Tutoria 03 -MT1

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Osteoporose
Tutoria 03
Fisiologia Óssea
Eles representam um grande problema de saúde pública porque elas
aumentam a morbidade do paciente, e certas fraturas (por exemplo, fraturas do
quadril e vertebrais) estão associadas ao aumento da mortalidade.
O osso trabecular é responsável por cerca de 20% da massa óssea e é
encontrado no interior dos ossos do esqueleto. Ele é muito mais poroso do que o
osso cortical e geralmente está localizado nas extremidades dos ossos longos,
perto das articulações e no interior de vértebras. O osso trabecular contém
unidades em forma de rede com espículas ósseas (trabéculas) que se ramificam
e se unem umas às outras, formando uma rede irregular. Os espaços entre as
trabéculas são preenchidos com medula óssea vermelha, onde ocorre a
hematopoese – a produção de células sanguíneas. As taxas de síntese e de
reabsorção e, portanto, a taxa de renovação óssea são muito maiores para o
osso trabecular do que para o osso cortical.
O osso é composto por matriz orgânica resistente que é muito fortalecida
pelos depósitos de sais de cálcio. O osso recém-formado pode ter uma
porcentagem consideravelmente maior de matriz em relação aos sais.
A matriz orgânica do osso apresenta de 90 a 95% de fibras colágenas, e o
restante corresponde a ummeio gelatinoso homogêneo denominado substância
fundamental amorfa. A substância fundamental é composta de líquido
extracelular acrescido de proteoglicanos, especialmente sulfato de condroitina e
ácido hialurônico.
Os sais cristalinos depositados na matriz orgânica do osso são compostos
principalmente por cálcio e fósforo. A fórmula do sal cristalino principal,
conhecido como hidroxiapatita.
As fibras de colágeno do osso, como as dos tendões, têm uma grande
resistência à tração, enquanto os sais de cálcio apresentam uma grande
resistência à compressão. Essas propriedades combinadas mais o grau de
ligação entre as fibras de colágeno e os cristais fornecem uma estrutura óssea
dotada de extrema resistência à tração, à compressão e ao cisalhamento.
Mecanismo da calcificação óssea
A fase inicial da produção óssea é a secreção de moléculas de colágeno
(chamadas de monômeros de colágeno) e de substância fundamental amorfa
(constituída principalmente por proteoglicanos) por osteoblastos. Os
monômeros de colágeno polimerizam rapidamente para formar fibras de
colágeno; o tecido resultante torna-se a chamada matriz osteóide. No momento
em que o osteóide é formado, alguns dos osteoblastos se tornam aprisionados
no osteóide e quiescentes. Nesse estágio, essas células são chamadas de
osteócitos.
Os sais iniciais de cálcio a serem depositados não são cristais de
hidroxiapatita, mas compostos amorfos (não cristalinos), uma mistura de sais
como CaHPO4 × 2H2O, Ca3(PO4)2 × 3H2O e outros. Então, por meio de um
processo de substituição e adição de átomos, ou reabsorção e nova
precipitação, esses sais são convertidos em cristais de hidroxiapatita, em
semanas ou meses.
O osteoblasto também secreta pelo menos duas outras substâncias que
regulam a calcificação óssea: (1) nucleotídio pirofosfatase/fosfodiesterase 1
(NPP1), que produz pirofosfato fora das células, e (2) proteína de anquilose (ANK),
que contribui para a reserva extracelular de pirofosfato, transportando-o do
interior para a superfície da célula. Deficiências de NPP1 ou de ANK originam
diminuição do pirofosfato extracelular e excessiva calcificação do osso, como
esporões ósseos, ou mesmo calcificação de outros tecidos.
Deposição de osso pelos osteoblastos
O osso é continuamente depositado pelos osteoblastos, e continuamente
reabsorvido onde os osteoclastos estão ativos. Os osteoblastos são encontrados
nas superfícies externas dos ossos e nas cavidades trabeculares ósseas. Uma
pequena quantidade da atividade osteoblástica ocorre continuamente em todos
os ossos vivos (em aproximadamente 4% de todas as superfícies em
determinado momento no adulto), assim, pelo menos, há neoformação óssea
constante.
Os osteoblastos também produzem osteoprotegerina (OPG), às vezes
chamada de fator inibidor da osteoclastogênese, uma citocina que inibe a
reabsorção óssea.
Reabsorção óssea | função dos osteoclastos
O osso também está sendo continuamente reabsorvido na presença de
osteoclastos – células grandes, fagocíticas, multinucleadas (contendo até 50
núcleos) –, que são derivadas de monócitos ou de células semelhantes a
monócitos formadas na medula óssea. Os osteoclastos são normalmente ativos
em menos de 1% das superfícies ósseas do adulto e, como discutido adiante, o
PTH controla a atividade de reabsorção óssea dos osteoclastos.
O osso é depositado em proporção à carga de compressão que deve
suportar. Por exemplo, os ossos dos atletas tornam-se consideravelmente mais
pesados do que os de não atletas. Além disso, se uma pessoa tem uma perna
engessada, mas continua a andar na perna oposta, o osso da perna imobilizada
torna-se fino e até 30% descalcificado dentro de algumas semanas, enquanto o
osso oposto permanece espesso e normalmente calcificado. Portanto, o estresse
físico contínuo estimula a deposição osteoblástica e a calcificação óssea.
Via RANK-RANK-L-OPG
Através dessa via de sinalização, os osteoblastos recrutam e ativam
osteoclastos para desempenhar a reabsorçãóssea – trata-se, de fato, da
principal via de controle da reabsorção. Osteoblastos expressam em sua
membrana (ou secretam no meio extracelular) a proteína chamada “ligante do
RANK” (RANK-L), que se liga a receptores RANK presentes na membrana de
osteoclastos, estimulando a diferenciação e função dessas células. Com o intuito
de modular o grau dessa via de ativação de osteoclastos, os osteoblastos
também secretam, concomitantemente, a osteoprotegerina (OPG), que ocupa os
receptores RANK e impede sua ativação por RANK-L, inibindo, portanto, a
reabsorção.
Assim, a razão entre RANK-L e OPG em um dado sítio ósseo determina o
quanto osteoclastos estarão ativos.
⚠A queda nos níveis de estrogênio leva a aumento de produção de RANK-L e
diminuição de produção de OPG pelos osteoblastos.
ViaWNT
A sinalização parácrina WNT é importante em todo o nosso organismo, em
diversas fases da vida, em especial no desenvolvimento humano. A
peculiaridade dessa via de comunicação é que em cada local do corpo ela tem
receptores e inibidores específicos.
No osso, os receptores específicos LRP5 estão expressos na membrana de
osteoblastos e, quando ativados pelo ligante WNT, desencadeiam um
mecanismo intracelular que resulta em aumento da diferenciação e atividade de
osteoblastos – logo, da formação óssea. Esse mecanismo de estímulo contínuo
da formação óssea é fisiologicamente inibido pela esclerostina (SOST),
secretada por osteócitos. Assim, entende-se a SOST como um freio tônico da
formação, controlado pelos osteócitos.
O conhecimento da importância da via WNT no controle da formação
óssea permitiu o desenvolvimento de inibidores da SOST como tratamento para
osteoporose.
Estrogênio
A ativação de receptores estrogênicos presentes em osteoblastos,
osteoclastos e osteócitos pelo seu principal ligante, estradiol, resulta em inibição
tônica da sinalização RANK-RANK-L e, portanto, diminuição da reabsorção óssea.
⚠Na falta de estrogênio, como na mulher após a menopausa, há aumento de
RANK-L e diminuição de OPG, resultando em aumento do número e da sobrevida
de osteoclastos, e marcado aumento da reabsorção óssea. A terapia de
reposição hormonal (TRH), nesse cenário, traz o ritmo de reabsorção óssea de
volta ao normal, explicando por que a TRH é um efetivo tratamento da
osteoporose.
Hormônio da paratireoide (PTH)
Os receptores PTH1R, que traduzem o sinal do PTH ao osso, estão presentes
nos osteoblastos e osteócitos. Esses receptores são ativados não só por PTH, mas
também pela proteína relacionada ao PTH (PTH-RP).
A ação do PTH no osso depende da natureza do estímulo: quando o
estímulo é contínuo (altos níveis de PTH ou PTH-RP de forma tônica, sustentada),
há o favorecimento da reabsorção óssea, exemplificado pela perda óssea que
acompanha o hiperparatireoidismo e ahipercalcemia da malignidade mediada
por PTH-RP. Entretanto, quando o estímulo é intermitente (picos de PTH/PTH-RP),
há o favorecimento da formação óssea, por inibição da SOST.
Glicocorticóides
Fisiologicamente, o cortisol endógeno é importante para a boa saúde
óssea. Entretanto, o uso exógeno suprafisiológico de GC levando a
hipercortisolismo é extremamente danoso ao osso. Os receptores de GC estão
presentes em osteoclastos, osteoblastos e osteócitos, e no contexto de excesso
de GC há diminuição crônica da formação óssea, perda de osteócitos e aumento
transitório da reabsorção, justificando as graves fraturas vertebrais vistas
particularmente nos primeiros 6 meses de uso de GC oral diário em doses altas
(> 7,5 mg/dia de prednisona, por exemplo).
Vitamina D
Vários compostos derivados de esteróis pertencem à família da vitamina
D, e todos desempenham funções semelhantes. A vitamina D3 (também
chamada de colecalciferol) é a mais importante desses compostos, sendo
formada na pele como resultado da irradiação do 7-deidrocolesterol pelos raios
ultravioleta do Sol.
A forma ativa da vitamina D, o 1,25-di-hidroxicolecalciferol (calcitriol),
apresenta diversos efeitos nos intestinos, rins e ossos, como o aumento da
absorção de cálcio e fósforo para o líquido extracelular e a contribuição com a
regulação dessas substâncias por feedback. O 1,25-di-hidroxicolecalciferol atua
como um hormônio para promover a absorção intestinal de cálcio, aumentando
principalmente, ao longo de um período de cerca de 2 dias, a formação de
calbindina, uma proteína ligante do cálcio, nas células epiteliais intestinais.
A vitamina D também aumenta a reabsorção de cálcio e fósforo pelas
células epiteliais dos túbulos renais, tendendo, assim, a diminuir a excreção de
tais substâncias na urina.
A vitamina D em quantidades menores promove a calcificação óssea.
Uma das maneiras de promover essa calcificação é aumentar a absorção de
cálcio e fósforo pelos intestinos. No entanto, mesmo na ausência de tal aumento,
a vitamina D é capaz de intensificar a mineralização óssea.
Evolução damassa óssea durante a vida
O período de maior ganho de quantidade de osso durante a nossa vida é
a adolescência. Considera-se que o pico de massa óssea seja atingido ao redor
dos 25 anos, com manutenção da massa óssea até os 30 anos
aproximadamente. A partir dos 30 anos, mulheres e homens já começam a
perder, paulatinamente, osso trabecular. A perda de osso cortical acontece mais
tarde, ao redor dos 60 anos nos homens e com amenopausa nas mulheres.
Definição
A osteoporose, como doença sistêmica, é caracterizada pela diminuição
da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com
consequente aumento da fragilidade do esqueleto e maior suscetibilidade à
fratura por pequenos traumas.
Tradicionalmente, é reconhecida como doença multifatorial, na qual
aproximadamente 70% dependem de fatores genéticos, e 30%, de fatores
ambientais. Portanto, um único fator de risco não é capaz de identificar
indivíduos com ou sem fratura.
Eles representam um grande problema de saúde pública porque elas
aumentam a morbidade do paciente, e certas fraturas (por exemplo, fraturas do
quadril e vertebrais) estão associadas ao aumento da mortalidade.
Epidemiologia
A incidência e a prevalência da osteoporose e das fraturas por fragilidade
óssea aumentam com a idade e desempenham importante impacto sobre a
maior taxa de morbidade e mortalidade, especialmente em idosos.
De modo geral, acomete aproximadamente 30% das mulheres brancas e
mais de 70% dos idosos. As tendências demográficas são de envelhecimento e
as fraturas osteoporóticas ocorrem muito mais frequentemente entre as
mulheres (71% de todos os casos) do que nos homens e o grupo de mulheres de
65 anos ou mais foram as mais afetadas (74%) na população feminina.
Cerca de 30 a 40% das mulheres brancas na pós-menopausa apresentam
osteoporose.
Nas mulheres, a densidade (ou massa) óssea aumenta progressivamente
até cerca dos 30 anos, quando os ossos são mais fortes. Depois desse período, a
densidade óssea diminui gradualmente. A taxa de perda óssea se acelera após a
menopausa, que ocorre emmédia em torno dos 51 anos.
A osteoporose é a principal causa de fraturas na população acima de 50
anos e atinge ambos os sexos, mas com predominância no sexo feminino, e a
sua prevalência aumenta com a idade.
A osteoporose é considerada um problema importante de saúde pública.
Segundo estimativas da IOF, aproximadamente 200 milhões de pessoas no
mundo estejam afetadas. Desse total, 37,5% encontram-se na Europa, nos
Estados Unidos e no Japão e cerca de 5% no Brasil.
Fatores de risco
A identificação precoce dos fatores de risco é a principal meta na
introdução de estratégias efetivas de prevenção da osteoporose. De acordo com
os dados de estudos realizados na população geral brasileira, os fatores de risco
mais importantes para fratura são raça parda e branca, nível socioeconômico
mais baixo, história prévia de osteoporose e quedas.
De acordo com a instituição de medidas preventivas, os fatores de risco
podem ser subdivididos emmodificáveis e não modificáveis.
Idade
A idade é o principal fator de risco associado a baixa densidade óssea e
fratura por osteoporose. No entanto, é interessante ressaltar que a idade
avançada não significa apenas redução da massa óssea, mas também
diminuição da qualidade óssea e função neuromuscular.
Peso
Tradicionalmente, indivíduos com baixo peso possuem menor massa
óssea e maior risco de fratura. Além disso, a perda de peso tem sido relacionada
com a perda óssea e fratura femoral, por mecanismos não totalmente
esclarecidos, mas que deve estar relacionada com o maior dano da arquitetura
trabecular.
Em nosso meio, idade e peso foram os fatores clínicos de risco mais
associados a osteoporose de fêmur emmulheres na pós-menopausa.
Fratura prévia
É um forte indicador de risco para novas fraturas, aumentando seu risco
em 3 vezes. É considerada um dos mais relevantes indicativos clínicos de
qualidade óssea comprometida.
Aspectos genéticos
A associação do polimorfismo gênico e densidade óssea ou fraturas por
osteoporose é bastante controversa. Alguns estudos nacionais estudaram o
polimorfismo gênico do colágeno tipo 1 α1 (COL1A1), receptor da vitamina D (VDR)
e do estrogênio (ERα), mas não conseguiram demonstrar associação
significativa com a densidade óssea ou fratura.
Cerca de 70 a 80% da variação da densidade óssea pode ser atribuída à
hereditariedade. As histórias materna ou paterna de fratura por baixo impacto
após os 50 anos de idade, em especial de quadril, apresentam evidências
consistentes e devem ser consideradas na avaliação de indivíduos de maior
risco.
Menopausa/hipoestrogenismo crônico
Aumenta a perda óssea, principalmente de osso trabecular, e a taxa de
fraturas. A perda óssea acelerada (2 a 4% por ano, em média) ocorre nos 5
primeiros anos após a menopausa. Em mulheres com maior tempo de
menopausa, a perda óssea é maior no fêmur.
1. O uso regular de contraceptivos orais em mulheres jovens está associado
a maior densidade óssea do antebraço. Em contrapartida, para métodos
injetáveis ou implantes, a densidade óssea foi significativamente menor
do que em não usuárias.
2. A histerectomia, com conservação ovariana bilateral, realizada no
menacma, não parece ocasionar redução adicional da massa óssea, bem
como a laqueadura tubária.
3. A terapia hormonal preserva a densidade óssea e reduz, em pelo menos
50%, o risco de fratura vertebral e não vertebral. No entanto, é importante
ressaltar que após a suspensão da hormonoterapia pode ocorrer rápida
perda óssea e maior risco de fratura, semelhante ao que acontece nos
primeiros 5 a 10 anos da menopausa.
Dieta
O papel da ingestão deficiente de cálcio na etiopatogenia da osteoporose
ainda não está bem estabelecido e é bastante controverso. No entanto, a
correção da deficiência da ingestão de cálcio e vitamina D deve ser a primeira
etapa em qualquer estratégia terapêutica ou de prevenção da doença, uma vez
que é umamedidaútil, segura, com boa tolerabilidade e de baixo custo.
Homens idosos e mulheres com longo tempo de menopausa necessitam
de maior ingestão de cálcio dietético, devido à piora da absorção intestinal e a
diminuição da conservação renal do cálcio.
Aproximadamente 8 a 10% da variabilidade da densidade óssea vertebral
pode ser atribuída aos fatores nutricionais, embora nenhum nutriente,
isoladamente, seja de particular importância para predizer a massa óssea.
Mais de 90% dos adolescentes possuem ingestão de cálcio abaixo da
recomendada (1.300 mg/dia). Na fase do climatério e em mulheres com longo
tempo após a menopausa, o consumo médio diário de cálcio não é diferente
(600 a 700 mg).
O BRAZOS também avaliou o consumo dietético da população brasileira
adulta e verificou que, de acordo com as recomendações diárias para cálcio
(1.200 mg), vitamina D (10 µg), magnésio (350 mg para homens e 265 mg em
mulheres), vitamina K (120 mg para homens e 90 mg emmulheres) e vitamina A
(625 µg RAE para homens e 500 µg RAE em mulheres), a ingestão média da
população estava em níveis inferiores aos recomendados.
Diversos trabalhos têm apontado para uma verdadeira “epidemia” de
hipovitaminose D em todos os continentes, gêneros, faixas etárias e classes
socioeconômicas.
Teoricamente, a suplementação de cálcio e vitamina D poderia minimizar
os efeitos negativos, sobre a saúde óssea, da baixa ingestão diária desses
micronutrientes e a elevada taxa de inadequação da vitamina D observada na
população brasileira.
● No entanto, Pignotti et al., por meio de ensaio clínico controlado e
randômico, envolvendo 64 mulheres na pós-menopausa com
osteoporose, não conseguiram demonstrar benefício relevante da
suplementação diária de 1.200 mg de carbonato de cálcio e 400 UI de
colecalciferol sobre a concentração plasmática da vitamina D, após 3
meses de seguimento.
Atividade física
Embora controversos, os exercícios físicos são de fundamental
importância para a prevenção e o tratamento da perda óssea. Exercícios
regulares com impacto, incluindo musculação, e com adequada intensidade e
duração são os mais recomendados para indivíduos de risco. Em contrapartida,
exercícios sem impacto, como os realizados na água e em bicicleta, são de
menor importância para estimular a formação óssea.
No entanto, a maioria das evidências aponta para um efeito apenas
adjuvante à terapêutica farmacológica. Em geral, os exercícios influenciam
positivamente o equilíbrio, a mobilidade, a coordenação, a resistência muscular,
reduzindo assim o número e a gravidade das quedas. Além disso, podem
minimizar a perda óssea relacionada com o envelhecimento e atenuar a
deterioração da microarquitetura, por meio do efeito piezo-elétrico e incremento
da resistência muscular. Reduz, ainda, o risco de sarcopenia e incapacidade
física.
Tabagismo
O ácido nicotínico atua diretamente sobre os osteoblastos, reduzindo a
formação óssea e se associa a maior taxa de fraturas, em especial o hábito
atual. Além disso, reduz o nível sérico de estrogênios pelo comprometimento do
metabolismo hepático.
Ingestão de álcool
Pode ter efeito tóxico direto sobre os osteoblastos e aumenta o risco de
quedas. Ademais, aumenta diretamente a secreção de cortisol pela suprarrenal,
bem como do PTH pelas glândulas paratireoides. Observa-se, ainda, maior perda
renal e menor absorção intestinal de cálcio em usuários crônicos de bebidas
alcoólicas e relatos de casos de hipogonadismo precoce em homens.
Café
A cafeína é rica em xantinas, que aumentam a perda renal e reduzem a
absorção intestinal de cálcio.
Doenças associadas emedicações concomitantes
Diversas doenças estão associadas a baixa densidade óssea e maior risco
de fratura como:
1. Endocrinológicas (hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hipogonadismo),
2. Reumatológicas (artrite reumatoide, espondiloartropatias),
3. Hematológicas (mieloma múltiplo),
4. Gastroenterológicas (doença celíaca, doença inflamatória intestinal,
cirurgias bariátricas, gastrectomia),
5. Renais (litíase renal, insuficiência renal crônica, hipercalciúria idiopática),
6. Pulmonares (asma, doença pulmonar obstrutiva crônica), e
7. Psiquiátricas (anorexia nervosa, bulimia, depressão).
As principais medicações relacionadas com baixa massa óssea são
glicocorticosteroides, heparina e heparinoides, agonistas GnRH, lítio, entre outras.
Quedas
Em geral, cerca de 30% dos idosos caem a cada ano e quase metade
deles tem eventos recorrentes. As quedas estão associadas a fratura vertebrais e
não vertebrais, especialmente quadril, independente da densidade óssea.
Os principais fatores clínicos de risco associados a quedas em estudos
brasileiros são demência, delirium, uso atual de bloqueadores de canal de cálcio,
benzodiazepínicos, ambiente físico dentro de casa, idade avançada, consumo
regular de bebidas alcoólicas, pior qualidade de vida, fratura prévia, diabetes
mellitus, menor consumo dietético de vitamina D e sedentarismo.
⚠O BRAZOS demonstrou que os principais fatores clínicos de risco para fratura
por baixo impacto, em mulheres, são idade avançada, história familiar de fratura
de fêmur, menopausa precoce, sedentarismo, pior qualidade de vida, maior
consumo de fósforo, diabetes mellitus, uso atual de benzodiazepínicos e quedas
recorrentes no último ano. Nos homens são pior qualidade de vida, tabagismo
atual, diabetes mellitus e sedentarismo.
Classificação
Do ponto de vista clínico, a osteoporose pode ser classificada em primária
e secundária. A osteoporose primária pode ocorrer em qualquer fase da vida,
entretanto, é uma apresentação rara em crianças pré- -púberes (osteoporose
juvenil idiopática). Ocasionalmente, acomete adultos jovens, com amplo
espectro clínico, sem preferência por sexo (osteoporose idiopática do adulto
jovem). De modo geral, a maioria dos pacientes com osteoporose primária
apresenta o primeiro sintoma na sexta década de vida ou mais tarde, quando já
houve perda de 30 a 40% da massa óssea, sendo denominada de osteoporose
involucional.
A forma secundária pode ser resultante de diversas doenças, condições,
ou uso de medicações, sendo que a osteoporose induzida pelo glicocorticoide é
a que merece maior atenção, devido a sua alta frequência.
Fisiopatologia
No entendimento atual, três elementos principais compõem os pilares da
fisiopatologia da osteoporose: Pico de massa óssea inadequado, Perda óssea
com a menopausa e o envelhecimento, Doenças, medicações ou condições que
causem osteoporose secundária.
Pico demassa óssea inadequado
Como a economia de massa óssea é feita principalmente na infância e
adolescência, diante de um paciente com osteoporose é importante saber se
condições de saúde na infância e adolescência permitiram adequado acúmulo
de massa óssea, ou se, pelo contrário, condições desfavoráveis (como
desnutrição, doenças graves ou longos períodos acamado) contribuíram para o
surgimento da osteoporose mais tarde nesse paciente.
Perda óssea comamenopausa e o envelhecimento
As alterações da remodelação óssea a partir da quinta década de vida
(maior reabsorção óssea após a menopausa, menor formação óssea com o
envelhecimento nos dois gêneros), aliadas à evolução desfavorável de
características geométricas e microarquiteturais do osso (afilamento cortical,
perda de conectividade das trabéculas), resultam em perda de massa óssea, em
graus variáveis. A osteoporose acontece quando essas perdas suplantam a
economia de osso construída até o pico de massa óssea.
Doenças,medicações ou condições que causemosteoporose secundária
As causas de osteoporose secundária podem ocorrer em qualquer
momento da vida e resultar em prejuízo para o osso, contribuindo para o
surgimento da osteoporose. Considera-se que osteoporose pós-menopausa,
osteoporose senil e osteoporose idiopática (predisposição genética) sejam
formas de osteoporose primária, na qual a doença se inicia primariamente no
esqueleto.
FISIOPATOLOGIA DAOSTEOPOROSE INVOLUCIONAL
Existência de dois modelos distintos de osteoporose involucional: a
osteoporose na pós-menopausa (tipo 1)e a osteoporose senil (tipo 2). As
mulheres na pós-menopausa experimentariam ambos os tipos, enquanto os
homens sofreriam apenas de osteoporose tipo 2.
Na menopausa, as mulheres experimentam uma fase acelerada e
transitória, que coincide com as quedas acentuadas do estrógeno, perdendo
principalmente osso trabecular, resultando em osteoporose tipo 1. Após esta fase,
há uma fase de perda óssea lenta e contínua, semelhante à perda óssea em
homens idosos, afetando tanto o osso trabecular como osso cortical, resultando
em osteoporose tipo 2.
Além da deficiência de estrógeno, outro mecanismo importante e
potencializador da osteoporose involucional é a deficiência de vitamina D. Esta
deficiência de vitamina D no idoso leva à diminuição da absorção de cálcio
intestinal, com redução do cálcio sérico e consequente hiperparatireoidismo
secundário, elevando a perda óssea.
Ainda com relação aos mecanismos que causam osteoporose
involucional, vale ressaltar as descobertas no que diz respeito à formação óssea
reduzida, com perda de função dos osteoblastos e o aumento dos adipócitos na
medula óssea. Os adipócitos, da mesma forma que os osteoblastos, originam-se
de células tronco mesenquimais. Enquanto na medula óssea de mamíferos
jovens os adipócitos são escassos, estes aumentam em número e tamanho com
o avançar da idade.
Sabe-se que a expressão de Runx2, também denominado Cbfa1, é
essencial para o compromisso com a linhagem osteoblástica, enquanto o
PPARγ2 induz a diferenciação dos adipócitos. Foi demonstrado que o PPARγ2, ao
mesmo tempo que induz a diferenciação dos adipócitos, inibe a diferenciação
dos osteoblastos e, portanto, age como um regulador chave da diferenciação
dos osteoblastos e adipócitos. Além disso, foi constatado que a expressão
ectópica de PPARγ2 recombinante em células osteoblásticas irreversivelmente
suprimiu a expressão de Runx2/Cbfa1 e converteu estas células em adipócitos.
FISIOPATOLOGIA DAOSTEOPOROSE INDUZIDA PORGLICOCORTICOIDES (OIG)
Os glicocorticoides (GC) têm efeitos indiretos sobre o esqueleto por inibir a
absorção de cálcio intestinal e diminuir a reabsorção deste íon no túbulo renal
levando a um hiperparatireoidismo secundário. No entanto, o
hiperparatireoidismo parece não desempenhar um papel central na patogênese
da OIG, uma vez que a maioria destes pacientes apresenta níveis séricos normais
do paratormônio. Os GC reduzem o hormônio do crescimento (GH) e podem
alterar a eixo GH/IGF, porém os níveis séricos de IGF-I são normais, sugerindo que
as alterações neste eixo tenham um papel menor na doença esquelética. Os GC
inibem a liberação das gonadotrofinas e o hipogonadismo resultante pode
contribuir para a perda óssea.
Os GC reduzem a replicação, diferenciação e função dos osteoblastos e
aumentam a apoptose de osteoblastos maduros. Além disso, na presença de
GC, células estromais da medula óssea não se diferenciam em osteoblastos,
alterando sua diferenciação para uma linhagem de células adipocitícas, por
aumentar a expressão do PPARγ2 e outras proteínas (CCAAT enhancer binding
protein family). Adicionalmente, os GC inibem a via de sinalização
Wnt/β-catenina por aumentar a expressão do Dickkopf (DKK).
Em relação aos osteoclastos, os GC diminuem a expressão OPG e
aumentam a expressão do M-CSF e do RANKL, induzindo a osteoclastogênese.
Além disso, os GC reduzem apoptose de osteoclastos maduros, levando a
aumento da reabsorção óssea.
Quadro clínico
A osteoporose não tem manifestações clínicas evidentes, até que haja
uma fratura. Cada fratura por fragilidade aumenta o risco de novas fraturas.
Esse é um fato importante porque muitos pacientes sem sintomas
presumem incorretamente que não devem ter osteoporose. Por outro lado,
muitos pacientes com dores em quadris ou nos pés presumem que suas queixas
se devem à osteoporose, o que não é tão evidente na ausência de fratura.
As complicações das fraturas incluem:
O diagnóstico clínico de osteoporose pode ser feito na presença de uma
fratura por fragilidade, principalmente na coluna, quadril, punho, úmero, costela e
quadril, mesmo sem a avaliação/medida da DMO. As fraturas por fragilidade
resultam de forças mecânicas que normalmente não levariam a fratura em
pessoas sem osteoporose. São aquelas que ocorrem espontaneamente ou por
traumas menores, como uma queda da própria altura.
A fratura vertebral é a manifestação clínica mais comum da osteoporose.
A maioria dessas fraturas (aproximadamente dois terços) é assintomática ou
pouco sintomática, por isso não são reconhecidas pelo próprio paciente. Estas
são, em geral, as microfraturas, decorrentes de movimentos do dia a dia, como
dobrar o tronco para frente para varrer o piso, arrumar uma cama, pegar objetos
leves do chão, cozinhar. Grande parte das vezes, são diagnosticadas como um
achado incidental na radiografia de tórax ou de abdome.
De todos os pacientes com fraturas vertebrais osteoporóticas, apenas um
terço precisa de cuidados médicos devido ao início agudo da dor lombar. Essa
dor pode ser acompanhada por contratura muscular antálgica. A dor muitas
vezes se torna crônica. Possível observar, também, perda de altura e
desenvolvimento de cifose dorsal.
● Outro estudo mostra que o valor de corte ideal da perda de altura
estimada para detecção de osteoporose seria de 2,0 cm.
A perda de altura é, portanto, um indicador útil para a autoavaliação e o
prognóstico da osteoporose.
A cifose devido a fratura vertebral e perda de altura pode ser decorrente
de deformação das vértebras torácicas, podendo causar comprometimento das
funções respiratória e cardíaca e, em última análise, diminuição da qualidade de
vida.
Pacientes com osteoporose e alterações posturais decorrentes das
microfraturas podem apresentar dores musculoesqueléticas em qualquer uma
das suas manifestações: desconforto articular, artralgia e mialgia, chegando a
dores generalizadas.
As fraturas de quadril são relativamente comuns na osteoporose, afetando
até 15% das mulheres e 5% dos homens antes dos 80 anos e aumentando
exponencialmente com a idade.
⚠Podem ocorrer fraturas do rádio distal (fraturas de Colles), mais comuns em
mulheres logo após a menopausa. Essa fratura raramente é lembrada como
sendo possivelmente a primeira fratura osteoporótica e pouquíssimas vezes é
tratada com antirreabsortivos, cálcio e vitamina D.
Diagnóstico
Laboratorial
Uma avaliação laboratorial osteometabólica deve ser realizada em todo
paciente que procura avaliação médica por redução da densidade mineral
óssea (DMO) ou pela presença de fratura por fragilidade, já que causas
secundárias identificáveis estão presentes em parte substancial desses
indivíduos.
🔊Todas as mulheres na pós-menopausa com osteoporose devem ter
anamnese, exame físico e avaliação laboratorial básica. Os estudos laboratoriais
iniciais devem incluir um hemograma completo, perfil bioquímico e
25-hidroxivitamina D (25[OH]D), se houver indicação clínica para avaliar o nível
de vitamina D.
Hemograma
Presença de anemia pode estar relacionada à doença celíaca ou ao
mieloma múltiplo.
Cálcio total ou ionizado
Hipercalcemia secundária a hiperparatiroidismo primário ou neoplasias.
Níveis de cálcio no limite inferior da normalidade ou hipocalcemia podem sugerir
hipovitaminose D ou doenças disabsortivas.
Calciúria de 24 horas
O aumento da excreção urinária de cálcio é definido por valores acima de
250 mg/dia para mulheres ou acima de 300 mg/dia para homens numa dieta
normal em cálcio. Aumentos significativos podem estar relacionados a
condições de hipercalcemia (hiperparatiroidismo primário) ou à normocalcemia
(hipercalciúria iodiopática por defeito tubular renal). A relação cálcio/creatinina
em amostra de urina isolada também pode ser utilizada.
Creatinina
A elevação da creatinina indica insuficiência renal, pode acompanhar o
mieloma múltiplo, além da osteodistrofia óssea do renal crônico.
TSH
O hipertiroidismo, ainda que subclínico, pode estar associado à perda
óssea e a um maior risco de fraturas, especialmente em mulheres na
pós-menopausa.
Dosagemde 25-OH vitaminaD
Essa dosagem deve ser realizada sempre que possível, já que a
hipovitaminose pode estar presente mesmo com cálcio, PTH e calciúria
normais.4-5 A dosagem do metabólito ativo, a 1,25(OH)2 vitamina D, deve ser
limitada às raras circunstâncias em que um problema de síntese excessiva seja
a causa de hipercalcemia ou um déficit de síntese seja a razão de hipocalcemia.
Alterações nos exames iniciais de triagem ou história clínica sugestiva podem
demandar investigações adicionais como:
1. Dosagem de PTH em pacientes com hipercalcemia ou hipercalciúria.
2. Eletroforese de proteínas na suspeita de mieloma múltiplo.
3. Pesquisa de doença celíaca naqueles com anemia e/ou hipovitaminose D.
4. Avaliação da função gonadal com a dosagem de FSH, LH, prolactina e
estradiol em mulheres com baixa massa óssea na pré-menopausa e
dosagem de testosterona, FSH, LH e prolactina em homens com
osteoporose.
5. Teste de supressão (ex. cortisol após 1 mg de dexametasona) em casos
com suspeita clínica de síndrome de Cushing.
6. Gasometria venosa e exame de urina na suspeita de tubulopatias e
acidose sistêmica.
7. Biópsia óssea em casos selecionados, em especial naqueles em que a
história clínica, o exame físico e os exames laboratoriais não justificam o
quadro de osteoporose.
Além da pesquisa de causas secundárias, a avaliação de pacientes com
osteoporose pode incluir a dosagem de marcadores da remodelação óssea
(MRO).
São marcadores de formação óssea:
● A osteocalcina,
● A fosfatase alcalina ósseo-específica (FAO) e
● O pró-peptídeo terminal do colágeno tipo I (PINP).
Todos são dosados no soro.
Já as moléculas marcadoras da reabsorção óssea estão representadas pelos
produtos da degradação do colágeno tipo I:
● A piridinolina,
● A deoxipiridinolina e
● As moléculas interligadoras do fragmento amino (NTX) ou
● Carboxiterminais (CTX) do colágeno.
Alguns são dosáveis no soro e outros, na urina.
Os pacientes com osteoporose exibem, em média, níveis mais altos de
marcadores da remodelação óssea quando comparados a controles normais.
Sempre que possível, as amostras de soro devem ser preferidas em
relação às de urina em função da praticidade e de ummenor número de fatores
interferentes. Como orientação geral, as amostras de soro devem ser coletadas
em jejum e no início da manhã.
Doenças crônicas que afetam o metabolismo ósseo também alteram a
produção ou excreção dos marcadores.
⚠A concentração dos marcadores de remodelação óssea é utilizada na
predição do risco de fratura e como método de monitoramento da resposta
terapêutica.
Exames de imagem
Todo paciente com osteoporose ou osteopenia e um quadro doloroso
agudo ou subagudo na coluna, com ou sem história de trauma, deve realizar um
exame de imagem para investigação de fratura.
Além disso, dada a alta prevalência de fraturas vertebrais assintomáticas,
é recomendado rastreamento inicial por imagem de todo paciente com
diagnóstico de osteoporose ou com alto risco de fratura.
De forma geral, a radiografia em duas projeções é suficiente para o
rastreamento ou avaliação inicial do paciente com dor não radicular da coluna.
Os casos de radiografia negativa e suspeita clínica suficiente devem ser
complementados com ressonância magnética (RM) ou tomografia
computadorizada (TC). Casos de trauma são mais bem avaliados diretamente
por TC.
Diferentemente da coluna vertebral, em que são comuns as fraturas
espontâneas e assintomáticas, as demais fraturas osteoporóticas normalmente
ocorrem no contexto do trauma de baixa energia, com sintomatologia dolorosa.
Dentre os locais mais comuns estão o colo do fêmur, o rádio distal, o úmero
proximal e as asas sacrais. Esses pacientes deverão ser avaliados por
radiografia, que em boa parte dos casos evidenciará descontinuidades corticais
e/ou desalinhamentos. No entanto, fraturas incompletas ou sem desalinhamento
podem não ser caracterizadas, devendo ser complementadas com estudo axial,
preferencialmente RM.
Radiografia
A radiografia é um método eficiente para a detecção de fraturas
vertebrais, amplamente aceito como teste inicial. Classicamente as fraturas
vertebrais são identificadas por técnicas semiquantitativas e quantitativas que
se baseiam no colapso dos platôs vertebrais.
A técnica semiquantitativa de Genant é a mais utilizada, classificando de
forma visual os corpos vertebrais entre os graus 0 (normal), 1 (redução da altura
somática em aproximadamente 20-25%), 2 (redução de 25-40%) e 3 (redução
emmais de 40%).
Tomografia computadorizada
Embora a TC tenha um papel fundamental na avaliação de fraturas
traumáticas da coluna, a fisiopatologia da fratura osteoporótica (sem trauma ou
com trauma de baixa energia) é distinta, envolvendo quase exclusivamente
forças compressivas sobre os corpos vertebrais, de forma que as maiores
vantagens da TC têmmenor relevância.
⚠Estudos mostram maior sensibilidade para o diagnóstico de fratura em
relação à radiografia, sobretudo quando aguda e sem colabamento vertebral.
Ressonânciamagnética
A RM é o exame de imagem de maior acurácia para a diferenciação entre
as fraturas de insuficiência e as fraturas malignas. Diversos sinais são descritos
para essa distinção, muitos com especificidade acima de 90%.
RM pode ser útil, também, na diferenciação de fraturas agudas e crônicas.
Enquanto algumas das características que sugerem fratura recente podem
também ser caracterizadas pela TC, a RM é a única ferramenta consistente na
demonstração de edema ósseo no corpo vertebral fraturado. Tal achado está
tipicamente relacionado a fraturas agudas/subagudas, sendo inclusive usado
como critério para seleção de pacientes que se beneficiam de tratamentos
intervencionistas como vertebroplastia/cifoplastia.
⚠Acompanhamento pós-tratamento
Após completarem o tempo de tratamento proposto, os pacientes devem ter o
acompanhamento mantido, com avaliações constando de anamnese e exame
físico a cada 6-12 meses.
Diagnóstico diferencial
1. Osteomalacia - Osteomalácia resulta de hipovitaminose D no adulto, ou
seja, de deficiência da vitamina que ocorre após a ossificação dos centros
epifisários. A lesão consiste em falta de deposição de cálcio e fósforo no
tecido osteóide que se forma em substituição à destruição normal do
tecido ósseo. Em consequência, o esqueleto aparece transparente nas
radiografias; os ossos são maleáveis e deformam-se. Em geral, existem
hipocalcemia, hipocalciúria, hipofosfatemia e níveis baixos de
1,25(OH)2-vit. D.
2. Mieloma múltiplo -
3. Doença de Paget - É enfermidade crônica caracterizada por reabsorção
óssea seguida de remodelação excessiva e desordenada. Nela, o osso
destruído é substituído por osteóide, o que leva a aumento de volume e a
deformidades ósseas. A doença manifesta-se após 40 anos de idade e é
mais comum em homens. A doença tem evolução geralmente lenta e
benigna. As manifestações incluem dor consequente a fraturas, lombalgia,
sintomas resultantes de compressão de nervos que passam por forames
ósseos, compressão medular, paraplegia e osteoartrose secundária.
4. Hiperparatireoidismo - Causa frequente de alterações no esqueleto por
causa do excesso de paratormônio (PTH). Em geral, comprometimento do
esqueleto aparece cerca de 2 anos após o início de insuficiência renal e é
quase sempre proporcional à intensidade e duração desta. Sobretudo em
crianças, aparecem deformidades osteoarticulares (joelho ou coxa valga),
dores ósseas e diminuição do tamanho do esqueleto (nanismo renal).
5. Abuso físico, principalmente quando há fraturas em locais atípicos.
6. Osteodistrofia renal - Faz parte de uma condição mais ampla conhecida
como distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica. Distúrbio mineral
e ósseo em doenças renais crônicas envolve, além de alterações na
remodelação, na mineralização e no volume ósseos, anormalidades no
metabolismo de cálcio, fósforo, PTH e vitamina D e calcificações
patológicas em tecidos moles ou vasos.
Densitometria óssea (DMO)
A densitometria por absorciometria de raio x de dupla energia (DXA) é a
técnica quantitativa mais amplamente utilizadapara avaliação da densidade
mineral óssea (DMO) na prática clínica e representa o padrão-ouro para um
diagnóstico não invasivo de osteoporose, de acordo com as diretrizes da
Organização Mundial da Saúde (OMS).
A DXA é um procedimento radiográfico que mede a DMO por atenuação
diferencial (ou seja, diferenças na absorção) de energia pelo osso e tecido mole
e fazendo referência a essa diferença para padrões minerais conhecidos. Essa
absorção diferencial é medida usando fótons de baixa (30 a 50 kEv) e alta (70
kEv) energias durante o processo de varredura. Em baixa energia, a atenuação
óssea é muito maior do que a atenuação de tecidos moles; em alta energia, a
atenuação do osso e a do tecido mole são aproximadamente iguais.
Para o diagnóstico de osteoporose em pacientes adultos, as posições
oficiais da Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo
(ABRASSO) recomendam a densitometria dos sítios esqueléticos da coluna
lombar (região de interesse: L1-L4) e fêmur proximal (regiões de interesse: colo
femoral e fêmur total), podendo ser complementada com a medida do
antebraço distal (região de interesse: rádio 33%, também designada rádio 1/3).
Dentro de cada região de interesse, a DMO é expressa em termos
absolutos de gramas de mineral por centímetro quadrado (g/cm2 ) e tem seu
resultado padronizado quando comparada com a DMO média de uma
população de referência de adultos jovens (sendo esse resultado denominado
de escore T) e com uma população de referência de mesma idade, sexo e etnia
(escore Z). Esses escores têm seus resultados em unidades de desvio-padrão.
Indicações da densitometria óssea
Segundo as posições oficiais da ABRASSO, as principais indicações para
densitometria óssea estão listadas a seguir:
● Mulheres com idade ≥ 65 anos e homens com idade ≥ 70 anos;
● Mulheres na pós-menopausa ou na transição menopausal e homens
acima de 50 anos, com fatores de risco;
● Adultos com antecedente de fratura por fragilidade, condição clínica ou
uso de medicamentos associados à baixa massa óssea ou perda óssea;
● Indivíduos para os quais são consideradas intervenções farmacológicas
para osteoporose;
● Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitoramento de sua
eficácia;
● Indivíduos que não estejam sob tratamento, porém nos quais a
identificação de perda de massa óssea possa determinar a indicação do
tratamento.
Interpretação da densitometria para o diagnóstico da osteoporose
O diagnóstico de osteoporose baseia-se no uso dos limiares de
pontuação escore T definidos pela classificação da OMS e aplicáveis à medição
da DMO na coluna lombar, fêmur proximal ou antebraço distal (1/3 do rádio) em
mulheres na transição menopausal, na pós-menopausa e em homens com 50
anos ou mais.
Os limiares de escore T não devem ser aplicados a medições obtidas em
mulheres na pré-menopausa ou em homens com idade inferior a 50 anos.
Nessas situações, o escore Z correspondente deve ser relatado e não pode ser
usado isoladamente para diagnosticar a osteoporose. A classificação
diagnóstica para esses pacientes deve ser: um escore Z igual ou inferior a -2,0 DP
é definido como “abaixo da faixa esperada para a idade”, e um escore Z acima
de -2,0 DP deve ser classificado como “dentro dos limites esperados para a
idade”.
A varredura também deve se estender o suficiente para incluir a vértebra
com o último par de costelas (que geralmente é T12) e ser baixa o suficiente para
mostrar a borda pélvica (que geralmente é o nível do espaço intervertebral de
L4-L5). Para o correto posicionamento do quadril, o paciente deve ter a diáfise
reta na imagem e rotação interna do quadril correta (o que pode ser confirmado
na imagem ao ver um pequeno trocânter diminuto).
Artefatos emdensitometria óssea
A imagem deve ser avaliada quanto a artefatos (por exemplo, clipes
cirúrgicos, anéis de umbigo, sulfato de bário no trato intestinal, metal de zíper,
moeda, clipe ou outro objeto metálico) ou alteração estrutural local (por
exemplo, osteófitos, sindesmófitos, fraturas por compressão e calcificação
aórtica).
Quase todos os artefatos e mudanças estruturais locais elevarão de modo
espúrio a DMO. Isso é especialmente verdadeiro para as alterações
degenerativas da coluna, que podem elevar o escore T da coluna em 2, 3 ou
mais DP.
Outras aplicabilidades da densitometria
Nos últimos anos, novos campos de interesse para a densitometria vêm
sendo desenvolvidos, como, por exemplo, técnicas de avaliação de sarcopenia,
composição corporal, além de outros recursos para avaliação de calcificações
vasculares aórticas, do osso periprotético, dentre outros.
Ele pode ser útil para monitorar a resposta ao tratamento, bem como para
se fazer o diagnóstico.
Risco de fratura
Embora a determinação da DMO em um local do esqueleto possa
também estimar fraturas em outros locais, a sensibilidade da DMO como
estimador do risco de fratura em um determinado local (ex.: quadril, coluna, radio
distal) melhora se sua medição for feita no próprio local. O maior coeficiente de
risco é demonstrado no quadril em que uma diminuição de 1 DP no T-score
aumenta o risco de fratura em 2,6 vezes.
Assim, um indivíduo, com T-score de -2 no quadril, terá um risco estimado
de fratura no quadril de 2,6. Para a coluna, esse coeficiente de estimativa é
menor (1,6) e, se um indivíduo apresentar, por exemplo, um T-score de -3 na DMO
de L1-L4, seu risco calculado para fraturas de quadril será de 1,6.
A combinação do T-score com riscos adicionais para fratura (ex.: idade,
fratura prévia por fragilidade) é mais sensível para a predição do risco de fratura
do que a predição obtida apenas com a determinação isolada de baixa massa
óssea.
Tratamento
Não Farmacológico
Cálcio
A necessidade de cálcio varia de acordo com a fase da vida. O consumo
adequado é fundamental para a mineralização e o desenvolvimento da massa
óssea na infância, para a prevenção da osteoporose na vida adulta e, na velhice,
indispensável no tratamento da doença.
Cerca de 30% do cálcio da dieta é biodisponível. O leite e seus derivados
dispõem do cálcio mais bem absorvido, ao passo que produtos enriquecidos
podem ter menores digestibilidade e biodisponibilidade.
Importante notar que dietas veganas ou dietas vegetarianas isentas de
lácteos podem colocar seus adeptos em risco de inadequação de ingestão de
cálcio. A dieta do Mediterrâneo – rica em alimentos frescos e naturais – parece
ser protetora contra a osteoporose e apresenta menor risco de fratura em
mulheres de meia-idade e idosas, e menor risco de fratura de quadril para
mulheres e homens acima de 60 anos.
Os prebióticos atuam de maneira positiva na absorção do cálcio, e tanto
nas crianças em fase de crescimento como em mulheres menopausadas esse
tipo de fibras tem efeito benéfico no turnover ósseo e poderia atuar na
prevenção de perda óssea na menopausa.
⚠A suplementação com sais de cálcio só deve ser considerada quando há
impossibilidade de aporte dietético suficiente. Há vários sais disponíveis
comercialmente, dentre os quais se destaca o carbonato, o mais amplamente
usado, com menor custo e maior evidência científica, embora necessite de
acidificação gástrica para melhor absorção. Em pacientes com acloridria,
gastrectomia ou litíase renal, dá-se preferência para sais como o citrato de
cálcio, que necessitam de maior número de comprimidos para fornecer a
mesma quantidade de cálcio que o carbonato. De um modo geral,
recomenda-se 1 a 2 comprimidos de citrato de cálcio na apresentação de 250
mg.
⚠Doses diárias superiores a 1.200 mg não trazem benefício e podem aumentar
a probabilidade de doença cardiovascular ou cálculos renais.
A suplementação de cálcio não deve exceder 500 a 600 mg/dose,
independentemente da preparação, visto que o fracionamento aumenta a
absorção. Em resumo, recomendamos que em mulheres commais de 50 anos é
seguro o consumo de até 1.200 mg de cálcio/dia.
Magnésio
O magnésio é um mineral com amplos papéis para o funcionamento do
organismo; entre 50% e 60% encontram-se nos ossos. É um mineral encontrado
emdiversos alimentos, identificado em cereais integrais, vegetais folhosos,
algumas oleaginosas e tubérculos. A recomendação para mulheres e homens
acima de 51 anos é de 320 e 420 mg, respectivamente.
Vitamina D
A VD é crítica para a saúde óssea, pois facilita a absorção intestinal de
cálcio, modula a secreção de paratormônio (PTH), estimula a mineralização
óssea e atua na remodelação óssea. Na dieta, pode ser encontrada sob as
formas de ergocalciferol (vitamina D2) ou de colecalciferol (vitamina D3).
Recentemente, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
(SBEM) e a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC) recomendaram
valores de referência para a concentração sérica de 25(OH)D:
• Deficiência: < 20 ng/mL
• Adequado para a população geral < 65 anos: 20-60 ng/mL
• Ideal para população de risco: 30 a 60 ng/mL
• Risco de intoxicação: > 100 ng/mL
Para a população de risco, valores de 25(OH)D < 30 ng/mL apresentam
impacto negativo potencial para a saúde. Portanto, concentrações acima de 30
ng/mL são recomendadas para idosos, “caidores crônicos”, gestantes, indivíduos
submetidos a cirurgia bariátrica, usuários de medicamentos que interfiram no
metabolismo da VD e em diversas condições clínicas.
Apesar de alguma controvérsia a respeito, diretrizes e posicionamentos
internacionais recomendam a suplementação de 800-2.000 UI de VD para
indivíduos > 65 anos ou com osteoporose, objetivando a prevenção de quedas e
fraturas.
⚠Em 2012, Bischoff-Ferrari et al. publicaram uma metanálise que incluiu 31.022
participantes > 65 anos e observaram que a ingestão diária de VD > 800 UI levou
a redução de 30% e 14% no risco de fraturas de quadril e de outras fraturas não
vertebrais, respectivamente.
Quando as concentrações sanguíneas de 25(OH)D estão abaixo de 20
ng/mL, recomenda-se uma dose de ataque com colecalciferol 50.000
UI/semana ou 7.000 UI/dia por 6 a 8 semanas, seguida pela administração de
dose de manutenção de 7.000-14.000 UI/semana ou 1.000-2.000 UI/ dia, visando
à correção rápida e posterior manutenção das concentrações de 25(OH)D > 30
ng/mL.
Vitamina K
A deficiência de VK é rara. Ocorre, geralmente, devido a: uso de
medicamentos (anticoagulantes antagonistas de VK, antibióticos e
anticonvulsivantes); doenças hepáticas e pancreáticas; etilismo e síndromes
disabsortivas intestinais.
A deficiência de VK caracteriza-se clinicamente por sangramentos
espontâneos, ocorrendo prolongamento do tempo de protrombina (TP) e do
tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa).
Estudos sugerem que, para adultos saudáveis desenvolverem deficiência
sintomática de VK, há a necessidade de ingestão de filoquinona < 10 µg/dia por 2
a 3 semanas.
Por causa de seu rápido turnover, a concentração plasmática de
filoquinona reflete apenas seu consumo recente, nas últimas 24 horas. a VK
estimula a osteoblastogênese e a mineralização óssea e inibe a
osteoclastogênese e a calcificação de tecidos moles. Dentre os estudos incluídos
nessa metanálise e que avaliaram DMO, a suplementação oral de VK ocorreu
tanto com filoquinona, 100 µg/dia a 5 mg/dia, quanto com menaquinonas, 180
µg/ dia a 45 mg/dia.
Menaquinonas (MK-4, 45 mg/dia, e MK-7, 360 µg/dia).
Tratamento de doenças associadas e fatores de risco
O tratamento de doenças associadas à perda de massa óssea deve ser
realizado com toda brevidade impedindo assim a ocorrência de fraturas por
fragilidade. Hiperparatiroidismo primário, tireotoxicose, hipercortisonismo e
doença celíaca são alguns exemplos.
Tratamento dasmorbidades associadas a fraturas
Após a ocorrência de uma fratura, a mobilização do paciente deve ser
realizada precocemente. Nas fraturas de quadril, a fixação interna ou a
hemiartroplastia tem a vantagem de permitir uma mobilização mais rápida em
comparação com o tratamento conservador, evitando assim a perda óssea
associada a uma imobilização mais prolongada.
No pós-operatório, torna-se importante um bom aporte proteico
associado à suplementação de cálcio e vitamina D quando indicado.
A dor aguda que pode ocorrer após uma fratura vertebral recente pode
ser tratada com repouso no leito, calor local, leve massagem muscular
paravertebral e/ou aplicação de estimulação neural elétrica transcutânea
(TENS). O uso temporário de suportes (coletes, cintas) pode ajudar o paciente a
recuperar suas atividades diárias mais rapidamente.
O tratamento mais prolongado das fraturas vertebrais sintomáticas inclui
exercícios de fortalecimento muscular e de flexibilidade da coluna (exercícios
com forte tração mecânica e com objetos pesados devem ser evitados) e uso de
analgésicos e suportes para a realização de algumas tarefas.
Tabagismo e bebida alcoólica
Tanto o tabagismo quanto o consumo de álcool têm efeito negativo sobre
a resistência óssea e estão associados ao aumento do risco de fraturas,
principalmente quando o consumo é de mais de três unidades de bebida
alcoólica/dia, destilada ou fermentada.
Exercícios físicos
Os exercícios físicos são importantes para a redução no risco de queda e
melhoria na qualidade de vida das pessoas com osteoporose. Evitar o
sedentarismo é fundamental. Um programa de exercícios físicos para a
prevenção de quedas, como os de resistência progressiva (musculação)
supervisionados, principalmente que envolvam o fortalecimento do quadríceps, e
com o suporte do próprio peso devem ser recomendados para pacientes com
diagnóstico de osteoporose ou osteopenia.
⚠Prescrever caminhada isoladamente não é suficiente para melhorar a saúde
óssea e tem pouco ou nenhum efeito sobre a massa muscular, a força, o
equilíbrio e o risco de fratura. Recomenda-se praticar exercícios moderados, de 3
a 4 vezes por semana, durante 30 ou 40 min.
Prevenção de quedas/adaptação para a casa segura
O pior desfecho de um episódio de queda é a fratura, e cerca de 80% das
fraturas não vertebrais ocorrem devido a uma queda. Estas ocorrem da
associação de diversos fatores de risco e situações ambientais que na maioria
das vezes podem ser corrigidos.
Farmacológico
O tratamento farmacológico é considerado para os pacientes que, a
critério clínico, não teriam dimimuição adequada do risco de fratura apenas com
o tratamento não farmacológico. Mulheres na pós-menopausa e homens com
50 anos ou mais que apresentem uma fratura prévia de quadril ou vértebra e
aqueles com T-score menor ou igual a -2,5 na coluna ou colo femural têm, a
critério clínico, indicação de tratamento farmacológico. Os pacientes com
osteopenia (T-score menor que -1 e maior que -2,5) podem ser submetidos a
tratamento farmacológico na dependência da avaliação clínica dos fatores de
risco associados à perda de massa óssea.
Atualmente existem vários medicamentos capazes de modificar
favoravelmente o metabolismo ósseo.
Inibidores da reabsorção óssea
Essa classe é composta da maioria dos medicamentos usados para tratar
a osteoporose.Os medicamentos antirreabsorção reduzem o risco de fratura em
parte por diminuir a velocidade da remodelação óssea. Essa desaceleração da
remodelação permitindo uma melhor preservação da arquitetura óssea é
responsável pela maior parte do efeito antifratura dos antirreabsortivos.
A eficácia da antifratura dos agentes de antirreabsorção é diferente para
cada medicação. Essa classe de medicamentos é composta por: bisfosfonatos,
calcitonina, estrógeno, moduladores seletivos do receptor de estrógeno (SERMs)
e denosumabe.
Bisfosfonatos
São compostos análogos ao pirofosfato inorgânico com grande afinidade
pelo tecido ósseo. Uma vez absorvidos e biodisponíveis na circulação, esses
agentes se ligam ao mineral ósseo e são liberados pouco a pouco quando
ocorre a reabsorção óssea pelos osteoclastos.
Os bisfosfonatos nitrogenados, como o alendronato, risedronato,
ibandronato e zoledronato, agem sobre os osteoclastos pelo bloqueio do
processo de prenilação, ou seja, da ligação covalente de radicais lipídicos com
pequenas proteínas sinalizadoras GTPases, ligação esta que é necessária para o
acoplamento dessas proteínas à membrana celular.
1. Bisfosfonatos não devem ser administradospor via oral para pacientes
com problemas do trato digestivo alto;
2. Bisfosfonatos orais não devem ser dados a pacientes que desenvolveram
quaisquer sintomas de esofagite; e
3. Bisfosfonatos devem ser tomados sozinhos com o estômago vazio pela
manhã logo após o paciente se levantar com um copo de água (240 mL).
Os BF podem ser administrados oralmente, como o alendronato na dose
de 70 mg/semana; o risedronato, na dose de 35 mg/semana ou 150 mg/mês; o
ibandronato, na dose de 150 mg/mês. Estes podem ser administrados por via
intravenosa, como o zoledronato na dose de 5 mg/ano e o ibandronato na dose
de 3 mg a cada 3 meses.
O paciente deve permanecer em jejum por pelo menos meia hora
(alendronato e risedronato) ou 1 hora (ibandronato) após a tomada da
medicação e manter-se de pé ou sentado de 30 minutos a 60 minutos para
diminuir o risco de refluxo gástrico.
Os bisfosfonatos administrados por via endovenosa (ácido zoledrônico e
ibandronato) oferecem uma alternativa para os pacientes que têm intolerância
aos bisfosfonatos orais, incluindo dispepsia e úlcera gástrica.
Os bisfosfonatos endovenosos podem provocar sintomas parecidos com
os de uma gripe (cefaleia, mal-estar) nos primeiros dias após a aplicação. Esses
sintomas podem ser prevenidos ou minorados com o uso de acetaminofeno.
Uma parte do bisfosfonato absorvida liga-se ao osso, e o restante é eliminado na
urina. Os bisfosfonatos não devem ser usados em pacientes com depuração de
creatinina abaixo de 35 mL/min.
Alendronato
É efetivo para a prevenção e o tratamento da osteoporose em mulheres
na pós-menopausa. Também tem efetividade comprovada no tratamento da
osteoporose em homens e em pacientes em uso de corticosteróides.
Suas formulações disponíveis são comprimidos de 10 mg para uso diário,
comprimidos de 70 mg para uso semanal e comprimidos de 70 mg associados a
2.800 UI ou 5.600 UI de vitamina D3.
Posologia: 70 mg uma vez por semana.
Administrar VO com água em jejum, uma hora antes da primeira refeição do dia.
Na primeira hora após a ingestão do medicamento, não se alimentar e se
manter em posição ereta.
Indicações:Osteoporose e Doença de Paget óssea.
Contraindicação: Hipocalcemia; distúrbio da motilidade esofágica; inabilidade
de se manter em pé.
Categoria B no uso na gestação: Pode ser utilizado com a devida cautela.
Efeitos colaterais: Dor de cabeça; dor abdominal; refluxo; diarreia; úlcera
esofágica e gástrica; esofagite erosiva; alopecia; tontura; conjuntivite; fraqueza…
Risedronato
Efetivo para a prevenção e o tratamento da osteoporose emmulheres na
pós-menopausa, no tratamento da osteoporose em homens e em pacientes em
uso de corticosteroides.
Suas formulações disponíveis são comprimidos de 5 mg para uso diário,
comprimidos de 35 mg para uso semanal e comprimidos de 150 mg para uso
mensal.
Posologia:
Comprimido revestido: 35mg 1x por semana VO, em jejum 30 min antes da
primeira refeição; Ou 150mg 1x por mês VO, em jejum 30 min antes da primeira
refeição.
Comprimido de liberação retardada: 35mg 1x por semana VO, logo após o café
da manhã.
Indicações:Osteoporose
Contraindicações: Hipocalcemia; incapacidade de ficar em pé ou sentado por
pelo menos 60 min.
Categoria C no uso emgestantes: Prescrição com risco.
Efeitos colaterais: Dispepsia; dor nas costas; hipertensão; dor de cabeça; dor
abdominal; rash cutâneo; gastrite; cistite…
Ibandronato
É efetivo para a prevenção e o tratamento da osteoporose em mulheres
na pós-menopausa.
Posologia: o comprimidos de 150 mg para uso mensal ou e injeções EV de 3 mg
para serem aplicadas trimestralmente.
Indicação:Osteoporose.
Contraindicação: Alterações esofágicas como demora no esvaziamento
esofágico, estenose ou acalasia; hipocalcemia e incapacidade de ficar em pé.
Categoria B no uso na gestação: Pode ser utilizado com a devida cautela.
Efeitos colaterais: Dispepsia; dor nas costas; hipertensão; dor de cabeça; dor
abdominal; rash cutâneo; gastrite; cistite…
Ácido zoledrônico (zoledronato)
Efetivo para a prevenção e o tratamento da osteoporose em mulheres na
pós-menopausa, no tratamento da osteoporose em homens e em pacientes em
uso de corticosteroides.
Posologia: Uso endovenoso na dose de 5 mg administrado uma vez por ano.
A infusão do medicamento deve se estender por pelo menos 15 minutos.
Indicações: Doença de Paget; osteoporose; metástases ósseas; fraturas; perda
óssea; hipercalcemia induzida por tumor.
Contraindicações: Hipocalcemia.
Categoria D no uso emgestantes: Evidência positiva de risco.
Efeitos colaterais: Edema de extremidades; hipotensão; fadiga; dor de cabeça;
insônia; ansiedade; depressão; confusão; rigidez; dor abdominal; anorexia;
náusea; vômito…
Alterações laboratoriais: granulocitopenia; pancitopenia; anemia; neutropenia;
hipocalcemia…
Calcitonina
É um polipeptídeo de 32 aminoácidos que inibe a ação do osteoclasto
diminuindo o ritmo da reabsorção óssea. A calcitonina de salmão é aprovada
para o tratamento da osteoporose em mulheres, podendo ser administrada nas
formas subcutânea, intramuscular (IM) e intranasal.
Posologia:
1. O tratamento preconizado consiste em 200 UI administradas uma vez ao
dia por borrifada intranasal.
2. 50 UI ao dia ou 100 UI a cada dois dias da calcitonina IM.
Indicações:Osteoporose; dor óssea associada a osteólise ou osteopenia; doença
de Paget; hipercalcemia; distrofia sintomática reflexa.
Contraindicações: hipersensibilidade.
Categoria C para uso emgrávidas
Efeitos colaterais: Cansaço; Flushing; rash eritematoso; náuseas; dor abdominal;
diarreia; depressão; sonolência; parestesia; mialgia; osteoartrite…
⚠A calcitonina intranasal é um tratamento seguro, embora possa estar
associado ao aparecimento de rinite e raramente epistaxe em alguns pacientes.
Estrógeno
Atualmente a TRH é aprovada para a prevenção da osteoporose, alívio dos
sintomas vasomotores e atrofia vulvovaginal associada à menopausa. Devido
aos possíveis riscos expostos acima, a TRH deve ser utilizada apenas nas
menores doses efetivas e pela menor duração de tempo necessária para atingir
os objetivos médicos propostos para o tratamento.
Agonistas/antagonistas do estrógeno (SERMs)
O raloxifeno é um exemplo desse grupo terapêutico sendo o único
medicamento dessa classe atualmente aprovado para a prevenção e o
tratamento da osteoporose emmulheres na pós-menopausa.
Raloxifeno
Indicações: Osteoporose; redução do risco de CA de mama; redução do risco de
fraturas.
Contraindicações: Hipersensibilidade; gestantes ou mulheres que pretendem
engravidar; pré-menopausa; história atual ou pregressa de tromboembolismo
venoso.
Posologia: 60mg 1x ao dia.
Efeitos colaterais: Sintomas de gripe; vasodilatação; ondas de calor; edema
periférico; tromboflebite superficial; tromboembolismo venoso; erupção cutânea;
colelitíase; náusea; vômito; cãibras; avc…
Alterações laboratoriais: Trombocitopenia; aumento do colesterol (HDL-2);
redução do colesterol total; redução do fibrinogênio…
⚠O raloxifeno não tem efeito significativo na prevenção ou no tratamento de
fraturas não vertebrais.
Denosumabe
É um anticorpo monoclonal humano antiligante do receptor ativador do
fator nuclear kappaB (RANKL). Esse receptor (RANKL) é um membro da
superfamília TNF de ligantes e receptores que tem papel fundamental na
ativação dos osteoclastos.
Posologia: 60 mg aplicados subcutaneamente uma vez a cada seis meses por
três anos.
Indicações: Osteoporose; perda óssea em paciente submetidos a ablação
hormonal contra CA; Hipercalcemia; Tumor de células gigantes do osso.
Contra indicações: Hipersensibilidade e hipocalcemia.
Categoria B no uso emgestantes.
Efeitos colaterais: Edema periférico; hipertensão; fadiga; dor de cabeça; rash
cutâneo;eczema; diarreia; astenia; artralgia; endocardite; osteomielite; catarata…
Alterações laboratoriais: hipofosfatemia; hipocalcemia; trombocitopenia;
hipomagnesemia; hipocalemia…
Estimuladores da formação óssea
Esses medicamentos estimulam a formação de tecido ósseo por
estimulação do osteoblasto. Atualmente dois agentes estão disponíveis no Brasil:
o hormônio da tireoide (1-34) denominadoteriparatida e o ranelato de estrôncio.
Hormônio da paratireoide (1-34)/Teriparatida
A teriparatida é aprovada para o tratamento da osteoporose
pós-menopausa emmulheres com alto risco.
Posologia: dose diária de 20 mg em injeção subcutânea. (A teriparatida deve ser
usada no máximo por dois anos.)
Indicação:Osteoporose.
Contraindicação: Hipersensibilidade.
Categoria C para o uso emgestantes
Efeitos colaterais: Embora bem tolerada, a teriparatida pode provocar câimbras
e tontura em alguns pacientes.
Alterações laboratoriais: Hiperuricemia e hipercalcemia.
⚠Recomenda-se que, após o uso da teriparatida, o tratamento da osteoporose
seja continuado com um agente antirreabsorção, geralmente um bisfosfonato,
para manter ou mesmo aumentar o ganho de massa óssea obtido com a
teriparatida.
Açãomista
Ranelato de estrôncio
O é o mais recente agente terapêutico registrado no Brasil para o
tratamento da osteoporose pós-menopausa. Existem evidências de que o
ranelato de estrôncio tenha uma ação dupla inibindo a reabsorção óssea e
estimulando a formação óssea.
Posologia: 01 sachê de 2g ao dia, preferencialmente ao deitar, pelo menos duas
horas após o jantar.
Indicações:Osteoporose.
Contraindicações: Evento tromboembólico venoso; doença cardíaca isquêmica;
doença cerebrovascular; doença arterial periférica; hipertensão não controlada;
impossibilidade de ficar de pé.
Categoria C para uso emgestantes
Efeitos colaterais: Os efeitos adversos com o ranelato de estrôncio são
geralmente leves e transitórios, incluindo náusea e diarreia em alguns pacientes,
que geralmente desaparecem após o terceiro mês de tratamento.
Alterações laboratoriais: eosinofilia; hipercolesterolemia; aumento das
transaminases séricas; aumento de CPK.
Prevenção
A prevenção é da osteoporose têm geralmente mais sucesso do que o
tratamento, pois é mais fácil prevenir a perda de densidade óssea do que
restaurá-la depois que ela tiver sido perdida.
● Ingerir cálcio é fundamental para o fortalecimento dos ossos. Adote uma
dieta rica em alimentos com cálcio (leite e derivados, como iogurtes e
queijos). Médicos indicam dois copos de leite desnatado e uma fatia de
queijo branco por dia;
● Consuma verduras de folhas escuras, como brócolis, espinafre e couve;
● Evite carne vermelha, refrigerante, café e sal;
● Exponha-se ao sol de forma moderada. Os raios ultravioletas sobre a pele
estimulam a produção de vitamina D, fundamental para a absorção do
cálcio pelo organismo. Basta 20 a 30 minutos de sol por dia, entre 6h e 11h;
● Não fume e evite o consumo excessivo de álcool;
● Independente da idade, inicie um programa de exercícios (pode ser
caminhada ou musculação, por exemplo). Entre outras vantagens, ajuda a
fortalecer os músculos, melhorar o equilíbrio e os reflexos, evitando as
quedas;
● Mulheres que entraram na menopausa devem consultar ummédico para
começar um tratamento especial. A partir de 45 anos, devem ser
submetidas a um teste de densitometria óssea;
● Obstáculos como móveis, tapetes soltos e pouca iluminação, podem
facilitar quedas e, consequentemente, provocar fraturas em pessoas com
osteoporose.
Tiposmais comuns de fraturas
Os locais mais comuns acometidos são: quadril, coluna e porção distal do
antebraço.
Fratura de quadril
Esse tipo de fratura tem sua incidência aumentada com a idade e seu pico
é observado após os 85 anos, portanto o aumento da expectativa de vida
apresentam expectativa de aumento na ocorrência. Pacientes do sexo masculino
costumam apresentar piores desfechos após a fratura com taxas de
mortalidade dobradas quando comparado a mulheres.
Essas fraturas podem ser classificadas pela área afetada do fêmur e presença
de deslocamento. Os tipos de fratura de quadril são:
● Intracapsulares
● Intertrocantéricas
● Subtrocantéricas
A primeira opção terapêutica é a cirurgia e o tratamento conservador é
indicado para pacientes com fraturas de colo de fêmur sem deslocamento ou
pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia.
Fratura vertebral
A incidência das fraturas vertebrais foi estimada como três vezes superior
à incidência das fraturas de quadril e sua prevalência e incidência aumentam
com idade. Fraturas múltiplas podem gerar aumento da cifose torácica com
perda de altura causando a chamada “corcunda de viúva”. Essa postura
ocasiona menor compartimento abdominal com contenção dos órgãos internos
podendo se associar a queixas gastrointestinais, como empachamento e
constipação. Outros sintomas que podem estar presentes são: dispneia,
limitação funcional e física em decorrência de dor crônica.
A dor pode apresentar melhora após algumas semanas, mas o uso de
narcóticos podem facilitar a mobilidade e evitar repouso prolongado em leito.
Alguns procedimentos podem ser realizados para alívio da dor, como
cifoplastia e vertebroplastia. O primeiro se constitui no uso de um balão inflado
no local da deformação para reduzir a pressão, enquanto o segundo é a
colocação de cimento no local da deformidade.
Fratura de punho
O padrão de ocorrência diferente das demais fraturas por apresentar
incidência aumentada em mulheres brancas entre 45 e 60 anos, atingindo em
seguida um platô. Seu acontecimento está associado a queda com braço
esticado e alguns estudos indicam que há aumento do risco após fraturas no
quadril.
Referências:
1. PROTOCOLO-CLÍNICO-E-DIRETRIZES-TERAPÊUTICAS-OSTEOPOROSE.pdf
(saude.ba.gov.br);
2. Tratado brasileiro de reumatologia;
3. Manual brasileiro de osteoporose: orientações práticas para os
profissionais de saúde;
4. Hall, John, E. e Michael E. Hall. Guyton & Hall - Tratado de Fisiologia Médica.
Disponível em: Minha Biblioteca, (14th edição). Grupo GEN, 2021.
5. Hochberg, Marc C. Reumatologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (6th
edição). Grupo GEN, 2016.
https://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/03/PROTOCOLO-CL%C3%8DNICO-E-DIRETRIZES-TERAP%C3%8AUTICAS-OSTEOPOROSE.pdf
https://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/03/PROTOCOLO-CL%C3%8DNICO-E-DIRETRIZES-TERAP%C3%8AUTICAS-OSTEOPOROSE.pdf