TERMO DE MICROAGULHAMENTO

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TERMO DE TRATAMENTO DE MICROAGULHAMENTO 
Eu , abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de MICROAGULHAMENTO COM DRUG DELIVERY, Procedimento estético realizado através de diversas microagulhas com caneta dermapen ou derma-roller, com o intuito de estímulo de colágeno e rejuvenescimento da região de aplicação. Este procedimento pode ser associado á ativos específicos para potencialização dos resultados nos tratamentos Faciais Poros dilatados, cicatriz de acne, rejuvenescimento facial; Tratamentos Capilar: Crescimento e fortalecimento capilar; Tratamento Corporal: Rejuvenescimento colo e pescoço, linhas finas, flacidez e estrias.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr. __________________________________________________________, que é o profissional que conduzirá todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais á cerca deste procedimento, o qual me explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações. Ressalto que no momento do tratamento com microagulhamento, não estou em tratamento médico, não estou em uso de isotretinoína, roacutan e nunca apresentei quadros alérgicos. Não apresento histórico de herpes ativa, tendência a queloide, rosácea ativa, entre outras doenças ou infecções de pele. Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato estético de qualquer culpa. 
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas tais como: hiperpigmentação pós inflamatória, neste caso o profissional me dará suporte para um tratamento tópico. Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada paciente. 
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me informadas no momento da consulta tais como: Dor no momento da aplicação, surgimento de hematomas, edema e eritema, que são reações transitórias. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento.  Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos. 
Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de prestação de serviços estéticos.
 Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento, autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.
Cidade UF, _____/_____/_____
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.
Profissional responsável:
Dra.