HIPERPLASIA_PROSTÁTICA_BENIGNA_-_TERAPIA_MINIMAMEN_230831_092143 (1)

HIP ERP LASIA PR OST Á TIC A BENI GN A T E RAP I A MI N IMA MEN T E IN V ASIVA S OCIEDADE B RA SIL EIRA DE U ROLO GI A N UNES RLV, A NTUNES AA, S ILVINATO A, B ERNARDO WM. E LABO RAÇ ÃO : 07 DE MAI O DE 2018. * EST A D IRET RIZ S UBST IT U I A VE R S Ã O AN TE RI OR DESENV OLVIDA . O S PROCEDIMENTO S MINI MA MEN TE IN VA SI VOS (P M I S ) PA RA O TR A TA MENT O D OS SIN TOMAS DA H IPERPLASIA P ROSTÁTICA B ENIGNA (HP B) APR E SE NT AM - SE COM O TÉCNIC AS ATR AENTES DEVIDO À SUA FACIL IDADE DE REALI Z AÇÃO E POSSIB ILIDADE DE TRA TA MENT O AMB UL ATORIAL . O OB J ETI VO D E STA DIRET RI Z É A PRES EN TA R RECOMEND AÇÕES QUE POS S A M AUXILIAR NA TOM ADA DE DEC ISÃ O , FRENT E A PAC IEN T ES C O M H IP ER P LASI A P ROST Á TIC A BE N IGNA E INDICAÇÃO DAS DIFE R ENTES TERA PIA S MINI MAMEN TE INVASIVAS . P ARA ISSO , FOI REAL IZA DA UMA R EVI SÃO SI STEM ÁTI CA D A L IT ER AT UR A , COM OS DE SC RIT OR ES DE ACO RD O C O M O PICO: PA C I E N TE C OM H IP ERP LAS IA P ROSTÁTICA BE NIGNA , TERAP IA MIN IMAMENTE INVASIVA , DESF ECHO CL ÍNIC O E EVEN TO S A DV E RSO S . F EITA SE M RESTR IÇÃO DE PERÍODO , NA BASE DE DADOS MED LIN E , C ENTRAL C OCHRA NE E L IL ACS V IA BVS , FOR AM REC UP ERAD OS 10 07 TR A BALHOS , SENDO QUE DESTES 16 FO RA M SELECIONADOS PAR A R ESPONDE R À D ÚVIDA CL ÍNICA . O S DETAL HES DA METO DO LO GIA E DO S RE SUL T ADO S D E SS A DIR E T RI Z EST ÃO E XP OST OS D O A NEXO I. INTROD UÇÃO Os pro cedimentos minimam ente i nvasivos ( PM Is) para o tratam ento do s si ntomas da Hi perplasia P rostática Benigna ( HPB) apresentam- se com o t écnicas atraente s, de vido à s ua facili dade de re alização e poss ibili dade de tratamento ambulat orial. O desen volvimento de pr ocedimentos m ini mamente inv asivos mai s rece ntes bus ca novas ab ordagen s que rivalizem com a metodologi a pa drão, pro porciona ndo i dealm ente uma te rapia eficaz e com me nos e f eitos ad versos. Do ponto de vista dos pacientes, um PMI bem sucedido proporcio naria: boa t olerabilidade, al ívio rápido e duradour o dos sintomas, curto t empo de recuperação com rápido retor no às atividades cotidia nas, e ventos advers os mínim os e acessibil idade. Como muitos hom ens descontin uam a terapia medicame ntosa, mas destes, pr oporcionalme nte, poucos p rocuram a cirurgia, há uma gra nde necessidade médica de um tratamento e fetivo que seja m enos invasiv o que a ci rurgia t radicional, reduzi ndo o r i sco de imine nte disfunção ve sical. RESULTADOS QUAL A EFICÁC IA E SEGURA NÇA DAS DIFERENTE S TERAP IAS MI NIMAMENTE INVASIVAS NO TR ATAMENTO DOS SINTO MAS DO TRATO URINÁRI O B AIXO NA HIPER PLASI A PROSTÁTICA BENIGNA? 1. Ter moterapia transur etral com microondas (TUMT) Na TUMT a emis são d e radiaçã o de micr oondas atr avés de uma a ntena intraur etral propo rciona calor para o i nterio r da próstata, o q ue l eva à de struição te cidual, apopto se e dener vação de re ceptores \u03b1 , reduzindo, a ssim, a obstr ução infravesical de corrente 1 (A) . Uma re visão sistem ática (RS) com metanálise i nc l uindo 15 ensaios clínic os randomizad os (ECRs) aval iou a TUM T em 1.58 5 pacientes c om HPB sintomát ica com um seg uimento e ntre 3-6 0 mese s. Comp arando a TUMT com a termote rapia " sham" (do inglês "sim ulada"), a TUM T reduzi u o escor e da gra vidade do s sintoma s clínicos medi dos pelo Internation al Prostate Sympt om Score (IPSS) [difere nça média po nderada [ WMD] - 5,1 5, IC95 % - 6,04 a - 4,26] na anál i se de 4 e studos com 482 pacie ntes e aumentou o fluxo u rinário máximo (Q máx ) [ WMD 2,01 mL/ s, IC95% 0,85-3,16 mL /s] na a nálise de 6 ensaio s com 643 pacientes. A TUMT tam bém aprese ntou melh ora signifi cativa do IPSS (WM D - 4,20; IC 9 5% - 3,15 a -5,25) e do Q máx (WMD 2,30 ml/ s, IC 95% 1, 47 a 3,13) na comp aração c om alfa-bloq ueadore s (em um e studo com 103 paciente s). Esta RS também con statou que a ressecção t ransuret ral da p róstat a (RTUP) f oi mel hor para o Q má x (119 % v s. 70%) e que estes pacientes (1/100 pessoa s/ano) foram meno s pro pensos a necessitar de ret ratamento em relação aos pa ciente s tratado s com TUM T (8/100 pes soas a nos). Em compara ção à RTUP, a TUMT foi as sociada à dimin uição dos riscos de ej aculação retróg rada, tratamento de esteno ses, hemat úria, trans fusões de sang ue e síndr ome da re ssecção trans uretral, m as aumentou o s riscos d e disúria, reten ção urinária e retratame nto d os sintom as de HPB. Nen hum estudo av aliou os efeit os d a duraç ão dos sintoma s, característica s do pacie nte, níveis de antíge no prostático e specífico ou volume da pr óst ata na resposta ao t ratamento 2 (A ) . A TUM T é um pro cedimento amb ulatorial e uma alternati va para paciente s i dosos com comorbida des que ap resentam risco anestesiol ógico e/o u cirúrgico ele vado ou s ã o inaptos ao t ratamento i nvasivo 1,2 (A) 2. Ablação tr ansuretral prostática com agulha (TUNA) Na T UNA é fornecido u m baixo nível d e energia de r adiofreq uência para a próstata por meio de ag ulhas transuret rais inseridas até o parênq uima prostáti co. Uma RS com metan álise de 35 e studos d e baixa quali dade , dos quais apena s 9 ( 26%) eram comp arativos, m ostrou que a TUNA mel hora signifi cativame nte o IPSS e o Q max em relação à lin ha de base. En t retanto, em c omparação à RTU, essas melhoras for am signifi cativame nte menores em doze meses ( diferença da média [DM] de 4,7 para IPSS e 5,9 mL/s p ara Q max ). A TUNA este ve associada a uma maior t axa de retratamento ( análise de 17 estud os não comparativo s), com acompa nhamento médio não relatado (odds ratio [O R] 7, 44, IC 95% 2, 47- 22 , 43) e me nor ta xa de compl icações ( OR 0, 14; I C95% 0, 05 - 0,14) 3 (B) . Na compa ração com a RTUP, a TUNA está associada a me nor prevalê ncia de e ventos ad versos, i ncluindo hemat úria leve, infecçõ es do trato urinário, este nose ur etral, inco ntinência ur in ária, disfu nçã o erétil e distúrbios d a ejaculação 4 (A ) A TUNA não é ad equada pa ra próstatas > 75 mL ou obstr ução isolada d o colo vesical . Além disso, a TUN A não pode , efetivame nte, tratar o l obo media no 5 (D) . 3. St ent prost ático Os ste nts p rostáticos foram projeta dos principalm ente como uma alter nativa ao cateterismo vesical de dem ora em pacientes sem condiç ões clí nicas p ara o p rocedimento cirúrgico; e ntretanto, também f oram avaliado s como uma opção de tratamento primá rio em pacientes sem com orbidades signi ficativas. O uso de ste nts r equer m usculatura detr usora com bo m funcionamento 6 (A ) . Os stents perma nente s são biocompatí veis, permit indo a epiteli zação. Os ste nts temporá rios n ão são epiteli záv eis e podem ser bioestá veis ou bi odegradávei s 7 (D) . Não existem est udos que compa ram u so de stents com o utros t ratamento s o u "sham", apena s um ECR comparou d uas versões de um stent tempo rário em pacie nt es com obstr ução prostáti ca benig na (OPB) 8 (B ) . Uma RS com 20 sé ries de casos av alio u a c ol ocaç ão do ste nt u retral pe rmanente bio com patível e reepit elizável, em 9 90 pacientes com HBP. Quato rze estudos incl uíram ape nas pacie ntes de al to ris co cirúrg ico. Estes e studos relataram melho ras relevantes nos sintoma s e no Qm ax. Os da dos combi nados com pa cientes depe ndente s de cateter mo stra ram q ue 84 % do s pacientes (148/176) recupera ram a ca pacidade de m icção após o tr atamento. Em 606 pacientes avaliados, u m total de 104 stents ( 16%) falho u em um a no e a mi gração foi a causa mais comum de fracasso (38 st ents o u 37%). A maioria dos paciente s apresento u dor peri neal o u sintoma s de i rritação m iccional após a coloc ação do ste nt. P ortanto, 1 d e cad a 6 pa ciente s tive ram o stent r emovido dent ro de um an o de vido a complica ções e o a compa nh ame nto in adequado im pediu conclu sões sob re a durabili dade do stent além de 1 an o 9 (C) . Outra RS i ncluiu dad os d e 14 s éries de c asos e avalio u a e ficácia do ste nt pr ostáti co met álico a utoexpa nsível, não epiteli záv el, em 839 pacie ntes de alto risco cirúrgico com HBP. A m aioria do s estud o s era de baixa qu alidade e com um seguimento inadeq uado. C in co estudos relataram redução no IPSS de 11 a 19 pon to s após a in serção do stent. Todos os sete estudos q ue avaliaram Q máx , m ostraram aumento de s ua t axa (3-11 mL /s), e os quatro que d escre veram vol umes residuai s pó s miccionais apre sentaram redução do Q máx 10 (C) . Os stents tempor ários pod em fornecer alívi o em curto pra zo dos sintomas do trato u rinário inferior, secundário s à OPB, em paciente s temporariame nte impróp rios para ci rurgia o u após tratame nto minimam ente in vasivo 7 (C) . 4. Li ft de Ur etra Prostática (PUL) O " Prostatic Ur ethral Lift " (PUL) é um trata mento minim amente in vasivo real izado at ravés de cistoscopia so b ane stes ia local associada a sedação, ou geral. O PUL consi ste num fio de s utura não absorvível com feixe s metál icos em cada extremidade que atu am como â ncoras. É i mplantado t ransfixando os lobos lat erais da próstata onde um a ext remidade é locada exte rnamente na c áps ula e a outra no i nterior do adenoma. Ele at ua c om primin do os lobo s l aterais ampliand o o lúme n da uretra ob struída. A met a do pro cedimento é cria r uma luz continua do colo vesical a o veromonta no. Em um ECR, 206 pa cientes com pelo menos 50 ano s de idade, com í ndice A UASI ( Am erican Urologi cal Associatio n Symptom Ind ex ) 13 ou maior, Q máx \u2264 12 m L/s e pró stata de 30 a 80 cc, foram randomizad os 2:1 para o l ift de uretra prostática (N= 140) o u procedimento sim ulado (N=66) . O d esfecho prim ário avaliado f oi a compara ção da red ução do AUA SI aos 3 mese s. O s pacientes do g rupo PUL fo ram acompa nhados até 1 a no e a valiados quanto a os si ntomas do trato urinário inferior, fluxo u rinário m áximo, qualidade d e vida e função sexual. Aos trê s m eses de se guimento, no gr upo PU L ho uve redução de 50% em relação ao es core i nicial do A UASI (22,1 para 1 1,0 pontos \u2013 p 001), que perm aneceu estável at é os do ze meses 11 (A) . A mudança do AU ASI foi 88% mai or p ara o g rupo PU L do qu e no c ontrole sh am. Também o Q má x aumentou signi fi c at i vam ente de 8,1 pa ra 12,4 m L/s em relação ao valo r ba sal em trê s meses e este resultado ainda se ma nteve em doze m eses (p . A diferenç a para Q má x en tre os dois grupos foi favorável ao PUL e ap resento u sig nificância es tatísti ca (p=0,005) . Não houve di ferença e ntre os d ois grupos em rela ção ao volume re sidual pós miccio nal (p=0,30) 11 (A) . Uma análise d e 3 an os deste est udo most rou uma mel hora m édia a parti r da linh a d e base sig nificante pa ra o IPSS total (41, 1%), qualidade de vida (48, 8%), Q má x (53,1%) e IPSS. A melho ra sintomát ica foi indepe ndente do tama nho da próstata. Não houve evento s "de novo" de disfunção ejac ulatória o u er étil e todas as a valiações da fun ção sexual m ostraram estabilidade ou melho ra média apó s o PU L. Qui nze do s 140 paciente s d o g rupo P UL (10%) necessit aram de reinte rvenção por falha no tratamento até 3 ano s 12 (A) . Outro ECR comparou PU L com R TUP ra ndom izando 80 pa ciente s com si ntomas do trat o urinário inferior s ecundários a HBP ( 45 PU L, 35 R TUP). Em d oze m eses, a mel hora do IPSS foi de -1 1,4 par a o PU L e de -15,4 p ara a RTU P (p=0,05). Não houve ej acula ção retróg rada entre os p aciente s com P UL, e nquanto 40% dos p acientes do g rupo RTUP pe rderam a capacidade de eja cular (p 0,0001). A recuperação cirúrgica foi medi da util izando um instru m ento validado e confirmo u que a qualidad e da recuperação foi superio r co m PUL (p . O aum ento do Q máx foi maior no gr upo R TU (+ 13,7 ± 10,4 mL/s) na compara ção com PU L (4,0 ± 4,8 mL/ s) a pós 12 meses do p rocedime nto 13 (B) . Uma m etanálise de est udos p rospectivos e retrospecti vos mostro u uma mel hora global após o PUL, incluind o IPSS (- 7,2 a -8,7 pontos), Q máx (3,8 a 4,0 mL/s) e qual idade de vida (QoL - 2,2 a -2,4 ponto s). A função sexual foi pre servada com uma pequena melh ora estim ada em 12 m eses (g anho médio pad ronizado de 0,3- 0, 4) 14 (B) . As complicações mais comuns relata das no pós operatório incl uíram hematúria (16 - 63%), disúria (25 -58%), dor p élvi ca (5 - 17,9%), urgência (7,1 -10 %), incontinência transitória (3,6 -16%) e I TU (2,9-11%). A maioria dos sintoma s foi de gra vidade leve a mode rada e foi resolvida de ntro de duas a quat ro semanas ap ós o proc ediment o 11,12 (A) 13,14 (B) . A obstr ução causada por a umento do lob o m ediano não pod e ser efetiv amente tra tada pelo PUL, e a eficá cia em próstatas grandes ai nda não foi demonstra da. Estud os de longo prazo são necessários para avalia r a duração do e feito em comparação com outras t écnicas 5 (D) 14 (B) . 5. I njeção intrapro státi ca de toxina bo tulín ica tipo A (BoNT - A) O principal m ecanism o de açã o da BoN T-A é atravé s da inibiç ão da l iberação de n eurotransmi ssores d os n eurônio s colinérgicos po r m eio da clivagem da proteí na 2 5 a ssociada a o s inapto ssoma ( SNAP -25). A BoN T-A também parece atuar em vários out ros níveis, mod ulando as neurot ransmissões de t erminais nervoso s simpáti cos, paras simpáticos e s ensoriais na prósta ta, levando a um a redução n o crescim ento e pr omoção de apopto se prostát ica 15 (D) . Uma recente revi são si stemática com m eta nálise não most rou di ferença na eficácia da BoNT -A em comparação ao placebo, conclui ndo q ue não h á e vidência de benefício s clínicos. Três est udos foram i ncluídos, com uma amostr a total de 522 pacientes ( 260 no g rupo BoN T-A e 262 no grupo co ntrole). A du ração do s est udos variou de 8 a 24 sem anas. A di fere nça padronizad a média total agrupada na alteração no IPSS para o gr upo B TX-A versu s o grupo placebo foi de - 1,02 ( IC95% \u2212 1,97, \u2212 0,07). Os outros desfechos (Q ma x , volume da pró stata e volume resid ual pó s m iccional) não fo ram e statisticame nte diferentes e ntre o s dois g rupos. O efeito p lacebo n a anális e de grupo único variou d e 0 a 27,9% p ara IPSS e de - 1,1 a 28,7% para Q max (meno r para maior, r especti vamente) 16 (A) .

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