APG 10 PÓLIPOS, CÂNCER DE CÓLON E LESÕES COLONICAS

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apg 10 – Pólipos, câncer de cólon e lesões colonicas
objetivos
1. Compreender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, MC, diagnóstico e complicações dos pólipos do cólon;
2. Entender os fatores de risco, epidemiologia e os mecanismos carcinogênicos (fisiopato) para o desenvolvimento do câncer de cólon; e
3. Identificar a classificação e a progressão histopatológica das lesões colônicas.
pólipos
epidemiologia
- Os pólipos são altamente prevalentes na população geral, em especial a partir da quinta década de vida. Embora os dados da literatura sejam bastante variados, estudos baseados em colonoscopias, radiologia contrastada e necrópsias mostram sua presença em 9 a 45% dos casos, dependendo das características das populações estudadas.
etiologia
fisiopatologia
- Sésseis: pólipos que não apresentam pedúnculos e são bem aderidos;
- Pedunculados: pólipos que apresentam pedúnculo;
não neoplásico
inflamatórios
- Presente na síndrome da úlcera retal solitária;
- Ocorre devido ao mal funcionamento do esfíncter anorretal que não relaxa, dessa forma ocorre a formação de um ângulo agudo na parede anterior do reto que com a abrasão crônica forma feridas ulcerosas que cicatrizam e abrem novamente;
- Devido a esses eventos cíclicos ocorre a formação da massa polipoide composta por tecido inflamado e reativo; 
- Tríade clínica de sangramento retal, secreção de muco e lesão inflamatória da parede retal anterior
hamartomatosos
- Ocorrem de forma esporádica (síndrome rara) e está ligada a sindromes genéticas;
- Caracterizado pelo crescimento desorganizado, semelhante a tumores, compostos por tipos celulares maduros normalmente presentes no local em que o pólipo se desenvolve;
- Necessidade de triagem da família;
- Ex: Síndrome de Peutz-Jeghers, Polipose juvenil, Síndrome de Cowden, síndrome de Bannayan-Ruvalcaba-Riley, Síndrome de Cronkhite-Canada, Esclerose tuberosa;
pólipos juvenis: 
- É o tipo mais comum e podem ser esporádicos ou sindrômicos;
- Esporádico: 3 – 100 em indivíduos com síndrome autossômica dominante da polipose juvenil;
- Ocorre em sua maioria em crianças menores de 5 anos;
- Localizado no reto (pode ocorrer prolapso) e se manifesta com hemorragia retal;
- Risco aumentado de desenvolvimento de adenocarcinoma no cólon e em outros locais, como intestino delgado, pancreático e gástrico;
- Morfologia: lesões pedunculadas, de superfície lisa, avermelhados, com menos de 3 cm de diâmetro, exibem espaços císticos típicos ao corte e evidencia hiperplasia da mucosa;
Síndrome de peutz-jeghers
- Distúrbio autossômico dominante raro definido pela presença de múltiplos pólipos hamartomatosos gastrointestinais e hiperpigmentação mucocutânea que implicam risco aumentado para neoplasias malignas, como de cólon, pâncreas, mama, pulmão, ovários, útero e testículos;
- Ocorre devido a mutação e perda de função dos genes supressores de tumores que regulam o metabolismo celular lkb1/stk11;
- Os pólipos são grandes e pedunculados, com contorno lobulado, em que há uma rede ramificada típica de tecido conjuntivo, músculo liso, lâmina própria e glândulas revestidas por epitélio intestinal de aspecto normal; 
hiperplásicos
- Proliferações epiteliais comuns geralmente descobertas entre a sexta e a sétima décadas de vida;
- Ocorre devido a redução da capacidade de renovação celular em que há o acumulo de células epiteliais superficiais que leva a um amontoado de células caliciformes;
- Não apresente potencial carcinogênico, mas deve ser diferenciado do adenoma serrilhado séssil;
- Mais comum no cólon esquerdo e pode-se apresentar isolado ou com mais frequência múltiplo, possui menos que 5 mm de diâmetro;
- Morfologia: protrusões nodulares lisas da mucosa, frequentemente sobre as cristas das pregas da mucosa com abundancia de células caliciformes e absortivas maduras e possui arquitetura de superfície serrilhada, que é a marca morfológica dessas lesões.
neoplásico
adenoma
- Pólipos benignos que dão origem a maioria dos adenocarcinomas colorretais, mas maioria dos adenomas não progride para o adenocarcinoma;
- Presença de displasia epitelial;
- Pólipos pequenos, frequentemente pedunculados, até lesões sésseis grandes;
- Não há predileção por gênero, e eles estão presentes em quase 50% dos adultos que vivem no mundo ocidental que estão chegando aos 50 anos de idade; por esse motivo é recomendado a colonoscopia de rastreio após essa idade;
- Morfologia: 0,3 a 10 cm de diâmetro e podem ser pedunculados ou sésseis, com textura em veludo ou framboesa, com presença de displasia epitelial (hipercromasia nuclear, alongamento e estratificação);
- O pedúnculo é revestido por epitélio não neoplásico, mas pode estar presente epitélio displásico;
FIGURA 15.33 Adenomas do cólon. (A) Adenoma pedunculado (vista endoscópica). (B) Adenoma com superfície aveludada. (C) Fotomicrografia em pequeno aumento de adenoma tubular pedunculado.
- Arquitetura: 
· Tubulares: pólipos pequenos, pedunculados, compostos por pequenas glândulas arredondadas ou tubulares;
- Adenoma tubular com superfície lisa e glândulas arredondadas. Nesse caso, a dilatação das criptas e a ruptura, com inflamação reativa associada, podem ser observadas na parte inferior do campo.
· Tubulovilosos: apresentam uma mistura de elementos tubulares e vilosos;
· Viloso: são maiores e sésseis, são recobertos por vilosidades delgadas;
- Adenoma viloso com projeções longas e delgadas que lembram pequenas vilosidades intestinais;
- Adenomas serrilhados sésseis: sobrepõem-se aos dos pólipos hiperplásicos e não apresentam características citológicas típicas de displasia, são mais frequentes cólon direito, apresentam potencial maligno semelhante ao dos adenomas convencionais;
· A forma de diferenciação entre o pólipo hiperplásico é pela distruibuição da arquitetura serrilhada na glândula que estara em todo o comprimento incluindo a base das criptas, associada à dilatação das criptas e crescimento lateral;
- O tamanho é a característica mais importante a ser correlacionada com o risco de malignidade, já que cerca de 40% das lesões com mais de 4 cm de diâmetro contêm focos de câncer invasivo.
manifestações clinicas
- O pólipo colorretal, em especial quando único, é assintomático na maioria dos pacientes e seu achado é fortuito durante a propedêutica coloproctológica de rotina;
- Quando ocasionam sintomas, são discretos e intermitentes. O mais comum é o sangramento retal, de pequena intensidade, podendo ou não envolver as fezes;
- Os sangramentos de média e grande intensidade (enterorragia) são raros. 
- Outros sintomas bem menos frequentes incluem a diarreia ou a constipação. Alguns pólipos localizados no reto podem, também, exteriorizar-se pelo ânus. A alteração do hábito intestinal, a suboclusão e a intussuscepção são raras e estão relacionadas com pólipos de grande tamanho localizados no delgado ou no cólon; e
- Os de grande tamanho também podem manifestar-se com mucorreia.
diagnóstico
Toque retal
Pólipos retais distais isolados ou até mesmo a polipose podem ser detectados pela identificação tátil durante o toque retal.
Retossigmoidoscopia
Por ser um exame de fácil execução e de baixo custo, deve sempre ser realizado, já na primeira consulta do paciente. Ela é importante no diagnóstico dos pólipos localizados até o cólon sigmoide.
Colonoscopia
A colonoscopia é o padrão-ouro para o diagnóstico dos pólipos. Quando bem realizada, possibilita identificar pólipos pequenos, menores que 5 mm. Ela possibilita também o seu tratamento, pois, na sua maioria, eles podem ser retirados pela polipectomia endoscópica, com baixa morbimortalidade.
É o método de eleição para o diagnóstico dos pólipos colorretais. Como os pólipos intestinais podem ser múltiplos, sempre que se localiza um pólipo, deve-se proceder à avaliação de todo o cólon até o ceco, pela possibilidade de outros poderem ser encontrados. Estudos têm mostrado que, a cada três colonoscopias em que se encontram pólipos, em uma eles são múltiplos.
Exames por imagem
A ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnéticatêm baixa sensibilidade e especificidade para a visão de lesões polipoides intestinais, pouco contribuindo para seu diagnóstico.
Exame radiológico contrastado de cólon
O enema opaco com duplo contraste tem boa capacidade para detectar pólipos colorretais de grande tamanho (> 1,5 cm), mas pode deixar de identificar os menores, em especial os menores que 5 mm. Por isso e por não possibilitar seu tratamento ou mesmo sua biópsia, não é considerado o exame de escolha para o diagnóstico dos pólipos colorretais.
Colonografia por tomografia
Permite a avaliação morfológica do intestino grosso. Várias publicações têm mostrado que ela faz a detecção de mais de 95% dos pólipos maiores que 5 mm. No Brasil, é pouco utilizada pelo seu alto custo.
complicações
- Câncer de cólon
câncer de cólon
fatores de risco
- Genético;
- Polipose adenomatosa familiar;
- Síndrome de Lynch (não polipomatosa) - Critérios de Amsterdam:
· Amsterdam I
- No mínimo três familiares diretos com câncer colorretal (Pelo menos um deverá ser parente de primeiro grau dos outros dois);
- Ao menos um dos cânceres colorretais deverá ser diagnosticado antes da idade de 50 anos;
- Pelo menos duas gerações sucessivas devem apresentar câncer colorretal;
- Casos de polipose adenomatosa familiar não devem ser considerados.
· Amsterdam II
- Mínimo de três familiares devem apresentar neoplasia associada ao CHNP (colorretal, endométrio, delgado, vias urinárias);
- Um dos pacientes deverá ser parente de primeiro grau dos outros dois;
- Mínimo de duas gerações sucessivas devem estar comprometidas;
- Um dos casos de CHNP deverá ser diagnosticado antes da idade de 50 anos;
- Casos de polipose adenomatosa familiar não devem ser considerados.
epidemiologia
- O tipo adenocarcinoma é o mais comum e a forma neoplásica que mais atinge o trato gastrointestinal, sendo a segundo causa principal de morte por neoplasia no mundo;
- O câncer colorretal é um tumor maligno que se instala no reto e intestino grosso, sendo depois dos cânceres de mama e próstata, o segundo mais frequente no Brasil;
- O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima o surgimento de 40.990 novos casos por ano, para o triênio 2020/2022, sendo 20.520 em homens e 20.470 em mulheres. Os números correspondem a um risco estimado de 19,64 casos novos a cada 100 mil homens e 19,03 a cada 100 mil mulheres;
- Mais frequente em pessoas acima dos 50 anos, ela também afeta pessoas abaixo dessa faixa etária.
- Perfil clínico-epidemiológico do câncer colorretal na Região Oeste do Paraná, com maior incidência da doença em homens, sexagenários, além de predomínio de tumores em cólon esquerdo e do tipo adenocarcinoma infiltrativo moderadamente diferenciado
mecanismo carcinogenicos 
- Ocorrem devido a mutações genicas e anormalidades epigenéticas, como por silenciamento genético induzido pela metilação;
Via APC/β-catenina
- Aumento da sinalização de WNT;
- Acumulo gradual de mutações;
- Sequencia clássica que ocorre de adenoma-carcinoma;
- Sequência de eventos:
1. Inativação dos 2 alelos no 5q21 do gene APC (responsável por degradar a b-catenina), por mutação ou evento epigenético, induz o desenvolvimento de adenomas;
2. Acumulo de beta-catenina no núcleo celular que ativa a transcrição de MYC e ciclina D1 que promove a proliferação celular;
3. Ocorre de forma tardia mutações de ativação proto-oncogenicas do gene KRAS que promove o crescimento celular e inibe o mecanismo de apoptose;
4. Há progressão neoplásica devido a mutações de genes supressores tumorais como SMAD2 e SMAD4 (responsáveis pela sinalização de TGF-beta para parar o ciclo celular) que permiti o crescimento celular sem restrições; outro exemplo é a mutação do gene TP53 responsável por suprimir tumores (não ocorre no estágio de adenomas);
- As mutações nessa via ocorrem geralmente devido a deleções por instabilidade cromossômica;
- Os genes supressores de tumor são alterados por metilação das ilhas CpG, uma região 5’ de alguns genes que frequentemente incluem o promotor e o sítio de início da transcrição;
Via de instabilidade de microssatélites
- Defeitos de reparo de erros de pareamento de DNA;
- Acumulo gradual de mutações em repetições de microssatélites, chamado de instabilidade de microssatélites;
- Podem ocorrer em regiões promotoras de genes envolvidos na regulação do crescimento celular, como aquelas de codificação do receptor TGF-β (inibi a proliferação celular de células epiteliais colônicas) tipo II e a proteína proapoptótica BAX;
- Contribuição do crescimento celular descontrolado e aumento da sobrevida dos clones anormais;
Fenótipo de hipermetilação da ilha CpG
- Processo que ocorre no subconjunto de câncer de cólon com instabilidade de microssatélites que não ocorre mutações nas enzimas de reparo do pareamento do DNA;
- Ocorre a hipermetilação da ilha CpG na região do promotor MLH1 que reduz sua expressão e a função de reparo;
- Ativação do oncogene BRAF;
- Não há mutação de KRAS e TP53; e
- A combinação da instabilidade de microssatélites, mutação de BRAF e metilação de alvos específicos, como MLH1.
lesões colonicas
classificação
progressão histopatológica
referencias
KUMAR, Vinay. Robbins Patologia Básica. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2018. E-book. ISBN 9788595151895. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595151895/. Acesso em: 08 mar. 2023.
PUCCI, M. D.; DASENBROCK, A.; TANZAWA, C. K.; SANTOS, M. B. dos. Perfil Clínico-Epidemiológico do Câncer Colorretal na Região Oeste do Paraná, Brasil, 2016-2018. Revista Brasileira de Cancerologia, [S. l.], v. 69, n. 1, p. e–113143, 2023. DOI: 10.32635/2176-9745.RBC.2023v69n1.3143. Disponível em: https://rbc.inca.gov.br/index.php/revista/article/view/3143. Acesso em: 9 mar. 2023.
DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo F. Gastroenterologia Essencial, 4ª edição. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2011. E-book. ISBN 978-85-277-1970-4. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-1970-4/. Acesso em: 09 mar. 2023.