cadastro do paciente

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PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
CENTRO DE REFERÊNCIA EM REABILITAÇÃO
RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO
FEMININO
SOL
ACIDENTE DE TRÂNSITO ACIDENTE DO TRABALHO FERIMENTO POR ARMAS OUTROS ACIDENTES:
SIM
TRABALHO FORMAL
EMPREGADO DESEMPREGADO NÃO EXERCE ATIVIDADE REMUNERADA
EM ATIVIDADE
APOSENTADO
RECEBE BPC
NECESSIDADE DE TRANSPORTE SIM
OUTRA:
OUTROS BENEFÍCIOS SOCIAIS:
NÃO
AFASTADO RECEBE BENEFÍCIO
INFORMAL OUTRA:
MASCULINO
TELEFONE OUTRA:
NÃO
UBS DE REFERÊNCIA:
SEXO:
LOCAL DE NASCIMENTO:
PROFISSIONAL QUE ENCAMINHOU:
VIA DE ACESSO:
PROCEDIMENTO SOLICITADO:
MOTIVO DE ENCAMINHAMENTO AO CRR:
CAUSAS EXTERNAS:
INFORMAÇÕES PRESTADAS PELO PRÓPRIO PACIENTE:
ESCOLARIDADE:
PRONTUÁRIO CRR:
CARTÃO SUS:
COR:
NOME DO ACOMPANHANTE:
PROFISSÃO:
ESTADO CIVIL:
NOME DA MÃE:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE:
DATA DO ENCAMINHAMENTO:
RELAÇÃO OU PARENTESCO:
Nº:
BAIRRO:
E-MAIL: 
CIDADE: CEP:
QUAL:
TIPO:
QUAL:
CPF/RG:
DATA:
NOME:
SERVIÇO QUE ENCAMINHOU:
I- IDENTIFICAÇÃO
III- MOTIVOS DO ENCAMINHAMENTO AO CRR
ENDEREÇO: RUA / AV.:
COMPLEMENTAÇÃO:
TELEFONE RESIDENCIAL: TELEFONE CELULAR: TELEFONE COMERCIAL:
II- SITUAÇÃO SOCIAL/PREVIDENCIÁRIA
FICHA DE ATENDIMENTO INICIAL
FO1075/SET/13/SMS - ALTERADO 02/14 - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 X 297mm) CÓD. DO MATERIAL: 46.131 IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL 0446
HAS
PROGRAMA AVE
DIABETIS
PROGRAMA OPM
DOENÇAS DA TIREÓIDE
PROGRAMA LESÃO MEDULAR
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS
PROGRAMA 1ª PROTETIZAÇÃO
TRANSTORNOS MENTAIS
REABILITAÇÃO INFANTIL
TRANSTORNOS ALIMENTARES
REUMATOLOGIA
TO / REABILITAÇÃO DE MÃOS
FONOAUDIOLOGIA
OUTROS
TABAGISMO
USO HABITUAL DE BEBIDA ALCOÓLICA
OBESIDADE
NEUROLOGIA INFANTIL
DOENÇAS ORTOPÉDICAS
NEUROLOGIA
NEOPLASIAS
ACUPUNTURA
PSICOLOGIA
ENFERMAGEM
EX - TABAGISTA
OUTRAS:
FISIOTERAPIA
HOMEOPATIA
SERVIÇO SOCIAL
FITOTERAPIA
NUTRIÇÃO
TERAPIA OCUPACIONAL
OUTRAS DEPENDÊNCIAS:
DISLIPIDEMIA
ORTOPEDIA
BREVE HISTÓRICO RELACIONADO À PATOLOGIA / AGRAVO ATUAL:
COMORBIDADES:
INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR:
IV- HISTÓRICO
V- ENCAMINHAMENTO INTERNO INICIAL
VI- ENCAMINHAMENTO EXTERNO
QUANTIDADE: FREQUÊNCIA:
SIM NÃO
ATIVIDADES FÍSICAS:
AGENDAMENTOS:
LAZER:
OUTRAS INFORMAÇÕES:
QUAL:
PROGRAMA: PROGRAMA:DATA: DATA:
FREQUÊNCIA SEMANAL:
ACOLHEDOR
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	Grupo1: Off
	Grupo2: Off
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	Grupo4: Off
	Grupo5: Off
	Grupo6: Off
	Grupo7: Off
	Grupo8: Off
	Grupo10: Off
	Botão: 
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	Caixa de verificação1: Off
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	Grupo11: Off
	Grupo12: Off
	Grupo13: Off
	Grupo11a: Off
		2014-02-13T10:46:18-0200
	Mauro Leite