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ANAMINESE Nome:_________________________________________________Idade____Data Nas.____ Peso Atual: ___________ Altura: ______________ Endereço:_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________ Tel: _____________________________ Faz algum exercício físico? __________ Qual?______________Quantas vezes na semana__________ Fumante? Sim ( ) Não ( ) Faz uso de bebida Alcóolica? Sim ( ) Não ( ) Qualidade do Sono?_________________________________________ Faz uso de algum remédio? ________________ Hipertensa? Sim ( ) Não( ) , Diabético ? Sim ( ) Não ( ) ______________ Algum caso na família?_____________ Função intestinal: Com que frequência costuma ir ao banheiro?_____________ Constipada? Sim ( ) Não ( ) Forma e Consistência das fezes:____________ Ingestão Hídrica: Quantidade diária:________________ Cabelo e unhas como estão? ______________________ Algum histórico de doenças crônica na família? ____________________________________________ Há quanto tempo aproximadamente vez exames de rotina? ____________________ Alguma alteração? Faz ou já fez uso anteriormente de algum medicamento pra perca de peso? _________________ Algum histórico de obesidade na família? __________ Já fez dieta antes por conta própria ou acompanhada pelo nutricionista? Sim ( ) Não ( ) Como foi ?____________Veio encaminhado por outro profissional da Saúde ou por conta própria? _________________ Onde costuma fazer suas refeições? _________________________ bebe algo enquanto faz as refeições? ___________________ O que levou você buscar orientação nutricional? _____________________________________ RECORDÁTORIO 24 :00 HS Dejejum, hora: Almoço, hora: Colação, hora: Lanche da tarde hora: Jantar, hora: Ceia hora: ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL PRA DIABETE GESTACIONAL: • Dê preferência a carboidratos complexos com baixo índice glicêmico. Podemos citar os: pães integrais, cereais com alto teor de fibras, frutas, verduras, legumes, leguminosas (feijão grão de bico, ervilha), produtos lácteos com baixo teor de gorduras. Consuma diariamente verduras (alface, almeirão, couve etc). • Grãos integrais – arroz integral, macarrão integral, pão integral, granola ou aveia integral de 6 a 11 porções por dia. • Derivado do leite – leite desnatado, iogurte ou queijo: 3 a 4 porções por dia. • Vegetais- brócolis, cenoura, vagem, tomate, couve-flor: 3 a 5 porções por dia. • Frutas- laranja, banana, melancia, uva, manga ou maçã: 2 a 4 porções
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