Tuberculose e hanseniase

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Tuberculose e hanseníase 
Professor: Yan Brandão
HASENÍASE 
Lepra x Hanseníase
Doença genética
1874 – Gerhard Amauer Hansen / Noruega: Mycobacterium leprae
Doença infecto contagiosa, crônica de grande importância para a saúde pública devido à sua magnitude e seu alto poder incapacitante.
Mycobacterium leprae, também conhecido como bacilo de Hansen é um parasita intracelular obrigatório que apresenta afinidade por células cutâneas (pele) e por células dos nervos periféricos.
As principais manifestações clínicas da doença são aquelas relacionadas ao comprometimento neurológico periférico, que resulta em um grande potencial para provocar incapacidades físicas, que podem, inclusive, evoluir para deformidades.
O alto potencial incapacitante é uma das principais razões para que ela seja de notificação compulsória e investigação obrigatória.
O aparecimento da doença e suas diferentes manifestações clínicas dependem da resposta do sistema imunológico do indivíduo, frente ao bacilo, podendo ocorrer após um longo período de incubação, em média de dois a sete anos.
Pode atingir pessoas de todas as idades e de ambos os sexos. Crianças raramente são afetadas.
Reservatório
O ser humano é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados – o tatu, o macaco mangabei e o chimpanzé. 
Transmissão
Transmissão
Pessoa doente, na forma contagiosa e não tratada, elimina o bacilo pelas vias aéreas superiores: mucosa nasal e orofaringe. Para que essa transmissão ocorra, é necessário que haja contato direto e prolongado com o doente não tratado.
Existe, também, a possibilidade de um indivíduo doente e não tratado eliminar bacilos por meio das lesões de pele podendo infectar indivíduos sadios que não estejam com a pele íntegra.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda, para fins terapêuticos, a classificação operacional baseada no número de lesões cutâneas. 
Os casos com até cinco lesões são considerados Paucibacilares (PB) e aqueles com mais de cinco lesões são os Multibacilares (MB).
Sinais e Sintomas Dermatológicos
Lesões de pele com diminuição ou ausência de sensibilidade, em decorrência do acometimento dos ramos periféricos cutâneos. 
As lesões mais comuns são:
Manchas esbranquiçadas ou avermelhadas sem relevo.
Pápulas – lesão sólida, com elevação superficial e circunscrita.
Infiltrações – alteração na espessura da pele, de forma difusa.
Tubérculos – lesão sólida, elevada (caroços externos).
Nódulos – lesão sólida, mais palpável que visível (caroços internos).
Sinais e Sintomas Neurológicos
Outra forma de manifestação da doença são as lesões nos nervos periféricos.
 Os sintomas são:
Dor e/ou espessamento dos nervos periféricos.
Diminuição e/ou perda de sensibilidade nas áreas inervadas pelos nervos.
Diminuição e/ou perda de força nos músculos inervados pelos nervos, principalmente nos membros superiores e inferiores.
Outros sinais e sintomas
Área de pele seca e com falta de suor;
Área da pele com queda de pêlos, especialmente nas sobrancelhas;
Mal estar geral, emagrecimento;
Locais com maior predisposição para o surgimento das manchas: mãos, pés, face, costas, nádegas e pernas.
Avaliação sensitiva na neuropatia hansênica
A avaliação sensitiva é um recurso muito útil para o auxílio ao diagnóstico da hanseníase, pois os distúrbios da sensibilidade ocorrem em todas as formas clínicas.
		A realização do teste de sensibilidade deve seguir alguns princípios:
Proporcionar um ambiente calmo para favorecer a concentração do paciente;
Demonstrar ao paciente os instrumentos e a forma como serão utilizados em áreas da pele com sensibilidade normal;
Assegurar que o paciente compreenda as informações, antes de iniciar o teste;
Impedir que o paciente visualize o teste, através do uso de venda, barreira, oclusão palpebral ou rotação da cabeça;
Colocar o membro em posição confortável e apoiar em superfície firme para evitar que a movimentação do segmento interfira no resultado do teste; 
Estimular áreas com sensibilidade normal, periodicamente, para oferecer parâmetros de normalidade.
SENSIBILIDADE TÁTIL
ALGODÃO
O teste é realizado através do estímulo de uma área da pele com mecha fina de algodão. O paciente deverá referir a percepção dos estímulos.
Embora esse material seja de fácil acesso, a sua utilização nos dá informações grosseiras, não é aplicável quando se pretende monitorar a evolução da sensibilidade. 
 SENSIBILIDADE DOLOROSA
O teste da sensibilidade dolorosa consiste em estimular a pele com as extremidades afilada e rombuda aleatoriamente.
Cada área deverá ser estimulada pelo menos uma vez com cada extremidade. É necessário, no decorrer do teste, avaliar outras áreas não envolvidas para que sirvam de referência ao paciente.
SENSIBILIDADE TÉRMICA
Empregam-se dois tubos de ensaio, um contendo água quente, à temperatura de 45°C, outro com água em temperatura ambiente, aplicados aleatoriamente sobre a pele. 
A duração de cada estímulo deve ser em torno de dois segundos. O paciente deve acusar se o tubo lhe causa sensação de quente ou frio.
Manifestações Clínicas da Doença
São quatro: indeterminada, tuberculoide, virchowiana e dimorfa. 
Forma indeterminada – caracteriza-se clinicamente por manchas hipocrônicas, únicas ou múltiplas, de limites imprecisos e com alteração de sensibilidade.
Pode ocorrer alteração apenas da sensibilidade térmica com preservação das sensibilidades dolorosa e tátil. 
Não há comprometimento de nervos e, por isso, não ocorrem alterações motoras ou sensitivas que possam causar incapacidades.
 A baciloscopia de raspado intradérmico é sempre negativa.
Forma tuberculoide – caracteriza-se clinicamente por lesões em placa na pele, com bordas bem delimitadas, eritematosas, ou por manchas hipocrômicas nítidas, bem definidas. 
Apresenta queda de pêlos e alteração das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil.
 As lesões de pele apresentam-se em número reduzido, podendo também, ocorrer cura espontânea. 
A baciloscopia de raspado intradérmico é negativa.
Em crianças, a forma tuberculóide geralmente apresenta-se uma única lesão na face, recebendo a denominação de hanseníase nodular infantil.
Forma virchowiana – caracteriza-se clinicamente pela disseminação de lesões de pele que podem ser eritematosas, tubérculos, nódulos e placas. Pode haver infiltração difusa da face e de pavilhões auriculares com perda de cílios e supercílios. Mãos e pés edemaciados, coriza.
A baciloscopia de raspado intradérmico é positiva com grande número de bacilos.
Forma dimorfa – Pode apresentar lesões de pele, bem delimitadas, com pouco ou nenhum bacilo, e lesões infiltrativas mal delimitadas, com muitos bacilos. O comprometimento de nervos e os episódios reacionais são frequentes, podendo esse paciente desenvolver incapacidades e deformidades físicas. 
A baciloscopia de raspado intradérmico pode ser positiva ou negativa.
Diagnóstico 
O diagnóstico é clínico;
A Baciloscopia de esfregaço intradérmico deve ser utilizada como exame complementar para a identificação dos casos PB e MB de difícil classificação clínica. 
Baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do número de lesões. 
O resultado negativo não exclui o diagnóstico da doença.
DIAGNÓSTICO
Tratamento
Casos PB – 6 cartelas (1 cartela = 1 dose supervisionada / mês). O tratamento completo de casos PB deve ser feito com 6 doses supervisionadas em até 9 meses. 
Casos MB – 12 cartelas (1 cartela = 1 dose supervisionada / mês). O tratamento completo de casos MB compreende 12 doses em até 18 meses. 
Os remédios são gratuitos e disponíveis nas unidades de saúde de cada município.
Paucibacilar:
Rifampicina (RFM): cápsula de 600mg/mensal (300mg- 2 cápsulas - supervisionadas) 
Dapsona (DDS): comprimido de 100mg/mensal, dose diária 
6 doses
Multibacilar:
Rifampicina (RFM): cápsula de 600mg (300mg- 2 cápsulas - supervisionada) - mensal 
Dapsona (DDS): comprimido de 100mg – supervisionada e auto administradae dose diária
Clofazimina (CFZ): cápsula de 300mg (3 cápsulas/100mg - supervisionada) e cápsula diária de 50mg – auto administrada
12 doses
Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos do esquema padrão é ajustada de acordo com a idade e peso. 
A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizado pelo esquema terapêutico, dentro do prazo recomendado.
Hanseníase e gravidez: RN – hiperpigmentação: clofazimina
Quais os efeitos colaterais mais comuns causados pelos medicamentos da PQT? 
Urina avermelhada (rifampicina);
Coloração escura (parda) da pele (clofazimina); 
Ressecamento da pele (clofazimina);
Anemia (dapsona); 
Erupção com prurido na pele (dapsona);
 Problemas gástricos (dapsona, rifampicina, clofazimina).
Como se prevenir?
Não há uma forma de prevenção especifica, existem medidas que podem evitar as incapacidades e as formas multibacilares, tais como:
Diagnóstico precoce;
Exame precoce, dos contatos intradomiciliares;
Uso da BCG.
Contactantes
Examinar a pele das pessoas que moram ou moraram na mesma casa nos últimos 5 anos.
Lesões sugestivas: encaminhar ao médico.
BCG não imuniza multibacilares.
Contactantes
COMPLICAÇÕES 
O que é tuberculose? 
Doença infecciosa 
Desde a antiguidade
1882 Robert Koch Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch 
Principalmente nos pulmões
 porém pode afetar outros órgãos
A tuberculose ainda é um problema?
Antigamente Castigo divino;
Vida desregrada;
No Brasil, são notificados anualmente cerca de 80 a 90 mil casos de tuberculose;
20% dos doentes continuam sem tratamento, espalhando a doença pela população;
1993 OMS declarou a TB uma emergência mundial e passou a recomendar estratégias para o controle da doença (WHO, 2009):
Compromisso político com fortalecimento de recursos humanos e garantia de recursos financeiros, elaboração de planos de ação (com definição de atividades, metas, prazos e responsabilidades) e mobilização social.
Diagnóstico de casos por meio de exames bacteriológicos de qualidade.
Tratamento padronizado com a supervisão da tomada da medicação e apoio ao paciente.
Fornecimento e gestão eficaz de medicamentos.
AÇÕES PARA O CONTROLE DA
TUBERCULOSE NO BRASIL
Diagnosticar pelo menos 90% dos casos esperados;
Curar pelo menos 85% dos casos diagnosticados;
Expansão das ações de controle para 100% dos municípios;
Estimular a notificação pelo Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN).
Agente etiologico
A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Entretanto, do ponto de vista sanitário, a espécie mais importante é a M. tuberculosis.
RESERVATÓRIO: O principal reservatório da tuberculose é o ser humano. Outros possíveis reservatórios são gado bovino, primatas, aves e outros mamíferos. 
Como a tuberculose passa de uma pessoa para outra?
A tuberculose é uma doença de transmissão aérea, ou seja, que ocorre a partir da inalação de aerossóis(bacilíferas).
As formas bacilíferas são, em geral, a tuberculose pulmonar e a laríngea. Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, um indivíduo que tenha baciloscopia positiva pode infectar, em média, de 10 a 15 pessoas. 
Bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão da doença.
Como a tuberculose passa de uma pessoa para outra?
A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa através do ar.
A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão no corpo da pessoa, mas o sistema imune está mantendo-os sob controle. O risco de adoecimento é maior nos dois primeiros anos após o contágio. 
Período de transmissibilidade
A transmissão da tuberculose é plena enquanto o indivíduo estiver eliminando bacilos.
Com o início do esquema terapêutico adequado, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral, após 15 dias de tratamento chega a níveis insignificantes. 
No entanto, o ideal é que as medidas de controle de infecção pelo M. tuberculosis sejam implantadas até haja a negativação da baciloscopia. 
Crianças com tuberculose pulmonar geralmente são negativas à baciloscopia.
 
SINTOMAS
Tosse seca ou produtiva (>3 semanas);
febre vespertina;
perda de peso;
sudorese noturna;
dor torácica;
dispneia e 
astenia.
GRUPOS COM MAIOR PROBABILIDADE DE APRESENTAR TUBERCULOSE
Os sintomáticos respiratórios;
Contatos de casos de tuberculose;
Residentes em comunidades fechadas;
Etilistas, usuários de drogas e mendigos;
Profissionais da área de Saúde;
Suspeitos radiológicos.
Quais são os exames para o 
diagnóstico da tuberculose? 
Baciloscopia do escarro (BAAR - Bacilos álcool-ácido resistentes);
Cultura de escarro;
Raios-X de tórax;
Prova Tuberculínica com PPD;
Outros exames, conforme o caso e a localização da doença (por exemplo: biópsia de gânglio, biópsia pleural, exame do líquor etc). 
Baciloscopia - BAAR
Escarro proveniente da árvore brônquica após a tosse ou por aspiração das secreções nasais. 
Volume ideal é de 5 a 10 ml.
3 eliminações de escarro 
O material deve ser colhido em potes plásticos de preferência com as seguintes características: descartáveis, boca larga, tampa de rosca.
Identificação do pote
Local da coleta
Refrigeração (até 5 dias)
ou temperatura ambiente (máx. 24h)
Prova Tuberculínica
Método auxiliar no diagnóstico;
No Brasil a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicado por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml;
Somente deverá ser considerado para tratamento o paciente com diagnóstico de tuberculose pulmonar bacilífera que apresentar:
Duas baciloscopias diretas positivas;
Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
Uma baciloscopia direta positiva, uma negativa, porém com resultado positivo no exame da 3ª amostra.
Se as duas ou três amostras forem negativas, ou se houver suspeita de Tb extrapulmonar, o paciente deverá ser encaminhado para consulta médica na Unidade de Referência.
DEFINIÇÃO DE CASO DE TUBERCULOSE
DEFINIÇÃO DE CASO DE TUBERCULOSE
Pode-se prevenir a tuberculose? 
Pobreza Melhorando as condições de habitação, torna-se menos provável o contágio. 
Muitas pessoas dormindo no mesmo quarto, casas mal ventiladas e onde não bate sol.
Melhorando a nutrição, a resistência das pessoas aumenta e mesmo se elas forem infectadas pelo BK terão menor risco de adoecer. 
É necessário algum cuidado especial?
Vida normal;
Não precisa ser isolado;
Não é necessário separar utensílios, como copo, prato, toalha ou outros;
Não precisa também, dormir separado, desde que esteja fazendo o tratamento adequado;
Alimentação;
Reduzir, ao máximo fumo e bebidas alcoólicas.
Como é o tratamento? 
 
Responsabilidade exclusiva do setor público de saúde;
Tratamento padronizado e tem a duração de 6 meses Esquema Básico (EB) todas as formas de tuberculose;
Tuberculose meníngea 9 meses;
ESQUEMA BÁSICO PARA ADULTOS E ADOLESCENTES (2RHZE/4RH) R (Rifampicina) – H (Isoniazida) – Z (Pirazinamida) – E (Etambutol)
	Regime	Fármacos	Faixa de peso	Unidades/dose	Meses
	2RHZE
Fase intensiva	RHZE
150/75/400/275	20 a 35 kg
36 a 50 kg
>50 kg	2 comprimidos
3 comprimidos
4 comprimidos	2
	4RH
Fase de
Manutenção	RH
300/200 ou
150/100
Cápsula	20 a 35 kg
36 a 50 kg
>50 kg	1 cápsula 300/200
1 cáps 300/200 + 1 cáp 150/ 100
2 cápsulas 
300/200	4
ESQUEMA PARA MENINGOENCEFALITE PARA ADULTOS E ADOLESCENTES
(2RHZE/7RH)
	Regime	Fármacos	Faixa de peso	Unidades/dose	Meses
	2RHZE
Fase intensiva	RHZE
150/75/400/275	20 a 35 kg
36 a 50 kg
>50 kg	2 comprimidos
3 comprimidos
4 comprimidos	2
	7RH
Fase de
Manutenção	RH
300/200 ou
150/100
Cápsula	20 a 35 kg
36 a 50 kg
>50 kg	1 cápsula 300/200
1 cáps 300/200 + 1 cáp 150/ 100
2 cápsulas 300/200	7
A ingestão dos medicamentosdeve ser diretamente supervisionada (DOT significa, em inglês, Tratamento Diretamente Observado) para os doentes pulmonares bacilíferos nas seguintes situações:
etilistas;
casos de retratamento após abandono;
mendigos;
presidiários;
doentes institucionalizados (asilos, manicômios).
O local (residência ou unidade de saúde) e a frequência da supervisão (diária ou três vezes na semana), deve ser definida pela equipe de profissionais em conjunto com o doente e sua família, mediante a avaliação de cada caso.
Como fazer o controle do tratamento na unidade de saúde? 
Como fazer o controle do tratamento na unidade de saúde? 
Deve registrar diariamente a tomada da medicação na ficha de tratamento supervisionado;
 
Os medicamentos devem permanecer no serviço, deixando com o paciente somente a quantidade necessária para os dias em que a dose não possa ser supervisionada;
No fim do mês, a ficha de tratamento supervisionado deve ser encaminhada ao médico.
O doente deve ser agendado mensalmente para consulta médica. Deve-se calcular sempre a quantidade de medicamento de acordo com o prazo do agendamento, e não agendar consulta em prazo maior que 30 dias. Para o primeiro retorno, o prazo deve ser no máximo de 15 dias. 
Os grandes responsáveis pelo fracasso do tratamento são as interrupções e a irregularidade na tomada dos medicamentos. 
ATRIBUIÇÕES DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE
Identificar os sintomáticos respiratórios.
Fazer o diagnóstico de tuberculose.
Tratar e acompanhar os doentes até a alta.
Acompanhar e tratar os casos com diagnóstico confirmado.
Coletar material para a pesquisa direta de BAAR no escarro. Caso a unidade básica de saúde não possua laboratório, identificar um laboratório de referência e estabelecer um fluxo de envio do material.
Dispor de estoque de medicamentos para os doentes em tratamento.
ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO
Avaliar periodicamente a evolução da doença e a utilização correta dos medicamentos.
Garantir as condições básicas para o sucesso do tratamento.
Estabelecer uma relação de confiança com o paciente.
Explicar ao paciente a natureza da sua doença,a duração do tratamento,a importância da regularidade no uso das drogas e as graves consequências advindas da interrupção ou do abandono do tratamento.