Lactente com febre e dificuldade para respirar

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Lactente com febre e dificuldade para respirar
Criança previamente hígida e com vacinas em dia, tem apresentado febre de até 39,5 °C nos últimos dois dias. Iniciou com dificuldade respiratória na noite anterior
Publicado em 20 de Janeiro de 2012
Autores: Maria Laura Vidal Carret, Rogério da Silva Linhares
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Teila Ceolin, Eduardo Dickie de Castilhos, Everton José Fantinel
Você já respondeu todas as 9 questões deste caso.
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RECOMEÇAR
Caso
Branco
 
A.C.
 
8 meses
 
Febre há dois dias (39 - 39,5°C)
Dificuldade para respirar
Anamnese
Queixa principal
Febre há dois dias (39 - 39,5°C), acompanhada de dificuldade para respirar, piorando.
Histórico do problema atual
Mãe traz criança à Unidade Básica de Saúde referindo que esta iniciou com febre alta (39 - 39,5°C) e diminuição do apetite há dois dias. Durante a noite anterior à consulta, começou com dificuldade para respirar. Refere que pela manhã a criança não aceitou o leite e a fruta. Nega diarreia ou vômitos. Nega presença de chiado ou estridor.
Revisão de sistemas
Pele e anexos: Sem particularidades
Aparelho cardiorrespiratório: Com exceção dos sintomas atuais, nunca apresentou alterações prévias.
Aparelho digestivo: costuma ter constipação ficando sem evacuar por até cinco dias consecutivos, que melhora com caldo de ameixa.
Aparelho geniturinário: Sem particularidades.
Histórico
Antecedentes pessoais
Alimentação: criança esteve em aleitamento exclusivo até os dois meses de idade. Posteriormente, iniciou com leite de vaca (LV) diluído, mas atualmente recebe LV sem diluição. Aos quatro meses iniciou com frutas e papas salgadas. Antes de adoecer, ingeria três mamadeiras de 210 ml de LV adicionado de uma colher de açúcar, duas refeições de frutas, duas refeições salgadas (mesma da família), além de pão, bolachas e doces nos intervalos entre as refeições. Criança realizou apenas as duas primeiras consultas de puericultura (primeiro e quarto mês) e posteriormente procurou a UBS apenas para realizar as vacinas. Calendário vacinal em dia.
História social
Quarto filho, com intervalo interpartal do irmão anterior de 1,8 meses. Mora com os três irmãos e os pais. Mãe é dona de casa e pai trabalha na construção civil.
Medicações em uso
Nunca usou qualquer medicamento, exceto antitérmico quando necessário.
Antecedentes familiares
Irmão com asma.
Exame Físico
Tórax
INSPEÇÃO:
Frequência respiratória de 62 rpm; Tiragem subcostal e intercostal; Ausência de estridor.
AUSCULTA PULMONAR:
Diminuição do murmúrio vesicular, ausência de sibilos, presença de ruídos de transmissão bilaterais.
AUSCULTA CARDÍACA:
Bulhas normofonéticas, ritmo em dois tempos, regular, 130 bpm, sem sopros, desdobramentos e/ ou bulhas acessórias.
Geral
Criança chorosa, mucosas coradas e hidratadas.
Temperatura axilar: 39,0°C
Peso: 9.950 g (entre 0 e +2 desvios-padrão)
Altura: 68 cm (entre -2 e 0 desvios-padrão)
Reflexos
Reflexos neurológicos adequados para a idade.
Nariz
Batimento de asas de nariz.
Abdome
Globoso, RHA presentes e normais (16 mov/min), flácido, depressível, sonoridade habitual à percussão, sem visceromegalias à palpação.
Genitália
Pênis apresentando fimose, testículos palpados na bolsa escrotal.
Obeservação
Solicitado à mãe que ofereça água à criança, durante a consulta: criança aceita ingerir.
Questão 1
Escolha simples
Qual o problema de saúde que deve receber atenção inicial?
Desidratação
Fimose
Constipação
Peso elevado para a idade
Dificuldade respiratória
 Acertou
Entre os achados da história e do exame físico da criança, o que exige atenção especial e imediata é a dificuldade respiratória. A criança não apresenta desidratação, pois as mucosas encontram-se coradas e hidratadas. Ele apresenta peso adequado para a idade, considera-se peso elevado para idade acima de +2 desvios-padrão. A queixa de constipação e fimose serão abordadas na sequência do caso.
Saiba mais
Frequência Respiratória (FR) Na Criança
Regras para contar a frequência respiratória:
Para realizar a avaliação da FR, a criança deve estar tranquila, sem chorar.
Observe o peito da criança e conte o número de movimentos respiratórios em um minuto completo, utilizando relógio com ponteiro de segundos, relógio digital ou cronômetro. Posicione o relógio de forma a poder observar o ponteiro de segundos e a criança.
Em geral é possível fazer esta contagem ainda com a criança vestida. Caso não possa ver facilmente estes movimentos, peça a mãe que levante a camiseta da criança. Observe se há movimento respiratório em qualquer parte do peito ou do abdome da criança.
Explique à mãe que irá contar a FR da criança e solicite que a mantenha tranquila. A criança não deve ser acordada, caso esteja dormindo. Caso não esteja seguro do número de respirações em um minuto, repita a contagem.
Frequência respiratória conforme a idade da criança
Valores de FR consideradas normais , conforme da idade da criança.
	Idade
	Frequência respiratória em um minuto
	De zero a dois meses
	menor ou igual a 60 rpm
	três a doze meses
	menor ou igual a 50 rpm
	treze meses até cinco anos
	menor ou igual a 40 rpm
	seis a oito anos
	menor ou igual a 30 rpm
	A partir dos oito anos (e adultos)
	menor ou igual a 25 rpm
Fonte: Diretrizes Brasileiras em Pneumonia Adquirida na Comunidade em Pediatria, 2007
Questão 2
Escolha simples
Qual o mais provável diagnóstico da criança?
Bronquiolite.
Laringite.
Pneumonia.
Asma.
Infecção de vias aéreas superiores.
 Acertou
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma doença geralmente caracterizada pelo quadro de tosse com expectoração, febre, dor no peito e dispneia. No caso apresentado, a criança tem oito meses de idade e apresenta frequência respiratória aumentada, além de tiragem subcostal, o que nos leva a pensar em pneumonia como provável diagnóstico.
Saiba mais
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
Qualquer pneumonia em lactente com menos de dois meses é considerada graves , devido ao risco de infecção por agentes Gram negativos, estreptococos β hemolíticos e Staphylococcus aureus e, por isso, está indicada internação hospitalar.
Na suspeita de pneumonia, o exame de raio X de tórax é complementar e pode ser realizado quando disponível. Entretanto, o tratamento deve ser instituído independentemente da possibilidade de realização do exame de raio X. Este exame é apenas um exame complementar para o diagnóstico de PAC e suas complicações, sendo indispensável quando há suspeita de complicações, momento em que o paciente deve ser referenciado.
Fonte: Diretrizes Brasileiras em Pneumonia Adquirida na Comunidade em Pediatria, 2007
Saiba mais
Laringite (também denominada de crupe viral) é uma inflamação da porção subglótica da laringe, que ocorre durante uma infecção por vírus respiratórios. A congestão e edema dessa região acarretam um grau variável de obstrução da via aérea. Acomete com maior frequência lactentes e pré-escolares, com um pico de incidência aos dois anos de idade. A evolução pode ser um pouco lenta, com início do quadro com coriza, febrícula e tosse. Em 24-48 horas acentua-se o comprometimento da região infraglótica, com obstrução de grau leve a grave e proporcional dificuldade respiratória. A evolução natural, na maioria dos casos, é a persistência do quadro obstrutivo da via aérea por dois a três dias e regressão ao final de cinco dias.
Fonte: Pitrez, 2003
Bronquiolite é a infecção com etiologia viral que acomete os bronquíolos, caracterizada por hipersecreção de muco, edema e necrose do epitélio da mucosa, associada ou não a broncoespasmo, com sintomatologia de obstrução das vias aéreas inferiores. Geralmente acomete crianças no primeiro ano de vida, principalmente nos meses com baixas temperaturas.
Diagnóstico:
· Idade entre zero e dois anos;
· Início agudo de sintomas respiratórios como coriza, tosse, espirros precedidos ou não de febre;
· Taquipnéia, com ou sem insuficiência respiratória;
· Sinais clínicos de obstrução das vias aéreas inferiores,como sibilos, expiração prolongada.
Fonte: Duncan, 2013.
Asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.
Fonte: Pitrez, 2003
Infecções das vias aéreas superiores (IVAS) são um dos problemas mais comuns encontrados em serviços de atendimento médico-pediátrico, resultando em morbidade significativa em todo o mundo. As IVAS são a causa mais comum de crianças atendidas por infecção respiratória aguda. Entre elas: rinofaringite aguda, sinusite aguda, faringoamigdalite aguda estreptocócica e laringite viral aguda.
Fonte: Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria, 2007.
Questão 3
Escolha simples
Qual o principal sinal ou sintoma para diagnóstico de pneumonia grave?
Tiragem subcostal
Estertores inspiratórios
Batimento de asas de nariz
Tiragem intercostal
Febre alta (maior que 39°C)
 Acertou
A tiragem subcostal durante a inspiração é o mais importante sinal no diagnóstico de pneumonia grave.
Classificação da pneumonia em criança acima de dois meses.
	SINAIS OU SINTOMAS
	CLASSIFICAÇÃO
	Cianose central, dificuldade respiratória grave, incapacidade de beber.
	PNEUMONIA MUITO GRAVE
	Tiragem subcostal
	PNEUMONIA GRAVE
	Taquipneia e estertores crepitantes à ausculta pulmonar
	PNEUMONIA
	Nenhum sinal de pneumonia ou doença muito grave
	NÃO É PNEUMONIA
Fonte: Diretrizes Brasileiras em Pneumonia Adquirida na Comunidade em Pediatria, 2007
Saiba mais
Tiragem subcostal
A tiragem subcostal é a retração da parede torácica inferior.
Considera-se que a criança apresenta tiragem subcostal quando a parede torácica inferior se retrai quando a criança inspira. É decorrente de um esforço muito maior do que o normal para respirar.
Durante a respiração normal, toda a parede torácica (superior e inferior) e o abdome se movem para fora quando a criança inspira. Quando há tiragem subcostal, a parede torácica inferior se move para dentro quando a criança inspira.
Questão 4
Escolha simples
No Brasil, quais os principais agentes etiológicos de pneumonia, em criança, nesta faixa etária?
Staphylococcus aureus e Streptococcus β hemolítico.
Virus sincicial respiratório e Influenza tipo A.
Adenovirus e Mycoplasma pneumoniae.
Streptococcus pneumoniae e Chlamydia pneumoniae.
Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.
 Acertou
As pneumonias de origem infecciosas podem ser causadas por bactérias ou vírus. Em países em desenvolvimento, entre crianças menores de cinco anos, a maioria das pneumonias são de origem bacteriana, onde os agentes etiológicos mais comuns são Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.
Entretanto, atualmente, com a disponibilidade da vacina contra H. influenza, houve diminuição da incidência de pneumonia causada por H. influenza.
Questão 5
Escolha simples
Qual deve ser a conduta de escolha para esta classificação de pneumonia?
Encaminhar urgentemente ao hospital.
Dar a primeira dose de antibiótico ainda na UBS e referir urgentemente ao hospital.
Prescrever antibiótico e broncodilatador por sete dias.
Dar a primeira dose de antibiótico ainda na UBS, antitérmico e retorno na UBS para reavaliação em 48 horas.
Prescrever antitérmico, aumento da ingestão hídrica e retorno na UBS em 24 horas para reavaliação.
 Acertou
Quando está caracterizada que a pneumonia é grave pela existência de sinal de perigo, tiragem subcostal ou estridor em repouso está indicada a administração da primeira dose de antibiótico, referindo a criança com urgência para o hospital.
Questão 6
Escolha simples
Qual o antibiótico de escolha para o caso clínico apresentado?
Azitromicina 10 mg/Kg/dia, por três dias.
Eritromicina 50 mg/Kg/dia 8/8 horas por 5 a 7 dias.
Amoxacilina + Clavulanato 45/6,4mg mg/Kg/dia de 12/12 horas por 7 dias.
Cefalexina 50 mg/Kg/dia de 8/8 hs por 7 a 10 dias.
Amoxicilina 50 mg/Kg/dia de 8/8 horas por 7 a 10 dias.
 Acertou
O tratamento inicial da pneumonia adquirida na comunidade é empírico e no caso de criança de dois meses a cinco anos de idade, as drogas de escolha são: Amoxicilina 50 mg/Kg/dia de 8/8 horas, por sete a dez dias OU Penicilina procaína 50.000UI/kg/dia, de 12/12 horas, por sete dias
Questão 7
Escolha simples
Quanto a fimose do paciente, qual a conduta a ser tomada?
Encaminhar para avaliação cirúrgica.
Orientar sobre a necessidade de realizar massagem para expor a glande.
Apenas orientar a importância de realizar higiene perineal.
Usar creme à base de corticoide para massagem local.
Usar pomada com antibiótico pelo risco de fazer balanopostite.
 Acertou
A conduta mais adequada é ensinar aos responsáveis como realizarem a higiene perineal. Não está indicada a realização de massagens.
Fonte: Duncan, 2013.
Saiba mais
Fimose:
A maioria dos meninos nasce com fimose (96%). O deslocamento do prepúcio ocorre em 25% dos meninos aos seis meses de idade, 50% com um ano, 80% com dois anos, 90% com quatro anos e 94% aos cinco anos, sendo que apenas 6% permanecerão com fimose após os cinco anos. Portanto a fimose é considerada fisiológica até os cinco anos de idade.
Conduta: Pode-se utilizar duas técnicas para correção da fimose: postoplastia com incisão dorsal do anel prepucial, mantendo-se o prepúcio (casos selecionados) e postectomia ou circuncisão com retirada do prepúcio. Indicação de cirurgia após os 5 anos de idade ou antes nos pacientes com infecção urinária, balanopostite de repetição e parafimose. Em alguns pacientes selecionados, pode-se utilizar creme de corticoide por quatro a seis semanas e reavaliar o deslocamento prepucial. É importante a higiene do pênis durante e após o deslocamento fisiológico do prepúcio para evitar balanopostite e, consequentemente, uma aderência e fibrose prepucial. A massagem e a retração forçada do prepúcio estão contraindicadas, pois são desnecessárias, dolorosas e psicologicamente traumáticas.
Fonte: Leitzke, 2003.
Questão 8
Escolha simples
Qual seria a dieta ideal para essa criança, visto que está desmamada?
Duas refeições lácteas de 240 ml com cereais ou tubérculos, duas refeições de frutas e duas refeições salgadas.
Duas a três refeições lácteas de 180 a 200 ml com cereais ou tubérculos, duas refeições de frutas, duas refeições salgadas. Evitar oferecer doces e bolachas.
Três refeições lácteas de 180 a 200 ml, duas refeições de frutas e duas refeições salgadas.
Três refeições lácteas de 200 a 240 ml, duas refeições de frutas e três refeições salgadas.
Quatro refeições lácteas de 200 a 240 ml, duas refeições de frutas e duas refeições salgadas. Evitar oferecer doces e bolachas.
 Acertou
Esquema alimentar para crianças menores de dois anos não amamentadas
	Menores de quatro meses
	Quatro a oito meses
	Maiores de oito meses
	Alimentação láctea
	Leite + cereal ou tubérculo
	Leite + cereal ou tubérculo
	Alimentação láctea
	Papa de fruta
	Fruta
	Alimentação láctea
	Papa salgada
	Papa salgada ou refeição básica da família
	Alimentação láctea
	Papa de fruta
	Fruta
	Alimentação láctea
	Papa salgada
	Papa salgada ou refeição básica da família
	Alimentação láctea
	Leite + cereal ou tubérculo
	Leite + cereal ou tubérculo
Crianças de quatro a doze meses de idade devem receber duas ou três refeições lácteas por dia com volume de 180 a 200 ml/refeição.
Questão 9
Escolha simples
Quanto à constipação da criança, qual seria sua orientação?
Orientação de dieta com acréscimo de farinha.
Não intervir, visto que criança nunca precisou consultar pelo problema de constipação.
Prescrição de óleo mineral se constipação for maior que três dias.
Orientação de dieta rica em fibras e aumento da ingestão de água.
Prescrição de supositório de glicerina se constipação for maior que trêsdias.
 Acertou
O hábito intestinal está diretamente relacionado com a alimentação, atividade física e ingesta de água. Assim, no caso apresentado, é extremamente importante orientar a familiar quanto à necessidade de oferecer alimentos que contenham fibras naturais e água nos intervalos entre as refeições.