Protocolo Atenção Domiciliar - 3ª versão

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Secretaria da Saúde de Guarulhos
 Departamento de Assistência Integral à Saúde (DAIS)
PROTOCOLO DE
ATENÇÃO DOMICILIAR 
3ª versão
Agosto/2019
SECRETARIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA 
INTEGRAL À SAÚDE
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)
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Prefeito Municipal
Gustavo Henric Costa – GUTI
Secretário da Saúde
Ana Cristina Kantzos da Silva
Secretário Adjunto da Saúde
Shigueo Sakamoto
Diretora do Departamento de Assistência Integral à Saúde 
Bruna Benites
Coordenador da Rede de Atenção à Urgência e Emergência 
Magda Carvalho de Oliveira
Grupo Técnico Responsável
Magda Carvalho de Oliveira
Aila Maria Barros da Costa Duarte 
Janete da Silva Freitas
Roberta Rocha Andrade
Viviane Sidor 
Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar 
EMAD Região I / Cecap
EMAD Região II / Primavera
EMAD Região III / Ponte Alta
EMAD Região IV / Santo Afonso
Equipe Multiprofissional de Apoio
EMAP Região I – Centro
Formatação e Revisão
Paula Buttaro Farias Lira
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO …………………………………………………………….……………..…… 5
2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NAS MODALIDADES DE ATENÇÃO DOMICILIAR …... 7
2.1 MODALIDADE AD1 ……………………………………………………….………………… 7
2.2 MODALIDADE AD 2 ………………………………………………………………………... 7
2.3 MODALIDADE AD 3 ...……………………………………………………………………… 8
2.4 ORIENTAÇÕES PARA INCLUSÃO NAS MODALIDADES AD2 E AD3 ……………… 8
3. INELEGIBILIDADE PARA O SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR ……….……….. 8
4. AVALIAÇÃO DO CASO PARA INSERÇÃO NO SAD ………………..…………………. 9
5. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE APOIO (EMAP) ……………..………………….… 9
6. ATRIBUIÇÕES DAS EQUIPES NAS TRÊS MODALIDADES DA AD RESPONSÁVEIS
PELA ASSISTÊNCIA …………………………………………………………..…………..…. 10
7. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS QUE COMPÕEM AS EQUIPES DO SAD .....10
7.1 AUXILIAR DE ENFERMAGEM ………………………………..………………..……….. 10
7.2 TÉCNICO DE ENFERMAGEM …………………………..……………..……..…………. 11
7.3 ENFERMEIRO …………………………………………….…………………...………….. 12
7.4 SERVIÇO SOCIAL ………………………………………….………………...…………... 14
7.5 FISIOTERAPIA ……………………………………………….……………...…………….. 16
7.6 FONOAUDIOLOGIA ………………………………………………………………………. 17
7.7 NUTRIÇÃO ……………………………………………………………………….………… 19
7.8 PSICOLOGIA ………………………………………………………………………………. 20
7.9 MÉDICO …………………………………………………………………………..………… 22
8. PROCESSO DE TRABALHO DA EQUIPE ………………………….……….………….. 24
9. CONTATOS EMAD E EMAP ……………………………………………………………… 26
10. PRONTUÁRIO …………………………….……………………………………….………. 26
11. TRANSPORTE …………………………..………………………………………………… 27
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11.1 TRANSPORTE DAS EQUIPES ……………………………..…………………...……. 27
11.2 TRANSPORTE DOS PACIENTES ……………………….……………………….…… 27
12. CUIDADORES ....................................………….......................................……......… 28
13. METAS DE PRODUÇÃO PARA EMAD E EMAP ..........…………………………...… 28
14. ALTA / EVOLUÇÃO PARA OUTRA MODALIDADE / ÓBITO ...…….…………..….. 29
15. FLUXO DE SOLICITAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA EMAD PELA AB ……………. 30
16. FLUXO DE SOLICITAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA EMAD PELOS HOSPITAIS .. 31
17. FLUXO DE ENCAMINHAMENTO DA EMAD PARA EMAP ...………………….........32
REFERÊNCIAS .............................................................………………………………........33
ANEXOS
ANEXO 1 - UBS - FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL ……………………………………….. 35
ANEXO 2 - UBS - RELATÓRIO MÉDICO DA UNIDADE DE SAÚDE
SOLICITANTE ................…………………………………………………………………….....42
ANEXO 3 – HOSPITAL - FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL ………………………………. 45
ANEXO 4 – HOSPITAL - RELATÓRIO MÉDICO DO SERVIÇO DE SAÚDE
SOLICITANTE...........……………………………………………………………………...........48
ANEXO 5 - TERMO DE INCLUSÃO NO SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR …...… 54
ANEXO 6 - FICHA DE SOLICITAÇÃO DE VISITA DOMICILIAR PARA EMAP…..….…. 56
ANEXO 7 – FICHA SOCIAL DA EMAP......…………………………………..…….…......… 57
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1. INTRODUÇÃO
De acordo com a Portaria MS/GM nº 825, de 25 de abril de 2016, a Atenção
Domiciliar (AD) constitui-se como uma modalidade de atenção à saúde integrada à Rede
de Atenção à Saúde (RAS), caracterizada por um conjunto de ações de prevenção e
tratamento de doenças, reabilitação, paliação e promoção à saúde, prestadas em
domicílio, garantindo continuidade de cuidados.
O Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) trata-se de um serviço complementar aos
cuidados realizados na atenção básica e em serviços de urgência, substitutivo ou
complementar à internação hospitalar, responsável pelo gerenciamento e
operacionalização das Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) e
Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP).
O SAD tem como objetivos:
• redução da demanda por atendimento hospitalar; 
• redução do período de permanência de usuários internados; 
• humanização da atenção à saúde, com a ampliação da autonomia dos usuários; 
• desinstitucionalização e otimização dos recursos financeiros e estruturais da RAS.
A Atenção Domiciliar é indicada para pessoas que, estando em estabilidade
clínica, necessitam de atenção à saúde em situação de restrição ao leito ou ao lar, de
maneira temporária ou definitiva, assim como em grau de vulnerabilidade na qual a
atenção domiciliar é considerada a oferta mais oportuna para tratamento, paliação,
reabilitação e prevenção de agravos, tendo em vista a ampliação de autonomia do
usuário, família e cuidador. 
A AD é organizada em três modalidades: 
• Atenção Domiciliar 1 (AD 1); 
• Atenção Domiciliar 2 (AD 2); 
• Atenção Domiciliar 3 (AD 3).
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A determinação da modalidade está atrelada às necessidades de cuidados
peculiares a cada caso, à periodicidade indicada das visitas, à intensidade do cuidado
multiprofissional e ao uso de equipamentos. 
A prestação da assistência à saúde na modalidade AD1 é de responsabilidade das
equipes de saúde da atenção básica, assim como as modalidades AD2 e AD3 são de
responsabilidade das EMAD.
Nas três modalidades de AD, as equipes responsáveis pela assistência têm como
atribuição: 
• trabalhar em equipe multiprofissional integrada à RAS; 
• identificar, orientar e capacitar o(s) cuidador(es) do usuário em atendimento,
envolvendo-o(s) na realização de cuidados, respeitando seus limites e
potencialidades, considerando-o(s) como sujeito(s) do processo;
• acolher demanda de dúvidas e queixas dos usuários, familiares e cuidadores;
• promover espaços de cuidado e de trocas de experiências para cuidadores e
familiares; 
• utilizar linguagem acessível, considerando o contexto; 
• pactuar fluxos para atestado de óbito, devendo ser preferencialmente emitido por
médico da EMAD ou da Equipe de Atenção Básica do respectivo território;
• articular, com os demais estabelecimentos da RAS, fluxos para admissão e alta
dos usuários em AD, por meiode ações como busca ativa e reuniões periódicas; 
• participar dos processos de educação permanente e capacitações pertinentes.
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2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NAS MODALIDADES DE ATENÇÃO DOMICILIAR
2.1 MODALIDADE AD1
Considera-se elegível, na modalidade AD1, o usuário que, tendo indicação de AD,
requeira cuidados com menor frequência e com menor necessidade de intervenções
multiprofissionais, uma vez que se pressupõe estabilidade e cuidados satisfatórios pelos
cuidadores. A prestação da assistência à saúde na modalidade AD1 é de
responsabilidade das equipes de atenção básica, por meio de acompanhamento
regular em domicílio, de acordo com as especificidades de cada caso. A Atenção Básica
deve ser apoiada pelos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), ambulatórios de
especialidades e centros de reabilitação.
2.2 MODALIDADE AD2
Considera-se elegível na modalidade AD2 o usuário que, tendo indicação de AD, e
com o fim de abreviar ou evitar hospitalização, apresente:
• afecções agudas ou crônicas agudizadas, com necessidade de cuidados
intensificados e sequenciais, como tratamentos parenterais ou reabilitação;
• afecções crônico-degenerativas, considerando o grau de comprometimento
causado pela doença que demande atendimento no mínimo semanal;
• necessidade de cuidados paliativos com acompanhamento clínico no mínimo
semanal, com o fim de controlar a dor e o sofrimento do usuário; 
• prematuridade e baixo peso em bebês com necessidade de ganho ponderal.
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2.3 MODALIDADE AD3
Considera-se elegível, na modalidade AD3, usuário com qualquer das situações
listadas na modalidade AD2, necessitando ainda de cuidado multiprofissional com maior
frequência, uso de equipamento(s) ou agregação de procedimento(s) de maior
complexidade (ex: ventilação mecânica, parecentese de repetição, nutrição parenteral,
transfusão sanguínea), usualmente demandando períodos maiores de acompanhamento
domiciliar.
2.4 ORIENTAÇÕES PARA INCLUSÃO NAS MODALIDADES AD2 e AD3
Para o caso ser elegível nas modalidades AD2 ou AD3 faz-se necessário o
preenchimento dos Anexos 1 e 2 (pela atenção básica) e Anexos 3 e 4 (pela atenção
hospitalar), a fim de avaliar a capacidade funcional do paciente, dimensionar a
intensidade dos serviços a serem oferecidos e verificar se o mesmo encontra-se dentro
dos critérios de inclusão nas modalidades. 
3. INELEGIBILIDADE PARA O SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR
Será INELEGÍVEL para o SAD, em qualquer das três modalidades, o usuário que
apresentar pelo menos uma das seguintes situações:
• necessidade de monitorização contínua;
• necessidade de assistência contínua de enfermagem;
• necessidade de propedêutica complementar, com demanda potencial para a
realização de vários procedimentos diagnósticos, em sequência, com urgência;
• necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência; 
• necessidade de uso de ventilação mecânica invasiva contínua, nos casos que a
equipe não esteja apta a realizar tal procedimento;
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• ausência de cuidador de usuários dependentes funcionalmente, nos casos de AD2
e AD3.
4. AVALIAÇÃO DO CASO PARA INSERÇÃO NO SAD
Deve-se seguir os seguintes critérios para avaliar o paciente:
• verificar se o paciente é morador do município de Guarulhos;
• possuir cuidador;
• verificar os critérios das modalidades; 
• preencher o Anexo 1 (UBS) ou Anexo 3 (Hospital) - FICHA DE AVALIAÇÃO
INICIAL (avalia a elegibilidade do paciente, auxilia na priorização dos casos e
dimensiona a intensidade dos serviços a serem oferecidos);
• preencher o Anexo 2 (UBS) ou Anexo 4 (Hospital) - RELATÓRIO MÉDICO DA
UNIDADE DE SAÚDE SOLICITANTE; 
• solicitar a cópia dos documentos do paciente e cuidador (RG, CPF, CNS, Cartão
de Identificação da UBS e comprovante de residência).
OBS: Aos usuários em uso de medicação intravenosa (antibioticoterapia) que
ultrapasse o horário de funcionamento da EMAD, o familiar deverá se comprometer, por
meio da assinatura do TERMO DE INCLUSÃO DO SERVIÇO DE ATENÇÃO
DOMICILIAR (Anexo 5), a levar o paciente até o Pronto Atendimento, juntamente com o
prontuário domiciliar. 
5. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE APOIO (EMAP) 
A EMAP deverá oferecer apoio à EMAD, articulando com a equipe da Atenção
Básica (com ou sem Estratégia Saúde da Família) e os Núcleos de Apoio à Saúde da
Família (NASF) para acompanhamento posterior dos casos em atendimento no SAD. 
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6. ATRIBUIÇÕES DAS EQUIPES NAS TRÊS MODALIDADES DA AD
RESPONSÁVEIS PELA ASSISTÊNCIA
• Trabalhar em equipe multiprofissional integrada à RAS; 
• Identificar, orientar e capacitar o(s) cuidador(es) do usuário em atendimento,
envolvendo-o(s) na realização de cuidados, respeitando seus limites e
potencialidades, considerando-o(s) como sujeito(s) do processo; 
• Acolher demanda de dúvidas e queixas dos usuários, familiares ou cuidadores; 
• Promover espaços de cuidado e de trocas de experiências para cuidadores e
familiares; 
• Utilizar linguagem acessível, considerando o contexto; 
• Pactuar fluxos para atestado de óbito, devendo ser preferencialmente emitido por
médico da EMAD ou da Equipe de Atenção Básica do respectivo território; 
• Articular com os demais estabelecimentos da RAS fluxos para admissão e alta dos
usuários em AD, por meio de ações como busca ativa e reuniões periódicas; 
• Participar dos processos de educação permanente e capacitações pertinentes. 
7. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS QUE COMPÕEM EQUIPE DO SAD
7.1 AUXILIAR DE ENFERMAGEM
• Prestar cuidados aos pacientes, seguindo a sistematização da assistência de
enfermagem e os protocolos de enfermagem; 
• Calcular e administrar medicação prescrita; 
• Fornecer medicação mediante receita, assim como os medicamentos
padronizados no programa estabelecido nos protocolos de enfermagem; 
• Auxiliar equipe técnica em procedimentos específicos; 
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• Trabalhar com segurança e biossegurança; 
• Comunicar alterações e intercorrências com o usuário; 
• Promover a assistência humanizada ao usuário; 
• Coletar exames de análises clínicas; 
• Prestar assistência integral aos indivíduos e grupos sob sua responsabilidade;
• Capacitar os cuidadores de forma permanente para as ações do cuidado no
domicílio;
• Promover a saúde; 
• Participar de comissões, grupos de trabalho ou de estudos, quando designado por
seu superior hierárquico; 
• Obedecer às normas de segurança; 
• Executar outras atividades afins à sua Unidade Funcional,a partir das
necessidades e demandas da área e de conformidade com as orientações dadas
pela sua chefia imediata; 
• Operar equipamentos e sistemas de informática e outros, quando autorizado e
necessário ao exercício das demais atividades; 
• Manter organizados, limpos e conservados os materiais, máquinas, equipamentos
e local de trabalho, sob sua responsabilidade.
7.2 TÉCNICO DE ENFERMAGEM
• Assistir ao enfermeiro no planejamento, programação, orientação e supervisão das
atividades de assistência de enfermagem;
• Executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do
enfermeiro; 
• Participar da orientação e supervisão do trabalho de enfermagem em grau auxiliar;
• Participar da equipe de saúde; 
• Coletar material para exames; 
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• Zelar pelas condições ambientais de segurança do paciente e da equipe
multiprofissional; 
• Cumprir e fazer cumprir diretrizes, normas, rotinas e técnicas padronizadas;
• Preencher corretamente todos os impressos pertinentes ao prontuário do paciente
e da instituição; 
• Comunicar ao enfermeiro os defeitos em equipamentos e materiais; 
• Abrir os materiais estéreis dentro de técnicas assépticas; 
• Obedecer às normas de segurança; 
• Participar de comissões, grupos de trabalho ou de estudos, quando designado por
seu superior hierárquico; 
• Capacitar os cuidadores de forma permanente para as ações do cuidado no
domicílio;
• Executar outras atividades afins à sua unidade, a partir das necessidades e
demandas da área e de conformidade com as orientações dadas pela sua
gerência imediata; 
• Operar equipamentos e sistemas de informática e outros, quando autorizado e
necessário ao exercício das demais atividades; 
• Manter organizados, limpos e conservados os materiais, máquinas, equipamentos
e local de trabalho sob sua responsabilidade.
7.3 ENFERMEIRO
• Planejar, organizar, coordenar, executar e avaliar os serviços da assistência de
enfermagem; 
• Elaborar escala de serviço, folgas e férias dos profissionais da enfermagem sob
sua supervisão; 
• Prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre materia de enfermagem,
quando solicitado; 
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• Realizar consulta de enfermagem, diagnósticos, prescrição da assistência e
prognósticos de enfermagem; 
• Realizar cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de morte; 
• Realizar os cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam
conhecimentos de base científica; 
• Prestar assistência integral aos indivíduos e grupos sob sua responsabilidade;
• Realizar atividades de prevenção e controle de doenças transmissíveis e não
transmissíveis em geral; 
• Manter as condições e o local de trabalho adequados ao atendimento; 
• Prevenir e controlar sistematicamente danos que possam ser causados aos
usuários do sistema de saúde durante a assistência de enfermagem; 
• Realizar visita domiciliar e de vigilância sanitária, epidemiológica e ambiental; 
• Controlar os medicamentos, materiais e equipamentos sob sua responsabilidade; 
• Contribuir na formulação de políticas públicas de saúde; 
• Executar as atividades relacionadas às ações públicas de saúde de forma
integrada com os demais profissionais de saúde; 
• Garantir a prestação qualitativa dos serviços de assistência e de preservação da
saúde, segundo as diretrizes da política de saúde municipal; 
• Realizar ações e atividades programáticas estabelecidas; 
• Participar da elaboração, execução e avaliação de programas e da normatização
de procedimentos relativos à sua área de atuação; 
• Desenvolver ações e atividades educativas junto aos pacientes, trabalhadores e
comunidade; 
• Capacitar os cuidadores de forma permanente para as ações do cuidado no
domicílio;
• Participar de programas de vigilância em saúde; 
• Realizar e participar de matriciamento interdisciplinar e/ ou com outras
especialidades; 
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• Executar outras atividades afins à sua Unidade Funcional, a partir das
necessidades e demandas da área e de conformidade com as orientações dadas
pela sua chefia imediata;
• Operar equipamentos e sistemas de informática e outros, quando autorizado e
necessário ao exercício das demais atividades;
• Manter organizados, limpos e conservados os materiais, máquinas, equipamentos
e local de trabalho sob sua responsabilidade;
• Cumprir e fazer cumprir ordens de serviço, portarias e regulamentos da Unidade
de Saúde à qual está vinculado; 
• Obedecer às normas de segurança.
7.4 SERVIÇO SOCIAL
• Atuar junto à equipe interdisciplinar; 
• Realizar entrevista social para compreensão da dinâmica familiar, relações sociais
e situação socioeconômica do paciente e seu grupo familiar, de modo a contribuir
para o acesso aos direitos e políticas sociais, no exercício pleno de sua cidadania;
• Resgatar o histórico de adoecimento e cuidados com o paciente, propiciando
reflexão para alterações no domicílio, na rotina familiar e mudança de hábitos que
interfiram na maneira de cuidar do paciente;
• Facilitar processos de comunicação entre equipes, paciente e/ ou cuidadores,
promovendo, quando necessário, conferência familiar para mediação e solução de
conflitos que interfiram nos cuidados ofertados ao paciente;
• Realizar atividades socioeducativas; 
• Realizar visita domiciliar e hospitalar; 
• Elaborar estudos socioeconômicos, relatórios técnicos, estatísticos e descritivos
dos atendimentos e das atividades do Serviço Social; 
14
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• Encaminhar usuários/ familiares para rede de suporte social, criando fluxo de
referência e contrarreferência; 
• Realizar pesquisa social para subsidiar as intervenções profissionais; 
• Contribuir na formulação de políticas públicas de saúde; 
• Executar as atividades relacionadas às ações públicas de saúde de forma
integrada com os demais profissionais de saúde; 
• Garantir a prestação qualitativa dos serviços de assistência e de preservação da
saúde, segundo as diretrizes da política de saúde municipal; 
• Realizar ações e atividades programáticas estabelecidas; 
• Participar da elaboração, execução e avaliação de programas e da normatização
de procedimentos relativos à sua área de atuação; 
• Desenvolver ações e atividades educativas junto aos pacientes, trabalhadores e
comunidade; 
• Capacitar os cuidadores de forma permanente para as ações do cuidado no
domicílio;
• Participar de programas de vigilância em saúde; 
• Realizar e participar de matriciamento interdisciplinar e/ ou com outras
especialidades; 
• Participar de comissões, grupos de trabalho ou de estudos, quando designado por
seu superior hierárquico; 
• Obedecer às normas de segurança; 
• Executar outras atividades afins à sua Unidade Funcional,a partir das
necessidades e demandas da área e de conformidade com as orientações dadas
pela sua chefia imediata;
• Operar equipamentos e sistemas de informática e outros, quando autorizado e
necessário ao exercício das demais atividades; 
• Manter organizados, limpos e conservados os materiais, máquinas, equipamentos
e local de trabalho sob sua responsabilidade. 
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7.5 FISIOTERAPIA
• Realizar avaliação fisioterapêutica com o objetivo de identificar o quadro clínico,
dificuldades e incapacidades dos pacientes, desenvolvendo o tratamento
apropriado;
• Elaborar, supervisionar e executar programa terapêutico após completa avaliação
dos parâmetros funcionais (motor, cardiorrespiratório e neurológico), com a
finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do paciente,
promovendo a independência funcional máxima e prevenindo complicações;
• Prescrever órteses e equipamentos de interesse terapêutico, quando forem
necessários;
• Capacitar o cuidador quanto aos cuidados com o paciente e atuação na sua
ausência, a fim de garantir a continuidade do tratamento;
• Realizar avaliações periódicas no decorrer do tratamento, reformulando condutas
e procedimentos quando necessários;
• Orientar sobre educação em saúde no domicílio, conscientizando família, cuidador
e o próprio paciente quanto a sua importância no sucesso do tratamento; 
• Identificar barreiras arquitetônicas no domicílio, a fim de promover a independência
funcional mais adequada;
• Contribuir na formulação de políticas públicas de saúde; 
• Executar as atividades relacionadas às ações públicas de saúde de forma
integrada com os demais profissionais de saúde; 
• Garantir a prestação qualitativa dos serviços de assistência e de preservação da
saúde, segundo as diretrizes da política de saúde municipal; 
• Realizar ações e atividades programáticas estabelecidas; 
• Participar da elaboração, execução e avaliação de programas e da normatização
de procedimentos relativos à sua área de atuação; 
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• Desenvolver ações e atividades educativas junto aos pacientes, trabalhadores e
comunidade; 
• Participar de programas de vigilância em saúde; 
• Realizar e participar de matriciamento interdisciplinar e/ ou com outras
especialidades; 
• Participar de comissões, grupos de trabalho ou de estudos, quando designado por
seu superior hierárquico; 
• Obedecer às normas de segurança; 
• Executar outras atividades afins à sua Unidade Funcional, a partir das
necessidades e demandas da área e de conformidade com as orientações dadas
pela sua chefia imediata; 
• Operar equipamentos e sistemas de informática e outros, quando autorizado e
necessário ao exercício das demais atividades; 
• Manter organizados, limpos e conservados os materiais, máquinas, equipamentos
e local de trabalho sob sua responsabilidade. 
7.6 FONOAUDIOLOGIA
• Diagnosticar alterações ou distúrbios ligados à comunicação oral e escrita,
empregando técnicas adequadas de avaliação; 
• Diagnosticar alterações ou distúrbios relacionados à deglutição, empregando
técnicas adequadas de avaliação; 
• Avaliar as deficiências do paciente, por meio de exames fonéticos, de linguagem e
audiologia clínica, para estabelecer o plano terapêutico; 
• Instituir um programa terapêutico na área da linguagem oral, escrita e auditiva, de
acordo com a necessidade do usuário; 
• Orientar o paciente com problemas de deglutição, linguagem e audição; 
17
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• Orientar a equipe, preparando informes e documentos sobre o assunto de
fonoaudiologia, a fim de possibilitar-lhe subsídio; 
• Atender e orientar os pacientes e/ou responsáveis sobre as deficiências e/ ou
problemas de comunicação detectada nos pacientes, emitindo parecer de sua
especialidade e estabelecendo programa adequado para possibilitar-lhes a
reeducação e a reabilitação;
• Contribuir na formulação de políticas públicas de saúde; 
• Executar as atividades relacionadas às ações públicas de saúde de forma
integrada com os demais profissionais de saúde; 
• Garantir a prestação qualitativa dos serviços de assistência e de preservação da
saúde, segundo as diretrizes da política de saúde municipal; 
• Realizar ações e atividades programáticas estabelecidas; 
• Participar da elaboração, execução e avaliação de programas e da normatização
de procedimentos relativos à sua área de atuação; 
• Desenvolver ações e atividades educativas junto aos pacientes, trabalhadores e
comunidade; 
• Capacitar os cuidadores de forma permanente para as ações do cuidado no
domicílio;
• Participar de programas de vigilância em saúde; 
• Realizar e participar de matriciamento interdisciplinar e/ ou com outras
especialidades; 
• Participar de comissões, grupos de trabalho ou de estudos, quando designado por
seu superior hierárquico; 
• Obedecer às normas de segurança; 
• Executar outras atividades afins à sua Unidade Funcional, a partir das
necessidades e demandas da área e de conformidade com as orientações dadas
pela sua chefia imediata; 
• Operar equipamentos e sistemas de informática e outros, quando autorizado e
18
SECRETARIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA 
INTEGRAL À SAÚDE
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)
Protocolo Atenção Domiciliar
Controlado por:
Rede de Urgência e Emergência
Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
19-58
necessário ao exercício das demais atividades; 
• Manter organizados, limpos e conservados os materiais, máquinas, equipamentos
e local de trabalho sob sua responsabilidade. 
7.7 NUTRIÇÃO
• Colaborar em trabalhos multidisciplinares, participando dos programas em saúde,
especialmente no que se refere às orientações nutricionais; 
• Realizar avaliação e reavaliação nutricional de pacientes que recebem insumos
pelo município, de acordo com o protocolo de dietas enterais e suplementos
alimentares da Secretaria de Saúde de Guarulhos;
• Acompanhar o estado nutricional do paciente no domicílio, realizando
modificações dietéticas quando necessário;
• Apresentar relatórios das atividades desenvolvidas; 
• Contribuir no planejamento, execução e análise de inquéritos e estudos
epidemiológicos; 
• Promover orientação e educação alimentar e nutricional para pacientes e
familiares; 
• Contribuir na formulação de políticas públicas de saúde; 
• Executar as atividades relacionadas às ações públicas de saúde de forma
integrada com os demais profissionais de saúde; 
• Garantir a prestação qualitativa dos serviços de assistência e de preservação da
saúde, segundo as diretrizes da política de saúde municipal; 
• Realizar ações e atividades programáticas estabelecidas; 
• Participar da elaboração, execução e avaliação de programas e da normatização
de procedimentos relativos à sua área de atuação; 
• Desenvolver ações e atividades educativas junto aos pacientes, trabalhadores e
comunidade; 
19
SECRETARIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA 
INTEGRALÀ SAÚDE
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)
Protocolo Atenção Domiciliar
Controlado por:
Rede de Urgência e Emergência
Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
20-58
• Capacitar os cuidadores de forma permanente para as ações do cuidado no
domicílio;
• Participar de programas de vigilância em saúde; 
• Realizar e participar de matriciamento interdisciplinar e/ ou com outras
especialidades; 
• Participar de comissões, grupos de trabalho ou de estudos, quando designado por
seu superior hierárquico; 
• Obedecer às normas de segurança; 
• Executar outras atividades afins à sua Unidade Funcional, a partir das
necessidades e demandas da área e de conformidade com as orientações dadas
pela sua chefia imediata; 
• Operar equipamentos e sistemas de informática e outros, quando autorizado e
necessário ao exercício das demais atividades; 
• Manter organizados, limpos e conservados os materiais, máquinas, equipamentos
e local de trabalho sob sua responsabilidade. 
7.8 PSICOLOGIA
• Atuar de forma direcionada ao paciente, cuidador(a) e família;
• Avaliar, intervir e acompanhar o paciente, com relação ao modo de enfrentamento
à doença, seus recursos psíquicos disponíveis e possíveis;
• Propiciar escuta ao paciente, observando suas singularidades, processo histórico
e desdobramentos inerentes à doença, ampliando reflexão e ressignificação,
enquanto sentido implicado a si e ao "outro";
• Avaliar, intervir e acompanhar o cuidador(a) e/ ou família realizando análise
diretiva quanto ao processo de enfrentamento da doença desse "outro",
observando os recursos disponíveis, o processo adaptativo e o impacto que esse
"cuidar" manifesta em sua(s) vida(s), assim como o processo de significação;
20
SECRETARIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA 
INTEGRAL À SAÚDE
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)
Protocolo Atenção Domiciliar
Controlado por:
Rede de Urgência e Emergência
Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
21-58
• Participar de reuniões para discussão de caso em acompanhamento
interdisciplinar e/ ou intersetorial, com vistas ao compartilhamento e construção do
processo adaptativo do paciente, do cuidador e da família, as implicações
emocionais de cada sujeito e viabilizando aspectos da dinâmica desse "outro";
• Observar o Projeto Terapêutico Singular (PTS) ampliado e compartilhado,
respeitando o sigilo da profissão, considerando a pertinência do objeto em
discussão;
• Prestar assistência em saúde mental, elaborando e aplicando técnicas
psicológicas para possibilitar a orientação e o diagnóstico clínico; 
• Executar outras atividades afins à sua Unidade Funcional, a partir das
necessidades e demandas da área e de conformidade com as orientações dadas
pela sua chefia imediata; 
• Operar equipamentos e sistemas de informática e outros, quando autorizado e
necessário ao exercício das demais atividades; 
• Manter organizados, limpos e conservados os materiais, máquinas, equipamentos
e local de trabalho sob sua responsabilidade; 
• Contribuir na formulação de políticas públicas de saúde; 
• Executar as atividades relacionadas às ações públicas de saúde de forma
integrada com os demais profissionais de saúde; 
• Garantir a prestação qualitativa dos serviços de assistência e de preservação da
saúde, segundo as diretrizes da política de saúde municipal; 
• Realizar ações e atividades programáticas estabelecidas; 
• Participar da elaboração, execução e avaliação de programas e da normatização
de procedimentos relativos à sua área de atuação; 
• Desenvolver ações e atividades educativas junto aos pacientes, trabalhadores e
comunidade; 
• Capacitar os cuidadores de forma permanente para as ações do cuidado no
domicílio;
21
SECRETARIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA 
INTEGRAL À SAÚDE
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)
Protocolo Atenção Domiciliar
Controlado por:
Rede de Urgência e Emergência
Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
22-58
• Participar de programas de vigilância em saúde; 
• Realizar e participar de matriciamento interdisciplinar e/ ou com outras
especialidades; 
• Participar de comissões, grupos de trabalho ou de estudos, quando designado por
seu superior hierárquico; 
• Obedecer às normas de segurança; 
• Executar outras atividades afins à sua Unidade Funcional, a partir das
necessidades e demandas da área e de conformidade com as orientações dadas
pela sua chefia imediata; 
• Operar equipamentos e sistemas de informática e outros, quando autorizado e
necessário ao exercício das demais atividades; 
• Manter organizados, limpos e conservados os materiais, máquinas, equipamentos
e local de trabalho sob sua responsabilidade. 
7.9 MÉDICO
• Prestar assistência médica integral aos indivíduos sob sua responsabilidade;
• Atender as urgências e emergências médicas intercorrentes em usuários; 
• Encaminhar para serviços especializados, quando necessário, garantindo a
continuidade do tratamento no serviço de atenção domiciliar; 
• Registrar suas ações e atividades em formulários próprios, de forma legível e
objetiva, responsabilizando-se pelas informações constantes no prontuário,
receita, atestado, guia de encaminhamento e demais documentos previstos para
sua área de atuação; 
• Comunicar ao órgão competente as doenças, agravos e eventos em saúde pública
de notificação compulsória; 
• Executar as ações de assistência integral em todas as fases do ciclo de vida:
criança, adolescente, mulher, trabalhador, adulto e idoso, realizando também
22
SECRETARIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA 
INTEGRAL À SAÚDE
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)
Protocolo Atenção Domiciliar
Controlado por:
Rede de Urgência e Emergência
Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
23-58
atendimento de primeiros cuidados nas urgências e procedimentos ambulatoriais,
dentre outros; 
• Valorizar a relação médico-paciente como parte de um processo terapêutico e de
confiança; 
• Participar de matriciamento interdisciplinar e/ ou com outras especialidades;
• Desenvolver ações e atividades educativas junto aos usuários, trabalhadores e
comunidade; 
• Capacitar os cuidadores de forma permanente para as ações do cuidado no
domicílio;
• Executar as atividades e ações de saúde de forma integrada com os demais
profissionais de saúde, sempre que houver necessidade; 
• Discutir de forma permanente, junto à equipe de trabalho e comunidade, o
conceito de cidadania, enfatizando os direitos à saúde e as bases legais que os
legitimam; 
• Executar ações básicas de vigilância em saúde em sua área de abrangência; 
• Participar de atividades, reuniões e treinamentos para o desenvolvimento e
aperfeiçoamento dos processos de trabalho, quando solicitado; 
• Participar da elaboração, execução e avaliação de protocolos, programas e
normatização de procedimentos relativos à sua área de atuação; 
• Participar de campanhas de informação, educação e prevenção, sempre que
houver necessidade; 
• Contribuir na formulação de políticas públicas de saúde; 
• Fazer parte de comissões provisórias e permanentes instaladas na área da saúde;
• Atender a legislação vigente e, em especial, ao previsto no Código de Ética
Médica; 
• Executar outras atividades afins à sua Unidade a partir das necessidades e
demandas da área e de conformidade com as orientações dadas pela sua
gerência imediata; 
23
SECRETARIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA 
INTEGRAL À SAÚDE
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)
Protocolo Atenção Domiciliar
Controlado por:
Rede de Urgênciae Emergência
Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
24-58
• Conhecer os recursos médicos disponíveis, normas e rotinas de serviços; 
• Operar equipamentos e sistemas de informática e outros, quando autorizado e
necessário ao exercício de suas atividades; 
• Obedecer normas de segurança; 
• Organizar e zelar pelos equipamentos, instrumentos e materiais sob sua guarda e
utilização. 
8. PROCESSO DE TRABALHO DAS EQUIPES 
Os Serviços de Atenção Domiciliar e as equipes que o compõem têm o papel de
cuidar dos pacientes no domicílio, auxiliando na gestão do cuidado e realizando a
articulação dos pontos de atenção, de modo a ampliar a resolutividade e a integralidade
do cuidado. 
Outro aspecto fundamental trata-se do trabalho interdisciplinar e que, portanto,
cada caso deve ser discutido e planejado pela equipe, considerando as especificidades
técnicas, socioculturais e ações entre equipe, família e comunidade. 
O processo de trabalho das equipes do SAD se baseia nos seguintes itens:
• Identificação dos pacientes elegíveis para a AD a partir de uma base territorial;
• Classificação da complexidade desses pacientes, identificando em qual
modalidade de AD se enquadram (AD1/ AD2/ AD3);
• A EMAP será acionada a partir da indicação clínica da EMAD para dar suporte e
complementar suas ações, devendo compartilhar relatórios com a EMAD e outros
serviços, quando demandados;
• Durante o período em que o paciente estiver sob os cuidados do SAD, a equipe de
atenção básica de referência deverá compartilhar o cuidado, participando da
elaboração do Plano de Cuidados/ Projeto Terapêutico Singular (PTS), onde
deverá conter as condutas propostas, os serviços ou equipamentos que precisam
24
SECRETARIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA 
INTEGRAL À SAÚDE
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)
Protocolo Atenção Domiciliar
Controlado por:
Rede de Urgência e Emergência
Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
25-58
ser acionados, a periodicidade de visitas, a previsão de tempo de permanência, o
papel de cada membro da equipe e o profissional de referência (responsável por
coordenar as ações propostas para o paciente);
• Outro elemento fundamental para a Gestão do Cuidado na AD é o Apoio Matricial,
que deverá ser realizado mensalmente, ou quando houver necessidade, entre
EMAD, EMAP, Unidade Básica de Saúde e Serviços especializados e, havendo
necessidade, as equipes serão acionadas para possível reunião extraoficial;
• Realizar a alimentação do Sistema de Informação vigente;
• Agenda e Produção: A EMAD e EMAP deverão organizar uma agenda com a
programação de visitas, constando os nomes dos pacientes e períodos de
atendimento; sabe-se da possibilidade de haver casos não planejados, como por
exemplo os de desospitalização. Deverão ainda elaborar uma planilha de
produção mensal que deverá ser enviada ao gerente local e ao técnico da RUE de
cada Região de Saúde, sempre no 1º dia útil do mês, conforme segue:
Região de Saúde I – Centro
rue.centro@gmail.com
Fone: 2087.7612
Região de Saúde II – Cantareira
ruecantareira@gmail.com
Fone: 2464.2488
Região de Saúde III – São João Bonsucesso
rue.saojoaobonsucesso@gmail.com
Fone: 2229.7457
25
mailto:rue.centro@gmail.com
mailto:rue.saojoaobonsucesso@gmail.com
mailto:ruecantareira@gmail.com
SECRETARIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA 
INTEGRAL À SAÚDE
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Controlado por:
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Proponente:
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Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
26-58
Região de Saúde IV – Pimentas Cumbica
rue.pimentas@gmail.com
Fone: 2303.4255
9. CONTATOS EMAD E EMAP
• EMAD Região de Saúde I – Centro – emad.centro@gmail.com
• EMAD Região de Saúde II – Cantareira - emad.centro@gmail.com
• EMAD Região de Saúde III – São João Bonsucesso – emadregiao3@gmail.com
• EMAD Região de Saúde IV – Pimentas Cumbica – emadregiao4@gmail.com
• EMAP Centro – emap.guarulhos@gmail.com
10. PRONTUÁRIO
O prontuário deverá ser preenchido em duas vias, uma para o domicílio (prontuário
domiciliar) e outra que ficará com a equipe (prontuário institucional), devendo conter: 
• Ficha de Avaliação Inicial da UBS - Anexo 1
• Relatório Médico da Unidade Básica de Saúde solicitante - Anexo 2
• Ficha de Avaliação Inicial do hospital - Anexo 3
• Relatório Médico do hospital - Anexo 4
• Termo de inclusão no serviço de atenção domiciliar – Anexo 5
• Plano terapêutico
• Evolução multidisciplinar
• Prescrições
26
mailto:rue.pimentas@gmail.com
mailto:emad.centro@gmail.com
SECRETARIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA 
INTEGRAL À SAÚDE
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)
Protocolo Atenção Domiciliar
Controlado por:
Rede de Urgência e Emergência
Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
27-58
11. TRANSPORTE
11.1 TRANSPORTE DAS EQUIPES
Cada EMAD terá ao menos 2 veículos para transporte da equipe e a EMAP terá 1
veículo. O transporte dos profissionais será feito da sede do serviço para o domicílio do
paciente e outras instituições, devendo estar disponível em todo o período de
atendimento e funcionamento do serviço. Em caso de necessidade, o telefone da frota da
Secretaria da Saúde é 2472-5112 ou 2472-5095.
11.2 TRANSPORTE DOS PACIENTES
Quando o paciente se encontrar em condições de urgência / emergência, o
cuidador deverá acionar o SAMU pelo telefone 192. O telefone da Central do SAMU:
2440-4422.
O cuidador/ paciente serão orientados a realizar o cadastro junto ao transporte
ambulatorial para utilizar o serviço em casos de locomoção do paciente para serviços
médicos agendados.
Local: Rua Claudino Barbosa, nº 709 – Macedo – Guarulhos 
Telefone: 2087-1832.
Documentos necessários: relatório médico com CID; RG e cartão SUS do
paciente; RG do responsável, se menor de idade; comprovante de endereço;
programação das consultas.
Os agendamentos de transporte ocorrem de 2ª a 6ª feira, das 8 hs às 17 hs, nos
seguintes telefones: 2087-3044 e 2087-2225.
27
SECRETARIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA 
INTEGRAL À SAÚDE
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)
Protocolo Atenção Domiciliar
Controlado por:
Rede de Urgência e Emergência
Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
28-58
12. CUIDADORES
A qualificação dos cuidadores deve voltar-se para o desenvolvimento e
aprimoramento de habilidades, a fim de realizar funções específicas quanto aos cuidados
diários dos pacientes em AD. Para isso, cabe ações de promoção de autonomia e
empoderamento, ensinando, por exemplo, a fazer pela pessoa somente as atividades
que ela não consiga realizar sozinha.
13. METAS DE PRODUÇÃO PARA EMAD e EMAP
Tabela 1 – Metas de produção mínima de atendimentos domiciliares EMAD, segundo
categoria profissional. Guarulhos, 2019.
Fonte: Prefeitura de Guarulhos, 2017.
28
Categoria
Atividade por profissional
*Médico 40 horas 05 a 06 100 a 120 30 10
*Enfermeiro 40 horas 05 a 06 100 a 120 30 10
Fisioterapia 30 horas 4 80 20 10
Assistente Social 30 horas Em aberto Em aberto Em aberto Em aberto
Técnico de Enfermagem 120 horas 5 320 80 40
Carga 
Horária 
Semanal
Nº mínimo 
visitas/ dia 
profissional
Meta VD 
mínima 
mensal
Visita horas/ 
semanal
**Administrativas 
horas/ semanal
* A carga horária do médico e enfermeiro para fins de contratação poderá ser ajustada para 20 horas 
semanais desde que respeitada a carga horária de 40 horas semanais.
** Atividade Administrativa = reunião de equipe, relatórios, grupos (cuidador), supervisão/ educação em 
serviço, cursos.
SECRETARIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA 
INTEGRAL À SAÚDE
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)
Protocolo Atenção Domiciliar
Controladopor:
Rede de Urgência e Emergência
Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
29-58
Tabela 2 – Metas de produção mínima de atendimentos domiciliares EMAP, segundo
categoria profissional. Guarulhos, 2019.
Fonte: Prefeitura de Guarulhos, 2017.
14. ALTA / EVOLUÇÃO PARA OUTRA MODALIDADE / ÓBITO
Alta Administrativa: O descumprimento dos acordos assistenciais entre a equipe
multiprofissional e o usuário, familiar ou cuidador poderá acarretar a exclusão do usuário
do SAD, ocasião na qual o atendimento do usuário se dará em outro serviço adequado
ao seu caso, conforme regulação local. Nesses casos, faz-se necessário comunicar a
UBS de referência e à Região de Saúde, bem como encaminhar os relatórios da EMAD e
EMAP.
Evolução para AD1: A EMAD comunicará, mediante relatório, a evolução do
paciente e encaminhará contrarreferência para a UBS de referência e à Região de Saúde
para continuidade do acompanhamento pela UBS.
Óbito: O médico (a) da EMAD poderá atestar o óbito e solicitar a Declaração de
Óbito (DO) na Seção Técnica de Eventos Vitais da Secretaria da Saúde – Fone: 2472-
5073. Os diferentes pontos de atenção da Rede de Saúde devem ser comunicados sobre
os casos de óbito (UBS / EMAD / Região de Saúde).
29
Categoria
Atividade por profissional
Fisioterapia ou 30 horas 4 80 0 10 horas
Assistente Social 30 horas Em aberto Em aberto 10 20
Fonoaudiologia 30 horas 4 80 20 10
Psicologia 30 horas 4 80 20 10
Nutricionista 30 horas 4 80 20 10
Odontologia 30 horas 4 80 20 10
Farmacêutico 30 horas Em aberto Em aberto Em aberto Em aberto
Carga 
Horária 
Semanal
Nº mínimo 
visitas/ dia 
profissional
Meta VD 
mínima 
mensal
Visita 
horas/ 
semanal
**Administrativas 
horas/ semanal
SECRETARIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA 
INTEGRAL À SAÚDE
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)
Protocolo Atenção Domiciliar
Controlado por:
Rede de Urgência e Emergência
Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
30-58
15. FLUXO DE SOLICITAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA EMAD PELA ATENÇÃO
BÁSICA
Captação do paciente pela UBS
↓
Morador do município de Guarulhos 
↓
A UBS deverá preencher a Ficha de Avaliação Inicial (Anexo 1) e Relatório Médico
(Anexo 2); solicitar cópias do RG, CPF, comprovante de residência, Cartão de Identificação da
UBS e CNS do paciente
↓
A UBS deverá enviar os relatórios por e-mail à técnica da RUE da Região de Saúde 
↓
A Região de Saúde (RUE) fará a análise dos anexos e, estando de acordo com os
critérios de elegibilidade, encaminhará para a EMAD de referência. Nos casos de documentos
faltantes ou qualquer irregularidade no preenchimento dos anexos, a Região de Saúde restituirá
aos mesmos para correção
↓
A EMAD discutirá o caso entre a equipe e informará a data da 1ª visita domiciliar à UBS
via e-mail e telefone para possível visita compartilhada, com cópia para a Região de Saúde
↓
A EMAD deverá preencher o Anexo 3 e acompanhar semanalmente o paciente ou
conforme necessidade terapêutica. A UBS deverá acompanhar o caso mensalmente ou conforme
necessidade terapêutica.
↓
Caso o paciente evolua para AD1, a EMAD comunicará a evolução do paciente mediante
relatório e encaminhará contrarreferência para a UBS de referência e à Região de Saúde, para
continuidade do acompanhamento pela UBS
↓
Em caso de óbito e alta, a EMAD deverá comunicar a UBS de referência e Região de
Saúde
↓
Em caso de agravamento do quadro clínico com encaminhamento para Unidade de
Pronto-Atendimento ou Hospital, a EMAD deverá comunicar a UBS de referência e a Região de
Saúde
Observação: O fornecimento de insumos para o paciente da EMAD será
solicitado pela UBS.
30
SECRETARIA DA SAÚDE
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INTEGRAL À SAÚDE
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)
Protocolo Atenção Domiciliar
Controlado por:
Rede de Urgência e Emergência
Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
31-58
16. FLUXO DE SOLICITAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA EMAD PELO HOSPITAL
Demanda hospitalar
↓
Morador do município de Guarulhos
↓
O Hospital deverá preencher os Anexos 3 e 4, solicitar cópias do RG, CPF, Cartão
da UBS, CNS e comprovante de residência do paciente e encaminhará à técnica da RUE
da Região de Saúde
↓
A Região de Saúde (RUE) fará a análise dos anexos e, estando de acordo com os
critérios de elegibilidade, encaminhará para a EMAD de referência. Nos casos de
documentos faltantes ou qualquer irregularidade no preenchimento do anexo, a Região
de Saúde restituirá aos mesmos para correção
↓
A EMAD avaliará se paciente é elegível ao SAD por meio da realização de Visita
Hospitalar. De maneira simultânea, a UBS e/ou EMAD / EMAP deverão realizar Visita
Domiciliar. Esse processo deverá ocorrer em até 3 dias úteis. 
↓
Caso o paciente seja elegível ao SAD, preencher o Anexo 3 e 4 e encaminhar
para EMAD e Região de Saúde com relatório de Alta Médica e exames atualizados 
Observações:
• Casos não elegíveis deverão permanecer no Hospital;
• A alta hospitalar só poderá acontecer com a garantia de acompanhamento
domiciliar e a presença de um cuidador;
31
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Controlado por:
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32-58
• Com vistas a agilizar a desospitalização, o hospital deverá fornecer os insumos e
medicações para o paciente, por até 30 dias, até que a Atenção Básica conclua o
cadastro de cota e garanta o fornecimento efetivo.
17. FLUXO DE ENCAMINHAMENTO DA EMAD PARA EMAP
Preenchimento da ficha de solicitação de visita domiciliar à EMAP (Anexo 5) pela
EMAD - (enviar via email)
↓
Agendamento de data de visita compartilhada entre EMAD e EMAP
↓
Discussão do caso para a elaboração do plano terapêutico conjunto 
↓
Acompanhamento e discussão do caso em reuniões de matriciamento 
↓
Programação de alta e elaboração de relatório, não sendo necessariamente
conjunta entre EMAP e EMAD.
32
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Protocolo Atenção Domiciliar
Controlado por:
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Proponente:
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Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
33-58
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Caderno de Atenção Domiciliar Volume 1. Brasília, 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Caderno de Atenção Domiciliar Volume 2. Brasília, 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Equipe Multiprofissional
de Atenção Domiciliar (EMAD). Disponível em: http://dab.saude.
gov.br/portaldab/ape_emad.php. Acesso em 08 ago. 2018. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual Instrutivo Melhor em Casa, a segurança do hospital
no conforto do seu lar. Brasília, 2013.
BRASIL. Portaria nº 825, de 25 de abril de 2016. Redefine a Atenção Domiciliar no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e atualiza as equipes habilitadas. Diário Oficial
da União, Brasília, n. 78, p. 33, 26 abr. 2016, seção 1.
CONSELHO DAS SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE DO CEARÁ. Melhor em
Casa. Ceará, ago. 2013. Disponível em:
http://www.cosemsce.org.br/v2/wp-content/uploads/downloads/2013/08/MELHOR-EM-
CASA-COSEMS-AGOSTO-2013.pdf. Acesso em 20 out 2018.
PREFEITURA DE GUARULHOS. Departamento de Assistência Integral à Saúde.
Atenção Domiciliar. Guarulhos, 2017.
33
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Controlado por:
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Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
34-58
PREFEITURADE GUARULHOS. Manual de atribuições de cargos e empregos públicos.
Disponível em: http://portaldoservidor.guarulhos.sp.gov.br/emp_wa.php#. Acesso em 12
jul. 2019.
PREFEITURA DE SÃO PAULO. Instrução normativa Melhor em Casa. São Paulo, fev.
2016. Disponível em:
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/instrucaonormativamelho
remcasa.fev2016.pdf. Acesso em 05 agosto 2019.
SAVASSI, Leonardo CM e col. Proposta de um protocolo de classificação de risco para
atendimento domiciliar individual na atenção primária à saúde. J Manag Prim Health
Care. São Paulo, v.3, n. 2, p. 151-57, 2012.
SILVA, Kênia e col. Atenção domiciliar na rede básica. Belo Horizonte: UFMG, 2013.
34
http://portaldoservidor.guarulhos.sp.gov.br/emp_wa.php
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Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
35-58
ANEXO 1 - UBS - FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL 
 Identificação do paciente
Nome:_____________________________________________________________
Prontuário UBS:_________________ Data de nascimento: ____/____/_______
CNS: ________________________________ CPF: ________________________
Nome da mãe: ______________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________
Telefones: _________________________________________________________
Bairro: _______________________ CEP: ________________________
Nome do Responsável/Cuidador: _______________________________________
UBS de referência: __________________________________________________
 Diagnóstico atual e Necessidade Identificada:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
O Paciente será elegível de acordo com os critérios de inclusão nas
modalidades do Protocolo de Atenção Domiciliar (AD1, AD2 e AD3) e da Avaliação
da Complexidade Assistencial.
35
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Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
36-58
 Avaliação da Complexidade Assistencial 
Descrição Itens de Avaliação Assinalar
com X caso
afirmativo
Suporte Terapêutico Sonda Vesical Permanente
Sonda vesical Intermitente
Traqueostomia sem aspiração
Traqueostomia com aspiração
Aspiração de Vias Aéreas Superiores
Acesso venoso profundo contínuo
Acesso venoso intermitente
Acesso venoso periférico contínuo
Diálise domiciliar
Quimioterapia Oral
Sub cutânea
Intra venosa 
Intra tecal
Suporte Ventilatório
O2 intermitente
O2 contínuo
Ventilação mecânica Intermitente
Ventilação mec. Contínua (+ de 18h)
Ventilação Mecânica Invasiva
(traqueostomia)
36
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Controlado por:
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Proponente:
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Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
37-58
Ventilação Mecânica Não Invasiva
(Máscara, Prong) Nasal)
Bipap
Cpap
Lesão Vascular
Cutânea
Lesão por pressão Grau I
 Lesão por Pressão Grau II
Lesão por pressão Grau III
Lesão por Pressão Grau IV
Grau de atividade de
Vida diária
Relacionada a
Cuidados técnicos
(profissionais)
Independente: Acamado, mas precisa apenas
de cuidador,
Semi dependente: Acamado, contactuante,
com sondas estomias
Dependente total: Ventilação mecânica,
traqueostomia - Cuidador 24 horas
Indicação de
Reabilitação – Fisio
Respiratória
Motora Aguda (Até 1 ano do evento) 
Motora Crônico (Acima de 1 ano do
evento)
Dependente
 Nutricional
Suplementação Oral 
Gastrostomia
SNE
Jejuno íleo
Nutrição Parenteral Total
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Controlado por:
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Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
38-58
 Está em uso de antibióticos ou outras medicações? ( ) sim ( ) não
Qual: ____________________________________________________________
Prescrição: _______________________________________________________
Período:__________________________________________________________
 Nível de consciência:
Glasglow: _____ abertura ocular ( ) resposta verbal ( ) resposta motora ( )
 Última cultura realizada:
Hemocultura de ___/____/____ Resultado:_____________________________
Urocultura de ___/____/____ Resultado: _____________________________
Cultura de Lesão por pressão de ___/____/____ Resultado: _______________
Outras de ___/____/____ Resultado: ________________________________
*Anexar laudo dos Exames
 Condições de acesso a moradia: ( ) Fácil acesso ( ) Difícil acesso
 Acessibilidade Domiciliar ( ) Sim ( ) Não 
 Dados Socioeconômicos:
Possui convênio de saúde? ( ) sim ( ) não – Qual? 
Benefícios: ( ) Sim ( ) Não Tipo: Valor: 
Habitação: Avaliação Unidade
( ) Própria ( ) Alugada ( ) Outros 
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Controlado por:
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Proponente:
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Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
39-58
Família: Avaliação Unidade
Nome Grau de
Parentesco
Idade Renda Mantém
contato?
Sim Não
Reside com a família: ( ) sim ( ) não 
Possui cuidador? ( ) sim ( ) não 
 Cuidador: 
Nome:___________________________________________Idade:_____________
CNS: ______________________________
Data de Nascimento________________ RG_____________________________
Grau de instrução: 
( ) não alfabetizado ( ) Ensino fundamental incompleto 
( ) Ensino fundamental completo ( ) Ensino médio incompleto 
( ) Ensino médio completo ( ) Nível superior incompleto ( ) Nível superior completo
Grau de capacitação para o cuidado:
( ) capacitado ( ) parcialmente capacitado ( ) incapacitado
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Proponente:
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Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
40-58
Disponibilidade de tempo
( ) Parcial ( ) Integral 
 Plano de Acompanhamento atual - Avaliação UBS
Frequência média de visitas nos últimos 6 meses por categoria profissional. 
Profissional Frequência de Visitas
Médico ( ) + 1
visita/
mês
( ) 1 visita/
mês
( ) 1
visita a
cada 3
meses
( ) 1
visita a
cada 6
meses
( ) não é visitado
rotineiramente por
este profissional
Enfermeiro ( ) + 1
visita/
mês
( ) 1 visita/
mês
( ) 1
visita a
cada 3
meses
( ) 1
visita a
cada 6
meses
( ) não é visitado
rotineiramente por
este profissional
Auxiliar de
enfermagem
( ) + 1
visita/
mês
( ) 1 visita/
mês
( ) 1
visita a
cada 3
meses
( ) 1
visita a
cada 6
meses
( ) não é visitado
rotineiramente por
este profissional
ACS ( ) + 1
visita/
mês
( ) 1 visita/
mês
( ) 1
visita a
cada 3
meses
( )1
visita a
cada 6
meses
( ) não é visitado
rotineiramente por
este profissional
Outros: Quais? ( ) + 1
visita/
mês
( ) 1 visita/
mês
( ) 1
visita a
cada 3
meses
( ) 1
visita a
cada 6
meses
( ) não é visitado
rotineiramente por
este profissional
40
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Controlado por:
Rede de Urgência e Emergência
Proponente:
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Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
41-58
 Necessidades de Material de Consumo - Avaliação Hospitalar e UBS 
Item Quantidade/mês
 Observações 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Carimbo e assinatura do responsável pela avaliação: 
________________________________
Data:___/____/____
41
data:___/____/
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Proponente:
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Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
42-58
ANEXO 2 – UBS - RELATÓRIO MÉDICO DA UNIDADE DE SAÚDE SOLICITANTE
UBS: CNES n°
Telefone(s): E-mail: 
Médico para contato: 
Enfermeiro Responsável: 
Data: 
DADOS DO PACIENTE
Nome: 
Data de nascimento: ___/___/____ Idade: _______anos
Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
Nome do responsável: 
Data de nascimento: ___/___/____ Idade: _______anos
Endereço:
Complemento: 
Bairro: 
RG: CNS:
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
História pregressa da patologia atual:
42
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Proponente:
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Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
43-58
Outras patologias: 
Internações anteriores: 
Exame físico – Estado Geral: 
Glasglow:
Grau de hidratação: Mucosas: 
Pele: 
Aparelho respiratório: FR: 
Aparelho cardiovascular: FC:
PA: _____x____ mmHg
Abdomen: 
Edema: 
Observações adicionais:
Hipótese Diagnóstica 1: 
CID: 
Hipótese Diagnóstica 2: 
43
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Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
44-58
CID:
Hipótese Diagnóstica 3: 
CID:
Medicação/ Orientação Dosagem / Via Posologia
1 - 
2- 
3- 
4- 
5- 
Nome do Médico: CRM:
Carimbo e Assinatura
Conclusão (uso exclusivo do EMAD)
( ) elegível ( ) não elegível
EMAD: Enf/Médico e fisio: 
Autorizado por: Data: 
 
 OBS: Encaminhar com cópias dos exames realizados
44
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Controlado por:
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Proponente:
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Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
45-58
ANEXO 3 – HOSPITAL - RELATÓRIO MÉDICO DO SERVIÇO DE SAÚDE
SOLICITANTE
Hospital: CNES n°
Telefone(s): E-mail: 
Estadual ( ) Municipal ( ) Privado-SUS ( ) Privado – Não SUS ( )
Médico para contato: 
Assistente Social para contato: 
Data: 
DADOS DO PACIENTE
Nome: _________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/____ Idade: _______anos
Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
Nome do responsável: ____________________________________________
Data de nascimento: ___/___/____ Idade: _______anos
Endereço: ______________________________________________________
Complemento: ___________________________________________________
Bairro: _________________________________________________________
RG: ___________________________ CNS: __________________________
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Data da internação: ___/___/____ Leito: Andar Clínica: 
História pregressa da patologia atual:
45
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Controlado por:
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Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
46-58
Outras patologias: 
Internações anteriores: 
Exame físico – Estado Geral: 
Glasglow:
Grau de hidratação: Mucosas:
Pele: 
Aparelho respiratório: FR: 
Aparelho cardiovascular: FC:
PA: _____x____ mmHg
Abdomen: 
Edema: 
Observações adicionais:
46
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Código: Data da Emissão: Revisão
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Página
47-58
Hipótese Diagnóstica 1: 
CID: 
Hipótese Diagnóstica 2: 
CID:
Hipótese Diagnóstica 3: 
CID:
Medicação/ Orientação Dosagem / Via Posologia
1 - 
2- 
3- 
4- 
5- 
Nome do Médico: CRM:
Carimbo e Assinatura
Conclusão (uso exclusivo do EMAD)
( ) elegível ( ) não elegível
EMAD: Enf/ Médico e fisio: 
Autorizado por: Data: 
 
 OBS: Encaminhar com cópias dos exames realizados
47
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Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
48-58
ANEXO 4 - HOSPITAL - FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL 
 Identificação do paciente
Nome: ____________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/_____
CNS: _______________________________
CPF: _______________________________Nome da mãe: ______________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________
Telefone__________________________
Bairro: ____________________________ CEP: _______________________
Nome do Responsável/Cuidador: _______________________________________
UBS de referência: __________________________________________________
 Diagnóstico atual e Necessidade Identificada:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
O Paciente será elegível de acordo com os critérios de inclusão nas
modalidades do Protocolo de Atenção Domiciliar (AD1, AD2 e AD3) e da Avaliação
da Complexidade Assistencial.
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Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
49-58
 Avaliação da Complexidade Assistencial 
Descrição Itens de Avaliação Assinalar
com X
caso
afirmativo
Suporte Terapêutico Sonda Vesical Permanente
Sonda vesical Intermitente
Traqueostomia sem aspiração
Traqueostomia com aspiração
Aspiração de Vias Aéreas Superiores
Acesso venoso profundo contínuo
Acesso venoso intermitente
Acesso venoso periférico contínuo
Diálise domiciliar
Quimioterapia Oral
Sub cutânea
Intra venosa 
Intra tecal
Suporte Ventilatório
O2 intermitente
O2 contínuo
Ventilação mecânica Intermitente
Ventilação mec. Contínua (+ de 18h)
Ventilação Mecânica Invasiva
49
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Código: Data da Emissão: Revisão
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Página
50-58
(traqueostomia)
Ventilação Mecânica Não Invasiva
(Máscara, Prong) Nasal)
Bipap
Cpap
Lesão Vascular Cutânea Lesão por pressão Grau I
 Lesão por Pressão Grau II
Lesão por pressão Grau III
Lesão por Pressão Grau IV
Grau de atividade de
Vida diária Relacionada a
Cuidados técnicos
(profissionais)
Independente: Acamado, mas precisa
apenas de cuidador,
Semi dependente: Acamado, contactuante,
com sondas estomias
Dependente total: Ventilação mecânica,
traqueostomia - Cuidador 24 horas
Indicação de Reabilitação
– Fisio
Respiratória
Motora Aguda (Até 1 ano do evento) 
Motora Crônico (Acima de 1 ano do evento)
Dependente
 Nutricional
Suplementação Oral 
Gastrostomia
SNE
Jejuno íleo
Nutrição Parenteral Total
50
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Código: Data da Emissão: Revisão
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Página
51-58
 Está em uso de antibióticos ou outras medicações? ( ) sim ( ) não
Qual: _________________________________________________________
Prescrição: _____________________________________________________
Período:_______________________________________________________
 Nível de consciência:
Glasglow: ____ abertura ocular ( ) resposta verbal ( ) resposta motora ( )
 Última cultura realizada:
Hemocultura de ___/____/____ Resultado:____________________________
Urocultura de ___/____/____ Resultado: ___________________________
Cultura de Lesão por pressão de ___/____/____ Resultado: ______________
Outras de ___/____/____ Resultado: ________________________________
*Anexar laudo dos Exames
 Dados Socioeconômicos (ser preenchido pelo Serviço Social):
Possui convênio de saúde? ( ) sim ( ) não – Qual? 
Benefícios: ( ) Sim ( ) Não Tipo: Valor: 
Habitação: Avaliação Unidade
( ) Própria ( ) Alugada ( ) Outros 
Família: Avaliação Unidade
Nome Grau de
Parentesco
Idade Renda Mantém
contato?
Sim Não
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02
Página
52-58
Reside com a família: ( ) sim ( ) não 
Possui cuidador? ( ) sim ( ) não 
 Cuidador: 
Nome:________________________________________Idade:___________
CNS ------------------------------------------------------------------------- 
Data de Nascimento______________________ 
RG_____________________________
 
 Grau de instrução: ( ) não alfabetizado ( ) Ensino fundamental incompleto 
( ) Ensino fundamental completo ( ) Ensino médio incompleto 
( ) Ensino médio completo ( ) Nível superior incompleto ( ) Nível superior completo
Grau de capacitação para o cuidado:
( ) capacitado ( ) parcialmente capacitado ( ) Incapacitado
Disponibilidade de tempo
( ) Parcial ( ) Integral 
52
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Controlado por:
Rede de Urgência e Emergência
Proponente:
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 
Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
53-58
 Quantidade de insumos e medicamentos fornecidos pelo Hospital 
Item Quantidade/mês
 Observações 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Carimbo e assinatura dos profissionais: 
________________________________ Data:___/____/____
53
data:___/____/
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Código: Data da Emissão: Revisão
02
Página
54-58
ANEXO 5 - TERMO DE INCLUSÃO NO SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR
(1° via EMAD/ 2ªcuidado/ 3°via Unidade de Saúde)
(Termo de Consentimento Livre e Esclarecido)
Eu, ___________________________________________________, estou ciente do
estado de saúde no qual me encontro e aceito a inclusão no Serviço de Atenção Domiciliar do
município de Guarulhos, autorizando meu acompanhamento pela equipe multiprofissional de
saúde. Declaro estar ciente de que a minha cooperação e a de meus cuidadores são
imprescindíveis na obtenção do sucesso do tratamento. Declaro, ainda, ter conhecimento de que
esta assistência no domicílio pode ser suspensa de acordo com a evolução clínica, desde que
não tenha nenhum prejuízo a minha saúde.
Descrição dos serviços assistenciais
- Ofertar visitas domiciliares nos dias úteis, de segunda a sexta 07:00 às 16:00 h de
acordo com o cronograma pré-estabelecido de visitas. 
- As medicações prescritas pelo médico poderão ser retiradas nas farmácias das unidades
básicas de saúde, sempre que estes fizerem parte dos itens distribuídos pela Secretaria
Municipal de Saúde. 
- Quando o paciente se encontrar em condições de emergência/ urgência, o cuidador
deverá solicitar o SAMU pelo telefone 192.
Direito do paciente e cuidador
- Receber serviço de qualidade sem qualquer discriminação, contando com total respeito,
consideração e postura ética de todos os profissionais que