fratura e lesoes do talus

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FRATURAS E LESÕES DO TÁLUS
CLUBE DO ASNO – 2016/2017
Jean Felipe Araujo Agner
INTRODUÇÃO
	2º mais freqüente do tarso
	
	Suprimento sanguíneo precário
	
	60% coberto por cartilagem
	
	Sem inserções músculo-tendíneas
	
	Responsável por 90% dos movimentos pelo pé e tornozelo
ANATOMIA
Óssea:
Superfície articular superior
Mais larga anterior que posterior
Superfície articular inferior
Subtalar (3 facetas)
Osso mais denso - lateral
ANATOMIA
Óssea:
Corpo:
Processo posterior
Tubérculo lateral (Stieda)
Tubérculo medial 
Sulco do flexor longo do hálux
Processo lateral 
Forma de cunha (plano frontal)
Superfície medial-inferior – 1/3 lateral da faceta posterior
Superfície supero-lateral – articula com a fíbula
os trigonum – 50% das pessoas normais
ANATOMIA
Óssea:
Colo
Inserções ligamentares
Forâmes vasculares (colo dorsal)
Inclinação medial 15 a 20°
Área mais vulnerável a fraturas
ANATOMIA
Óssea:
Cabeça 
Anterior – articula com navicular
Inferior – ligamento mola
Postero-inferior – sustentáculo do tálus
Medial – deltóide
ANATOMIA
Vascularização:
Artéria tibial anterior
Artéria dorsal do pé + Artéria do seio do tarso
Artéria tibial posterior
Artéria do canal (+ importante para o corpo do Tálus, AO)
Ramo deltóide 
Artéria fibular
Menor contribuição
Processo posterior
Vasos capsulares e ligamentares
Contribuintes para a vascularização
ANATOMIA VASCULAR
FRATURA DO TALUS
Trauma de alta energia
“Fratura do aviador”
Mecanismo de lesão:
Acidentes de trânsito
Hiperflexão dorsal
Ruptura dos ligamentos capsulares posteriores
Colisão do colo com a borda anterior da tibia distal
Fratura entre a facetas média e posterior
Carga axial sobre face plantar
Em laboratorio não foi possível reproduzir o mecanismo de hiperdosoflexao
LESÕES ASSOCIADAS
Lesões toracicas, TCE, abdominais
Fratura de platô
Fratura de maleolos (Maléolo Medial)
19-28%
Fratura de calcâneo
10%
NA EMERGÊNCIA
	
	Redução da luxação
	Se possível fixar definitivo
RADIOGRAFIAS
Incidências:
AP
Oblíqua 
Perfil 
Canale e Kelly
Eqüino máximo
Pronação de 15°
Inclinação 15° cefálica (complementar 75º)
Melhor incidencia para ver o colo do talus
Grau de deslocamento inicial 
Avaliação intra-op de redução 
FRATURA DO TALUS
Classificação:
Anatômica
Colo
Corpo
Cabeça
Processos
FRATURA DO TALUS 
	
Rockwood7th
	
Lesões em fragmento e avulsão foram mais as mais comuns, seguidas do colo!!!
15
 COLO TALUS
A incidência de osteonecrose está diretamente relacionada ao grau de deslocamento da fratura.
Classificação:
HAWKINS:
TIPO I – não deslocada (ON rara)
TIPO II – subluxação subtalar (mais comum, ON 40-50%)
TIPO III – subluxação tibiotársica (ON =~80-100%)
TIPOIV – subluxação talonavicular + ENUCLEAÇÃO DO FRAGMENTO POSTERIOR (ON =~80-100%)
HAWKINS
Classificação AO 81-
TRATAMENTO
Minimizar complicações
Redução e fixação precoces
Redução anatômica
Fixação estável
TRATAMENTO CONSERVADOR
Apenas nas fraturas não desviadas
Hawkins I
Controle de redução com TC
Restrição de carga por 4 – 6 semanas
Imobilização por 12 semanas
REDUÇÃO FECHADA
Joelho flexionado e pé em flexão plantar
Se redução anatomica pode ser fixado com parafuso canulado
Ou tentado tratamento gessado
Claramente no Rockwood opção ruim!
TRATAMENTO ABERTO
Redução aberta e fixação interna
Padrão de tratamento
Redução anatomica
Se deltoide integro
Preferível osteotomia do maleolo medial do que abrir o deltoide
Abordagem combinada
Fratura cominuta
Antero-medial e lateral
TRATAMENTO ABERTO
Fixação percutânea
Para fraturas sem desvio ou com redução incruenta anatomica
Anterior
Postero medial e lateral
Parafusos interfragmentários
Realizar pequena dissecção
FIXAÇÃO INTERNA
Força de cisalhamento no colo talar
1129 Newtons
Parafusos canulados
Titânio melhor para RM > avaliar necrose ( para agregar na oral)
Placa
Maior resistência do implante (>25%)
Sem vantagem mecânica
PÓS OPERATÓRIO
	
	Imobilização gessada por 1 mês
	Após inicio de ganho de adm
	Manter sem carga 3 meses
COMPLICAÇÕES 
Infecção/necrose de pele
Pobre envelope partes moles
Corpo avascular vira grande sequestro
Tratamento – talectomia
Retardo de consolidação/pseudoartrose
Consolidação viciosa 
Osteonecrose
Tipo I – 0 a 13%; Tipo II – 20 a 50%; Tipo III e IV – > 80% - 100%
Rx. Corpo com maior densidade, colapso do osso subcondral estreitamento do espaço articular
ON pode ter resultado razoável
RM melhor exame para diagnóstico
Dor e colapso da cúpula - Atrodese
Artrose (tibiotársica e subtalar)
RM: padrão ouro
THORDARSEN
1. Homogêneo
2. Até 20 %
3. 20-50%
4. > 50%
COMPLICAÇÕES
Sinal de Hawkins
Sinal de Hawkins (6 – 8ª semana)
Sinal de revascularização subcondral
BOM PROGNÓSTICO
Osteopenia subcondral no AP
Artrodese de Blair
COMPLICAÇÕES 
Consolidação viciosa
Falha na redução
Tipo II mais comum
Redução incruenta / tentativa de ttmento conservador
Cominuição aumenta risco - compressão na sintese
Consolidação viciosa em Varo
RI do retropé
Adução do antepé
Perda de movimentação subtalar
Deformidade em supinação do pé
Tratamento a la carte
Osteotomia do calcâneo
Osteotomia do médio pé
Osteotomia do tálus
Artrodeses – Subtalar, triplice
COMPLICAÇÕES 
Artrose pós traumática
Dependente de : 
Necrose
gravidade da lesão 
Lesão condral
tempo de imobilização
FRATURA DO CORPO DO TÁLUS 
Fratura que atinge a articulação tibio-talar e subtalar
Mecanismo lesão:
Acidente automobilisto e queda de altura
COMPRESSÃO AXIAL
Lesões associadas freqüentes
Fratura do copro e colo (40%)
Fratura de maléolos
20% expostas
FRATURA DO CORPO DO TALUS
Tratamento
Redução aberta e fixação interna
Observar lesões associadas
Evolução
Artrose tibio talar (65%)
Atrose subtalar (35%)
FRATURA DA CABEÇA DO TÁLUS
Rara
Traço até a talonavicular
Mecanismo
Compressão axial com pé em flexão plantar
BAILARINA DE RUGILO
Tratamento 
Não desviadas – Bota gessada 6 semanas seguida de palmilha
Desviadas – RAFI ou excisão
Complicações
Artrose talonavicular
Subluxação talonavicular persistente
FRATURA DO PROCESSO LATERAL
Fratura do snowboarder -> DE CU É ROLA
Mecanismo - Inversão + flexão dorsal
Diagnóstico diferencial com lesão do ligamento talofibular anterior
Prolongamento subtalar posterior – dor e perda de ADM
Complicação – pseudoartrose
Classificação Hawkins:
I – lascas não articulares
II – fragmento (tibiofibular a subtalar)
III - cominuição
Tratamento
Não deslocadas – conservador
Deslocadas sem cominuição – RAFI
Deslocadas com cominuição – excisão do fragmento
FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR
Tuberculo medial e lateral
FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR
Fratura do tubérculo lateral – fratura de Shepherd
Mecanismo 
Avulsão (talofibular posterior)
Compressão direta (equino forçado)
Clínica 
Dor postero lateral
Dor a flexão do ativa do hálux
Região da passagem do extensor longo do halux
Dx diferencial com os trigonum
Tratamento – maioria conservador
Prognóstico - bom
FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR
Fratura do tubérculo medial
Fratura de Cedell
Muito Rara
Mecanismo 
Pronação + dorsiflexão (avulsão pelo deltóide)
Tratamento cirúrgico
RAFI se fragmento grande
Excisão se fragmento pequeno
Prognóstico - bom
LUXAÇÃO SUBTALAR
Luxação peritalar – subtalar + talonavicular
Lesão rara
Homens jovens 6:1
Lesões associadas
Fraturas osteocondrais (45%)
Fraturas maleolares, base do 5º, cubóide e tubérculo do navicular
Mecanismo 
Queda de altura/automobilístico/basquete
Medial – inversão, eixo sustentáculo do tálus (85%) 
Lateral – eversão, eixo processo anterior calcâneo (pior prognóstico)
Ruptura dos ligamentos talonavicular e talocalcâneo
CALCANEONAVICULAR – INTACTO
LUXAÇÃO SUBTALAR
Clínica:
Deformidade 
“Medial - pé torto adquirido”
“Lateral – pé plano adquirido”
ate 40% expostas
Radiografias:
AP – luxação talonavicular
Perfil
Medial – tálus superior ao navicular e cubóide
Lateral - tálus inferior ao navicular e cubóide
LUXAÇÃO SUBTALAR
Tratamento:
Redução fechada (anestesia + flexão de joelho)
TC pós redução – fragmentos osteocondrais
Maioriaestáveis – bom prognóstico
Redução aberta (10% mediais; 15 a 20% laterais)
Mediais – interposição
Cápsula talonavicular
Retinaculo extensor
Extensor curto dos dedos
Bloqueio ósseo
Laterais - interposição
Tibial posterior
Bloqueio ósseo 
Fixação com fios lisos 4-6 semanas
LUXAÇÃO TOTAL DO TÁLUS
Lesão rara e devastadora
Continuação da peritalar
Maioria exposta (infeccão)
Osteonecrose comum
Artrose comum
FIXAÇÃO COM FIOS LISOS 4-6 SEMANAS
Talectomia?
Artrodese?
LESÕES OSTEOCONDRAIS DO DOMO
Entorse de tornozelo
Dor persistente, falseio, “travamento”
Cisalhamento ou compressão
1% das fraturas do tálus
Jovens, homens 3:1
Difícil de identificar ao raio X (melhor RNM-T2)
Mau prognóstico mesmo com tratamento adequado 
2 áreas do domo:
Antero-lateral (flexão dorsal)
Postero-medial (flexão plantar)
BERNDT e HARTY
1
2
3
4
TRATAMENTO
Assintomáticos – não requer tto
Grau I e II – gesso 6 semanas 
Grau III – depende da estabilidade do fragmento, qualidade da 
cartilagem de revestimento
Grau IV – excisar fragmentos e melhorar o leito 
Agudamente
Fragmentos pequenos soltos – excisar
Fragmentos grandes soltos – fixar (Herbert)
PRITSCH
Classificação artroscópica:
I – cartilagem normal – repouso/limitação de atividades
II – cartilagem amolecida - microfraturas
III – cartilagem esfiapada - debridamento
552 – Na fratura do colo do tálus, a ocorrência da necrose avascular tem relação direta com maus resultados clínicos
Certo ( )	Errado ( ) Não sei ( )	
552 – Na fratura do colo do tálus, a ocorrência da necrose avascular tem relação direta com maus resultados clínicos
Certo ( )	Errado ( x ) Não sei ( )	
COMPLICAÇÕES 
Infecção/necrose de pele
Pobre envelope partes moles
Corpo avascular vira grande sequestro
Tratamento – talectomia
Retardo de consolidação/pseudoartrose
Consolidação viciosa 
Osteonecrose
Tipo I – 0 a 13%; Tipo II – 20 a 50%; Tipo III e IV – > 80% - 100%
Rx. Corpo com maior densidade, colapso do osso subcondral estreitamento do espaço articular
ON PODE TER RESULTADO RAZOÁVEL
RM melhor exame para diagnóstico
Dor e colapso da cúpula - Atrodese
Artrose (tibiotársica e subtalar)
562 – A fratura do tálus com consolidação viciosa do colo em varo resultará em um antepé rígido e supinado
Certo ( )	Errado ( ) Não sei ( )
562 – A fratura do tálus com consolidação viciosa do colo em varo resultará em um antepé rígido e supinado
Certo ( x )	Errado ( ) Não sei ( )
Consolidação viciosa em Varo
RI do retropé
Adução do antepé
Perda de movimentação subtalar
Deformidade em supinação do pé
572 – As fraturas do tálus tipo IV, descritas por Canale, caracterizam-se por apresentar as mesmas lesões do tipo III associadas à luxação da cabeça do tálus
Certo ( )	Errado ( ) Não sei ( )
572 – As fraturas do tálus tipo IV, descritas por Canale, caracterizam-se por apresentar as mesmas lesões do tipo III associadas à luxação da cabeça do tálus
Certo ( x )	Errado ( ) Não sei ( )
606 – No tratamento da fratura do tálus, a diminuição da densidade óssea subcondral é sinal de necrose avascular
Certo ( )	Errado ( ) Não sei ( )
606 – No tratamento da fratura do tálus, a diminuição da densidade óssea subcondral é sinal de necrose avascular
Certo ( )	Errado ( x ) Não sei ( )
615 – Na luxação subtalar, o ligamento calcaneonavicular permanece intacto, enquanto os ligamentos talonavicular e talocalcâneo sofrem ruptura
Certo ( )	Errado ( ) Não sei ( )
615 – Na luxação subtalar, o ligamento calcaneonavicular permanece intacto, enquanto os ligamentos talonavicular e talocalcâneo sofrem ruptura
Certo ( x )	Errado ( ) Não sei ( )
710 – A radiografia descrita por Canale e Kelly, para avaliar a fratura do colo do tálus, é feita com inclinação da âmpola de Raio X em relação ao solo de
A – 75 graus cranial e 15 graus de pronação do pé
B – 75 graus cranial e 15 graus de supinação do pé
C – 75 graus caudal e 15 graus de pronação do pé 
D – 75 graus caudal e 15 graus de supinação do pé
710 – A radiografia descrita por Canale e Kelly, para avaliar a fratura do colo do tálus, é feita com inclinação da âmpola de Raio X em relação ao solo de
A – 75 graus cranial e 15 graus de pronação do pé
B – 75 graus cranial e 15 graus de supinação do pé
C – 75 graus caudal e 15 graus de pronação do pé 
D – 75 graus caudal e 15 graus de supinação do pé
711 – A complicação mais comum associada a fraturas desviadas do colo do tálus é 
A – pseudoartrose 
B – infecção 
C – consolidação viciosa
D – osteonecrose do corpo do tálus
711 – A complicação mais comum associada a fraturas desviadas DO COLO do tálus é 
A – pseudoartrose 
B – infecção 
C – consolidação viciosa
D – osteonecrose do corpo do tálus
ANATOMIA VASCULAR
776 – Nas fraturas do tálus
A – o sinal de Hawkins é a esclerose do tálus indicando necrose avascular 
B – o sinal de Hawkins é o aumento da radioluscência da cúpula do tálus e indica necrose avascular
C – o sinal de Hawkins é a radioluscência aumentada, vista na cúpula do tálus, e indica presença de circulação 
D – o sinal de Hawkins indica que existe circulação no tálus e é visto na cabeça do osso no raio X em perfil
776 – Nas fraturas do tálus
A – o sinal de Hawkins é a esclerose do tálus indicando necrose avascular 
B – o sinal de Hawkins é o aumento da radioluscência da cúpula do tálus e indica necrose avascular
C – o sinal de Hawkins é a radioluscência aumentada, vista na cúpula do tálus, e indica presença de circulação 
D – o sinal de Hawkins indica que existe circulação no tálus e é visto na cabeça do osso no raio X em perfil
TARO 2012
84 – A fratura do tálus
A – na região do colo geralmente é causada por mecanismo de hiper-dorsiflexão
B – não pode ser causada por trauma de baixa energia
C – associada a artropatia neuropática apresenta tipicamente protrusão lateral do corpo talar
D – na região do corpo raramente se associa a fraturas de platô tibial ou maléolos
TARO 2012
84 – A fratura do tálus
A – na região do colo geralmente é causada por mecanismo de hiper-dorsiflexão
B – não pode ser causada por trauma de baixa energia
C – associada a artropatia neuropática apresenta tipicamente protrusão lateral do corpo talar
D – na região do corpo raramente se associa a fraturas de platô tibial ou maléolos
671 – Sobre os diferentes tipos de fratura do tálus, assinale a correta
A – as fraturas do processo lateral geralmente ocorrem por avulsão e mecanismo de dorsiflexão, inversão e rotação interna do tornozelo
B – fraturas do processo posterior do tálus são, em sua maioria, de tratamento conservador por se tratarem de fraturas extra-aarticulares
C – as fraturas da cabeça são as segundas mais comuns do tálus, atrás apenas das fraturas do colo do tálus
D – fraturas osteocondrais do tálus estão associadas à história prévia de trauma em 98% dos casos e geralmente são subdiagnosticadas
671 – Sobre os diferentes tipos de fratura do tálus, assinale a correta
A – as fraturas do processo lateral geralmente ocorrem por avulsão e mecanismo de dorsiflexão, inversão e rotação interna do tornozelo
B – fraturas do processo posterior do tálus são, em sua maioria, de tratamento conservador por se tratarem de fraturas extra-aarticulares
C – as fraturas da cabeça são as segundas mais comuns do tálus, atrás apenas das fraturas do colo do tálus
D – fraturas osteocondrais do tálus estão associadas à história prévia de trauma em 98% dos casos e geralmente são subdiagnosticadas
581 – A osteocondrite dissecante lateral do tálus é de etiologia traumática 
Certo ( )	Errado ( ) Não sei ( ) 
581 – A osteocondrite dissecante lateral do tálus é de etiologia traumática 
Certo ( x )	Errado ( ) Não sei ( ) 
LESÕES OSTEOCONDRAIS DO DOMO
Entorse de tornozelo
Dor persistente, falseio, “travamento”
Cisalhamento ou compressão
1% das fraturas do tálus
Jovens, homens 3:1
Difícil de identificar ao raio X (melhor RNM-T2)
Mau prognóstico mesmo com tratamento adequado 
2 áreas do domo:
Antero-lateral (flexão dorsal)Postero-medial (flexão plantar)