Tutoria 01 - MT1 (1)

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Osteoartrite
Tutoria 01
Definição
Do universo das doenças articulares crônicas, a osteoartrite (OA) é a mais
comum, e sua prevalência tem crescido em virtude do aumento da expectativa
de vida da população.
Embora a OA esteja ligada ao envelhecimento, ela não é considerada uma
doença degenerativa, uma vez que existe um aumento considerável do
metabolismo celular articular em resposta a uma agressão à cartilagem. O fator
determinante do processo osteoartrítico é o desequilíbrio
degradação-reparação. Nesse sentido, a OA pode ser entendida como uma
insuficiência cartilaginosa decorrente de fatores mecânicos, genéticos,
hormonais, ósseos e metabólicos, que acarretam uma degradação do tecido
cartilaginoso com a consequente remodelação óssea e algum grau de
inflamação sinovial.
Epidemiologia
A prevalência da OA aumenta com a idade; ela é pouco comum abaixo
dos 40 anos e mais frequente após os 60 anos. Aos 75 anos, 85% das pessoas
têm evidência radiográfica ou clínica dessa enfermidade.
No Brasil, a prevalência da OA é de cerca de 16%. Em geral, é predominante
no sexo feminino, mas há localizações preferenciais por sexo. OA já se tornou um
problema de saúde pública, que atingirá cada vez mais indivíduos no Brasil, o
que poderá complicar ainda mais o já sobrecarregado sistema previdenciário e
de saúde.
No Brasil, a prevalência da osteoartrite em uma população geral com idade
média de 36 anos foi de 4,1%, chegando a 15,8% após os 55 anos. Nesse estudo,
5,5% das mulheres com osteoartrite manifestavam a doença versus 1,7% dos
homens.
A distribuição da osteoartrite entre os sexos é semelhante até os 40 anos.
A partir de então, mulheres começam apresentar maior tendência ao
aparecimento de osteoartrite de mãos, quadris e joelhos, ficando mais evidente
essa diferença após os 50 anos de idade. Em mulheres verifica-se mais
frequentemente a forma generalizada idiopática, com acometimento das mãos.
Fatores de risco
Fatores genéticos
Por meio da dosagem de hidroxiprolina urinária, que há evidências de
metabolismo anormal de colágeno em filhos de pacientes com osteoartrite de
mãos. A concordância em gêmeos monozigóticos é maior do que em dizigóticos,
e o componente hereditário do desenvolvimento da osteoartrite pode chegar à
ordem de 50 a 65%. Verifica-se maior prevalência do antígeno de
histocompatibilidade B8 na OA.
Os genes candidatos podem relacionar-se com:
● Produção de componentes da matriz extracelular associados à
osteoartrite precoce como os colágenos dos tipos II, V, VI e as COMP
(proteínas oligoméricas de matriz cartilaginosa);
● Proteínas não estruturais como a asporina, a proteína friso-relacionada
secretada 3 e genes do fator von Willebrand;
● Citocinas como TGF-β, interleucina-1 α e β além do antagonista do
receptor de IL-1, e enzima COX-2.
Os parentes de primeiro grau têm 2 a 3 vezes aumento de risco de
desenvolver a doença.
Idade
O processo de envelhecimento da cartilagem interfere na capacidade dos
condrócitos em sintetizar proteoglicanos diminuindo sua quantidade, além de
propiciar alterações bioquímicas no colágeno e nos proteoglicanos, diminuindo
sua qualidade. Isto torna a cartilagem mais propensa à fadiga.
Além disso, diversos outros fatores associam-se ao desenvolvimento da
osteoartrite com o avançar da idade como a perda de propriocepção, a redução
da congruência articular e a insuficiência muscular, ligamentosa e tendínea,
alterações do peso corporal levando a sobrecarga mecânica e instabilidade
articular.
Trauma
Qualquer lesão que propicie uma perda do alinhamento osteoarticular ou
instabilidade articular pode gerar ou agravar a osteoartrite. O risco relativo para
o desenvolvimento da osteoartrite nos joelhos é 2,95 vezes maior nos indivíduos
com história de trauma pregresso.
Deformidades articulares
A função articular depende fundamentalmente da congruência articular e
da sua conformação espacial. A presença de uma deformidade pode gerar
aumento de carga sobre um ponto específico da cartilagem contribuindo para o
desenvolvimento da osteoartrite. A deformidade em valgo do joelho leva à
sobrecarga lateral, e a deformidade emvaro, à sobrecargamedial.
São exemplos de lesões que predispõem o aparecimento e o
agravamento da osteoartrite a luxação congênita do quadril, a doença de
Legg-Calvé-Perthes, a epifisiólise da cabeça femoral e as osteonecroses.
Variações anatômicas podem correlacionar-se com risco aumentado de
osteoartrite, como displasia acetabular e variação angular do colo femoral na OA
do quadril.
Obesidade
Estudos comprovaram que a obesidade grau I, ou seja, indivíduos com
índice de massa corpórea (IMC) entre 30 e 35 kg/m2 apresentam risco 4 a 4,8
vezes maior para osteoartrite de joelhos.
O efeito da obesidade pode ser biomecânico, já que a maioria dos obesos
apresenta deformidades dos joelhos em varo, causando maior sobrecarga
medial e aceleração do processo. Por outro lado, existe o efeito biológico da
obesidade, uma vez que adipócitos secretam mais IL-6 e proteína C-reativa, que
tem atividade pró-catabólica e, portanto, potencial para causar dano a
condrócitos.
Vitamina D
A relação entre a vitamina D e a OA recentemente tem sido objeto de
muitos estudos. Em modelos animais de osteoartrite verificou-se uma ação
protetora da vitamina D em fases iniciais, mas não na OA avançada. No ser
humano existem controvérsias sobre a relação entre a vitamina D e a
osteoartrite.
Deficiência de estrógeno
O estrogênio possui diversos efeitos na cartilagem, como aumento da
produção de prostaglandinas por condrócitos, diminuição de NF-κB, iNOS, COX-2
e espécies reativas de oxigênio. Regula ainda o cálcio dentro do condrócito e no
osso subcondral, modulando o crescimento e o remodelamento ósseos, a função
e o desenvolvimento de osteoblastos, a mineralização e a produção de matriz,
entre outros efeitos.
No maior estudo a respeito, houve menos artroplastias, em especial de
quadril no braço que recebeu apenas estrogênios, sugerindo efeito protetor.
Atividade física
Determinadas posturas, o uso excessivo de alguma articulação ou a
sobrecarga articular decorrente de alguma atividade física, laborativa ou não,
podem gerar ou agravar quadros de osteoartrite.
São exemplos de profissões associadas à presença de osteoartrite de
mãos (em especial de interfalangianas distais), como as relacionadas com a
indústria têxtil e trabalhadores braçais em geral. Relacionam-se com a
osteoartrite de joelhos profissões que exigem agachamento. Trabalhadores
rurais são mais propensos a apresentar osteoartrite de quadril.
Verifica-se maior previdência de osteoartrite em atletas de elite, até
mesmo em articulações não envolvidas diretamente à prática esportiva
específica, trazendo atenção para o aparecimento da doença em esportes
demasiado competitivos. Traumas tanto micro quanto macroscópicos têm
relação com o aparecimento e progressão da doença nestes casos.
Fisiopatologia
A osteoartrite desenvolve-se de um modo geral por um desacoplamento
entre síntese e degradação do tecido cartilaginoso, que compromete as
propriedades físico-químicas do tecido.
A cartilagem constitui-se de uma matriz extracelular que responde por
cerca de 95% de seu volume total, e de condrócitos e condroblastos, que
ocupam os outros 5%. A matriz cartilaginosa é formada por uma rede de
proteoglicanos capaz de atuar como uma mola biológica.
Os proteoglicanos são formados por grupamentos denominados
agrecanos, que se ligam ao ácido hialurônico. A rede de colágeno da cartilagem
responde pela resistência e compactação, permitindo a interação célula-matriz.
Cerca de 90% do colágeno total é composto pelo colágeno tipo II, sendo o
restante formado pelos colágenos dos tipos XI, IX e VI. Na cartilagem em
crescimento há também colágeno tipo X.
Verifica-se um constante turnover dos elementos da matriz que, apesar de
ser um processo lento, permite a reciclagem permanente do tecido. No processo
de regeneração da cartilagem lesionada há a substituição por uma
fibrocartilagem rica em colágenos dos tipos I, III e V, o que comprometeas
propriedades ideais necessárias de resistência e elasticidade do tecido.
O condrócito exerce o papel principal no processo de renovação da
cartilagem. Esta célula é dotada da capacidade de elaborar moléculas de
acordo com a demanda biomecânica por meio da ação de mediadores
anabólicos e catabólicos.
A atividade catabólica da cartilagem é dependente da ação de citocinas,
em especial da interleucina-1 (IL-1) e do fator de necrose tumoral a (TNF-α),
sintetizados pelos condrócitos e pela membrana sinovial. Outras interleucinas,
como a IL6 e a IL8, também participam do processo. Elas induzem a produção e a
ativação de metaloproteases (em especial a MMP-13 que degrada o colágeno
tipo II), através da elevação do plasminogênio e de seus ativadores e pela
diminuição dos inibidores teciduais das metaloproteases (TIMP) e do inibidor do
plasminogênio, ambas proporcionam uma diminuição da síntese de elementos
da matriz ou modificam o padrão normal de sua produção. A IL-1, em sua ação
nos condrócitos, inibe a produção dos colágenos dos tipos II e IX e aumenta a
dos tipos I e III, reparando a matriz de maneira inapropriada.
O comprometimento da cartilagem manifesta-se pela formação de
ondulações e soluções de continuidade na superfície (fibrilações e erosões).
Ocorre progressivamente a perda da espessura da cartilagem e a exposição do
osso subcondral, que, em resposta a sobrecargas, hipertrofia-se e gera
metaplasia óssea encondral, formando os osteófitos. Na sequência, ocorre o
desprendimento de microfragmentos da cartilagem que são fagocitados e
geram inflamação sinovial, liberando mais citocinas e enzimas proteolíticas que
agravarão o processo de degradação da cartilagem.
Microscopicamente a alteração inicial é o aumento do conteúdo de água
na matriz, causado por roturas na rede colágena que predispõem a uma maior
retenção de líquidos pelos proteoglicanos, que são altamente hidrofílicos. Há,
então, uma ativação metabólica condrocitária em especial junto às regiões de
fibrilação, onde há hiperplasia e hipertrofia celular, formando-se grupamentos
de condrócitos. Em uma fase subsequente, ocorre uma depleção de
proteoglicanos que provoca uma redução do grau de hidratação da matriz. No
final do processo há depressão de condrócitos e aparecem áreas acelulares na
cartilagem.
Etiopatogenia (Classificação)
OA pode ser considerada uma via final comum de uma série de agravos
articulares, configurando verdadeira constelação etiológica.
Na OA primária, sua causa ou é desconhecida (idiopática) ou indivíduo
manifesta essa patologia por conta de uma alteração genética que justifica o
quadro, como, por exemplo, a alteração do gene para o Col-2A1 (da cadeia alfa-1
do colágeno tipo 2). Tal mutação provoca um desbalanço no metabolismo do
colágeno, manifestando o quadro de OA.
As OA secundárias podem se iniciar a partir da própria cartilagem
(alterações estruturais do tecido de origem genética), da membrana sinovial ou
sinóvia (artrite reumatoide e doenças similares) ou do osso subcondral (doença
de Paget e osteopetrose).
Sinovites podem atuar sobre a cartilagem, erodindo-a por meio de
mecanismo enzimático direto ou da ação de mediadores, como citocinas
capazes de modular a ação do condrócito.
Como o osso subcondral participa também da absorção de impactos, seu
enrijecimento pode fazê-lo perder sua competência funcional e, assim, reduzir
sua proteção à cartilagem, facilitando sua degradação.
Quadro clínico
As OA secundárias são geralmente mono ou oligoarticulares, sendo menos
comuns os quadros poliarticulares; as formas idiopáticas são habitualmente
poliarticulares e comportam alguns subgrupos: OA generalizada, OA nodal, OA
nodal erosiva e condromalácia de patela.
Certas localizações são preferencialmente femininas (mãos); outras são
mais comuns nos homens (coxofemorais). Coluna cervical e lombar, joelhos,
mãos, coxofemorais e pés são frequentemente comprometidos; mais raramente
e, em geral, de forma secundária a trauma e outras causas, são acometidos
punhos, cotovelos, ombros e tornozelos.
As OA, como regra, não apresentam manifestações sistêmicas, nem
mesmo quando os quadros são poliarticulares. A dor é o principal motivo que
leva o paciente a procurar ajuda médica.
Dor
A dor da OA se associa a sono deficiente, fadiga, mudanças de humor e
deterioração da qualidade de vida. Os pacientes com frequência atribuem a dor
crescente e a rigidez a mudanças climáticas, particularmente mudança na
pressão barométrica e na temperatura ambiente.
As três escalas de dor mais comumente usadas são a escala de Likert de
cinco pontos (0 5 nenhuma, 1 5 branda, 2 5 moderada, 3 5 grave, 4 5 muito
grave), a escala analógica visual de 100 mm (de 0 mm 5 nenhuma dor a 100 mm
5 a máxima dor possível) e a escala de graduação numérica de 11 pontos (de 0 5
nenhuma dor a 10 5 o máximo de dor possível).
Ela tende a ser mais grave pela manhã, nos fins de semana e no início da
semana de trabalho. A dor é complicada pela presença de sofrimento
psicológico coexistente ou induzido, como depressão. A dor é também
influenciada por ansiedade e ganhos secundários. Existe processamento
alterado da dor central na OA, caracterizado por uma sensibilidade maior
generalizada à dor em resposta a estímulos experimentais.
Rigidez
Rigidez pode ser definida como a sensação de inchaço e lentificação da
articulação envolvida que geralmente ocorre após inatividade, como pela
manhã ou ao se levantar após se sentar por um período prolongado. Em geral, a
rigidez dura apenas alguns minutos e quase sempre menos de 30 na OA. A
rigidez na OA geralmente se restringe às articulações sintomáticas.
Outros sintomas
O paciente pode ter uma sensação de plenitude e inchaço na articulação.
Pode existir sensação de calor associada. A inflamação das articulações de
sustentação de peso se associa a distúrbio da marcha, espasmo muscular
aumentado.
Não é incomum para o paciente com função do joelho direito deteriorada
(talvez com dor) ter dificuldade com o quadril esquerdo e vice-versa.
A inatividade secundária à dor pode ocasionar fraqueza significativa e
pode ser composta por atrofia de músculo periarticular.
Os pacientes podem se queixar de aumento das articulações da mão e do
joelho. Podem se queixar também de deformidade crescente dos joelhos, como
joelho valgo ou varo. Pode existir uma sensação de estalido ou de crepitação
com o movimento da articulação, e essa crepitação pode se associar à dor.
Marcha
A OA das articulações de sustentação de peso causa padrões de marcha
alterados, principalmente em decorrência de uma tentativa consciente ou
inconsciente de proteger a articulação.
O índice de massa corporal crescente altera a adução, flexão e os
momentos de rotação do joelho durante a marcha, com mudanças adicionais
no momento de flexão do joelho e no ângulo de flexão.
Inchação articular
Pode existir aumento da articulação por sinovite, derrame sinovial ou
aumento ósseo. Em geral, os derrames são frios ou ligeiramente quentes à
palpação. O derrame da articulação interfalângica distal (IFD) pode
apresentar-se como uma herniação cística; a aspiração com frequência revela
um material tipo geleia reminiscente de um cisto ganglionar.
O aumento de volume articular por um derrame frequentemente ocasiona
redução de sua amplitude de extensão.
Osteoartrite interfalângica da mão, com herniação cística da quinta articulação
interfalângica proximal.
Crepitação
Pode ser ouvido rangido, crepitação ou estalido na articulação com OA. A
crepitação é causada pelo movimento de superfícies irregulares umas sobre as
outras e é mais bem demonstrada com movimento ativo da articulação. Isso
contrasta com o “estalido” benigno das articulações interfalângicas proximais
(IFP) que ocorre quando superfícies de cartilagem lisas são separadas, o que cria
um som de vácuo com a liberação de gás nitrogênio.
Limitação domovimento
Pode existir perda de função com movimento reduzido como resultado de
dor, sinovite/derrame, ou contraturas do tecido mole periarticular.
Deformidade
Pode existirdeformidade em qualquer das articulações periféricas com
OA. Entretanto, ela é mais notável nas articulações interfalângicas das mãos com
aumento e subluxação, na primeira articulação CMC, nos joelhos (deformidade
de varo/valgo) ou nos quadris (membro encurtado).
Instabilidade
O exame da amplitude de movimento pode revelar instabilidade em vários
planos de movimento.
Características específicas de cada região
Ombro
A dor no ombro algumas vezes é relacionada com OA glenoumeral. A dor é
tipicamente contínua e localizada e se associa a extremos de movimento ou
ocorre após atividade do ombro. Em geral, a OA do ombro coexiste e é difícil
diferenciá-la de outras anormalidades (p. ex., anormalidades do manguito
rotador, capsulite adesiva, labrum e bursite).
Uma artropatia destrutiva peculiar (ombro de Milwaukee) se associa à dor
persistente no ombro, grandes derrames sinoviais e demonstração de uma
variedade de cristais de cálcio do líquido sinovial.
A OA da articulação acromioclavicular pode produzir dor, a qual pode
agravar-se com sustentação de peso ou outras atividades estressantes. O
aumento indolor das articulações acromioclavicular e esternoclavicular
comumente se associa a movimento reduzido do ombro.
Mãos
Os pacientes com frequência têm alargamento dos dedos que podem ou
não ser dolorosos. O exame demonstra aumento de tecido duro (ósseo) e
deformidades das articulações interfalângicas. Pode existir sensibilidade e
ocasionalmente outros sinais de inflamação. Com frequência existe perda
parcial de amplitude de movimento e subluxação.
As articulações IFD são tipicamente envolvidas, com aumento ósseo lento
em um período de anos (nódulos de Heberden). Os nódulos de Heberden são
mais comumente sintomáticos em mulheres do que em homens. Em mulheres
eles costumam aparecer em torno da menopausa. O envolvimento da segunda
e terceira IFD é particularmente comum. Os aumentos costumam ser mais
graves na mão dominante. Frequentemente existe deformidade associada, com
desvios radial, ulnar, ou palmar. Uma subluxação predominantemente palmar
pode dar a aparência de dedo em marreta. Pode existir inchaço agudo da
articulação IFD, com herniação cística da cápsula.
Com frequência existem mudanças associadas de tecido duro e/ou mole
nas articulações IFP (nódulos de Bouchard) e mudanças erosivas ósseas centrais
ao raio X. As deformidades das articulações IFP são particularmente comuns. A
segunda e a terceira articulações IFP são mais comumente envolvidas.
A OA da primeira articulação CMC (trapeziometacárpica e
trapezioescafoide) é comum. Existe uma tendência para o desenvolvimento de
osteófitos na superfície ulnar distal do trapezoide, associada à subluxação radial
da cabeça proximal do primeiro metacarpo. Isso dá à base do polegar uma
aparência clínica “quadrada” ou “nodosa”.
A gravidade da OA da mão se associa a força de preensão e pinçamento
reduzidas.
Quadris
Os pacientes com OA do quadril com mais frequência têm dor na virilha
ou na região anterior do quadril que se irradia para a coxa. A dor ocorre no início
da deambulação e sustentação do peso e é reduzida ou aliviada com repouso.
Com frequência, o exame revela dificuldade em se levantar da posição sentada,
marcha alterada de modo antálgico e amplitude de movimento reduzida no
exame, com dor ao movimento, particularmente rotação interna.
A OA do quadril é mais comumente associada a início insidioso de dor
(malum coxae senilis, coxartropatia).
A OA do quadril se associa à marcha antálgica, em que o paciente
desloca o peso ao caminhar para reduzir a dor. Existe perda de extensão que
com frequência não é percebida. A perda da flexão e rotação do quadril é
observada pelo paciente devido à dificuldade de calçar meias ou sapatos.
Quando grave, a contratura de flexão se associa a claudicação proeminente.
A OA grave do quadril se associa a perda da rotação interna (menos de 15
graus) no exame. O sinal de Tredelenburg pode estar presente: ficar de pé sobre
a extremidade envolvida provoca uma queda no quadril contralateral por
fraqueza dos abdutores do quadril ipsilaterais.
A dor no quadril precisa ser distinguida de dor da coluna lombar referida,
bursite trocantérica, meralgia parestética, necrose avascular, osteoporose
transitória do quadril, impacto femoro/acetabular, laceração do labrum e
fraturas do quadril não deslocadas, que podem ser difíceis de detectar na
radiografia rotineira.
Joelho
Os pacientes com frequência experimentam um início insidioso de dor na
área do joelho, particularmente durante a sustentação de peso e ao subir
escada (gonartrite). O paciente pode referir inchaço do joelho e/ou deformidade
de varo/valgo.
Quando presentes, os derrames são geralmente frios à palpação. Pode
existir aumento de temperatura e sensibilidade, mas é incomum a vermelhidão.
A função reduzida pode dever-se a uma contratura em flexão (também
conhecida como hiato de extensão, a incapacidade de estender para 0 grau) e
algumas vezes uma contratura em extensão (perda de flexão com incapacidade
de flexionar para 115 graus). A contratura de flexão é observável devido à
claudicação proeminente.
A crepitação ao movimento é detectada melhor no movimento articular
ativo. Ocasionalmente pode existir distensão da bolsa semitendinosa poplítea
(cisto poplíteo ou de Baker). Também pode existir herniação ou ruptura da bolsa
para a coxa ou perna (cisto herniado ou poplíteo rompido).
Osteófitos marginais, corpos livres intrasinoviais (joint mice) ou corpos
móveis (osteocondromas), podem ser palpáveis. A redução medial do espaço
articular (distância radiográfica interossos) pode ocasionar ou agravar a
deformidade em varo, enquanto o estreitamento lateral do espaço articular pode
ocasionar uma deformidade de valgo.
Com frequência existe fraqueza e atrofia do quadríceps associadas. A OA
do joelho pode associar-se à dor na margem articular medial distal (bursite
anserina na inserção do tendão da pata de ganso na tíbia). Isso é
particularmente comum no idoso com deformidade em varo significativa. Tanto
o mau alinhamento varo quanto o equilíbrio ao ficar de pé se correlacionam com
a gravidade da OA do joelho.
Pode ocorrer redução da propriocepção no joelho contralateral. Pode ser
difícil determinar as lacerações meniscais no exame físico dos pacientes com OA
do joelho. O teste de McMurray positivo é o único preditor verdadeiro da
laceração meniscal instável. A deficiência do ligamento cruzado pode ser
detectada pelo sinal da gaveta anterior ou posterior. Nas apresentações com
hemartrose aguda, deve-se suspeitar de lesão do ligamento cruzado.
A OA femoropatelar adulta não é comumente sintomática. A dor anterior
no joelho é agravada ao sentar-se em cadeiras baixas (p. ex., em cinemas).
Existe uma variante de OA femoropatelar em mulheres jovens (condromalacia da
patela) que produz dor anterior no joelho. Em geral, os sintomas da OA
femoropatelar são autolimitados, curando-se em um período de vários meses;
alguns pacientes experimentam melhora após um curso de fisioterapia patelar.
A OA do joelho pode associar-se a vários graus de osteonecrose
espontânea subcondral do joelho. Suspeita-se disso nos pacientes com início
abrupto de dor particularmente grave refratária à terapia usual.
Tornozelo
Em geral, a OA talonavicular e subtalar é secundária a traumatismo com
ou sem lesão ligamentosa ou a uma fratura antiga do tornozelo. Os pacientes se
queixam de dor no tornozelo ao sustentar peso. O exame revela inchaço do
tornozelo.
Pés
Os pacientes com OA dos pés com mais frequência apresentam dor na
primeira articulação metatarsofalângica (MTF), em particular ao caminhar. O
exame comumente revela uma articulação aumentada, com subluxação medial
e desvio lateral do grande artelho (deformidade do joanete). Às vezes existem
sinais de inflamação na articulação envolvida, com sensibilidade e perda de
dorsiflexão.
Pode existir perda de função da primeira MTF (hálux rígido), geralmente
ocorrendo sem inclinação do grande artelho, mas limitando o artelho durante a
deambulação.Nessa condição, o aumento articular geralmente é dorsal.
Com frequência existe inchaço doloroso e sensível das articulações do pé.
O pé plano, com relaxamento do ligamento transtarsal e uma deformidade do
pronador do antepé, agrava os sintomas. O paciente pode ter dificuldade para
calçar determinados tipos de sapatos, particularmente de saltos altos.
Diagnóstico
Exames laboratoriais
Não existem testes laboratoriais que sejam diagnósticos de OA. Na prática
clínica, solicitamos: hemograma; testes imunológicos (ex.:exame FAN, fator
reumatoide) para eliminar diagnósticos de outras causas de dor articular
reumatológica); pesquisa marcadores inflamatórios (VHS e PCR).
A inflamação de baixo grau na OA pode ser detectada por medida de
reagentes séricos de fase aguda, como proteína C reativa.
Além disso, podemos pesquisar, através de uma artrocentese, se há ou
não presença de leucocitose no líquido sinovial. O líquido sinovial dos pacientes
com OA é, em geral, claro e incolor ou com uma ligeira cor amarela. O conteúdo
de leucócitos polimorfonucleares é geralmente menor que 2.000 células/mm3.
Podem ocorrer derrames sinoviais inflamatórios na presença de cristais de
cálcio. O líquido sinovial de um cisto da IFD com frequência é do tipo gelatinoso e
contém grandes leucócitos polimorfonucleares com vários cistos de inclusão.
Deve-se destacar que o líquido sinovial normal contém menos de 100
células/mm3; assim, o aumento modesto nos leucócitos do líquido sinovial na OA
reflete baixo grau de inflamação. Os cristais podem estar presentes em até 70%
das amostras de líquido sinovial dos pacientes com OA.
A artrocentese consiste num procedimento clínico em que é feito a
punção do líquido sinovial dentro da cápsula articular. Os locais em que são
mais feitos são no joelho e na articulação temporomandibular.
Exames de imagem
Radiografia
A radiografia simples é o exame complementar mais utilizado. As
alterações características de osteoartrite são a redução do espaço articular, que
reflete a perda da cartilagem articular, a esclerose óssea subcondral e o
desenvolvimento de osteófitos, que indicam remodelação óssea.
Esclerose subcondral e osteofitose geralmente são as primeiras
características radiográficas em OA. Tais características aumentam ao longo do
tempo, tanto em extensão quanto de volume e antecedem a redução
radiográfica do espaço articular que ocorre em um estágio mais tardio da
doença.
O estreitamento de espaço articular é focal e não uniforme, refletindo
perda assimétrica de cartilagem em toda a superfície articular. A redução
acentuada do espaço articular é mais típica de estágios mais tardios da doença.
O método mais confiável e reprodutível para obtenção de imagem do
compartimento femorotibial é a incidência com o paciente em pé e o joelho em
semiflexão.
Radiografias do quadril são obtidas convencionalmente com o quadril em
15 a 20 graus de rotação interna. Ao contrário do exame do joelho, não é
vantajoso fazer a radiografia com o paciente em pé. Uma projeção lateral
oblíqua pode ser usada para detectar perda anterior ou posterior de espaço
articular.
Ultrassonografia
Embora permita identificar cartilagem articular, a US é deficiente por sua
incapacidade de “enxergar” através de estruturas ósseas. A área de cartilagem
mais difícil de examinar é a das regiões centrais de suporte de carga de uma
articulação, onde a cartilagem é especialmente acometida no processo de OA. A
US pode detectar alterações ósseas iniciais em OA como um sinal hiperecóico na
área de ligação da cápsula articular com a margem óssea cartilaginosa.
A US demonstra facilmente derrame articular e sinovite, embora seja mais
fácil em algumas articulações do que em outras.
Tomografia computadorizada e artrografia tomográfica computadorizada
É particularmente eficaz para representação de osso cortical e pode ser
útil quando for necessário um planejamento pré-cirúrgico detalhado. A TC tem
uma função estabelecida na avaliação da OA de faceta articular da coluna
vertebral.
A artrografia por TC utilizando um meio de contraste é capaz de obter com
clareza a imagem da superfície articular de uma articulação, sendo esta técnica
comparável à RM para avaliação qualitativa de cartilagem do joelho. Isso pode
ser particularmente útil quando não se dispõe de RM ou esta é contraindicada.
Ressonânciamagnética
Ela permite visualização de cartilagem articular, fibrocartilagem (como os
meniscos), sinóvia, contornos ósseos, medula óssea e ligamentos. RM é capaz de
detectar alterações patológicas em uma fase muito mais precoce da doença do
que a RC, geralmente quando achados radiográficos são normais.
A anormalidade óssea subcondral mais comum detectada por RM
manifesta-se como uma área de hipersinal observada em sequências
ponderadas em T2 com supressão de gordura ou STIR (short time inversion
recovery) e têm sido referidas como uma lesão de medula óssea (LMO).
Os osteófitos centrais são mais facilmente detectados com RM. A RM
contrastada continua sendo o padrão-ouro para avaliação de hipertrofia
sinovial.
Diagnóstico diferencial
Artrite reumatóide
● Doença autoimune inflamatória multissistêmica crônica que afeta
diversos órgãos, principalmente os tecidos e articulações sinoviais;
● Mais comum em mulheres, na 4ª ou 5ª décadas de vida;
● Por ser autoimune, há a participação imunológica com a produção de
anticorpos com Fator Reumatoide (FR), um tipo de IgM, Anticorpo contra
peptídeo citrulinado cítrico (Anti-CCP), que tem alta especificidade, e a
presença de citocinas como TNF-alfa.
● AR é insidiosa, aditiva e bilateral.
● Afeta principalmente as articulações de mãos, pé e punho.
● As manifestações podem ser em pele (nódulos subcutâneos, vasculite),
coração (pericardite, vasculite, aterosclerose). Pulmão (derrame pleural,
nódulo, vasculite) e olhos (Síndrome de Sjögren, uveíte, episclerite).
As manifestações mais comuns são:
● Edema dos tecidos moles;
● Diminuição do espaço articular: simétrico ou concêntrico;
● Erosões marginais: devido à erosão por pannus;
● As articulações interfalangianas distais são poupadas;
● Desvio ulnar das articulações metacarpofalangeanas (MCP);
● Deformidades em “pescoço de cisne”: hiperextensão da articulação
interfalangeana (IF) proximal e flexão da IF distal;
● Deformidades em “abotoadura”: flexão da IF proximal e extensão da IF
distal;
● Subluxação da articulação atlanto-axial: é raro, porém pode levar a
parada cardiorrespiratória pela compressão medular alta.
Artrite gotosa
● Ocorre devido à deposição de cristais de urato monossódico (ácido úrico)
intra e periarticular.;
● Ocorre mais comumente em homens (20:1), acima dos 40 anos;
● Apresenta artrite de característica monoarticular, inflamada, edemaciada,
geralmente membro inferior;
● Em pacientes com hiperuricemia crônica não controlada pode apresentar
gota tofosa. Coleções de sólidos de cristais de urato monossódico (tofos)
associado a alterações inflamatórias e destrutivas crônicas no tecido
conjuntivo circundantes.
● Alterações radiológicas características ocorrem no estágio crônico.
● Erosões excênctricas, erosões justa-articulares, edema periarticular.
● Podraga.
Artrite psoriásica
● Uma artrite inflamatória associada à psoríase;
● Na maioria das vezes, a psoríase precede a artrite;
● Normalmente se apresenta como oligoartrite assimétrica com espondilite
que pode evoluir para poliartrite;
● Manifestações extra-articulares como oculares (uveíte), gastrointestinal
(DII), cardíaca (bloqueio de ramo), urogenital (uretrite, prostatite, balanite,
cervicite e vaginite);
● A característica marcante é a combinação de alteração erosiva com
proliferação óssea predominantemente em articulações interfalangeanas;
Os achados das imagens incluem:
● Entesite;
● Erosões ósseas marginais;
● Deformidades em “lápis no copo” (erosões periarticulares e reabsorção
óssea, dando a aparência de um lápis em um copo);
● Subluxação articular;
● Periostite;
● Dactilite;
● Sacroileíte;
● Acro-osteólise.
Artrite séptica
● Toda infecção por bactériapiogênica na articulação. Geralmente é de
origem bacteriana, mas também pode ser causada por vírus, fungos e
outros microorganismos;
● Mais comumente, a artrite séptica surge por meio de semeadura
hematogênica;
● Staphylococcus aureus é a causa mais comum de artrite séptica em
adultos.
● Por bacilos gram-negativos geralmente ocorre em adultos mais velhos,
em pacientes com imunossupressão subjacente ou usuários de drogas
intravenosas;
● Geralmente se apresentam de forma aguda como uma monoartrite, com
quadro febril de instalação súbita, calafrios quando há bacteremia e
queda do estado geral;
● Em pacientes com líquido sinovial purulento com contagem de leucócitos
de 50.000 a 150.000 células / microL, principalmente neutrófilos, mas
culturas de líquido sinovial negativas, um diagnóstico presuntivo de artrite
séptica pode ser feito.
Tratamentos
Farmacológico
O tratamento farmacológico divide-se em medicações de ação rápida e
de ação lenta. São fármacos de ação rápida os analgésicos e anti-inflamatórios
não esteroidais (AINE). Os fármacos de ação lenta ainda são divididos em
sintomáticos e modificadores de doença.
Tratamento sintomático de ação rápida e curta duração
Paracetamol ou acetaminofeno
Escolha inicial para o alívio da dor leve a moderada da osteoartrite.
Acredita-se que o fármaco atue principalmente mediando efeitos do óxido
nítrico, da substância P e das β-endorfinas ou, de menor relevância, inibindo uma
variante da enzima da COX, a COX-3, que possui propriedades de ambas as
COX-1 e 2.
O limite de uso diário é de 4 gramas e especial atenção deve ser dada aos
riscos de hepatotoxicidade. É considerada uma medicação de baixo custo, boas
tolerabilidade e eficácia. Pode interagir com anticoagulantes orais, aumentando
sua potência de ação. Álcool e anticonvulsivantes podem exacerbar os efeitos
tóxicos do paracetamol.
POSOLOGIA: 1g, via oral, de 6 em 6 horas.
Dipirona
No primeiro consenso brasileiro de osteoartrite incluiu-se seu uso para o
tratamento da OA. Sua dose máxima também é de 4 gramas ao dia, e o grande
risco relacionado com o seu uso é o de agranulocitose, reação de caráter
imunológico e muito rara. Dentre as interações possíveis estão a ciclosporina
(diminuição do nível sérico) e o alopurinol (aumento do nível sérico).
Analgésicos de ação central
A duloxetina, um inibidor de dupla ação da recaptação de serotonina e de
noradrenalina, mostrou-se eficaz no alívio da dor crônica no joelho nos pacientes
com OA. Ela pode ser usada isoladamente ou em combinação com os AINEs nos
pacientes com dor persistente.
O tramadol (um antagonista m-opioide fraco e inibidor da recaptação de
serotonina) é também eficiente nos pacientes com OA isoladamente ou em
combinação com acetaminofeno ou AINEs. O fármaco deve ser iniciado em uma
dose baixa (50 mg uma vez por dia) e aumentado lentamente para minimizar
eventos adversos potenciais, especialmente nos idosos. Os analgésicos opioides
têm vários efeitos colaterais potenciais graves, incluindo quedas e fraturas, o que
é de especial relevância clínica nos pacientes idosos.
Analgésicos opioides são orientados a pacientes com dor intensa e seus
efeitos adversos em idosos sob uso prolongado incluem alterações cognitivas,
de humor, alucinações, depressão respiratória, aumento do risco de quedas,
obstipação, retenção urinária entre outros. Deve-se notar também que podem
ocorrer tolerância e sintomas de abstinência depois de retirada em usuários
crônicos. Há formulações de codeína e tramadol isoladas ou em associação com
paracetamol ou diclofenaco que são mais comumente utilizadas.
Anti-inflamatórios não esteroidais
Recomenda-se que quaisquer que sejam os AINEs, eles devem ser
utilizados sempre na menor dose e pelo menor tempo possível. São os principais
medicamentos usados para OA, para paciente quem dores de intensidade leve a
moderada. Eles atuam inibindo a COX (enzima que participa na formação de
prostaglandina e tromboxano), tendo as formas COX1 (enzima constitutiva, que
inibe a secreção gástrica do estômago e participa da filtração do plasma no
rim) e COX2 (participa da inflamação). Os AINES não seletivos inibem tanto a via
do COX1 como do COX2.
Em casos de dor refratária ao paracetamol ou nos casos de osteoartrite
inflamatória⇒ edema articular,
dor noturna, rigidez matinal por mais de 30 minutos.
Pacientes sem história de doença péptica:
★ Ibuprofeno 800 mg de 8 em 8 horas;
★ Naproxeno: 500mg de 12 em 12 horas;
★ Diclofenaco: 75 mg de 12 em 12 horas.
★ Ou você usa algum desses + drogas gastroprotetoras, como: famotidina ou
omeprazol.
★ Modo de tomar: após as refeições.
Pacientes com intolerância gastrointestinal:
★ É um AINE seletivo para a cox-2 → Celecoxibe ⇒ possui menos efeito
gastrointestinal, mas tem mais
risco de eventos adversos cardiovasculares.
O uso de anti-inflamatórios tópicos na forma de gel, como o diclofenaco, o
cetoprofeno, o piroxicam, a nimesulida e outras associações com salicilato
representam uma opção adicional de tratamento da osteoartrite. Sua eficácia é
maior em articulações superficiais como a das mãos. É uma via de
administração mais segura que a sistêmica, deve-se, entretanto, ter em mente
que há relatos de interação com varfarina, sangramento digestivo e reações
locais.
Capsaicina tópica
É eficaz no controle de dor, porém apresenta um efeito irritativo inicial que
prejudica a continuidade do tratamento, necessária para que haja efetividade e
redução da dor.
Ele depleta as terminações nervosas da substância P (é um neuropeptídeo
mediador da dor).
Corticosteróides
O uso oral de corticosteróides para tratamento da osteoartrite não é
respaldado pela literatura. Entretanto as infiltrações intra-articulares de
hexacetonido de triancinolona promovem respostas rápidas e eficazes em casos
selecionados, na qual há inflamação exuberante. Não se recomenda a utilização
repetida (mais de 3 a 4/articulação por ano) em virtude do potencial atrofiante
do fármaco. Pelo mesmo motivo, deve-se ter um especial cuidado para que a
infiltração não seja fora do espaço articular. Para o quadril recomendam-se
infiltrações guiadas por radioscopia ou ultrassom. Devem ser evitadas
infiltrações com corticosteróides em pacientes que serão submetidos a
artroplastias nos 2 meses que antecedem a cirurgia.
Tratamento sintomático e/oumodificador de doença de ação lenta
As medicações sintomáticas de ação lenta têm como característica
melhorar os sintomas de dor. Apresentam-se como alternativa ao uso isolado de
analgésicos e/ou AINE, podendo exercer um efeito poupador de droga ou até
mesmo substituí-los. Esta classificação compreende principalmente o ácido
hialurônico, a cloroquina e a hidroxicloroquina, os sulfatos de glicosamina e de
condroitina, os extratos insaponificáveis de abacate e soja e a diacereína.
Cloroquina
A cloroquina tem sua eficácia analgésica indicada em princípio para a
forma erosiva da osteoartrite de mãos.
É imprescindível a avaliação oftalmológica periódica dos pacientes
submetidos a este tratamento.
EFEITOS COLATERAIS: Bloqueio AV, Arritmias, Cardiomiopatia, Alterações ECG,
Hipotensão, Fibrilação ventricular, Agitação, Ansiedade, Confusão, Depressão,
Disfunção motora, Alopecia, Prurido, Miopatia, Retinopatia, Perda auditiva,
Maculopatia, Diarreia, Anorexia, Visão borrada.
OBS: Aumento das enzimas hepáticas,
POSOLOGIA: Doses diárias preconizadas são de 125 a 250 mg de difosfato de
cloroquina e de 200 a 400 mg de sulfato de hidroxicloroquina.
Diacereína
Derivada da antraquinona, é um fármaco que inibe diretamente a
interleucina 1β e suas funções, como expressão de óxido nítrico sintase indutível, a
liberação de prostaglandina E2, IL-6 e IL-8 e as metaloproteases degradadoras
de matriz por condrócitos. Ela também aumenta a expressão do TGF-β1 e β2,
favorecendo a produção de colágeno e proteoglicanos. Além disso, inibe a
formação de superóxido, a quimiotaxia e a atividade fagocitária de neutrófilos, a
migração e a fagocitose de macrófagos.
A diferença entre os fármacos é o efeito residual da diacereína, que podedurar até 3 meses após a suspensão do fármaco.
Os principais efeitos adversos são diarreia, flatulência e dispepsia.
Glicosamina
O sulfato de glicosamina, derivado do exoesqueleto de crustáceos,
apresenta boa tolerabilidade e eficácia no controle dos sintomas álgicos da
osteoartrite. POSOLOGIA: sulfato de glicosamina na dose de 1.500 mg ao dia.
A aspirina, ou o corante amarelo tartrazina, deve ser evitada em pacientes
alérgicos, porque pode ocasionar náuseas, dor abdominal, dispepsia, diarreia
além de interagir com a varfarina.
Condroitina
O sulfato de condroitina, um glicosaminoglicano, age inibindo a síntese de
IL-1β e o fator NF-κB.
POSOLOGIA: sulfato de condroitina 1.200 mg/ dia.
Extratos insaponificáveis de soja e abacate
Os extratos insaponificáveis de soja (2/3) e abacate (1/3) inibem a
destruição de proteoglicanos aguda e cronicamente estimulam síntese e
secreção por condrócitos, além de inibirem a colagenase, uma das enzimas
degradadoras de matriz.
Observa-se efeito no quesito dor em médio prazo na osteoartrite de
joelhos e coxofemorais, mas não se confirmam os mesmos efeitos em prazos
mais longos.
Harpagophytumprocumbens
O harpagosídeo, principal composto da garra do diabo, é o responsável
pelos efeitos analgésicos desse fármaco e acredita- -se que possam reduzir a
produção de MMP-1, 3 e 5 por condrócitos via inibição do estímulo IL-1β.
Os efeitos adversos são dispepsia, dor abdominal, diarreia e possibilidade
de interagir com varfarina.
Hialuronato intra-articular
Conhecido como viscossuplementação, possui efeito estimulador da
síntese de ácido hialurônico de novo. O efeito é mais demorado do que o de
corticosteróides intra-articulares, todavia tende a ser mais duradouro. Para
doença acometendo o joelho foi demonstrado efeito positivo na dor,
funcionalidade e avaliação global pelo paciente, além de reduzir o consumo de
AINE. Seu efeito analgésico pode alcançar 6 meses de duração.
POSOLOGIA: Há apresentações de alto e de baixo peso molecular, variando de
500 mil DA a 6 milhões DA. Contudo não há diferenças entre as apresentações
quanto à eficácia.
Podem ser utilizadas a qualquer época da evolução da doença, porém
estudos indicam que o uso precoce pode retardar a progressão da osteoartrite
de joelhos.
Os efeitos colaterais encontrados são dor local, que pode durar até 72
horas, e algumas reações alérgicas, especialmente em alérgicos a ovo.
Analgésicos de ação central
A duloxetina, um inibidor de dupla ação da recaptação de serotonina e de
noradrenalina, mostrou-se eficaz no alívio da dor crônica no joelho nos pacientes
com OA. Ela pode ser usada isoladamente ou em combinação com os AINEs nos
pacientes com dor persistente.
O tramadol (um antagonista m-opioide fraco e inibidor da recaptação de
serotonina) é também eficiente nos pacientes com OA isoladamente ou em
combinação com acetaminofeno ou AINEs. O fármaco deve ser iniciado em uma
dose baixa (50 mg uma vez por dia) e aumentado lentamente para minimizar
eventos adversos potenciais, especialmente nos idosos. Os analgésicos opioides
têm vários efeitos colaterais potenciais graves, incluindo quedas e fraturas, o que
é de especial relevância clínica nos pacientes idosos.
Outras terapêuticas
Os bisfosfonatos (particularmente o risedronato), a doxiciclina, os
hidrolisados de colágeno, a hidroxiprolina e o ranelato de estrôncio entre outros.
Em um estudo controlado, a doxiciclina demonstrou a redução na
velocidade de perda do espaço articular na osteoartrite do joelho. A dose
preconizada é de 100 a 200 mg por dia.
Um dos principais aminoácidos do colágeno, a hidroxiprolina tem sido
utilizada para o controle sintomático da doença, em um preparado denominado
oxaceprol. A dose recomendada é de 600 a 1.200 mg por dia.
O ranelato de estrôncio teve recentemente sua eficácia demonstrada no
controle dos sintomas e na redução da velocidade de perda de cartilagem
articular em um estudo randomizado e controlado. A dose utilizada foi de 2 g por
dia.
Não Farmacológico
A avaliação inicial compreende a identificação de prováveis fatores de
risco em cada paciente. A boa anamnese identifica riscos ocupacionais e
recreativos que possam gerar sobrecarga articular, sequelas de traumatismos
anteriores ou de deformidades congênitas e/ou adquiridas, a presença de
instabilidade articular e fatores adicionais como sarcopenia ou obesidade.
As medidas não farmacológicas incluem a educação do paciente a
respeito da doença e a possibilidade de evolução, o encaminhamento a grupos
de ajuda, a realização de alongamentos, exercícios aeróbicos e de
fortalecimento muscular para promover estabilização articular. O controle do
peso é fundamental para o tratamento de osteoartrite de joelhos.
Educação do paciente
A despeito de as recomendações de educação do paciente serem parte
do programa básico de tratamento dos pacientes com OA sintomática e sejam
amplamente divulgadas, as evidências que as apoiam sugerem apenas um
fraco efeito dessa modalidade, incluindo-se aqui o tratamento
cognitivo-comportamental, na dor e na limitação funcional.
Exercício
Os exercícios têm como objetivo aumentar o tônus muscular e condicionar
a musculatura de modo que haja maior estabilidade das estruturas envolvidas.
Orientam-se a realização de caminhadas, natação, bicicleta e hidroginástica,
que são, em geral, bem tolerados. Pode-se evidenciar redução da dor, ganho de
amplitude de movimento e de força muscular além de maior independência na
realização de atividades. É importante enfatizar que os exercícios não devem
causar mais dor. A supervisão e a orientação iniciais devem ser frequentemente
revistas para que a técnica, a frequência, a duração e a dificuldade dos
movimentos não tragam risco de piora ou dano articular.
Exercícios competitivos e de alto impacto sob risco de aceleração da
doença não são recomendados. Também se contraindica a prática de exercícios
em casos graves de osteoartrite ou com dor persistente. Orienta-se repouso
apenas emperíodos de crises agudas da doença.
Seja qual for o tipo de exercício prescrito, eles devem ser realizados pelos
menos de três a cinco vezes por semana. A eficácia é melhor nos pacientes
aderentes.
Perda de peso
A perda de peso está recomendada para todos os pacientes com OA
sintomática nos membros inferiores que estejam com sobrepeso. De maneira
geral, há fortes evidências de que a perda de pelo menos 5% do peso corporal
esteja associada a uma pequena, porém significativa, melhora tanto na dor
quanto na função física.
Órteses
As órteses são usadas principalmente para melhorar os sintomas, porém
podem ajudar a corrigir forças biomecânicas anormais operando através da
articulação. O tipo de órtese usada é obviamente específico de cada articulação.
Escolha de calçado
As características gerais preconizadas na escolha de calçados são
solados com boa capacidade de absorção de impacto, de borracha ou com
amortecedores, que possuam adequada estabilidade, tendo fixação nas regiões
do antepé e calcanhar e que possuam uma elevação posterior de até 3 cm.
Saltos de tamanho maior modificam o centro de gravidade levando ao aumento
da lordose lombar, encurtamento da cadeia posterior e causam sobrecarga do
antepé.
Essa orientação básica sobre calçados está indicada para OA de joelhos e
quadris.
Palmilhas de silicone
Podem ser utilizadas para promover maior absorção de impacto.
Palmilhas com cunha lateral, de altura entre 6 e 8 mm, reduzem
significativamente a carga no compartimento medial femorotibial do joelho varo,
além de diminuir o estiramento dos seus ligamentos colaterais laterais. Da
mesma maneira podem ser prescritas palmilhas em cunha medial para o joelho
valgo. O uso de tornozeleiras associado à palmilha em cunha permite maior
estabilização.
Uso de dispositivos de ajuda
O uso de uma bengala contralateral à articulação mais acometida pela
osteoartrite pode reduzir em até 60% a carga do quadril lesado. Seu
comprimento durante a empunhadura deve ser suficiente para permitir um
ângulo entre 20 e 30 graus entre o braço e o antebraço.Uso de fita
O uso de fita adesiva para promover o realinhamento medial da patela
com desvio laterolateral é indicado nos casos de osteoartrite da faceta lateral
patelofemoral ou de osteoartrite patelofemoral em que haja aumento do ângulo
Q. Como opção pode ser utilizada a joelheira fenestrada.
Aplicação do calor
A aplicação do calor, de formas superficial ou profunda, exerce sua ação
em terminações nervosas e melhora a distensibilidade das fibras colágenas e
musculares. Como medidas de calor profundo podem ser utilizados o ultrassom,
as ondas curtas e as micro-ondas.
O calor superficial é aplicado através de meios de condução (p. ex., bolsa
térmica), convenção (p. ex., banhos quentes) e por radiação (p. ex., raios
infravermelhos). Em contrapartida, o frio diminui o espasmo muscular e aumenta
o limiar de dor. Pode ser utilizado por meio de bolsas térmicas ou compressas de
gelo por períodos de até 30 minutos.
Neuroestimulação elétrica transcutânea
Tem como preceito a utilização da teoria das comportas e é considerado
como adjuvante no tratamento analgésico. A aplicação de pulsos
eletromagnéticos, consiste no envio à articulação afetada de campos
eletromagnéticos pulsáteis de baixa intensidade e de frequência variável.
Acupuntura
Pode ser indicada com intuito analgésico e como tratamento de
contraturas musculares. É eficaz no controle da dor crônica em joelhos em curto
prazo.
Terapia cirúrgica
Indica-se o tratamento cirúrgico habitualmente após a falha do
tratamento clínico.
Artroscopia
O tratamento artroscópico apresenta maiores benefícios em casos de
possibilidade de remoção de corpos livres intra-articulares, que podem causar
dor ou na presença de outras restrições mecânicas como lesões meniscais ou
ligamentares passíveis de correção.
As vantagens do procedimento artroscópico são o mínimo trauma
operatório e a baixa taxa de infecção intra-articular.
Enxertos e transplantes de células
O transplante autólogo osteocondral (cartilagem íntegra e osso
subcondral adjacente) já foi realizado de maneira bem-sucedida em pacientes
com osteoartrite. A técnica utilizada é a mosaicoplastia, em que são realizados
pequenos implantes de cilindros de cartilagem normal e osso adjacente
oriundos de áreas doadoras não sujeitas à sobrecarga de peso pode corrigir
defeitos de até 2 cm2 e não podem ser utilizados em osteoartrite difusa.
Entretanto, esse procedimento não elimina a progressão das lesões
preexistentes.
O maior benefício é esperado com transplante autólogo de condrócitos
(TAC), cujo objetivo seria evitar a formação da fibrocartilagem e promover
cartilagem de melhor qualidade com maior durabilidade.
O transplante de periósteo e pericôndrio autólogos como fonte de células
mesenquimais para tratamento de defeitos na cartilagem de pacientes com
osteoartrite auxilia na reparação das lesões, porém a técnica tem sido
abandonada.
Plasma rico emplaquetas
A aplicação intra-articular de plasma rico em plaquetas, ou PRP, tem sido
utilizada para o tratamento da osteoartrite, principalmente dos joelhos. As
plaquetas são ricas em fatores de crescimento, que sendo liberados nos tecidos
articulares lesados poderia estimular sua melhora.
Osteotomia
Indicam-se osteotomias para correções de desalinhamentos que
predisponham ao desenvolvimento de osteoartrite que sejam secundários à
progressão da doença já instalada. Tende-se a sua opção como tratamento de
eleição nos pacientes mais jovens, visto que a vida útil das próteses articulares é
menor nesses pacientes.
Artroplastia
Apesar da durabilidade das próteses ainda não ser a ideal, a artroplastia
total ou parcial tem por objetivo restaurar a integridade e a funcionalidade
articular e obtém seus melhores resultados em curto prazo. A indicação deste
procedimento deve ser realizada não só analisando-se fatores como idade do
paciente e expectativa de vida, mas também presença de comorbidades, grau
de mobilidade e nível prévio de atividades e expectativas do paciente.
Um estudo a respeito da influência das características no prognóstico dos
pacientes mostrou uma tendência de maior necessidade de revisão cirúrgica em
mais jovens e homens; e de maior mortalidade em mais idosos e homens. Maior
idade relaciona-se com pior funcionalidade, em especial em mulheres.
A substituição articular é considerada o “padrão-ouro”, porque é muito
efetiva em oferecer alívio da dor e restauração da função em muitos pacientes
com OA do quadril e do joelho.
Artrodese
O papel da artrodese é mantido no tratamento da osteoartrite de mãos,
coluna, tornozelo e pés. Seu uso em quadris e joelhos é bastante restrito.
Ganha-se em controle da dor, porém perde-se em mobilidade articular.