Apostila Procedimentos Dermatológicos

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Procedimentos dermatológicos
Biópsia Cutânea
Preparação do Paciente: A realização de biópsias de pele anormal ainda com resultado não
diagnóstico pelo patologista indica a necessidade de melhores técnicas de biópsia para
coleta de amostra com maior valor diagnóstico. As orientações a seguir aplicam-se
quando as biópsias de pele são realizadas:
 Considere obter múltiplas amostras de vários locais, o que é especialmente útil quando
há identificação de diferentes estágios de lesões similares.
 Não faça uma preparação cirúrgica antes de coletar a amostra; não há problemas em
remover os pelos, mas o preparo cirúrgico da pele remove lesões superficiais que, se
fossem deixadas no lugar, poderiam ser diagnósticas.
 A biópsia de lesões que são pigmentadas deve ser realizada antes que elas se tornem
claras; a ausência de cor geralmente denota ausência de lesões cutâneas ativas. As
biópsias de pele completamente despigmentadas são menos prováveis de revelar lesões
ativas.
 A biópsia de lesões associadas à alopecia deve ser feita no centro da área mais
alopécica.
 Além disso, a biópsia de lesões associadas à alopecia deve ser feita na pele juncional
(entre a pele de aparência normal e a de aparência anormal).
 Considere enviar para análise biópsias de pele não afetada, de aparência normal.
 Evite biópsias de áreas cutâneas ulceradas.
Técnica: As amostras de biópsia podem ser obtidas com uma lâmina de bisturi (incisional
ou excisional) ou por meio de um perfurador de biópsia dermatológico. Os instrumentos
de biópsia por perfuração são lâminas circulares com diâmetros variáveis, ou seja, de
4 mm, 6 mm e 8 mm (Fig. 4-17). Segure o perfurador perpendicularmente ao local de
interesse da pele. Um movimento de vai e vem circular e para baixo que rotaciona a
lâmina faz o corte através da pele. Quando a pele não se movimenta mais conforme o
perfurador é manipulado, a biópsia está completa e a amostra cutânea pode ser removida
(da pele ou do instrumento de biópsia). Evite segurar a derme ou a epiderme da amostra
com qualquer instrumento para evitar seu esmagamento e produzir artefatos. Se a
amostra precisar ser levantada, use apenas a gordura subcutânea a ela aderida.
FIGURA 4-17 Perfuradores (punches) para biópsia cutânea: tamanhos disponíveis 4, 6 e 8 mm.
Considerações Especiais: Se a lesão de interesse for profunda, a técnica de biópsia por
perfuração pode não ser eficaz. Nessa situação, é indicado fazer uma biópsia incisional
ou excisional utilizando-se uma lâmina cirúrgica estéril n° 10 ou n° 15. As biópsias de
pele ulcerada ou de nódulos solitários são melhor realizadas por meio da remoção de um
fragmento de pele em formato de cunha (biópsia incisional). Em alguns casos, é possível
remover todas as partes visíveis e palpáveis da lesão (biópsia excisional). Coloque cada
amostra cutânea em formalina tamponada usando um volume de, no mínimo, 10 vezes o
tamanho da amostra. Se, particularmente, grandes áreas cutâneas forem coletadas
durante a biópsia, corte-as em pedaços de espessura de 1 cm antes de colocá-las em
formalina. (Nota: Colocar amostras grandes de tecido em formalina pode resultar em
fixação inadequada ou incompleta do tecido e, consequentemente, no preparo
inapropriado para o exame.)
Alternativamente, é possível, e em muitos casos importante, avaliar a amostra de
biópsia cutânea ou de tecido subcutâneo no momento da coleta. Quando há suspeita de
neoplasia na lesão de interesse, a diferenciação rápida entre células inflamatórias e
neoplasia pode ser possível pela simples realização de um exame citológico esfoliativo
(descrito nesta seção) em uma das amostras de biópsia, além da fixação de uma amostra
separada em formalina e submissão ao exame histopatológico.
Pequenas amostras de biópsia que foram submetidas ao manuseio para fazer
impressões sobre uma lâmina de vidro não são boas candidatas para subsequente fixação
e exame histopatológico. É geralmente recomendável realizar o exame citológico
esfoliativo e o exame histopatológico em amostras separadas.
Raspados Cutâneos
Raspado Cutâneo Superficial
O raspado cutâneo de rotina está entre os procedimentos diagnósticos mais comuns
realizados sobre a pele de cães e gatos. A realização adequada do raspado cutâneo está
diretamente relacionada à oportunidade de estabelecer um diagnóstico. O raspado
cutâneo exige uma técnica simples para sua realização, podendo ser superficiais ou
profundos, ou ambos. O raspado cutâneo é indicado sempre que houver suspeita de
infestação por ectoparasitas. Os raspados superficiais são apropriados para detectar
ácaros que vivem na superfície cutânea, como as espécies Cheyletiella e Otodectes cynotis,
bem como ácaros que escavam no interior das camadas mais externas da pele (extrato
córneo), como Sarcoptes scabiei e Notoedres cati.
Preparação do Paciente: A área a ser raspada é relativamente grande (≥ 2 cm2); portanto, realize
a tricotomia de cães e gatos de pelo longo antes do procedimento, a menos que se
suspeite de infestação por Cheyletiella.
Técnica: Faça o raspado sobre uma pele de aparência saudável. Não lave a pele removendo
descamações ou crostas. A técnica para o raspado cutâneo superficial utiliza óleo mineral
ou algumas gotas de piretrina otológica aplicadas sobre uma lâmina de bisturi limpa e,
também, sobre a área cutânea a ser raspada. O raspado começa com um movimento
delicado feito na direção do crescimento do pelo. Aumente gradualmente a pressão da
lâmina contra a pele com movimentos repetitivos de raspagem sobre a mesma área.
Considerações Especiais: Tenha cuidado para não lacerar a pele, embora seja comum haver
sangramento de capilares menores no local. Transponha o material coletado da borda da
lâmina para uma lâmina de microscopia de vidro, cobrindo com uma lamínula, e examine
todo o material em pequeno aumento para evidenciar ectoparasitas. Atente-se para o fato
de que o achado de apenas um ácaro ou ovo da espécie Cheyletiella ou escabiose já é
suficiente para o diagnóstico e indicação de tratamento.
Raspado Cutâneo Profundo
Preparação do Paciente: A mesma descrita para o raspado cutâneo superficial (anterior).
Técnica: Uma técnica ligeiramente diferente é indicada em cães e gatos suspeitos de ter
infestação por ácaros Demodex canis. Os ácaros são conhecidos por viverem
predominantemente em glândulas sebáceas e folículos pilosos. Eles podem sobreviver na
pele de animais sem haver manifestação clínica. A perda de pelos e as lesões de pele se
desenvolvem onde ocorre crescimento exacerbado da população de ácaros. As
infestações por Demodex podem ser localizadas ou generalizadas e ocorrer em cães e
gatos, mas as infestações mais graves, as generalizadas, são muito mais prováveis de
ocorrer em cães jovens.
Embora os raspados cutâneos superficial e profundo possam revelar a presença de
ácaros na pele, alguns pacientes com raspado cutâneo negativo para Demodex podem
apresentar resultado positivo quando realizado o raspado cutâneo profundo. A técnica
tem como alvo uma pequena área de pele (< 2 cm2). Pode ser útil aplicar uma leve pressão
na pele ou até espremer a área de interesse entre o polegar e outro dedo na tentativa de
forçar os ácaros a saírem das camadas profundas para uma mais superficial da pele. Em
algumas raças (p. ex., old english sheepdog e shar-pei), obter ácaros por meio de um
raspado de pele pode ser particularmente difícil. Nesses casos, quando há suspeita de
infestação de Demodex, mas os resultados de raspados cutâneos repetidos são negativos,
é indicada a realização de biópsia cutânea.
Outra alternativa diagnóstica seria o procedimento denominado tricograma, que
envolve puxar (arrancamento) alguns pelos de seus folículos usando uma pinça
hemostática. Uma vez arrancados dos folículos pilosos, ponha os pelos sobre uma lâmina
de vidro previamente preparada com uma gota de óleo mineral, cubra com uma lamínula
e examine a haste pilosa com baixa ampliação. Metade dos cães com infestação de
Demodex apresentará um tricograma positivo.
 
Leitura Adicional
Baker R, Lumsden JH: Theskin. In Baker R, Lumsden JH, editors: Color
atlas of cytology of the dog and cat, St Louis, 2000, Mosby.
Bettenay SV, Mueller RS: Skin scraping and skin biopsies. In Ettinger SJ,
Feldmann EC, editors: Textbook of veterinary internal medicine, ed 6, St Louis,
2005, Elsevier.
Campbell KL: Other external parasites. In Ettinger SJ, Feldman EC, editors:
Textbook of veterinary internal medicine, ed 6, St Louis, 2005, Elsevier.
Limpeza Auricular: Canal Auditivo Externo
Nem todos os cães e gatos com otite externa necessitam de uma lavagem auricular
abrangente e desbridamento antes ou como parte do tratamento ótico. Em muitos casos,
o tratamento domiciliar é suficiente para resolver os problemas de forma efetiva, desde
que a causa básica tenha sido diagnosticada. No entanto, em pacientes com infecções
crônicas ou particularmente graves, o tratamento tópico administrado domiciliarmente
pelo proprietário pode não ser suficiente. Em tais casos, o canal auditivo externo requer
limpeza cuidadosa e abrangente antes da administração de medicações tópicas.
Preparação do Paciente: Adequadamente realizadas, a lavagem e a limpeza do canal auditivo
externo não são procedimentos rápidos. Anestesie o paciente. A tentativa de realizar uma
limpeza completa do ouvido sob sedação não será bem-sucedida. No paciente
anestesiado, realize um exame otoscópico (ou vídeo-otoscópico) cuidadoso para
determinar a integridade do canal auditivo, avaliando, por exemplo, a presença de
tumores ou de parasitas. Em casos graves, a membrana timpânica (tímpano) pode não
ser mais visível.
Técnica: Posicione o paciente em decúbito lateral e lave o canal auditivo (Fig. 4-18), ou
injete solução salina aquecida sob pressão ou instilação e logo após aspire o material do
canal auditivo. Se esse procedimento não for bem-sucedido na remoção de debris
aderidos ao epitélio do canal auditivo, utilize soluções ceruminolíticas para facilitar a
quebra e a remoção desse material. É recomendável fazer instilação e infiltração durante
5 minutos, seguidas por uma lavagem completa para remoção dos debris e do material
ceruminolítico. Remova os pelos em crescimento do interior do canal auditivo com uma
pinça. Também é recomendável utilizar um aparelho de sucção para a remoção de debris
e de líquidos remanescentes.
FIGURA 4-18 Sistema de jato de água de baixa pressão para lavagem do canal auditivo externo em pacientes
anestesiados.
Reintroduza o otoscópio para examinar a integridade da pele do canal auditivo e para
observar qualquer evidência de estenose, corpo estranho ou tumor. O processo de
lavagem não fica completo até que seja possível visualizar a membrana timpânica.
Remova cuidadosamente quaisquer debris remanescentes com uma alça otológica (Fig. 4-
19), e não com um suabe de ponta de algodão.
FIGURA 4-19 A, Alças otológicas utilizadas para remover debris do canal auditivo externo. B, A colocação de
uma alça otológica através do espéculo de um otoscópio facilita a remoção de debris profundos no canal auditivo
externo.
Se necessário, repita o procedimento no ouvido contralateral. Ao final do exame,
aplique a medicação tópica apropriada no canal auditivo antes que o paciente se recupere
da anestesia. Em alguns pacientes, pode ser necessário iniciar uma terapia sistêmica ou
mesmo uma intervenção cirúrgica para a completa resolução do problema. No entanto, é
essencial fazer um exame completo e uma lavagem antes de tomar decisões a respeito da
intervenção clínica ou cirúrgica.
Considerações Especiais: O uso de suabe de ponta de algodão para a remoção de debris do
canal auditivo externo não é, geralmente, recomendado, embora seja uma prática
comum. Tentativas repetidas podem, em última instância, forçar os debris mais
profundamente no canal auditivo externo. A anestesia geral e a lavagem ótica podem ser
necessárias para uma correção efetiva do problema criado pelo uso de suabes de ponta
de algodão.