SP 1 5 - TUTORIA - Sistema Urinário

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SP 1.5 - SISTEMA URINÁRIO - TUTORIA 
 1) Onde e como os rins filtram, secretam e reabsorvem? 
 Os rins filtram, reabsorvem e secretam: Três processos básicos ocorrem nos néfrons: filtração, reabsorção e 
 secreção. Filtração é o movimento de líquido do sangue para o lúmen do néfron. A filtração ocorre apenas no 
 corpúsculo renal, onde as paredes dos capilares glomerulares e da cápsula de Bowman são modificadas para 
 permitir o fluxo do líquido. Uma vez que o fluido filtrado, chamado de filtrado, chega ao lúmen do néfron, ele 
 se torna parte do meio externo ao corpo, da mesma forma que as substâncias no lúmen intestinal fazem parte 
 do meio externo. Devido a essa razão, tudo que é filtrado nos néfrons é destinado à excreção na urina, a não 
 ser que seja reabsorvido para o corpo. Após o filtrado deixar a cápsula de Bowman, ele é modificado pelos 
 processos de reabsorção e secreção. A reabsorção é um processo de transporte de substâncias presentes 
 no filtrado, do lúmen tubular de volta para o sangue através dos capilares peritubulares. A secreção remove 
 seletivamente moléculas do sangue e as adiciona ao filtrado no lúmen tubular. Embora a secreção e a 
 filtração glomerular movam substâncias do sangue para dentro do túbulo, a secreção é um processo mais 
 seletivo que, em geral, usa proteínas de membrana para transportar as moléculas através do epitélio tubular. 
 O néfron modifica o volume e a osmolalidade do líquido: Agora, seguiremos o filtrado em sua passagem 
 através do néfron para aprendermos o que acontece com ele em seus diversos segmentos. Os 180 litros de 
 fluido que são filtrados para a cápsula de Bowman a cada dia são quase idênticos ao plasma em sua 
 composição e quase isosmóticos – cerca de 300 mOsM. À medida que este filtrado flui pelo túbulo proximal, 
 cerca de 70% do seu volume é reabsorvido, restando 54 L no lúmen tubular. A reabsorção ocorre quando as 
 células do túbulo proximal transportam solutos para fora do lúmen, determinando a reabsorção de água por 
 osmose. O filtrado que deixa o túbulo proximal tem a mesma osmolalidade do que o filtrado que entrou. Por 
 essa razão, dizemos que a função primária do túbulo proximal é a reabsorção isosmótica de solutos e água. 
 O filtrado que deixa o túbulo proximal passa para a alça de Henle, o local principal para a produção de urina 
 diluída. À medida que o filtrado passa pela alça de Henle, proporcionalmente é reabsorvido mais soluto do 
 que água, e o filtrado torna-se hiposmótico com relação ao plasma. Quando o filtrado sai da alça, ele tem em 
 média 100 mOsM, e seu volume diminui de 54 L/dia para cerca de 18 L/dia. A maior parte do volume 
 originalmente filtrado na cápsula de Bowman já foi reabsorvida para os capilares. A partir da alça de Henle, o 
 filtrado passa para o túbulo distal e para o ducto coletor. Nesses dois segmentos, ocorre uma regulação fina 
 do balanço de sal e de água sob o controle de vários hormônios. A reabsorção e a secreção (em um menor 
 grau) determinam a composição final do filtrado. No final do ducto coletor, o filtrado tem um volume de 1,5 
 L/dia e uma osmolalidade que pode variar de 50 a 1.200 mOsM. O volume e a osmolalidade finais da urina 
 dependem das necessidades do corpo de conservar ou excretar água e soluto. O controle hormonal do 
 balanço de sal e de água é discutido no próximo capítulo. Um alerta: é muito fácil confundir secreção com 
 excreção. Tente lembrar a origem dos dois prefixos. Se-significa à parte, indicando a separação de algo de 
 sua fonte. No néfron, os solutos secretados se movem do plasma para o lúmen tubular. Ex-significa fora, 
 indicando algo fora do ou externo ao corpo. Excreção refere-se à remoção de uma substância do corpo. Além 
 dos rins, outros órgãos realizam processos de excreção, incluindo os pulmões (CO2) e os intestinos 
 (alimentos não digeridos, bilirrubina). 
 A filtração ocorre no corpúsculo renal à medida que o líquido passa dos capilares do glomérulo para dentro da 
 cápsula de Bowman. A reabsorção e a secreção ocorrem ao longo do restante do túbulo, transferindo material 
 entre o lúmen e os capilares peritubulares. A quantidade e a composição das substâncias que são 
 reabsorvidas e secretadas variam nos diferentes segmentos do néfron. O filtrado que permanece no lúmen no 
 final do néfron é excretado como urina. A quantidade de qualquer substância excretada na urina reflete o 
 resultado do seu manejo durante a sua passagem através do néfron. A quantidade excretada é igual à 
 quantidade filtrada para o túbulo, menos a quantidade reabsorvida para o sangue, mais a quantidade 
 secretada no lúmen tubular: Quantidade excretada = quantidade filtrada - quantidade reabsorvida + 
 quantidade secretada 
 Essa equação é uma maneira útil de se pensar sobra o manejo renal de solutos. Observe, entretanto, que 
 nem toda substância no plasma é filtrada. E que algumas substâncias que são filtradas podem ou não ser 
 reabsorvidas ou secretadas. 
 FILTRAÇÃO : A filtração do plasma para dentro dos túbulos renais é o primeiro passo na formação da urina. 
 Esse processo relativamente inespecífico gera um filtrado, cuja composição é igual à do plasma, menos a 
 maioria das proteínas plasmáticas. Sob condições normais, as células sanguíneas permanecem no capilar, de 
 modo que o filtrado é composto apenas de água e de solutos dissolvidos. Quando você visualiza o plasma 
 sendo filtrado para fora dos capilares glomerulares, é fácil imaginar que todo o plasma do capilar se move 
 para dentro da cápsula de Bowman. Contudo, a filtração de todo o plasma deixaria para trás uma massa de 
 células sanguíneas e proteínas que não podem fluir para fora do glomérulo. Em vez disso, apenas cerca de 
 um quinto do plasma que flui ao longo dos rins é filtrado para dentro dos néfrons. Os quatro-quintos restantes 
 do plasma, juntamente com a maior parte das proteínas plasmáticas e das células sanguíneas, passa para os 
 capilares peritubulares. A porcentagem do volume total do plasma que é filtrada para dentro do túbulo é 
 denominada fração de filtração. 
 O corpúsculo renal contém três barreiras de filtração : A filtração ocorre no corpúsculo renal, que consiste na 
 rede de capilares glomerulares envolta pela cápsula de Bowman. As substâncias que deixam o plasma 
 precisam passar através de três barreiras de filtração antes de entrarem no lúmen tubular: o endotélio do 
 capilar glomerular, uma lâmina basal (membrana basal) e o epitélio da cápsula de Bowman. Os detalhes de 
 como funcionam essas barreiras de filtração estão ainda em estudo. A primeira barreira é o endotélio capilar. 
 Os capilares glomerulares são capilares fenestrados com grandes poros, que permitem que a maioria dos 
 componentes plasmáticos sejam filtrados através do endotélio. Os poros são pequenos o bastante, contudo, 
 para impedir que as células do sangue deixem o capilar. Proteínas carregadas negativamente, presentes na 
 superfície dos poros, também ajudam a repelir as proteínas plasmáticascarregadas negativamente. 
 A segunda barreira de filtração é a lâmina basal, uma camada acelular de matriz extracelular que separa o 
 endotélio do capilar do epitélio da cápsula de Bowman. A lâmina basal é constituída por glicoproteínas 
 carregadas negativamente, colágeno e outras proteínas. Ela atua como uma peneira grossa, excluindo a 
 maioria das proteínas plasmáticas do líquido que é filtrado através dela. A terceira barreira de filtração é o 
 epitélio da cápsula de Bowman. A porção epitelial da cápsula que envolve cada capilar glomerular é formada 
 por células especializadas, chamadas de podócitos. Os podócitos possuem longas extensões citoplasmáticas, 
 denominadas pés, ou pedicelos, que se estendem a partir do corpo principal da célula. Esses pedículos 
 envolvem os capilares glomerulares e se entrelaçam uns com os outros, deixando estreitas fendas de filtração 
 fechadas por uma membrana semi porosa. A membrana da fenda de filtração contém diversas proteínas 
 exclusivas, incluindo a nefrina e a podocina. Essas proteínas foram descobertas por investigadores que 
 procuravam mutações gênicas responsáveis por duas doenças renais congênitas. Nessas doenças, em que a 
 nefrina e a podocina estão ausentes ou anormais, as proteínas passam através da barreira de filtração 
 glomerular para a urina. As células mesangiais glomerulares ficam entre e ao redor dos capilares 
 glomerulares. As células mesangiais possuem feixes citoplasmáticos de filamentos semelhantes à actina, que 
 fazem essas células serem capazes de contrair e alterar o fluxo sanguíneo pelos capilares. Além disso, as 
 células mesangiais secretam citocinas associadas a processos inflamatórios e imunes. A alteração da função 
 das células mesangiais tem sido associada a muitas doenças renais. 
 A pressão nos capilares causa a filtração: O que determina a filtração através das paredes dos capilares 
 glomerulares? O processo é semelhante em vários sentidos à filtração de líquido através dos capilares 
 sistêmicos; 
 1. A pressão hidrostática (PH) do sangue que flui através dos capilares glomerulares força a passagem de 
 fluido através do seu endotélio fenestrado. A pressão sanguínea nos capilares é de 55 mmHg, em média, e 
 favorece a filtração para dentro da cápsula de Bowman. Apesar de a pressão cair à medida que o sangue flui 
 através dos capilares, ela ainda permanece maior do que as pressões que se opõem a ela. Como resultado, a 
 filtração ocorre ao longo de quase todo o comprimento dos capilares glomerulares. 
 2. A pressão coloidosmótica (pi) no interior dos capilares glomerulares é mais alta do que a no fluido da 
 cápsula de Bowman. Esse gradiente de pressão é devido à presença de proteínas no plasma. O gradiente de 
 pressão osmótica é, em média, de 30 mmHg e favorece o movimento de líquido de volta para os capilares. 
 3. A cápsula de Bowman é um espaço fechado (diferentemente do líquido intersticial), de forma que a 
 presença de fluido no interior dessa cápsula cria uma pressão hidrostática do fluido (P fluido) que se opõe ao 
 fluxo de fluido para o interior da cápsula. O líquido filtrado para fora dos capilares deve deslocar o líquido já 
 presente no lúmen da cápsula. A pressão hidrostática capsular é, em média, de 15 mmHg, opondo-se à 
 filtração. 
 A força motriz resultante é de 10 mmHg na direção que favorece a filtração. Essa pressão pode não parecer 
 muito alta, mas quando combinada com a grande permeabilidade natural dos capilares glomerulares 
 fenestrados, ela resulta em uma rápida filtração de fluido para o interior dos túbulos. O volume de fluido que é 
 filtrado para dentro da cápsula de Bowman por unidade de tempo é a taxa de filtração glomerular (TFG). A 
 TFG média é de 125 mL/min, ou de 180 L/dia, uma taxa impressionante, considerando-se que o volume 
 plasmático total é de apenas cerca de 3 litros. Essa taxa significa que os rins filtram todo o volume plasmático 
 60 vezes por dia, ou 2,5 vezes a cada hora. Se a maior parte do filtrado não fosse reabsorvida durante a sua 
 passagem pelo néfron, ficaríamos sem o plasma em apenas 24 minutos de filtração. A TFG é influenciada por 
 dois fatores: a pressão de filtração resultante, já descrita, e o coeficiente de filtração. A pressão de filtração é 
 determinada primeiro pelo fluxo sanguíneo renal e pela pressão arterial. O coeficiente de filtração possui dois 
 componentes: a área de superfície dos capilares glomerulares, disponível para a filtração e a permeabilidade 
 da interface entre capilar e cápsula de Bowman. Nesse aspecto, a filtração glomerular é semelhante às trocas 
 de gases nos alvéolos, em que a taxa da troca gasosa depende da diferença entre as pressões parciais dos 
 gases, da área de superfície dos alvéolos e da permeabilidade da barreira de difusão alvéolo-capilar (p. 565). 
 A TFG é relativamente constante: A pressão arterial fornece a pressão hidrostática, que impulsiona a filtração 
 glomerular. Logo, parece razoável assumir que se a pressão arterial aumentasse, a TFG aumentaria, e se a 
 pressão arterial diminuísse, a TFG diminuiria. Entretanto, esse geralmente não é o caso. Em vez disso, a TFG 
 é notavelmente constante em uma ampla faixa de pressões arteriais. Contanto que a pressão arterial média 
 do sangue fique entre 80 e 180 mmHg, a TFG é, em média, de 180 L/dia. A TFG é controlada primariamente 
 pela regulação do fluxo sanguíneo através das arteríolas renais. Se a resistência global das arteríolas renais 
 aumenta, o fluxo sanguíneo renal diminui, e o sangue é desviado para outros órgãos. O efeito do aumento da 
 resistência sobre a TFG, entretanto, depende de onde a mudança na resistência ocorre. Se a resistência 
 aumenta na arteríola aferente, a pressão hidrostática diminui no lado glomerular da constrição. Isso se traduz 
 em uma diminuição na TFG. Se a resistência aumenta na arteríola eferente, o sangue acumula antes da 
 constrição, e a pressão hidrostática nos capilares glomerulares aumenta. O aumento da pressão glomerular 
 aumenta a TFG. Modificações opostas ocorrem com a diminuição da resistência nas arteríolas aferente ou 
 eferente. A maior parte da regulação ocorre na arteríola aferente. 
 A TFG está sujeita a autorregulação: A autorregulação da TFG é um processo de controle local, no qual o rim 
 mantém uma TFG relativamente constante frente às flutuações normais da pressão arterial. Uma função 
 importante da autorregulação da TFG é proteger as barreiras de filtração da pressão arterial alta que pode 
 danificá-las. O processo da auto-regulação ainda não está completamente elucidado, mas vários mecanismos 
 atuam dentro desse processo. A resposta miogênica está relacionada à habilidade intrínseca do músculo liso 
 vascular de responder a mudanças na pressão. A retroalimentação (ou feedback) tubuloglomerular é um 
 mecanismo de sinalização parácrina pelo qual mudanças no fluxo de líquido na alça de Henle alteram a TFG. 
 Resposta miogênica A resposta miogênica da arteríola aferente é similar à autorregulação em outras 
 arteríolas sistêmicas. Quando o músculoliso da parede da arteríola estira, devido ao aumento da pressão 
 arterial, canais iônicos sensíveis ao estiramento se abrem, e as células musculares despolarizam. A 
 despolarização leva à abertura de canais de Ca2 dependentes de voltagem, e o músculo liso vascular se 
 contrai. A vasoconstrição aumenta a resistência ao fluxo e leva a uma redução no fluxo sanguíneo através 
 das arteríolas. A redução do fluxo sanguíneo diminui a pressão de filtração no glomérulo. Se a pressão 
 arterial diminui, o tônus de contração arteriolar desaparece, e a arteríola torna-se maximamente dilatada. 
 Contudo, a vasodilatação não é tão eficaz em manter a TFG como a vasoconstrição, devido ao fato de que 
 normalmente a arteríola aferente está bastante relaxada. Consequentemente, quando a pressão arterial 
 média diminui para menos de 80 mmHg, a TFG diminui. Esse decréscimo é adaptativo, pois se menos plasma 
 é filtrado, o potencial para a perda de líquido na urina diminui. Em outras palavras, um decréscimo na TFG 
 ajuda o corpo a conservar o volume sanguíneo. 
 Retroalimentação tubuloglomerular: A retroalimentação tubuloglomerular é uma via de controle local, na qual 
 o fluxo de líquido através dos túbulos renais altera a TFG. A configuração torcida do néfron faz a porção final 
 do ramo espesso ascendente da alça de Henle passar entre as arteríolas aferente e eferente. As paredes 
 tubulares e arteorilares são modificadas nessa região em que elas entram em contato umas com as outras, e, 
 juntas, formam o aparelho justaglomerular. 
 A porção modificada do epitélio tubular é formada por uma placa de células, chamada de mácula densa. A 
 parede da arteríola aferente adjacente a ela possui células musculares lisas especializadas, chamadas de 
 células granulares (também conhecidas como células justaglomerulares ou células JG). As células granulares 
 secretam renina, uma enzima envolvida no balanço do sal e da água. Quando o NaCl que passa pela mácula 
 densa aumenta, como resultado da TFG aumentada, as células da mácula densa enviam sinais parácrinos à 
 arteríola aferente vizinha. A arteríola aferente se contrai, aumentando a resistência e diminuindo a TFG. 
 Evidências experimentais indicam que as células da mácula densa transportam NaCl, e que o aumento no 
 transporte de sal inicia a retroalimentação túbulo-glomerular. O fluxo também pode ser detectado nas células 
 tubulares renais pelos cílios primários, que estão localizados na superfície apical voltada para o lúmen. Os 
 cílios primários são conhecidos por atuar como sensores do fluxo, assim como transdutores de sinais para o 
 desenvolvimento normal. A comunicação parácrina entre a mácula densa e a arteríola aferente é complexa, e 
 os detalhes ainda estão sendo estudados. Experimentos mostram que muitos sinalizadores paracrinos, 
 incluindo ATP, adenosina e óxido nítrico, passam da mácula densa para a arteríola como parte da 
 retroalimentação tubuloglomerular. 
 Hormônios e neurônios autonômicos também influenciam a TFG: Embora mecanismos locais dentro do rim 
 tentem manter constante a TFG, a importância dos rins na homeostasia da pressão arterial sistêmica significa 
 que centros integradores externos ao rim podem superar os controles locais. Os hormônios e o sistema 
 nervoso autônomo alteram a TFG de duas maneiras: mudando a resistência das arteríolas e alterando o 
 coeficiente de filtração. 
 O controle neural da TFG é mediado pelos neurônios simpáticos que inervam as arteríolas aferente e 
 eferente. A inervação simpática via receptores no músculo liso vascular causa vasoconstrição. Se a atividade 
 simpática é moderada, há um pequeno efeito na TFG. Entretanto, se a pressão arterial sistêmica cai 
 abruptamente, como ocorre em uma hemorragia ou em uma desidratação grave, a vasoconstrição das 
 arteríolas induzida pelo sistema nervoso simpático diminui a TFG e o fluxo sanguíneo renal. Essa é uma 
 resposta adaptativa que visa conservar o volume de líquido corporal. Vários hormônios também influenciam a 
 resistência arteriolar. Entre os mais importantes estão a angiotensina II, um potente vasoconstritor, e as 
 prostaglandinas, que atuam como vasodilatadores. Esses mesmos hormônios podem afetar o coeficiente de 
 filtração devido à sua atuação sobre os podócitos ou sobre as células mesangiais. Os podócitos alteram o 
 tamanho das fendas de filtração glomerular. Se as fendas se alargam, ocorre um aumento na área de 
 superfície disponível para a filtração, e a TFG aumenta. A contração das células mesangiais evidentemente 
 altera a área de superfície do capilar glomerular disponível para a filtração. Temos ainda muito que aprender 
 sobre esses processos, os quais estão sendo ativamente investigados por fisiologistas. 
 REABSORÇÃO: A cada dia, 180 L de líquido são filtrados dos capilares glomerulares para dentro dos túbulos 
 renais, todavia, apenas cerca de 1,5 L é excretado na urina. Assim, mais de 99% do líquido que entra nos 
 túbulos é reabsorvido para o sangue à medida que o filtrado percorre os néfrons. A maior parte dessa 
 reabsorção ocorre no túbulo proximal, com uma quantidade menor de reabsorção nos segmentos distais do 
 néfron. A reabsorção no néfron distal é finamente regulada, possibilitando aos rins reabsorverem 
 seletivamente íons e água de acordo com as necessidades do organismo para a manutenção da 
 homeostasia. Uma questão que você pode estar se perguntando é: “Porque se preocupar em filtrar 180 L/dia 
 e depois reabsorver 99% disso? Por que não simplesmente filtrar e excretar o 1% que precisa ser 
 eliminado?”. Existem duas razões. Primeiro, muitas substâncias exógenas são filtradas nos túbulos, mas não 
 são reabsorvidas para o sangue. A alta taxa diária de filtração ajuda a retirar essas substâncias do plasma 
 muito rapidamente. Uma vez que uma substância é filtrada para o interior do lúmen da cápsula de Bowman, 
 ela não faz mais parte do meio interno corporal. O lúmen do néfron faz parte do ambiente externo, e todas as 
 substâncias presentes no filtrado estão destinadas a deixarem o corpo através da urina, a não ser que exista 
 algum mecanismo de reabsorção tubular para impedir que isso ocorra. Muitos nutrientes pequenos, como a 
 glicose e intermediários do ciclo do ácido cítrico, são filtrados, porém são reabsorvidos de maneira muito 
 eficiente no túbulo proximal. Segundo, a filtração de íons e água para dentro dos túbulos simplifica a sua 
 regulação. Se uma porção do filtrado que alcança o néfron distal não é necessária para manter a 
 homeostasia, ela passa para a urina. Com uma alta TFG, essa excreção pode ocorrer de forma bastante 
 rápida. Contudo, se os íons e a água são necessários, eles são reabsorvidos. 
 A reabsorção pode ser ativa ou passiva: A reabsorção de água e solutos do lúmen tubular para o líquido 
 extracelular depende de transporte ativo. O filtrado que flui da cápsula de Bowman para o túbulo proximal tem 
 a mesma concentração de solutos do líquido extracelular. Portanto, para transportar soluto para fora do 
 lúmen, as célulastubulares precisam usar transporte ativo para criar gradientes de concentração ou 
 eletroquímicos. A água segue osmoticamente os solutos, à medida que eles são reabsorvidos. Do lúmen 
 tubular para o líquido extra-O transporte ativo de Na celular cria um gradiente elétrico transepitelial, no qual o 
 lúmen é mais negativo do que o LEC. Os ânions, então, seguem o Na positivamente carregado para fora do 
 lúmen. A saída de Na Na e de ânions do lúmen para o LEC dilui o fluido luminal e aumenta a concentração do 
 LEC, de forma que a água deixa o túbulo renal por osmose. A redução do volume do lúmen tubular aumenta a 
 concentração de ureia) que permaneceram tração de solutos (incluindo K, Ca2 no filtrado: a mesma 
 quantidade de soluto em um volume menor equivale a uma concentração mais alta de soluto. Uma vez que as 
 concentrações de soluto no lúmen são mais altas do que as concentrações de soluto no líquido extracelular, 
 os solutos difundem-se para fora do lúmen se o epitélio do túbulo for permeável a eles. A reabsorção envolve 
 tanto o transporte transepitelial quanto o transporte paracelular. No transporte transepitelial (também chamado 
 de transporte transcelular), as substâncias atravessam as membranas apical e basolateral das células 
 tubulares epiteliais para chegar ao líquido intersticial. Na via paracelular, as substâncias passam através de 
 junções celulares entre células vizinhas. O caminho seguido pelo soluto depende da permeabilidade das 
 junções epiteliais e do seu gradiente eletroquímico. Para solutos que se movem através do transporte 
 transepitelial, suas concentrações ou seus gradientes eletroquímicos determinam seus mecanismos de 
 transporte. Solutos que se movem a favor do seu gradiente de concentração usam canais de vazamento ou 
 carreadores de difusão facilitada para cruzarem a membrana celular. As moléculas que necessitam se 
 deslocar contra seu gradiente de concentração são transportadas por mecanismos de transporte ativo 
 primário ou indiretos (normalmente secundários). O sódio está direta ou indiretamente envolvido em muitos 
 exemplos de transporte passivo e ativo. 
 Transporte ativo do sódio: A reabsorção ativa de Na é a força motriz primária para a maior parte dos 
 mecanismos de reabsorção renal. Como já mencionado, a composição do filtrado que entra no túbulo 
 proximal é semelhante à composição iônica plasmática, com uma concentração maior de Na células. Dessa 
 forma, o Na do que a encontrada nas presente no filtrado pode entrar nas utiliza várias células tubulares 
 passivamente, de acordo com seu gradiente eletroquímico. O transporte apical do Na proteínas 
 transportadoras por simporte e antiporte ou de canais de vazamento abertos. No túbulo proximal, o trocador 
 Na -H Na apical. Uma vez no interior da célula tubular, o Na pela Na-K to de K impede o acúmulo de K do final 
 é a reabsorção de Na epitelial (ENaC) na membrana é ativamente -ATPase. Um canal de vazamento no 
 interior da célula. O resultado-(NHE) desempenha um papel fundamental na reabsorção do , assim como o 
 canal de Na transportado para seu exterior através da membrana basolateral em uma troca com o K 
 através do epitélio tubular. 
 Transporte ativo secundário: simporte com sódio O transporte ativo secundário acoplado ao sódio é 
 responsável pela reabsorção de muitas substâncias, incluindo a glicose, aminoácidos, íons e vários 
 metabólitos orgânicos. A membrana apical contém o cotransportador de Na-glicose (SGLT) que leva , que se 
 move a favor de seu a glicose para o citoplasma contra seu gradiente de concentração através do uso da 
 energia do Na gradiente eletroquímico. Na superfície basolateral da célula, o bombeado para fora pela Na -K 
 -ATPase, ao passo que a glicose se difunde para fora através de um mecanismo de difusão facilitada 
 envolvendo o uso de transportadores GLUT. O mesmo padrão básico é utilizado por outras moléculas : uma 
 proteína de sim-que são transportadas acopladas ao Na porte apical e um carreador para difusão facilitada ou 
 um trocador iônico na membrana basolateral. Outras moléculas que são reabsorvidas por mecanismos 
 similares incluem os aminoácidos, o lactato, intermediários do ciclo do ácido cítrico, como o -cetoglutarato 
 (␣CG), e íons, como o fosfato e o sulfato. Alguns dos transportadores apicais utilizam o H no lugar do Na . 
 Reabsorção passiva: ureia A ureia, um resíduo nitrogenado, não possui mecanismos de transporte ativo no 
 túbulo proximal, mas pode se deslocar através das junções celulares epiteliais por difusão, se houver um 
 gradiente de concentração da ureia. Inicialmente, as concentrações de ureia no filtrado e no líquido 
 extracelular são iguais. Entretanto, o transporte ativo de Na e de outros solutos para fora do lúmen tubular 
 proximal gera um gradiente de concentração através do processo descrito a seguir. Quando o Na e outros 
 solutos são reabsorvidos no túbulo proximal, a transferência de partículas osmoticamente ativas torna o 
 líquido extracelular mais concentrado que o filtrado que permaneceu no lúmen tubular. Em resposta ao 
 gradiente osmótico, a água move-se por osmose através do epitélio. Até esse ponto, nenhuma molécula de 
 ureia foi transportada para fora do lúmen, uma vez que não havia nenhum gradiente de concentração da 
 ureia. Quando a água é reabsorvida, a concentração de ureia no lúmen tubular aumenta – a mesma 
 quantidade de ureia está presente em um volume menor de água. Uma vez que o gradiente de concentração 
 de ureia existe, a ureia move-se do lúmen tubular para o líquido extracelular, sendo transportada através das 
 células ou pela via paracelular. 
 Endocitose: proteínas plasmáticas A filtração do plasma nos glomérulos normalmente deixa a maior parte das 
 proteínas plasmáticas no sangue, mas algumas proteínas menores e peptídeos podem passar através da 
 barreira de filtração. A maioria das proteínas filtradas é removida do filtrado no túbulo proximal, de forma que 
 normalmente apenas traços de proteínas aparecem na urina. Mesmo sendo pequenas, as proteínas filtradas 
 são muito grandes para serem reabsorvidas pelos transportadores ou por canais. A maior parte delas entra 
 nas células do túbulo proximal por endocitose mediada por receptores na membrana apical. Uma vez no 
 interior das células, as proteínas são digeridas nos lisossomos. Os aminoácidos resultantes são transportados 
 através da membrana basolateral e absorvidos no sangue. A digestão renal de pequenas proteínas filtradas, 
 na verdade, é um método importante pelo qual peptídeos sinalizadores podem ser removidos da circulação. 
 O transporte renal pode atingir saturação: A maior parte dos transportes no néfron usa proteínas de 
 mem-brana e exibe as três características do transporte mediado: saturação, especificidade e competição. A 
 saturação refere-se à taxa de transporte máximo, que ocorre quando todos os transportadores disponíveis 
 estão ocupados (saturados com) pelo substrato. Em concentrações abaixo do ponto de saturação, a taxa de 
 transporte é diretamente relacionada à concentraçãodo substrato. Em concentrações de substrato iguais ou 
 acima do ponto de saturação, o transporte ocorre a uma taxa máxima. A taxa de transporte no ponto de 
 saturação é o transporte máximo (Tm). 
 A reabsorção da glicose no néfron é um excelente exemplo das consequências da saturação. Em 
 concentrações normais de glicose no plasma, toda a glicose que entra no néfron é reabsorvida antes de 
 alcançar o final do túbulo proximal. O epitélio tubular é bem suprido de transportadores para capturar a 
 glicose à medida que o filtrado flui através dele. Todavia, o que acontece se a concentração de glicose no 
 sangue se torna excessiva, como ocorre no diabetes melito? Nesse caso, a glicose é filtrada mais 
 rapidamente do que os transportadores podem reabsorver. Esses transportadores se tornam saturados e são 
 incapazes de reabsorver toda a glicose que flui ao longo do túbulo. Como resultado, parte da glicose não é 
 reabsorvida e é excretada na urina. Considere a seguinte analogia: assuma que os transportadores são como 
 assentos de um trem da Disneylândia. Em vez de embarcar no trem estacionado a partir de uma plataforma 
 parada, os passageiros sobem em uma esteira rolante que os carrega pelo trem. Quando os passageiros 
 veem um assento livre, eles sentam nele. Entretanto, se há mais pessoas na esteira rolante do que o número 
 de assentos existentes no trem, algumas pessoas não encontrarão lugar para sentar. Como a esteira está 
 levando as pessoas em direção à saída, elas não podem esperar pelo próximo trem. Em vez disso, acabam 
 sendo transportadas para a saída. As moléculas de glicose que são filtradas na cápsula de Bowman são 
 como os passageiros sobre a esteira rolante. Para serem reabsorvidas, cada molécula de glicose deve 
 ligar-se a um transportador conforme o filtrado flui através do túbulo proximal. Se apenas algumas moléculas 
 entram no túbulo de cada vez, cada uma pode encontrar um transportador livre e ser reabsorvida, como 
 ocorre quando há um pequeno número de pessoas na esteira rolante, e todas encontram assento no trem. 
 Contudo, se as moléculas de glicose são filtradas mais rapidamente para dentro do túbulo do que os 
 transportadores de glicose podem as transportar, parte da glicose permanece no lúmen tubular e é excretada 
 na urina. Devido à filtração não ser saturável, o gráfico continua em uma linha reta até o infinito: a 
 concentração de glicose no filtrado é sempre igual à sua concentração plasmática. A reabsorção exibe uma 
 taxa de transporte máximo (Tm) quando os carreadores são saturados. Observe que as concentrações 
 plasmáticas normais de glicose estão bem abaixo do ponto de saturação. A Figura 19.10c mostra a taxa de 
 excreção da glicose em relação à concentração de glicose no plasma. Lembre-se que a excreção é igual à 
 filtração menos a reabsorção (E F R). Quando as concentrações plasmáticas de glicose são baixas o bastante 
 para que 100% da glicose filtrada seja reabsorvida, nenhuma glicose é excretada. Uma vez que os 
 transportadores alcançam a saturação, começa a excreção da glicose. A concentração plasmática, na qual a 
 glicose começa a aparecer na urina, é denominada limiar renal para a glicose. 
 SECREÇÃO: Secreção é a transferência de moléculas do líquido extracelular para o lúmen do néfron. A 
 secreção, assim como a reabsorção, depende principalmente de sistemas de transporte de membrana. A 
 secreção de K e H pelo néfron distal é importante na regulação da homeostasia desses íons. Além disso, 
 muitos compostos orgânicos são secretados. Esses compostos incluem tanto metabólitos produzidos no 
 corpo quanto substâncias provenientes do meio externo, conhecidas como xenobióticos. A secreção torna o 
 néfron capaz de aumentar a excreção de uma substância. Se uma substância filtrada não é reabsorvida, ela é 
 excretada com muita eficácia. Se, no entanto, a substância filtrada para dentro do túbulo não é reabsorvida, e 
 ainda é secretada para dentro do túbulo a partir dos capilares peritubulares, a excreção é ainda mais eficaz. A 
 secreção é um processo ativo, uma vez que requer transporte de substratos contra seus gradientes de 
 concentração. A maioria dos compostos orgânicos é secretada através do epitélio do túbulo proximal para o 
 interior do lúmen tubular por transporte ativo secundário. Analisaremos como o túbulo realiza a secreção de 
 ânions orgânicos. Os transportadores responsáveis pela secreção de solutos orgânicos apresentam pouca 
 especificidade. Por exemplo, a família do transportador de ânions orgânicos (OAT), mostrado nessa figura, é 
 capaz de transportar uma grande variedade de ânions endógenos e exógenos, desde sais biliares até 
 benzoato, utilizado como conservante em refrigerantes, salicilato, proveniente do ácido acetilsalicílico, e o 
 adoçante artificial sacarina. A secreção de ânions orgânicos pelo OAT é um exemplo de transporte ativo 
 terciário, em que o uso da energia do ATP é removido em duas etapas do OAT. Vejamos como isso funciona. 
 Na primeira etapa desse processo, que é um transporte ativo direto, o túbulo proximal usa ATP para manter a 
 baixa concentração intracelular de Na de Na célula tubular, utilizando um cotransportador Na. Na segunda 
 etapa, o gradiente é, então, usado para concentrar o dicarboxilato dentro da -dicarboxilato, chamado de 
 NaDC. O NaDC é encontrado tanto na membrana apical quanto na membrana basolateral das células do 
 túbulo proximal. Dicarboxilatos são as formas iônicas dos ácidos dicarboxílicos, que possuem dois grupos 
 (OCOOH). A maior parte dos intermediários do ciclo do ácido cítrico, incluindo o citrato, o oxaloacetato e o 
 -cetoglutarato (CG), são dicarboxilatos. 
 A concentração de dicarboxilato dentro da célula tubular determina o terceiro passo da secreção de ânions 
 orgânicos. O OAT é um transportador ativo indireto, que utiliza o movimento do dicarboxilato a favor do seu 
 gradiente de concentração para deslocar um ânion orgânico contra o seu gradiente, transferindo-o para o 
 interior da célula. No passo final, uma vez que o ânion orgânico está concentrado no interior da célula tubular, 
 ele pode ser facilmente transportado por difusão facilitada para o interior do lúmen tubular. Os transportadores 
 apicais ainda não foram completamente identificados, mas parecem ser trocadores de ânions. 
 A competição diminui a secreção de penicilina: A ampla especificidade dos transportadores de ânions 
 orgânicos significa que diferentes substratos podem competir pelos sítios de ligação do transportador. Um 
 exemplo interessante e importante de uma molécula orgânica secretada pelo OAT é o antibiótico penicilina. 
 Muitas pessoas hoje não dão valor aos antibióticos, mas até o início do século XX, as infecções eram a 
 principal causa de morte. Em 1928, Alexander Fleming descobriu uma substância no mofo do pão, chamada 
 de Penicillium, que retardava o crescimento bacteriano. Todavia, o antibiótico era difícil de isolar e não se 
 tornou disponível para uso clínico até o final de 1930. Durante a SegundaGuerra Mundial, a penicilina fez 
 uma grande diferença no número de mortes e amputações causadas pelas feridas infectadas. Contudo, o 
 único meio de produzir penicilina era isolá-la do mofo do pão, e o suprimento era limitado. A demanda pelo 
 medicamento era maior pelo fato de os túbulos renais secretarem rapidamente a penicilina. A secreção renal 
 é tão eficiente em retirar moléculas estranhas do sangue que, após 3 a 4 horas de a dose de penicilina ter 
 sido administrada, cerca de 80% são excretadas na urina. Durante a guerra, a provisão do fármaco era tão 
 pequena frente à demanda que a coleta da urina dos pacientes que estavam sendo tratados com penicilina 
 era um procedimento comum, de forma que o antibiótico pudesse ser isolado e utilizado novamente. Contudo, 
 essa não era uma solução satisfatória, e, assim, os pesquisadores buscaram um meio de reduzir a velocidade 
 de secreção da penicilina. Eles esperavam encontrar uma molécula que poderia competir com a penicilina 
 pelos sítios de ligação do transportador de ânions orgânicos, responsável por sua secreção. Desse modo, 
 quando apresentado a ambos os fármacos, o transportador se ligaria preferencialmente ao competidor e o 
 secretaria, deixando a penicilina no sangue. A resposta foi a descoberta de um composto sintético, chamado 
 de probenecida. Quando a probenecida é administrada concomitantemente com a penicilina, o transportador 
 remove preferencialmente a probenecida, prolongando a atividade da penicilina no corpo. Quando a penicilina 
 passou a ser produzida sinteticamente e o seu fornecimento não era mais um problema, o uso da 
 probenecida diminuiu. 
 EXCREÇÃO: A produção de urina é o resultado de todos os processos que ocorrem no rim. Quando o líquido 
 chega ao final do néfron, ele apresenta pouca semelhança com o líquido que foi filtrado para a cápsula de 
 Bowman. Glicose, aminoácidos e metabólitos úteis desaparecem, tendo sido reabsorvidos para dentro do 
 sangue, e os resíduos orgânicos estão mais concentrados. A concentração de íons e água na urina é 
 extremamente variável, dependendo do estado do corpo. Embora a excreção nos diga o que o corpo está 
 eliminando, a excreção por si só não pode nos dar detalhes da função renal. Lembre-se que, para qualquer 
 substância, Excreção = filtração - reabsorção + secreção Apenas a taxa de excreção de uma substância não 
 nos diz nada sobre como o rim maneja essa substância. A taxa de excreção de uma substância depende (1) 
 da taxa de filtração da substância e (2) de se a substância é reabsorvida, secretada ou ambas, enquanto ela 
 passa ao longo do túbulo renal. O manejo renal de uma substância e a TFG são, muitas vezes, de interesse 
 clínico. Por exemplo, os médicos usam a informação sobre a TFG da pessoa como um indicador da função 
 global do rim. Indústrias farmacêuticas que desenvolvem fármacos precisam fornecer à Food and Drug 
 Administration* informação completa sobre como o rim maneja cada novo composto. Todavia, como os 
 investigadores que lidam com seres hu-manos vivos podem avaliar a filtração, a reabsorção e a secreção em 
 néfrons individuais? Eles não têm como fazer isso de maneira direta: os rins não são facilmente acessíveis e 
 os néfrons são microscópicos. Por essa razão, cientistas tiveram de desenvolver uma técnica que lhes 
 permitisse avaliar a função renal usando apenas a análise da urina e do sangue. Para fazer isso, eles aplicam 
 o conceito de depuração. 
 Visão geral da função renal: 
 - Filtração é o movimento de líquido do plasma para a cápsula de Bowman. Reabsorção é o movimento 
 de materiais filtrados, do túbulo para o sangue. Secreção é o movimento de moléculas do sangue para 
 o túbulo. 
 - O volume médio de urina é de 1,5 L/dia. A osmolalidade varia entre 50 e 1.200 mOsM. 
 - A quantidade excretada de um soluto é igual à quantidade filtrada menos a quantidade reabsorvida 
 mais a quantidade secretada. 
 Filtração: 
 - Um quinto do fluxo de plasma renal é filtrado para o lúmen tubular. A porcentagem do volume total de 
 plasma que é filtrado é chamada de fração de filtração. 
 - O epitélio da cápsula de Bowman possui células especializadas, chamadas de podócitos, que 
 envolvem os capilares glomerulares e criam fendas de filtração. As células mesangiais são associadas 
 com os capilares glomerulares. 
 - Os solutos filtrados precisam passar primeiro através do endotélio dos capilares glomerulares, depois 
 através de uma lâmina basal e, por fim, através do epitélio da cápsula de Bowman, antes de 
 alcan-çarem o lúmen da cápsula de Bowman. 
 - A filtração permite que a maioria dos componentes do plasma entre no túbulo, mas impede a 
 passagem das células do sangue e da maioria das proteínas plasmáticas. 
 - A pressão hidrostática nos capilares glomerulares é de, em média, 55 mmHg, favorecendo a filtração. 
 Opondo-se à filtração estão a pressão coloidosmótica de 30 mmHg e a pressão hidrostática da 
 cápsula média de 15 mmHg. A força motriz resultante é de 10 mmHg, a favor da filtração. 
 - A taxa de filtração glomerular (TFG) é a quantidade de fluido que é filtrada para o interior da cápsula 
 de Bowman por unidade de tempo. A TFG média é de 125 mL/min, ou 180 L/dia. 
 - A pressão hidrostática nos capilares glomerulares pode ser alterada modificando-se a resistência nas 
 arteríolas aferente e eferente. 
 - A autorregulação da filtração glomerular é realizada por uma resposta miogênica do músculo liso 
 vascular, em resposta às mudanças de pressão, e pela retroalimentação tubuloglomerular. Quando o 
 fluxo de líquido através do túbulo distal aumenta, as células da mácula densa enviam sinais paracrinos 
 para a arteríola aferente, que contrai. 
 - O controle reflexo da TFG é mediado por sinais sistêmicos, como os hormônios, e pelo sistema 
 nervoso autônomo. 
 Reabsorção: 
 - A maior parte da reabsorção ocorre no túbulo proximal. A reabsorção regulada ocorre nos segmentos 
 mais distais do néfron. 
 - O transporte ativo do Na e de outros solutos cria gradiente de concentração para a reabsorção passiva 
 de ureia e de outros solutos. 
 - A maior parte da reabsorção envolve transporte transepitelial, mas parte dos solutos e água são 
 reabsorvidos pela via paracelular. 
 - A glicose, os aminoácidos, os íons e vários metabólitos orgânicos são reabsorvidos por transporte 
 ativo secundário associados à reabsorção do Na 
 - A maior parte do transporte renal é mediada por proteínas de membrana e exibe saturação, 
 especificidade e competição. O transporte máximo Tm é a taxa de transporte na saturação. 
 - O limiar renal é a concentração plasmática na qual uma substância começa a ser eliminada na urina. 
 - Os capilares peritubulares reabsorvem líquidos ao longo de todo o seu comprimento. 
 Secreção: 
 - A secreção aumenta a excreção, removendo solutos dos capilares peritubulares. K, H e uma grande 
 variedade de compostos orgânicos são secretados. 
 - Moléculas que competem pelos mesmos transportadores renais reduzem a secreção de outra 
 molécula. 
 Excreção: 
 - A taxa de excreção de um soluto depende de (1) sua carga filtrada e (2) de se eleé reabsorvido ou 
 secretado à medida que passa pelo néfron. 
 - A depuração descreve quantos mililitros de plasma que passam pelos rins são totalmente limpos de 
 um soluto em um dado período de tempo. 
 - A depuração da insulina é igual à TFG. Na área clínica, a creatinina é usada para medir a TFG. 
 - A depuração pode ser usada para determinar como o néfron maneja um soluto filtrado. 
 Micção: 
 - O esfíncter externo da uretra é formado por músculo esquelético que é tonicamente contraído, exceto 
 durante o ato de urinar. 
 - A micção é um reflexo espinal simples sujeito ao controle consciente e inconsciente. 
 - Os neurônios parassimpáticos causam contração do músculo liso da parede da bexiga urinária. 
 Simultaneamente, os neurônios motores somáticos que inervam o esfíncter externo são inibidos. 
 2) Como o SN influencia no S. Urinário? 
 O tônus vesical é definido como a relação entre o seu conteúdo e a pressão interna que é gerada. E uma vez 
 elevada acentuadamente a pressão interna ocorre o desencadeamento do reflexo da micção. A micção será 
 resultado dos reflexos que envolvem a medula espinhal sacral, o tronco cerebral, o córtex cerebral e o 
 cerebelo. 
 A micção depende de ações coordenadas entre o sistema nervoso simpático, parassimpático e somático e 
 entre os centros de controle central. Segundo eles, a coordenação entre esses sistemas nos animais parece 
 ser realizada no centro pontino da micção, conhecido também como núcleo de Barrington, que está localizado 
 no tegumento pontino dorsomedial no tronco encefálico. O Centro Pontino da Micção recebe a entrada de 
 outros estímulos sensoriais para determinar o início da micção e é inibido pelos centros supra pontinos e 
 corticais. 
 Durante o processo de enchimento da vesícula urinária ocorre a ativação dos receptores de distensão que 
 ativam reflexo espinhal sacral que permite que a urina seja evacuada através do colo da vesícula urinária e do 
 esfíncter externo. No entanto isto é impedido, pelo menos temporariamente, pelo centro reflexo do tronco 
 cerebral, através dos impulsos aferentes recebidos daquela região e simultaneamente impedem a contração 
 da vesícula urinária e o relaxamento do esfíncter. Desse modo a bexiga acomoda-se ao volume crescente e 
 continua a encher. Quando uma certa expansão do volume é atingida, a pressão aumenta prontamente, e os 
 núcleos suprapontinos não conseguem evitar o impulso para o esvaziamento através do reflexo da micção. 
 O processo de relaxamento e acomodação da vesícula urinária que permite o enchimento contínuo, com 
 aumento reduzido na pressão intravesical, é feito por meio dos beta-receptores. E o tónus mantido pelo 
 esfíncter interno da uretra é proporcionado pelos alfa-receptores. Na maioria dos animais, o impulso para a 
 micção é usualmente obedecido, mas por exemplo, ele pode ser retardado em cães domésticos treinados. 
 Nesse caso, o controle voluntário intervém, e a micção é permitida quando apropriado. O mesmo ocorre em 
 humanos que por treinamento inibem a contrações dos neurônios parassimpáticos eferentes e ainda mantêm 
 voluntariamente a contração do esfíncter uretral externo, constituído por fibras musculares estriadas. Após a 
 liberação do reflexo da micção pelos centros suprapontinos e corticais ocorre a fase de esvaziamento que 
 começa com o relaxamento dos músculos do períneo e relaxamento dos esfíncteres externo e interno, e 
 contração do músculo detrusor da bexiga. A micção é também auxiliada pelos músculos abdominais e pelo 
 diafragma. Uma vez que a micção é iniciada, o esvaziamento completo é assegurado em consequência do 
 reflexo do tronco cerebral que é ativado pelos receptores de fluxo da uretra. À medida que a urina flui, a 
 contração vesical continua até que não exista mais fluxo e ela esteja vazia. 
 3) Como ocorre a produção de urina? 
 A produção da urina inicia quando a água e os solutos se deslocam do plasma para o interior de tubos ocos 
 (néfrons), que compõem a maior parte dos dois rins. Esses túbulos modificam a composição do líquido à 
 medida que ele passa ao longo dessas estruturas. O fluido já alterado, agora chamado de urina, deixa os rins 
 e passa por um tubo, chamado de ureter. Existem dois ureteres, cada um partindo de um rim e se dirigindo 
 para a bexiga urinária. A bexiga se expande e é preenchida com a urina até que, em um reflexo, chamado de 
 micção, ela se contrai e elimina a urina através de um único tubo, a uretra. 
 4) Como o rim controla o equilíbrio ácido-base? 
 O controle renal do equilíbrio ácido-base ocorre por meio da excreção de uma urina ácida ou básica. É a 
 terceira e última barreira, demorando horas ou dias para agir, entretanto, o resultado é o mais duradouro de 
 todos os 3 mecanismos. Ocorre remoção de base do sangue devido as grandes quantidades de bicarbonato 
 (HCO 3 – ) que são filtradas para os túbulos renais. A remoção de ácido do sangue acontece devido a secreção 
 de H + das células epiteliais tubulares no lúmen tubular. Quando ocorre maior secreção de H + em comparação 
 ao HCO 3 – gera uma perda real de líquido extracelular; quando o HCO 3 – é filtrado em maior quantidade 
 quando comparado a secreção de H + ocorre uma perda real de base. 
 Regulação do equilíbrio eletrolítico e ácido-base: os rins regulam a excreção de íons inorgânicos, tais como 
 Na + , K + , Cl – , HCO 3 – , H + ,Ca 2+ e PO 4 3- , fazendo com que as quantidades ingeridas sejam iguais as excretadas e, 
 assim, não haja balanço negativo ou positivo de nenhuma delas. O pH sanguíneo ideal é em torno de 7,4 e os 
 rins, juntamente com o fígado e com os pulmões, agem através de sistemas de tamponamento temporários 
 ou definitivos para mantê-lo constante. 
 5) Como o rim controla a PA? 
 Regulação da pressão arterial: a pressão arterial (PA) depende basicamente do débito cardíaco e da 
 resistência periférica total, e o aumento dessas duas variáveis, em um indivíduo saudável, não é capaz de 
 alterar sua pressão arterial média a longo prazo porque os rins atuam para manter o ponto de equilíbrio da PA 
 através do débito renal de água e sal. Caso ocorra aumento da PA, o débito renal de água e sal aumenta na 
 tentativa de diminuí-la – as excreções de água e de sal pela urina são fenômenos denominados de diurese e 
 natriurese pressóricas, respectivamente. Os dois mecanismos principais pelos quais os rins controlam esse 
 débito renal de água e sal são: 
 Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: a renina é uma enzima armazenada nas células justaglomerulares 
 na forma de pró-renina. Quando a PA diminui, a renina é liberada e age sobre o angiotensinogênio, que é 
 ativado e transforma-se em angiotensina I, que é catalisada nos vasos pulmonares e transforma-se em 
 angiotensina II, um potente vasoconstritor que promove a vasoconstrição das artérias e a leve vasoconstrição 
 das veias, aumentando o retorno venoso e o bombeamento cardíaco. A angiotensina II também promove a 
 reabsorção de sódio pelos túbulos proximais e a produção de aldosterona pelo córtex adrenal. A aldosterona 
 também provoca o aumento da reabsorçãode sódio, aumentando, assim, o volume extracelular, contribuindo 
 para o aumento da pressão arterial. Este sistema é controlado por feedback negativo, sendo desestimulado 
 pela redução da PA. 
 Peptídeo natriurético atrial: este mecanismo é antagônico ao sistema renina-angiotensina-aldosterona, pois 
 estimula a diminuição da pressão arterial. O peptídeo natriurético atrial (PNA) é produzido pelo miócitos atriais 
 quando o volume sanguíneo aumenta, provocando o estiramento do músculo cardíaco. O PNA promove a 
 vasodilatação da arteríola aferente e a vasoconstrição da arteríola eferente, aumentando a taxa de filtração 
 glomerular e, portanto, a carga filtrada de sódio, além de inibir a reabsorção de sódio, agindo diretamente nas 
 células do ducto coletor. Também inibe a secreção de renina e a liberação hipotalâmica de ADH, diminuindo a 
 permeabilidade dos ductos coletores à água e aumentando o volume da urina. 
 6) Diferencie diálise de hemodiálise. 
 Hemodiálise : Na hemodiálise, o sangue é removido do corpo e bombeado por uma máquina para um 
 dialisador (rim artificial). O dialisador filtra os resíduos metabólicos do sangue e devolve o sangue purificado 
 ao corpo da pessoa. A quantidade total de líquido retornado pode ser ajustada, em particular, o excesso de 
 líquido que se acumula durante a insuficiência renal pode ser removido. 
 A hemodiálise necessita de um acesso repetido à corrente sanguínea. Embora os médicos consigam obter o 
 acesso temporário inserindo um cateter intravenoso grande em uma veia grande, em geral uma conexão 
 artificial entre uma artéria e uma veia (uma fístula arteriovenosa ) é cirurgicamente criada para facilitar o 
 acesso em longo prazo. Nesse procedimento, une-se a artéria radial com a veia cefálica do antebraço. Como 
 resultado, a veia cefálica subsequentemente aumenta e o fluxo sanguíneo na veia aumenta, tornando a veia 
 adequada para perfuração repetida com uma agulha. As fístulas são criadas por cirurgiões vasculares. 
 Quando é impossível criar uma fístula, uma artéria e uma veia podem ser ligadas cirurgicamente com o uso 
 de um conector sintético (enxerto). Os enxertos são frequentemente colocados no braço da pessoa. Na 
 hemodiálise, um técnico coloca agulhas na fístula ou implante da pessoa para permitir que sangue seja 
 removido para limpeza. 
 A heparina, um medicamento que previne a coagulação, é administrada durante a hemodiálise para evitar que 
 o sangue coagule no dialisador. Dentro do dialisador, uma membrana porosa artificial separa o sangue do 
 líquido (o dialisante). O líquido, os resíduos e os eletrólitos no sangue são filtrados através da membrana para 
 o dialisante. Os pequenos poros da membrana não podem filtrar as células sanguíneas e as proteínas de 
 grande tamanho, por isso estas permanecem no sangue. O sangue dialisado (purificado) é devolvido ao corpo 
 da pessoa. 
 Os dialisadores têm vários tamanhos e graus de eficácia. Uma sessão de diálise demora, normalmente, cerca 
 de 3 a 5 horas. A maior parte das pessoas com doença renal crônica precisa de hemodiálise três vezes por 
 semana. 
 A complicação mais comum da hemodiálise é pressão arterial baixa durante ou logo após a diálise. A pressão 
 arterial normalmente aumenta durante o período entre as sessões. As pessoas, particularmente quando 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/dist%C3%BArbios-venosos/f%C3%ADstula-arteriovenosa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-hormonais-e-metab%C3%B3licos/equil%C3%ADbrio-eletrol%C3%ADtico/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-eletr%C3%B3litos
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-renais-e-urin%C3%A1rios/insufici%C3%AAncia-renal/doen%C3%A7a-renal-cr%C3%B4nica-drc
 iniciam a hemodiálise, podem ter cãibras musculares, coceira, náusea e vômitos, dor de cabeça, síndrome 
 das pernas inquietas e dor no peito e nas costas. Menos frequentemente, podem ter confusão, inquietação, 
 visão turva e/ou convulsões. 
 As complicações também podem envolver o enxerto ou fístula, como infecção, coágulos sanguíneos, 
 sangramento e dilatação (formação de aneurisma ). As pessoas devem informar seus médicos imediatamente 
 na ocorrência de qualquer dos seguintes: 
 ● Dor 
 ● Vermelhidão ou calor 
 ● Rupturas na pele ao redor 
 ● Hematoma 
 ● Sangramento prolongado no local da fístula 
 ● Dilatação que aumenta rapidamente (por alguns dias ou menos) sobre o enxerto ou fístula 
 ● Perda do pulso ou da sensação vibratória normalmente presente no local do enxerto ou fístula 
 ● Inchaço (edema) 
 Diálise peritoneal: Os órgãos abdominais, como estômago e intestinos, ficam dentro de uma grande cavidade 
 oca denominada cavidade abdominal. O peritônio é uma membrana que reveste a cavidade abdominal e os 
 órgãos abdominais. Na diálise peritoneal, essa membrana atua como filtro. Essa membrana tem superfície 
 extensa e uma rede rica em vasos sanguíneos. As substâncias do sangue podem facilmente passar através 
 do peritônio para a cavidade abdominal (peritoneal). Um líquido (dialisante) é injetado através de um cateter 
 inserido pela parede abdominal no espaço peritoneal dentro do abdômen. O dialisante deve ser deixado no 
 abdômen por tempo suficiente para permitir que os resíduos da corrente sanguínea passem lentamente por 
 ele. Em seguida, retira-se o dialisante, que é drenado, descartado e substituído por um dialisante novo. 
 Um tubo de silicone macio ou cateter de poliuretano poroso permite que o dialisante flua suavemente e não é 
 provável que cause lesão. Pode-se colocar um cateter temporariamente ao lado da cama da pessoa ou 
 permanentemente através de uma cirurgia. Um cateter permanente forma, no fim, um selo com a pele e que 
 pode ser fechado quando não está em uso. 
 A diálise peritoneal pode ser feita usando-se uma máquina (chamada diálise peritoneal automática) ou sem 
 uma máquina (usando-se técnicas manuais). 
 As técnicas da diálise peritoneal manual são as mais simples. Não é usada máquina. Existem dois tipos: 
 - Na diálise peritoneal manual intermitente, aquecem-se as bolsas que contêm o líquido dialisante à 
 temperatura do corpo e injetam-se dentro da cavidade peritoneal (abdominal), o que leva cerca de 10 
 minutos. O líquido dialisante permanece ali (tempo de permanência) entre 60 e 90 minutos e, em 
 seguida, é drenado em aproximadamente 10 ou 20 minutos. Este processo é, então, repetido. O 
 tratamento completo pode durar de 12 a 24 horas. Nos períodos entre as sessões de diálise, o 
 dialisante não fica na cavidade abdominal. 
 - Na diálise peritoneal ambulatorial contínua, o dialisante é geralmente drenado e substituído quatro ou 
 cinco vezes por dia. Geralmente três dessas trocas de dialisante são feitas durante o dia, com tempos 
 de permanência de quatro horas ou mais. Uma troca é feita à noite com um tempo prolongado de 
 permanência de oito a doze horas durante o sono. A técnica de diálise peritoneal ambulatorial 
 contínua difere da diálise peritoneal intermitente porque sempre existe dialisante na cavidade 
 peritoneal. 
 As técnicas de diálise peritoneal automática estão se tornando as formas mais comuns de diáliseperitoneal. Na diálise peritoneal automática, um dispositivo automático faz múltiplas trocas durante a noite 
 enquanto a pessoa dorme. Essas técnicas minimizam o número de trocas durante o dia, mas impedem a 
 mobilidade durante a noite, visto que se trata de um equipamento muito volumoso. Às vezes, uma troca é 
 realizada durante o dia. As técnicas de diálise peritoneal automática são subdivididas em três categorias: 
 ● A diálise peritoneal cíclica contínua usa um período de permanência longo (12 a 15 horas) 
 durante o dia e 3 a 6 trocas são realizadas durante a noite usando um ciclador automático. 
 ● A diálise peritoneal noturna intermitente usa trocas feitas com um ciclador à noite, enquanto a 
 cavidade peritoneal da pessoa permanece sem líquido dialisante durante o dia. 
 ● A diálise peritoneal em corrente é uma modificação na qual o líquido dialisante é deixado na 
 cavidade peritoneal entre uma troca e a próxima. Esta técnica pode ser mais confortável para a 
 pessoa. A diálise peritoneal em corrente pode ser feita com ou sem um período de permanência 
 durante o dia. 
 Algumas pessoas requerem uma combinação de diálise peritoneal ambulatorial contínua e diálise peritoneal 
 cíclica contínua para conseguir a remoção adequada de resíduos do sangue. 
 Algumas complicações comuns da diálise peritoneal: Escolha da técnica: Devem ser considerados muitos 
 fatores, entre eles o estilo de vida, para determinar o tipo de diálise mais adequada para uma pessoa. Os 
 médicos recomendam hemodiálise para pessoas com ferimentos abdominais ou cirurgia abdominal recentes 
 ou defeitos na parede abdominal que tornam difícil a diálise peritoneal. A diálise peritoneal é mais bem 
 tolerada do que a hemodiálise pelas pessoas cuja pressão arterial varia com frequência entre períodos de 
 pressão alta e normal e períodos de pressão baixa. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/aneurismas-e-dissec%C3%A7%C3%A3o-a%C3%B3rtica/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-aneurismas-a%C3%B3rticos-e-dissec%C3%A7%C3%A3o-a%C3%B3rtica#v26285204_pt
 As pessoas costumam receber o tratamento de hemodiálise em um centro de diálise , três vezes por 
 semana durante 3 a 5 horas, geralmente fora de um hospital. A principal vantagem da diálise em uma unidade 
 de saúde é que a equipe de diálise gerencia o tratamento. Hemodiálise noturna no centro é uma boa 
 escolha para pessoas que apresentam certas dificuldades (por exemplo, alta retenção de líquido, pressão 
 arterial baixa ou níveis de fósforo de difícil controle). Embora esta variação de diálise também seja realizada 
 três vezes por semana, as sessões são mais longas, durando de 6 a 8 horas cada sessão. Hemodiálise 
 domiciliar também pode ser feita seguindo um esquema convencional (três vezes por semana durante o dia) 
 ou à noite. A maioria dos programas de hemodiálise domiciliar requer alguém que ajude nos cuidados e que 
 seja capaz de ajudar com os tratamentos, se necessário. As pessoas tratadas com diálise domiciliar podem 
 ter uma vida mais longa e uma melhor qualidade de vida do que as pessoas tratadas com hemodiálise 
 convencional. A diálise peritoneal também pode ser feita em casa, eliminando a necessidade de ter que se 
 deslocar para um centro de hemodiálise. 
 As complicações mais comuns e problemáticas da diálise peritoneal são infecção do líquido peritoneal 
 (causando inflamação do peritônio, chamada peritonite ) e infecção da área onde o cateter entra na pele (local 
 de inserção). A peritonite pode causar dor abdominal generalizada, constante, aguda e intensa, contudo, por 
 vezes, causa pouca dor. A infecção no local de inserção causa vermelhidão da pele e dor no local de 
 inserção. Tais infecções podem ser tratadas com antibióticos e cuidado dos ferimentos. 
 Comparação da hemodiálise com a diálise peritoneal: Quando os rins falham, pode-se extrair os resíduos e o 
 excesso de água do sangue por hemodiálise ou pela diálise peritoneal. 
 Na hemodiálise, o sangue sai do corpo e passa por um dialisador (denominado rim artificial), que filtra o 
 sangue. Uma conexão artificial entre uma artéria e uma veia (veia intravenosa) é feita para facilitar a remoção 
 do sangue. 
 Na diálise peritoneal, o peritônio é usado como filtro. O peritônio é uma membrana que reveste o abdômen e 
 cobre os órgãos abdominais, criando assim um espaço dentro do abdômen, denominado espaço peritoneal 
 ou cavidade abdominal. 
 7) Explique o que está ocorrendo com o paciente. 
 Elizângela sofre com cálculos renais e não se atentou em cuidar desde o início. Tem como principais sintomas 
 de doença renal os rins de tamanho reduzido, retenção urinária, edema generalizado e hipertensão, e no 
 exame de urina, a uréia e a creatinina estão elevados. Foi indicado uma dieta hipossódica e hipoproteica pois 
 o sódio retém água, logo ela precisa de uma dieta com baixo sódio e proteína. A diálise sanguínea foi 
 indicada pois os rins não estão funcionando adequadamente, então é necessário esse processo artificial que 
 remove os resíduos e excesso de líquidos do corpo. Se somente a diálise não for satisfatória, será necessário 
 o transplante renal. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/sintomas-de-dist%C3%BArbios-digestivos/dor-abdominal-aguda#v14496269_pt