após este período, pode ser necessária a restrição de líquidos, caso o paciente apresente sobrecarga significativa de líquidos, embora esta situação não ocorra com frequência. Em alguns casos, a restrição de potássio pode estar indicada. No entanto, no período de manutenção crônica pós-transplante, a maioria dos pacientes deve seguir as mesmas recomendações dietéticas gerais para qualquer indivíduo saudável. Seguem na Tabela 1 algumas recomendações diárias de minerais e líquidos para pacientes com IRC: Tabela 1- Recomendações diárias de minerais e líquidos para pacientes com IRC Nutriente Fase pré-dialítica Fase dialítica CAPD Potássio (mEq) 40-70 40-70 40-70 Sódio (g) 1-3 1-1,5 2-3 Líquidos (mL) Sem restrição 500 + volume urinário residual Frequentemente sem restrição Cálcio (g) 1-2,0 1-1,4 0,8-1,0 Fósforo (mg/kg) 5-10 8-17 8-17 Ferro (mg) > 10-18 > 10-18 > 10-18 Zinco (mg) 15 15 15 Fonte: CUPPARI (2002, p. 185) 4.3 Hemodiálise (HD) O tratamento hemodialítico dentre os métodos terapêuticos abordados anteriormente é o de maior relevância no que se diz respeito à saúde pública brasileira, considerando que a HD é maioritariamente de maior escolha para o tratamento do paciente renal crônico em sua fase terminal. 20 De modo geral o método terapêutico é realizado no meio hospitalar, em local especializado em nefrologia, através de uma máquina que desempenha a remoção das substâncias tóxicas produzidas pelo corpo, tendo em vista que, o estado terminal define a incapacidade de filtragem sanguínea pelos rins, assim a HD é um procedimento contínuo buscando manter o controle eletrolítico e hemodinâmico, propiciando uma maior sobrevida ao paciente. Figura 05 - Hemodíalise Fonte: shre.ink/Hd4J A adesão desta ocorre após o diagnóstico da IRC, na qual permite identificar o estado lesivo, como também a prescrição da frequência e tempo necessário de cada sessão na busca de controle antes realizado pelo sistema renal (RIBEIRO, JORGE, QUEIROZ, 2020). O procedimento, tem como principais componentes o cateter hemodialítico, na qual é instalado cirurgicamente em locais com vasos sanguíneos calibrosos, tais como a região torácica, pescoço ou virilha, sendo presente também o dialisado, produto com composição química específica, utilizado durante o procedimento, além do dialisador ou rim artificial, instrumentos que realizam o bombeamento do volume sanguíneo e o dialisado. O conjunto de todos os componentes citados promoveram que o sangue seja extraído, filtrado, com a eliminação de substâncias como a ureia e eletrólitos, e por fim https://shre.ink/Hd4J 21 devolvido ao organismo do paciente, com a ausência dos solutos tóxicos (SANTOS et al., 2017). O que define a HD como destaque dentre todos os tratamentos possíveis para o paciente renal é a possibilidade de uma maior sobrevida aos pacientes renais, bem como uma maior eficácia, sendo evidenciado isso com o aumento dos gastos públicos direcionados a este campo, sendo o fator primordial o aumento da expectativa de vida aos pacientes renais crônicos, havendo desse modo uma maior necessidade no que se refere ao atendimento hemodialítico no país. Todavia, apesar da mortalidade ter sido reduzida pela expansão do tratamento, como também o avanço científico e tecnológico, a taxa de morte ao paciente renal ainda é elevada, o que pode relacionada com a gravidade da enfermidade, seja pelos fatores causais da DRC, diagnóstico tardio ou idade mais elevada, que expõem ao maior risco de morte, mesmo com a realização da HD (TEIXEIRA et al., 2015). Outro ponto fundamental que deve ser citado é os impactos que o método terapêutico trazido no indivíduo, levando em conta as alterações físicas, psicológicas e sociais, com muitos estressores, em decorrência de fatores como complicações e efeitos adversos do procedimento, dentre quais podem ser citados perdas de funções bioquímicas e fisiológica de forma geral, modificações nos sistemas neurológico e digestivo, patologias ósseas, anemia, além de alterações cognitivas, que resultam em modificações também em sua inclusão social e familiar, que está diretamente relacionado à grande demanda de tempo para os cuidados hemodialítico. Dessa forma é de grande valia a formulação de métodos de enfrentamento sobre a nova realidade do paciente, salientando principalmente o enfermeiro como protagonista na promoção de ações para a uma melhor qualidade de vida na realização da TRS (GRASSELLI et al., 2012). Tratamento nutricional em pacientes IRC fase dilítica A desnutrição energético-proteica (DEP) é um dos fatores mais importantes que impactam sobre o risco de morbidade e mortalidade dos pacientes em diálise. Em pacientes em hemodiálise, a DEP chega a atingir 23 a 76% destes, e de 18 a 50% nos pacientes em CAPD. Sendo assim, combater a DEP é uma das principais metas da dietoterapia para pacientes em tratamento dialítico. Em contrapartida, a dieta para 22 a fase dialítica é bem mais liberal, se comparada às restrições do tratamento conservador. Recomendações de proteína no tratamento dialítico. Existe a teoria de que indivíduos em hemodiálise devam receber 1,2 g/kg/dia de proteína para que seja mantido o balanço nitrogenado neutro ou positivo para a maioria destes pacientes. Pacientes em CAPD tem uma perda diária de proteínas ainda maior, sendo necessária a prescrição de 1,3 g/kg/dia de proteína para diminuir a possibilidade de balanço nitrogenado negativo. Em ambos os casos, 50% do fornecimento de proteínas deve ser de alto valor biológico. Pacientes em diálise que possuem quadros mais estáveis, com realização de atividade física leve e ingestão proteica adequada têm uma recomendação energética em torno de 35 kcal/kg/dia. Em pacientes com mais de 60 anos, uma ingestão de 30 kcal/kg/dia parece ser sufi ciente. No entanto, muitos pacientes não conseguem atingir estas recomendações devido a fatores como anorexia, doenças intercorrentes, gastroparesia, comorbidades, etc. Nestes casos, a utilização de suplementos orais específicos com alta densidade energética e boa palatabilidade pode ser indicada. Caso não seja observada uma melhora no quadro, deve ser considerado o uso de nutrição enteral ou parenteral intradialítica (para pacientes em hemodiálise), ou a utilização intraperitoneal de aminoácidos para pacientes em CAPD. Na Tabela 1 você encontrará as recomendações de outros macronutrientes para pacientes com IRC: Tabela 2- Recomendações de outros macronutrientes para pacientes com IRC Componentes da dieta Fase pré-dialítica Fase dialítica Carboidratos 55 a 60% do VCT 55 a 60% do VCT Lipídios 30 a 35% do VCT ÁGS < 10% do VCT AGM 10- 15% do VCT AGP 10% do VCT 30 a 35% do VCT ÁGS < 10% do VCT AGM 10- 15% do VCT AGP 10% do VCT Fibras alimentares 20-25 g/dia 20-25 g/dia Fonte: ISOSAKI, M.; CARDOSO, E.; OLIVEIRA, A. (2009, p. 81) 23 VCT: Valor calórico total; AGS: ácido graxo saturado; AGM: ácido graxo monoinsaturado; AGP: ácido graxo poli-insaturado. Outros nutrientes de interesse na dietoterapia da IRC Existem também, outros nutrientes que são de grande interesse na dietoterapia da insuficiência renal crônica, tais como: Potássio: no tratamento conservador, o controle de potássio deve ocorrer quando da elevação da concentração sérica deste, ou quando já houver uma perda importante de função renal (TFG < 15 mL/min). Pacientes em hemodiálise devem ter uma restrição mais rigorosa deste mineral, enquanto que pacientes em CAPD raramente apresentam hiperpotassemia. É importante considerar outras condições que possam agravar a hiperpotassemia, além da alimentação. Sódio e líquidos: embora a manutençãodo balanço de sódio com a sua ingestão normal seja possível até nas fases mais avançadas da IRC, estes pacientes normalmente apresentam hipertensão arterial, e por isso é indicada a restrição deste mineral. Em pacientes em hemodiálise, a restrição de sódio é indicada não somente em razão da hipertensão, mas também para o controle da ingestão de líquidos, e consequentemente do ganho de peso interdialítico que não deve ultrapassar 3 a 5% do peso “seco”. Já pacientes em CAPD tem maior liberdade em relação à ingestão de sódio ou líquidos. Cálcio e fósforo: a prescrição destes minerais deve ser individualizada, uma vez que depende de vários fatores, como: fase da IRC, uso de calcitriol (forma ativa da vitamina D), tipo de doença óssea e concentração sérica de cálcio e fósforo. Durante o tratamento conservador, é comum uma ingestão reduzida de fósforo, uma vez que as principais fontes alimentares deste mineral também são fonte de proteínas, que estão restritas nesta fase do tratamento. A ingestão de cálcio também pode estar reduzida pelo mesmo motivo, sendo necessária a sua suplementação para atingir a recomendação. Já no tratamento dialítico, a hiperfosfatemia é bastante frequente, uma vez que os procedimentos são pouco eficientes para remoção de fósforo, e a necessidade proteica está elevada nestes pacientes. Nestes casos, é necessária a utilização de quelantes 24 de fósforo, reduzindo, assim, a sua absorção. A quantidade de quelante é dependente da quantidade ingerida de fósforo na dieta e, para que o quelante possa agir, ele deve ser ingerido com alimentos ricos em fósforo Ferro: as recomendações são semelhantes às de indivíduos saudáveis, mas a suplementação pode ser necessária quando a dieta é restrita em proteínas, já que as carnes são as melhores fontes deste mineral. Vitaminas: quando a dieta está restrita em proteínas, potássio e fósforo, a ingestão de algumas vitaminas pode estar insuficiente. Além disso, existe perda de vitaminas, especialmente as hidrossolúveis, durante os procedimentos dialíticos, tornando a suplementação dessas vitaminas necessária na maioria das vezes. As vitaminas lipossolúveis A, E e K não devem ser suplementadas a menos que haja deficiência, e a vitamina D deve ser prescrita individualmente de acordo com a condição osteometabólica do paciente 5 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE HEMODIALÍTICO Ao paciente hemodialítico, as mudanças em sua rotina e as implicações, tais como sinais, sintomas e complicações, oriunda do tratamento, impacta diretamente na qualidade de vida do indivíduo, nesse sentido, destaca-se a importância sobre o autocuidado para a promoção de uma melhor vivência no enfrentamento da patologia. Assim, o papel da equipe multiprofissional que oferece assistência ao ser submetido a HD é desenvolver um melhor enfrentamento da condição e menores risco a sua saúde, sendo no mínimo composta a equipe multiprofissional pelo médico, enfermeiro, psicólogo, assistente social e nutricionista, estes por sua vez irá desempenhar o tratamento e o cuidado sobre os fatores de risco para a evolução da IRC, destacandose a HAS, DM, obesidade e hábitos de vidas que favorecem no avanço do comprometimento renal (DIAS, PEREIRA 2018). As intervenções da equipe multiprofissional em saúde, promove a redução dos impactos provenientes da IRC, realizando ações como o controle dos valores pressóricos, concentração da glicose no sangue, restrição da ingestão hídrica, além das modificações nos hábitos de vida do indivíduo acometido, promovendo a redução dos fatores causais da patologia, tendo como consequência o retardo da evolução do estágio da IRC. 25 Entretanto considerando que os impactos da doença renal crônica não se restringem somente às modificações fisiológicas, mas também no contexto psicológico, emocional e social, o profissional enfermeiro é o que mais se destacar na assistência ao paciente crônico renal, pois estar envolvido de em todos os âmbitos com indivíduo, assim podendo realizar os cuidados que atendam a suas variadas necessidades, proporcionando um melhor enfrentamento da doença (BELZAREZ 2020). Um dos principais pontos que destaca o enfermeiro na assistência ao paciente hemodialítico é sua ativa participação diante ao tratamento, levando em conta que tal profissional coordena toda a equipe de enfermagem e presta a assistência de forma integral, nesse sentido, o enfermeiro tem a capacidade de identificar problemáticas que compromete a qualidade da saúde do indivíduo acometido pela IRC, desenvolvendo a partir disso uma olhar empático sobre a realidade do paciente, e intervindo nas necessidades individuais deste, para um melhor enfrentamento da doença, com implementações como a orientação ao próprio portador da enfermidade, como também aos familiares, sendo fundamental para o cuidado não somente na realização do tratamento, mas sim aos aspecto psicológicos (FRAZÃO et al., 2014). Perante a isso o enfermeiro deve desenvolver um olhar atento aos vários pontos, dentre quais pode-se destacar o enfrentamento do indivíduo perante a doença, por meio dos sentimentos demonstrados por este, tais como: frustração, negação, depressão, desistência. Como também deve ser considerado os sentimentos e pontos apresentados pelos familiares sobre a condição patológica do familiar. Nessa perspectiva, o profissional de enfermagem ao reconhecer dentre algumas das alterações citadas, tem como papel realizar o planejamento de ações e a execução dessas, no intuito de favorecer na aceitação e no enfrentamento da DRC com a adesão do tratamento (FREITAS, MENDONÇA 2016). Uma das principais alterações que ocorre ao paciente hemodialítico é sua mudança de rotina, o que por sua vez não modifica somente a sua vivência, mas sim os aspectos emocionais, sociais, econômicos e trabalhista. Nessa condição há uma série de modificações, como a frequência nas sessões de HD, tempo gasto com locomoção, realização de exames laboratoriais, dietas para manutenção da saúde, favorece para o desenvolvimento de alterações psicoafetivas 26 patológicas, como a depressão. Está por sua vez surge em associação ao sentimento de perda, o que se relaciona diretamente com DRC, que além de provoca a perda funcional do sistema renal, propicia a perda também de sua independência a vários fatores na sua vida, tornando, portanto, a depressão uma doença bastante prevalente aos indivíduos submetidos ao tratamento hemodialítico (COSTA, COUTINHO 2014). Outro ponto importante a se considerar ao paciente hemodialítico é que, mesmo sendo o método de tratamento que promove uma esperança para uma sobrevida maior, ela acaba não sendo aderido dentre uma parcela dos pacientes submetidos a está, na qual estar ligada com a não aceitação sobre a patologia, assim como as restrições exigidas, as modificações físicas, a mudança entre sua interação social e com familiares. Dessa forma, a DRC acaba sendo mais lesiva e mortal a tal parcela de paciente. Assim o enfermeiro como profissional mais presente na assistência à saúde do paciente submetido ao tratamento abordado, efetiva-se a importância do uso de metodologias no amparo ao ser, para a redução na não aceitação e mortalidade dessa parcela da população (FRAZÃO, ARAÚJO, LIRA 2013). Trazendo o enfermeiro no desempenhar de suas atribuições, um dos principais instrumentos que viabiliza a resolutividade de problemáticas envolvo ao indivíduo submetido a HD é a elaboração da Sistematização de Assistência de Enfermagem (SAE), está por sua vez é constituída por várias etapas que visam a aplicação de cuidados de modo individualizado, oferecendo um cuidado mais adequado e eficaz. Seguindo essa perspectiva um dos primeiros pontos que deve ser considerado pelo profissional de enfermagem, é o conhecimento acerca dos dados biopsicossociais do ser, realizandoa primeira etapa da SAE. Posteriormente o profissional deve realizar a avaliação física do paciente, através da propedêutica da inspeção, ausculta, palpação e finalmente a percussão (FREITAS et al., 2018). A partir disso, é desenvolvido o levantamento dos dados colhidos e o reconhecimento das condições de anormalidade, promovendo a através deste o diagnóstico de enfermagem, na qual torna evidente as alterações presentes, tornando possível a elaboração de ações de cuidados de enfermagem no objetivo de melhorar o sanar as necessidades. Além disso é desenvolvido ainda o planejamento e as implementações de enfermagem, de modo que é produzido tendo como base as alterações visualizadas, estas por sua vez não se limitam somente a condição física, 27 mas sim também a percepção e resposta do paciente, familiares e todo envolvo social perante a situação, considerando as condições já existentes e os potenciais agravos (FREITAS et al., 2018). Abordando sobre os Diagnósticos de Enfermagem (DE) ao público renal crônico, os que mais se destacam são o risco de infecção, risco de desequilíbrio eletrolítico e volume de líquidos excessivo, estes por sua vez são caracterizados pelas características definidoras descritas conforme o NANDA, na qual é utilizado como instrumento para a definição dos DE. A elaboração deste se torna imprescindível na assistência da equipe de enfermagem na aplicação dos cuidados necessários ao paciente, no entanto, no processo de formulação do DE e da SAE como um todo, é importante destacar como privativo do profissional enfermeiro de formação de nível superior, levando em consideração que este é o único habilitado durante sua formação a unificar o uso do conhecimento científico ao conhecimento prático, na busca de favorecer um cuidado direcionado às necessidade de saúde de cada ser (DEBONE et al., 2017). Portanto, torna-se evidente que a formulação do DE não só se define como uma etapa da sistematização da assistência, mas sim favorece um direcionamento do cuidado, tendo como base os critérios utilizados como parâmetros para a definição destes. Citando que diante aos DE realizados, estes devem ser ordenados e dado uma maior atenção tendo em vista a importância da problemática evidenciada, em outras palavras, os diagnósticos com maiores riscos à saúde devem ser resolvidos ou minimizados primeiramente, posteriormente, com o controle dos agravantes à saúde do paciente, devem ser prestados os cuidados as todas as necessidades presentes (RUBACK, MENEZES, ARAUJO 2014). Dentre os DE, o de risco de infecção é o que se maior destaca no que se refere ao risco à saúde do indivíduo submetido à terapia hemodialítica, tendo em vista que, a infecção ao paciente com IRC, impõe uma alta taxa de mortalidade a este público, levando em consideração principalmente o cateter venoso central, tendo em vista que este é uma porta de entrada para microrganismos, principalmente quando este não recebe um cuidado especial. Dessa forma, o enfermeiro se torna indispensável na prestação de prevenção, controle e manutenção do cateter, salientando ações como o manejo adequado tanto 28 na realização da HD, e no pré e pós procedimento, além da demanda dos cuidados do profissional de enfermagem, o próprio indivíduo, como seus familiares devem se atentar sobre a importância do cuidado referente aos riscos de infecção, tendo como principal intermediador o próprio enfermeiro na capacitação destes nas ações necessárias para a redução dos riscos (RIBEIRO et al., 2018). No que corresponde ao procedimento propriamente dito, o profissional de enfermagem desempenha um papel fundamental na manutenção da saúde do paciente submetido a HD, levando em consideração que, o tratamento implica em complicações tais como, elevação ou diminuição da pressão arterial, náuseas, vômitos, cefaleia, febre, cãibras, dores corporais. Valendo destacar que algumas das complicações apresentadas durante a realização do procedimento pode impor em riscos com potencialidade de levar o indivíduo ao óbito. Portanto, se faz necessário a presença do enfermeiro sobre todo o procedimento, para o acompanhamento contínuo do indivíduo, observando possíveis alterações que correspondam a tais condições de risco à saúde, nesse sentido, em suas atribuições o profissional de enfermagem exerce a detecção e atuação prévia diante das condições apresentadas, evitando uma condição mais grave (GONÇALVES et al., 2020). Para isso, é de grande valia a promoção de vínculo entre profissional-paciente, tendo em vista a execução de uma comunicação efetiva, além disso, o indivíduo que é submetido ao tratamento hemodialítico se sente com uma maior segurança, que é construída principalmente com a organização de assistência adequada ao quadro do paciente, como o esclarecimento de todo o procedimento, demonstrando capacidade técnica e científica sobre o procedimento. Na atuação da enfermagem o cuidado carece acima de tudo uma assistência humanizada, levando em conta as dificuldades enfrentadas pelo indivíduo, seus sentimentos, para que no desempenhar do papel, o profissional realize um processo de enfermagem direcionado ao paciente, promovendo uma maior qualidade de vida e melhor adesão ao tratamento, aceitando a sua condição atual com o apoio emocional e psicológico, visando bem estar em um contexto que não só se restringe a estrutura física (GONCALVES et al., 2020). Por fim, visando a promoção do cuidado continuado, o enfermeiro não deve somente interagir com o paciente, mas sim também o capacitar sobre a importância 29 da adesão do tratamento como um todo, tendo em vista que, o que promove a eficácia da HD é os cuidados realizados pelo próprio indivíduo, ou seja, o autocuidado. Em meio a esse processo, a enfermagem tem o compromisso em meio a sua atuação no esclarecimento de dúvidas, tanto do paciente, como dos familiares que o acompanham diante do processo terapêutico. Consequentemente, pode-se identificar que a atribuição do profissional enfermeiro não se minimiza a somente promover a parte técnica, de modo que, diante de sua formação este é capacitado com base no conhecimento científico, intervindo em todos os momentos do tratamento, tornando-o essencial diante do tratamento hemodialítico (LIMA, MACEDO, MONTE 2021). 6 CUIDANDO DO PACIENTE COM COMPLICAÇÕES EM PROCEDIMENTOS DE HEMODIÁLISE A comorbidade dos pacientes em tratamento dialítico é elevada e se relaciona a doenças cardiovasculares, hipertensão arterial sistêmica, suscetibilidade à infecção, anemia, elevada prevalência das hepatites b e c, desnutrição, doenças ósseas entre outros. Houve um grande avanço em relação à segurança e eficácia das máquinas utilizadas no tratamento de hemodiálise, o que o tornou mais seguro. Embora as máquinas possuam alarmes, que indicam qualquer tipo de alteração no sistema como presença de bolhas, alterações de temperatura e fluxo de sangue, não garantem que nenhuma complicação deixe de surgir durante esse procedimento. A febre, quando de baixa intensidade durante o procedimento de hemodiálise, pode ser relacionada a pirogênios presentes na solução dialítica e não a uma “infecção verdadeira”. Se ocorrer febre, deve-se verificar a temperatura do paciente e do hemodialisador e coletar amostras de cultura do paciente e do dialisador. O uso de antipiréticos e antibióticos para prevenir infecções graves não deve ser descartado e deve ser feito a critério do médico assistente. Nesses casos, a remoção do cateter também é recomendada, pois a remoção tardia do cateter pode levar a complicações sépticas evitáveis. 30 A presença de cateteres para realizar procedimentos de hemodiálise contribui para o desenvolvimento de bacteremia, que pode levar a complicações graves como endocardite, choque séptico, osteomielite, artrite séptica, abscesso peridurale embolia séptica. O risco de hospitalização e morte nesses pacientes é duas a três vezes maior do que naqueles com fístulas arteriovenosas (FAVs) ou enxertos. Um estudo realizado no ano de 2009 mostrou que as maiores taxas de infecção em pacientes submetidos a procedimentos hemodialítico se relacionam aos cateteres temporários quando comparados aos tunerizados ou fístulas e enxertos. Apontou, ainda, como fatores de risco para a ocorrência da infecção o baixo nível sérico de creatinina, a higiene inadequada do paciente, a inserção em veias jugulares e femoral e tempo de permanência do cateter, diabetes melitos, número de tentativas de punção intravenosa, falta de comprometimento com o número de sessões de hemodiálise e hipoalbuminemia. Outro estudo demostrou que 55,5% dos profissionais de enfermagem não reconhecem todas as complicações da FAV, tais como: baixo fluxo, trombose, infecções, aneurisma e isquemia na mão. Isso foi considerado preocupante pelos autores, uma vez que consideram fundamental que os profissionais conheçam tais complicações para prestar uma boa assistência aos pacientes. De acordo com a literatura, pacientes com níveis elevados de creatinina, uréia e potássio, falta de acesso vascular e hipovolemia necessária para realizar hemodiálise tendem a ter maior morbidade e maior risco de mortalidade. Isso porque é uma síndrome caracterizada por distúrbios ácidos e básicos, eletrólitos da água e profunda redução da filtração glomerular com retenção de toxinas do metabolismo endógeno. As complicações mais comuns durante a hemodiálise são hipotensão, convulsões, náuseas e vômitos, dor de cabeça, dor no peito, dor nas costas, coceira, febre e calafrios. Complicações menos comuns, mas potencialmente fatais, incluem síndrome de desequilíbrio, reações de hipersensibilidade, arritmias, hemorragia intracraniana, convulsões, hemólise e embolia gasosa. A hipovolemia e a hipotensão arterial ocorrem quando o ritmo de ultrafiltração ultrapassar a capacidade de preenchimento vascular. Considerada pela literatura como as complicações mais frequentes. Surgem pela disfunção cardíaca e pela 31 retirada em excesso de volume intravascular, principalmente no início da terapia dialítica enquanto ocorre o preenchimento do circuito da máquina pelo sangue. De maneira geral as causas mais comuns da hipotensão durante o procedimento de hemodiálise se relacionam a flutuações na velocidade de ultrafiltração, velocidade de ultrafiltração alta, peso seco almejado muito baixo, superaquecimento da solução de diálise, anti-hipertensivos, ingesta de alimentos, neuropatia automotora, disfunção diastólica, frequência cardíaca e contratilidade e isquemia tecidual. Os sintomas da hipotensão variam e podem surgir tontura, náuseas, calor e sudorese, sensação de desfalecimento, bocejos frequentes, dor precordial, taquicardia, dificuldades respiratórias, cãibras musculares, palidez cutânea, apatia e confusão mental. Em caso de hipotensão a literatura recomenda que o paciente seja colocado em posição de Trende lemburg. Deve-se administrar bolus de 100 ml de soro fisiológico a 0,9% ou mais, caso seja necessário, e reduzir a velocidade de ultrafiltração para o mais próximo do zero possível. As cãibras musculares, outra complicação, ocorrem quando os líquidos e eletrólitos deixam rapidamente o espaço extracelular. Estes são comumente associados com hipovolemia e hipotensão e podem persistir após a medição da pressão arterial. Como medida preventiva contra convulsões, os autores sugerem que a prevenção de episódios de hipotensão poderia eliminar a maioria dos episódios de convulsão. Eles também apontam para a administração de solução dextrose ou salina hipertônica e gluconato de cálcio para tratamento agudo de convulsões e para aumentar a concentração de sódio no dialisador como profilaxia pré e pós-tratamento. Náuseas e vômitos também podem surgir, durante o tratamento hemodialítico, de causa multifatorial, e normalmente em pacientes com hipotensão, portanto deve- se tratar primeiro a hipotensão. Caso as náuseas e os vômitos persistam, pode-se administrar um antiemético. A cefaleia severa em geral é induzida pelo processo de diálise, como consequência do deslocamento de uma grande quantidade de água e eletrólitos. O uso de analgésicos é indicado para esses casos tanto por via oral, como por via parenteral. 32 Também nesses casos, a literatura recomenda diminuir o fluxo sanguíneo no início da diálise. Como a causa da dor torácica que geralmente acompanha a dor lombar é desconhecida, não há tratamentos ou estratégias específicas para prevenir essas complicações. As membranas capilares podem ser substituídas por membranas de celulose sintéticas ou substituídas, mas há controvérsias quanto a esse cuidado. O diagnóstico diferencial da angina, que neste caso existe relação direta com a volemia, leva a uma diminuição do débito cardíaco momentâneo. O prurido conhecido como coceira é considerado como o sintoma de pele mais importante nos pacientes urêmicos e é atribuído ao efeito tóxico da uremia na pele, podendo também estar associado à alergia a heparina e resíduos de oxilato de etileno. Recomenda-se como alternativa de tratamento o uso de emolientes tópicos à base de cânfora, aplicação de ultravioleta, uso de carbonato de cálcio, anti- histaminicos por via oral ou endovenosa e a paratíreoidectomia para os pacientes que apresentam ostedistrofia e hiperparatieoidismo grave. A hipertensão arterial é causada por ansiedade, excesso de sódio e excesso de água. Se o excesso de líquido for a causa da hipertensão, a ultrafiltração geralmente reduz a pressão sanguínea e a normaliza. Após a administração de anti- hipertensivos, é importante que a equipe de enfermagem monitore a pressão arterial em intervalos curtos (geralmente a cada 15 minutos). O uso de sedativos também é recomendado quando a causa está relacionada à ansiedade, mas estabelecer um vínculo de boa comunicação e confiança entre paciente e equipe pode ser suficiente para diminuir a ansiedade. As arritmias cardíacas, frequentes durante a hemodiálise, são geralmente observadas em pacientes com doenças cardíacas, se desenvolvem devido ao significativo volume de sangue extracorpóreo ou às trocas rápidas de líquidos, eletrólitos ou osmolaridade. Além de complicações relacionadas ao estado fisiológico do paciente, também podem surgir complicações mecânicas. As intercorrências durante as sessões de hemodiálise são: ruptura de equipo, geralmente causada por problemas de fabricação, a mal ajustamento da linha na bomba de sangue e a falta de fluxo sanguíneo por “mastigamento” do seguimento na bomba. Êmbolo de ar no circuito, outra complicação mecânica, ocorre em decorrência da presença de ar na máquina. Esta ocorre com menor frequência, o que é explicado 33 pela literatura devido à presença de detectores de ar nas máquinas, o que tornou essa complicação rara. De modo geral as intervenções de enfermagem realizadas devem priorizar a avaliação clínica e do nível de consciência do paciente, que se refere ao exame físico, no qual a enfermeira avalia a presença de alterações hemodinâmicas, as condições da pele, o padrão respiratório e a perfusão periférica. Como enfermeiro auxiliar e próximo ao paciente, o enfermeiro deve ser capaz de intervir de forma rápida e dinâmica diante das diversas complicações que podem surgir durante a hemodiálise. Identificar com eficiência o aparecimento de complicações capacita as equipes para fornecer assistência segura ao paciente. Portanto, concordamos que organizar o cuidado pode contribuir para esse ideal. Um bom histórico médico e um exame físico completo podem ajudar a identificar outros problemas relacionados à insuficiência renal que podem levar a complicações. Um exemplo é o diabetes, que interfere na cicatrizaçãoe maturação de fístulas arteriovenosas e coagulopatias. Estes são muito importantes nos cuidados durante a cirurgia e na alta do transplante. Como profissionais da saúde, sabemos que todos os procedimentos realizados estão sujeitos a interações. Ser proativo diante dessas interações faz diferença no cuidado. 7 ASPECTOS GERAIS DO CUIDADO AO PACIENTE RENAL EM HEMODIÁLISE O primeiro atendimento caracteriza-se por um acolhimento e envolve a comunicação da equipe acolhendo o paciente. Cuidar como relação terapêutica significa responder prontamente às necessidades do paciente por meios que promovam o seu bem-estar. O cuidado deve, portanto, incluir a integridade física e emocional. Para possibilitar isso, a equipe assistencial deve desenvolver habilidades observacionais e interativas para identificar os problemas do paciente no contexto cultural e social. Uma terceira preocupação é a própria tecnologia e envolve o layout dos equipamentos. De acordo com a literatura, são cuidados de enfermagem durante o procedimento de hemodiálise: explicar ao paciente o procedimento a ser realizado; fazer assepsia do local de conexão da extensão entre máquina e paciente; verificar 34 pressão arterial a cada 15 minutos, durante todo o procedimento; observar a frequência cardíaca e estar atento a reações anormais tais como: cefaleia, febre, cãibra, hipotensão ou hipertensão, prurido, náuseas, dor lombar, sinais de embolia gasosa, hemorragias e convulsão . Um estudo citou como cuidados de enfermagem relacionados ao procedimento de hemodiálise a verificação do peso do paciente antes e após a sessão. Esse procedimento visa encontrar ganhos cumulativos entre uma sessão e outra. Os pesquisadores podem usar esses dados para avaliar a ingestão de água e comida dos pacientes em casa para garantir que eles atendam aos padrões estabelecidos para vida de risco minimizada. A aferição da pressão arterial, outro cuidado citado na literatura, oferece dados para comparação durante toda a hemodiálise, logo após é realizado o procedimento de punção da fístula, observando sua exata localização e por fim se realiza a troca do curativo e o desligamento da máquina. Um estudo, mostrou que ao realizar o curativo da fístula arteriovenosa, 47,2% dos profissionais de enfermagem o fazia de forma correta, por meio de leve compressão com gaze por aproximadamente cinco minutos, seguido de curativo levemente compressivo sem circulares com fita adesiva e gazes após a hemostasia completa. O que é fundamental para se evitar a ocorrência de sangramento intenso após o procedimento de hemodiálise. Com relação à maturação da fístula arteriovenosa (FAV), o mesmo estudo demonstrou que todos os profissionais esperavam quatro semanas ou mais para puncionar a fístula pela primeira vez. Resultado considerado satisfatório pelos pesquisadores, uma vez que o tempo de maturação influencia na sobrevida da FAV. Como complemento a estes cuidados de enfermagem, conselhos sobre cuidados com a fístula, necessidade de permanecer e comparecer às sessões durante o tratamento e visitas a outras clínicas perto da residência para abordar habilidades de 'falta de cuidado', etc. Ao considerar as características pessoais de comportamento de cada paciente, torna possível identificar vários problemas importantes que se manifestam por alterações fisiológicas significativas, que podem contribuir para prevenir e/ou impedir complicações futuras expressas na mudança no comportamento dos pacientes assistidos pela equipe de enfermagem. 35 O quinto cuidado requer o exame do paciente. Nesse momento, o paciente precisa saber quais são suas opções e quando retornar à unidade para reavaliação, para que os resultados obtidos sejam observados. Os cuidadores precisam planejar intervenções para fornecer cuidados de qualidade. Isso inclui estabelecer metas para a assistência, analisar suas consequências e dificuldades de aplicação, selecionar alternativas e opções, definir metas a serem alcançadas e estratégias adequadas para implementar os tratamentos propostos. O processo de enfermagem dividido em cinco fases: coleta de dados, diagnóstico, plano de ação, implementação e evolução é considerado uma maneira organizada de sistematizar a assistência de enfermagem. A coleta de dados é essencial para estabelecer metas e impor prescrições. Além de informações específicas como nome, idade, endereço e número do prontuário, é importante coletar informações gerais sobre padrões respiratórios, circulação, eliminação, sono, repouso, atividade física, hidratação, alimentação e higiene. O peso seco, a diurese residual e a ingestão de líquidos permitem que os cuidadores monitorem a hidratação e avaliem a hidratação do paciente. Ao avaliar a capacidade motora, os cuidadores identificam as limitações de movimento do paciente. Isso permite planejar o transporte adequado e tomar providências para proporcionar conforto durante a sessão de hemodiálise. O mesmo vale para os pacientes com deficiência visual, auditiva e de fala, que necessitam de atendimento diferenciado. Além das informações já citadas, é importante na entrevista identificar reações alérgicas, acesso à diálise e examinar cuidadosamente a pele em busca de alterações como hematomas e vermelhidão. Após a coleta de dados, são feitos os diagnósticos de enfermagem e por fim, uma política assistencial deve ser praticada diariamente e visa coordenar as ações da equipe e atender às necessidades básicas e específicas de cada paciente. O sexto cuidado inclui as rotinas terapêuticas. Os pacientes se sentem sobrecarregados e sentem que suas vidas mudam junto com seus corpos enquanto tentam se "ajustar" à nova realidade. O que o cliente precisa neste momento é "compreensão". O cuidado do paciente renal crônico precisa ser renovado e inclui formas alternativas, para quebra de “rotina”. Autores sugerem a inclusão da música, pois acreditam que complementam o atendimento convencional além de ser agradável a maioria dos pacientes, como forma de “ocupar o tempo durante o tratamento”. Ao 36 entrar em um programa de hemodiálise o paciente com insuficiência renal crônica, convive diariamente com o fato de ter uma doença crônica, que o obriga a realizar um tratamento doloroso e longo e ainda provoca alterações de grande impacto, tanto na sua vida como de seus familiares. O sétimo cuidado é caracterizado pelo seu reencontro com a cidadania envolve a possibilidade de mudança e inserção do mesmo ao convívio social, já que ele precisa resgatar sua autonomia. Além de cuidados técnicos como intervenção de enfermagem, o apoio social, a educação e as orientações. Deve, ainda, oferecer ao paciente a oportunidade de conhecer mais sobre sua doença, tratamento e possibilidades, de maneira que os auxiliem na adoção de mecanismos de adaptação a situação vivida por esses. 37 8 REFRÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BATISTA, C. M. M.; et al. Perfil epidemiológico dos pacientes em lista de espera para o transplante renal. Rev. Acta Paul Enferm. v.30, n.3, 2017. BELZAREZ, J. B. G. A vivência de cuidado do paciente em hemodiálise. Tese de Doutorado. Brazil, 2020. BRASIL. Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença renal crônica- DRC no Sistema Único de Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, v.1, p. 1-37, 2014. CASTRO, M. C. M. Tratamento conservador de paciente com doença renal crônica que renuncia à diálise. Rev. Brasileira de nefrologia. v.41, n.1, p.95-102, 2018. CESAR, E. D.; et al. A diálise peritoneal na vivência de familiares cuidadores. 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