SP 1 4 - TUTORIA - Sarampo

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SP 1.4 - TUTORIA 
 1) História natural do Sarampo. 
 Doença viral, infecciosa aguda, potencialmente grave, transmissível, extremamente contagiosa. 
 Agente etiológico : RNA vírus pertencente ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae. 
 Modo de transmissão : ocorre de forma direta, por meio de secreções nasofaríngeas expelidas ao tossir, 
 espirrar, falar ou respirar. Por isso, a elevada contagiosidade da doença. Também tem sido descrito o contágio 
 por dispersão de aerossóis com partículas virais no ar, em ambientes fechados, como escolas, creches e 
 clínicas. 
 - Fase de incubação: 8 a 13 dias. 
 - Fase prodrômica: febre, mal estar, tosse e coriza - 2 a 4 dias. 
 - Fase eruptiva: erupção cutânea - 5 a 7 dias. 
 - Fase convalescência: erupção começa a desaparecer e a pessoa infectada começa a se recuperar - 2 
 a 3 semanas. 
 Período de transmissibilidade : o período de maior transmissibilidade ocorre quatro dias antes e quatro dias 
 após o início do exantema. 
 Manifestações clínicas : caracteriza-se por febre alta, acima de 38,5°C, exantema maculopapular morbiliforme 
 de direção cefalocaudal, tosse seca (inicialmente), coriza, conjuntivite bilateral e não purulenta e manchas de 
 Koplik (pequenos pontos brancos na mucosa bucal, na altura do terceiro molar, e ocasionalmente no palato 
 mole, conjuntiva e mucosa vaginal, antecedendo ao exantema). 
 Complicações : as taxas de complicações e óbitos causadas pelo sarampo são extremamente variáveis, 
 sendo maior em crianças menores de 5 anos, gestantes, pessoas com comprometimento da imunidade, 
 adultos maiores de 20 anos, pessoas desnutridas ou com deficiência de vitamina A, e pessoas que residem 
 em situações de grandes aglomerados. 
 - Complicações comuns: otite média, diarreia, pneumonia e laringotraqueobronquite. 
 - Complicações raras: encefalite e a panencefalite esclerosante subaguda, que pode ocorrer, em média, 
 de sete a dez anos após a infecção inicial. Podem ocorrer quadros de desnutrição protéico-calórica 
 grave secundária a complicações gastrointestinais, como diarreia prolongada, lesões orais e redução 
 da aceitação alimentar. Óbitos. 
 - Febre por mais de três dias, após o aparecimento do exantema, é um sinal de alerta e pode indicar o 
 aparecimento de complicações, como infecções respiratórias, otites, doenças diarreicas e 
 neurológicas 
 Diagnóstico laboratorial : • Detecção de anticorpos IgM: a detecção de anticorpos IgM ocorre na fase aguda da 
 doença, desde os primeiros dias até 30 dias após o aparecimento do exantema 
 • Detecção de anticorpos IgG (soroconversão): aumento no título do vírus do sarampo (em que a segunda 
 amostra de soro é coletada pelo menos 15 dias após a primeira amostra aguda). 
 Tratamento : não existe tratamento específico para a infecção por sarampo. O uso de antibiótico é 
 contraindicado, exceto se houver indicação médica pela ocorrência de infecções secundárias. Para os casos 
 sem complicação, deve-se manter a hidratação e o suporte nutricional, e diminuir a hipertermia. Muitas 
 crianças necessitam de quatro a oito semanas para recuperar o estado nutricional. Recomenda-se a 
 administração do palmitato de retinol (vitamina A - prevenir doenças oculares, pigmento fotorreceptor). 
 Medidas de prevenção e controle : 
 - PARA EVITAR CIRCULAÇÃO VIRAL: No plano individual, o isolamento social diminui a intensidade 
 dos contágios. Deve-se evitar que o caso suspeito/confirmado frequente locais com grande 
 concentração de pessoas (escolas, creches, trabalho, comércio, eventos de massa, entre outros) por 
 até quatro dias após o início do exantema. O impacto do isolamento dos doentes é relativo à medida 
 de controle, porque o período prodrômico da doença já apresenta elevada transmissibilidade do vírus 
 e, geralmente, não é possível isolar os doentes assintomáticos. 
 - VACINAÇÃO: A vacinação é a medida mais eficaz de prevenção, de controle e de eliminação do 
 sarampo. Tríplice viral - 1ª dose com 12 meses. 2ª dose com 15 meses. 
 2) Mecanismo da febre associado ao sarampo. 
 Hipotálamo: termostato endógeno. A febre ocorre com a produção de pirógenos endógenos (ou citocinas). 
 Destacam-se: IL-1, IL-6, TNF, IFN.. Essas substâncias são produzidas por grande variedade de células do 
 organismo, especialmente aquelas capazes de realizar a fagocitose (essencialmente os macrófagos), 
 entretanto acredita-se que outras células sejam capazes de produzi-las, tais como granulócitos, monócitos, 
 linfócitos, eosinófilos, hepatócitos, etc. Para que os pirógenos endógenos sejam liberados pelas células 
 responsáveis pela sua produção, ocorre a necessidade de indução, e entre os indutores pirógenos 
 endógenos, destacamos: as endotoxinas de microrganismos, vírus, bactérias, hormônios (esteróides, 
 progesterona, etiocolanolona), pólen, vacinas, proteínas ou produtos de sua desintegração, etc. Os pirógenos 
 endógenos, por meio da interação com elementos sensoriais no órgão vascular da lâmina terminal (OVLT) e 
 outras regiões em torno do cérebro, promovem a síntese de prostaglandinas E2 pela estimulação da 
 cicloxigenase. As prostaglandinas E2 difundem-se e atravessam a barreira hematoencefálica até a área 
 pré-óptica do hipotálamo, gerando a liberação de citocinas nos sítios terminais e distais dos neurônios 
 responsáveis pelos componentes autonômicos, endócrinos e condutores da resposta febril. 
 3) Diferencie a imunização ativa e passiva e caracterize os tipos de vacinas. Ênfase no 
 aleitamento e transporte placentário (entender os mecanismos). 
 Imunização ativa : se refere à imunidade produzida pelo corpo após exposição de antígenos. 
 - IA Naturalmente adquirida : exposição a diferentes patógenos leva a infecções subclínicas ou clínicas 
 que resultam em uma resposta imune protetiva contra esses patógenos. 
 - IA Artificialmente adquirida : vacinas, mesmo não apresentando os sintomas você produz anticorpos 
 contra a doença. 
 Imunização passiva : pode ser adquirida sem que o sistema imune seja estimulado por um antígeno. Isso é 
 feito pela transferência de soro ou gamaglobulinas de um doador imune para um indivíduo não imune. 
 Alternativamente, células imunes de um indivíduo imunizado podem ser usadas para transferir imunidade. 
 Imunidade passiva pode ser adquirida naturalmente ou artificialmente. 
 - IP Naturalmente adquirida : imunidade é transferida da mãe para o feto através da transferência 
 placentária de IgG ou transferência pelo colostro de IgA. 
 Passagem transplacentária da imunoglobulina G (IgG) e do receptor Fc neonatal. A IgG do sangue materno é 
 transferida por transcitose no nível dos sinciciotrofoblastos (STB); é internalizado nos endossomos e se liga 
 ao FcRn na superfície interna; o complexo é então transportado para a membrana celular basal do STB e 
 liberado na circulação fetal. 
 Imunização Materna: 
 - Vacinação: a gravidez está associada a um contexto particular, pois a resposta imunológica materna é 
 inibida para tolerar o feto e a placenta. Algumas doenças infecciosas podem ser mais graves durante a 
 gravidez, portanto, a forma mais eficaz de proteger a mãe e o recém-nascido é a vacinação. As 
 diretrizes atuais recomendam a administração de vacinas inativadas, enquanto as vacinas vivas são 
 contraindicadas pelo menos 4 semanasantes da concepção e definitivamente durante a gravidez. 
 - O aumento da transferência placentária é influenciado pelos níveis maternos de IgG, tipo de IgG e 
 tempo entre a vacinação e o parto. Foi demonstrado que a IgG tipo 1 atravessa preferencialmente a 
 placenta, em comparação com outros tipos; portanto, as vacinas conjugadas com polissacarídeos, 
 como estreptococo do grupo B ou pneumococo conjugado com Tdap, são capazes de induzir 
 preferencialmente a produção materna de IgG tipo 1 e ter um melhor impacto nos níveis neonatais de 
 IgG. 
 IP Artificialmente adquirida : imunidade é frequentemente transferida artificialmente pela injeção com 
 gamaglobulinas de outros indivíduos ou gamaglobulinas de um animal imunizado. A transferência passiva de 
 imunidade com globulinas imunes ou gamaglobulinas é praticada em numerosas situações agudas ou 
 infecções (difteria, tétano, sarampo, phtheria, tetanus, measles, hidrofobia, etc.), envenenamento (insetos, 
 répteis, botulismo), e como uma medida profilática (hipogamaglobulinemia). IP Artificial : ação temporária. Uso 
 de soros. Recebe os anticorpos prontos. 
 Vacina atenuada : ao isolar novamente esse patógeno, sua capacidade de causar doença em humanos será 
 menor, mas ele ainda terá seus antígenos e sofrerá uma replicação mais lenta, estimulando a resposta imune. 
 Essas vacinas contém o patógeno vivo e atenuado, mantendo sua imunogenicidade, mas com menor 
 patogenicidade. Como esses patógenos ainda estão vivos, esse tipo de vacina produz uma resposta bem 
 eficiente e duradoura. Porém, ela só pode ser aplicada em indivíduos com um sistema imune forte, já que há 
 uma pequena chance de que o patógeno sofra reversão, um processo em que o vírus ou a bactéria recupera 
 sua capacidade de causar a doença. Assim, idosos, pessoas com HIV, câncer, que receberam um transplante 
 de órgão e etc, não podem tomar esse tipo de vacina. 
 Vacina inativada : a inativação é feita ao submeter a temperaturas extremas, radiação ou processos químicos 
 que fazem com que eles percam sua capacidade de se replicar e causar a doença, ou seja, mantém sua 
 imunogenicidade, mas perdem sua patogenicidade. Essas vacinas recebem o nome de vacinas de bactérias 
 ou vírus mortos. Ex.: hepatite A, gripe e raiva. O que a torna segura é não causar a doença da mesma forma 
 que o patógeno ativo. Mas isso pode fazer com que a resposta imune desenvolvida seja diferente e menos 
 duradoura. Por isso, é comum que sejam necessárias duas ou mais doses da vacina para garantir a 
 imunidade. 
 Vacina de subunidades : usam apenas um pedaço do patógeno. No geral, elas causam menos reações 
 adversas do que as vacinas inativadas ou atenuadas, mas são menos imunogênicas e, por isso, precisam de 
 mais doses para garantir imunidade. 
 - Proteínas : podem ser feitas pela purificação do patógeno (a fim de que restem somente os antígenos), 
 ou por engenharia genética (o trecho do material genético do patógeno que é responsável por produzir 
 a proteína desejada é colocado em bactérias que funcionam como copiadoras. Dessa forma, é 
 possível obter diversas dessas proteínas artificiais, chamadas de recombinantes. Essas proteínas são 
 reconhecidas pelo sistema imunológico e há geração de células de memória). Ex.: hepatite B (DNA 
 recombinante). 
 - Baseada na VLP ou vírus-like protein (proteína parecida com vírus): são moléculas que se 
 assemelham muito aos vírus, mas não têm material genético. Dessa forma, os antígenos ainda estão 
 presentes e há resposta imunológica, mas a molécula é incapaz de causar a doença, pois não tem 
 genes. Para os vírus, esse tipo de vacina funciona melhor do que as vacinas de proteína, já que as 
 VLPs são mais parecidas com os patógenos de verdade. Essas partículas podem ser obtidas de forma 
 natural ou sintetizadas em laboratório, da mesma forma que as vacinas de proteína. 
 - Polissacarídeos : algumas bactérias possuem estrutura chamada de cápsula, que é composta por 
 polissacarídeos e tem como função proteger o material genético. Assim, a exposição a esses 
 polissacarídeos funcionaria de forma semelhante às vacinas de proteína e VLPs, permitindo que o 
 nosso organismo reconheça os antígenos, sem a possibilidade de que uma doença ocorra, já que não 
 há material genético. Porém, açúcares como os polissacarídeos são pouco imunogênicos, portanto, 
 geram respostas fracas com baixo recrutamento, por exemplo, dos linfócitos T que é um tipo celular 
 extremamente importante na resposta imune. Para resolver esse problema, é possível acoplar esses 
 polissacarídeos a proteínas, num processo químico chamado de conjugação. Isso torna a vacina mais 
 imunogênica e induz uma resposta imune mais eficiente, com recrutamento de células T. Ex.: 
 pneumonia, meningite, etc. 
 - Toxoides : algumas bactérias causam doenças por meio da liberação de toxinas (ex.: tétano). No 
 laboratório, é possível isolar essas toxinas e inativá-las, pelas mesmas técnicas utilizadas para inativar 
 patógenos. Essas toxinas inativadas são chamadas de toxoides e são capazes de gerar células de 
 memória e proteger contra o desenvolvimento do tétano, por exemplo. Essas vacinas impedem o 
 desenvolvimento de doenças causadas por toxinas, mas nem sempre impedem a infecção e 
 replicação do microorganismo que as produz. Por isso, essas vacinas não impedem completamente a 
 transmissão entre humanos, no caso de doenças como a difteria. Além disso, a memória imunológica 
 gerada por elas é pouco duradoura, o que torna necessária a aplicação de mais doses. 
 - Outras vacinas novas: uma variedade de novas abordagens para a imunização ativa estão em fase de 
 investigação e são usadas apenas experimentalmente. Elas incluem anticorpos anti-idiotipos, vacinas 
 ante DNA e peptídios imunodominantes (reconhecidos pelas moléculas de MHC) e podem estar 
 disponíveis no futuro. Anticorpos anti-idiotipo contra anticorpos anti-polissacarídeos produzem 
 respostas imunes duradouras com memória imunológica. Genes de peptídeos virais clonados em 
 vetores, quando injetados transfectam células hospedeiras e consequentemente produzem uma 
 resposta semelhante àquela produzida contra vírus vivos atenuados (ambas resposta mediada por 
 células e humoral). Peptídios imunodominantes são simples e fáceis de preparar e, quando 
 incorporados em polímeros de MHC, podem provocar respostas tanto humorais como mediadas por 
 células. 
 - Adjuvantes : antígenos mais fracos podem se tornar mais imunogênicos pela adição de outros agentes 
 químicos. Tais agentes químicos são conhecidos como adjuvantes. Existem muitas substâncias 
 biológicas ou químicas que têm sido usadas em condições experimentais. Entretanto, somente o sal 
 de Alumínio (alum) foi aprovado para uso humano e é incorporado na vacina DTP. 
 4) Quais são as etapas do desenvolvimento imunológico na infância? 
 SI do RN: tem dificuldade em montar uma resposta efetiva. Maior suscetibilidade a infecções. Altamente 
 dependente da transferência materna passiva de anticorpos. SI somente estará completo após 10 anos. 
 Hipogamaglobulinemia: período em que o bebê para de receber anticorposda mãe e produz seus próprios. 
 Leite materno : IgA secretora que coloniza o TGI e respiratório do neonato. 
 Progenitora linfoide e mieloide: saco vitelínico desde a 4ª semana de gestação → migram para o fígado e 
 sofrem diferenciação, posteriormente no baço, timo e medula óssea. 
 Imunidade inata: pele do RN imatura → mais permeável 
 Produção de IgA secretora está ausente nos primeiros dias de vida. 
 Déficit da imunidade inata: redução da atuação do sistema adaptativo. 
 BALT e MALT é desenvolvido pós-nascimento pois precisa do estímulo dos antígenos. 
 Ao nascimento : os níveis de IgG (de origem materna) são equivalentes ou mais elevados que os maternos e 
 essa IgG, que tem uma meia-vida de cerca de 28 dias, é catabolizada ao longo dos primeiros meses. A 
 criança, por sua vez, começa a formar sua própria IgG, sendo mais precoce a capacidade de formar 
 anticorpos das subclasses IgG. 
 Entre os 3 e os 8 meses de vida : o lactente apresenta a chamada hipogamaglobulinemia fisiológica, não 
 tendo sido descrita sua associação com qualquer tipo de enfermidade ou riscos. Algumas crianças 
 apresentam hipogamaglobulinemia por um período mais prolongado e que pode perdurar até o final do 
 segundo ou terceiro anos, ou até mais tarde em alguns casos, sendo então chamada de 
 hipogamaglobulinemia transitória da infância. 
 A IgG total (e naturalmente a IgG1) alcança níveis de adulto por volta dos 4 a 6 anos de vida , entretanto a 
 IgG2 é um dos últimos elementos da resposta imune a alcançar valores de adultos, o que só ocorre no final 
 da infância, sendo essa imaturidade relacionada com o retardo na produção de anticorpos para antígenos 
 polissacarídicos não conjugados com proteínas. A ausência de memória imunológica preexistente, o pequeno 
 número de linfócitos presentes nos órgãos linfoides secundários, assim como a imaturidade do sistema 
 imunológico das mucosas, certamente contribuem para a maior gravidade e facilitam a disseminação de 
 infecções de qualquer natureza. 
 5) Qual é o calendário vacinal e como ele se relaciona ao desenvolvimento imunológico infantil e 
 aos tipos de vacinas? 
 Principais vacinas do calendário vacinal infantil: BCG (formas graves de tuberculose, meníngea e miliar) → 
 bactéria viva atenuada → dose única → ao nascer 
 Hepatite B → antígeno recombinante → dose ao nascer 
 Poliomielite → vírus inativado → 3 doses → 1ª dose - 2 meses; 2ª dose - 4 meses; 3ª dose - 6 meses. 
 Pentavalente (difteria, tétano, coqueluche, haemophilus, hepatite B) → 3 doses → 1ª dose - 2 meses; 2ª dose 
 - 4 meses; 3ª dose - 6 meses. 
 O desenvolvimento imunológico das crianças é o processo pelo qual o sistema imunológico de uma criança 
 se desenvolve e amadurece. As vacinas são projetadas para ajudar a estimular e fortalecer o sistema 
 imunológico da criança, para que ela possa se proteger contra as doenças infecciosas. 
 - Bactéria viva atenuada: o bacilo não tem capacidade de infecção. 
 https://jped.elsevier.es/pt-pdf-X2255553621006220 
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