Cabeça - Anatomia P6

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Cabeça
Crânio, face e couro cabeludo
Considerações Gerais
A cabeça é a parte superior do corpo que está fixada ao tronco pelo pescoço. A
cabeça é formada pelo encéfalo e por seus revestimentos protetores, as orelhas e a face.
A face tem aberturas e passagens, com glândulas lubrificantes e válvulas para
fechar algumas delas, os dispositivos mastigatórios e as órbitas que abrigam o aparelho
visual.
Crânio
O crânio é o esqueleto da cabeça. Uma série de ossos forma suas duas partes:
neurocrânio e viscerocrânio.
O neurocrânio é a caixa óssea do encéfalo e das membranas que o revestem, as
meninges cranianas. Também contém as partes proximais dos nervos cranianos e a
vasculatura do encéfalo. O neurocrânio em adultos é formado por uma série de oito ossos:
quatro ossos ímpares centralizados na linha mediana (frontal, etmoide, esfenoide e
occipital) e dois pares de ossos bilaterais (temporal e parietal).
O neurocrânio tem um teto em forma de cúpula, a calvária, e um assoalho ou base
do crânio. Os ossos que formam a calvária são basicamente planos (frontal, temporal e
parietal), os ossos da base do crânio são basicamente irregulares e têm grandes partes
planas (esfenóide e temporal). A maioria dos ossos da calvária é unida por suturas
entrelaçadas fibrosas; entretanto, durante a infância, alguns ossos (esfenóide e occipital)
são unidos por cartilagem hialina (sincondroses).
⚠O etmóide é um osso irregular que forma uma parte mediana pequena do neurocrânio,
mas faz parte principalmente do viscerocrânio.
O viscerocrânio (esqueleto facial) compreende os ossos da face. O viscerocrânio
forma a parte anterior do crânio e consiste nos ossos que circundam a boca (maxila e
mandíbula), nariz/cavidade nasal, e a maior parte das órbitas (cavidades orbitais). O
viscerocrânio é formado por 15 ossos irregulares: três ossos ímpares centralizados ou
situados na linha mediana (mandíbula, etmóide e vômer) e seis ossos pares bilaterais
(maxilas; conchas nasais inferiores; e zigomáticos, palatinos, ossos nasais e lacrimais). As
maxilas representam a maior parte do esqueleto facial superior.
Vários ossos do crânio (frontal, temporal, esfenóide e etmóide) são ossos
pneumáticos, contendo espaços aéreos (células aéreas ou seios maiores), provavelmente
para reduzir seu peso. O volume total dos espaços aéreos nesses ossos aumenta com a
idade.
Na posição anatômica, o crânio está orientado de modo que a margem inferior da
órbita e a margem superior do poro acústico externo do meato acústico externo de ambos
os lados situam-se no mesmo plano horizontal. Essa referência craniométrica padrão é o
plano orbitomeático (plano horizontal de Frankfort).
Vista frontal do crânio
A vista frontal (facial) ou anterior do crânio é formada pelos ossos frontal e
zigomático, órbitas, região nasal, maxila e mandíbula.
O frontal, especificamente sua escama (parte plana), forma o esqueleto da fronte,
articulando-se na porção inferior com o osso nasal e o zigomático. Em alguns adultos
pode-se ver uma sutura frontal (sutura metópica) persistente ou remanescente, na linha
mediana da glabela, a área lisa e ligeiramente deprimida situada entre os arcos
superciliares. A sutura frontal divide os ossos frontais do crânio fetal. A interseção dos
ossos frontal e nasal é o násio. O osso frontal também se articula com o lacrimal, etmoide e
esfenoide; uma parte horizontal do osso (parte orbital) forma o teto da órbita e uma porção
do assoalho da parte anterior da cavidade do crânio.
Os zigomáticos (ossos da bochecha, malares), que formam as proeminências das
bochechas, situam-se nas paredes inferior e lateral das órbitas, apoiados sobre as maxilas.
Os zigomáticos articulam-se com o frontal, o esfenóide, o temporal e a maxila.
A mandíbula é um osso em formato de U que tem um processo alveolar que
sustenta os dentes mandibulares. A protuberância mentual, que forma a proeminência do
queixo, é uma elevação óssea triangular situada em posição inferior à sínfise da mandíbula,
a união óssea onde se fundem as metades da mandíbula do lactente.
Vista lateral do crânio
A vista lateral do crânio é formada pelo neurocrânio e viscerocrânio. Os principais
constituintes do neurocrânio são a fossa temporal, o poro acústico externo do meato
acústico externo e o processo mastóide do temporal. Os principais constituintes do
viscerocrânio são a fossa infratemporal, o arco zigomático e as faces laterais da maxila e
mandíbula.
Na parte anterior da fossa temporal, 3 a 4 cm acima do ponto médio do arco
zigomático, há uma área clinicamente importante de junções ósseas: o ptério. Em geral, ele
é indicado por suturas que formam um H e unem o frontal, o parietal, o esfenóide (asa
maior) e o temporal. Menos comum é a articulação de frontal e temporal; às vezes há um
ponto de encontro dos quatro ossos.
Vista occipital do crânio
A vista occipital ou posterior do crânio é formada pelo occipúcio, partes dos parietais
e partes mastóideas dos temporais.
Vista superior (vertical) do crânio
A sutura coronal separa o frontal e os parietais, a sutura sagital separa os parietais e
a sutura lambdóidea separa os parietais e temporais do occipital. O bregma é o ponto de
referência craniométrico formado pela interseção das suturas sagital e coronal. O vértice, o
ponto mais alto da calvária, está perto do ponto médio da sutura sagital.
Vista inferior da base do crânio
A base do crânio é a parte inferior do neurocrânio (assoalho da cavidade do crânio)
e o viscerocrânio menos a mandíbula. A vista inferior da base do crânio é constituída pelo
arco alveolar da maxila (a margem livre dos processos alveolares que circundam e
sustentam os dentes maxilares); pelos processos palatinos das maxilas; e pelo palatino,
esfenóide, vômer, temporal e occipital.
Vista superior da base do crânio
A face superior da base do crânio tem três grandes depressões situadas em
diferentes níveis: as fossas anterior, média e posterior do crânio, que formam o assoalho
côncavo da cavidade do crânio. A fossa anterior do crânio está situada no nível mais alto, e
a fossa posterior está no nível mais baixo.
FOSSA ANTERIOR DO CRÂNIO
A mais superficial das três fossas do crânio. Essa fossa é formada pelo frontal
anteriormente, o etmóide no meio, e o corpo e as asas menores do esfenóide
posteriormente.
A crista frontal é uma extensão óssea mediana do frontal. Em sua base está o
forame cego do frontal, que dá passagem a vasos durante o desenvolvimento fetal, mas se
torna insignificante depois do nascimento. A crista etmoidal é uma crista óssea mediana e
espessa, situada posteriormente ao forame cego, que se projeta superiormente a partir do
etmoide. De cada lado dessa crista está a lâmina cribriforme do osso etmóide, semelhante a
uma peneira. Seus muitos forames pequenos dão passagem aos nervos olfatórios (NC I),
que seguem das áreas olfatórias das cavidades nasais até os bulbos olfatórios do encéfalo,
situados sobre essa lâmina.
FOSSA MÉDIA DO CRÂNIO
A fossa média do crânio, em forma de borboleta, tem uma parte central formada pela
sela turca no corpo do esfenóide e grandes partes laterais deprimidas de cada lado. A fossa
média do crânio situa-se posteroinferiormente à fossa anterior do crânio, separada dela
pelas cristas esfenoidais salientes lateralmente e o limbo esfenoidal no centro. As cristas
esfenoidais são formadas principalmente pelas margens posteriores salientes das asas
menores dos esfenóides.
O limite entre as fossas média e posterior do crânio é a margem superior da parte
petrosa do temporal lateralmente, e uma lâmina plana de osso, o dorso da sela do
esfenóide, medialmente.
A sela turca é a formação óssea em formato de sela situada sobre a face superior do
corpo do esfenóide, que é circundada pelos processos clinóides anteriores e posteriores.
A sela turca tem três partes:
1. O tubérculo da sela: uma elevação mediana, que varia de pequena a proeminente e
forma o limite posterior do sulco pré-quiasmático e o limite anterior da fossa
hipofisial;
2. A fossa hipofisial: uma depressão medianano corpo do esfenóide que acomoda a
hipófise;
3. O dorso da sela: uma lâmina quadrada de osso que se projeta superiormente a partir
do corpo do esfenóide. Forma o limite posterior da sela turca, e seus ângulos
superolaterais proeminentes formam os processos clinóides posteriores.
De cada lado do corpo do esfenóide, quatro forames, que formam uma meia-lua,
perfuram as raízes das faces cerebrais das asas maiores dos esfenoides.
1. Fissura orbital superior: Situada entre as asas maior e menor, abre-se anteriormente
para o interior da órbita;
2. Forame redondo: Situado posteriormente à extremidade medial da fissura orbital
superior, segue um trajeto horizontal até uma abertura na face anterior da raiz da
asa maior do esfenóide para a fossa pterigopalatina, uma estrutura óssea entre o
esfenóide, a maxila e os palatinos;
3. Forame oval: Um grande forame posterolateral ao forame redondo; abre-se
inferiormente na fossa infratemporal;
4. Forame espinhoso: Situado posterolateralmente ao forame oval e se abre na fossa
infratemporal perto da espinha do esfenóide.
O forame lacerado não faz parte da meia-lua de forames. Esse forame irregular
situa-se posterolateralmente à fossa hipofisial e é um artefato de um crânio seco. Em vida, é
fechado por uma lâmina de cartilagem.
FOSSA POSTERIOR DO CRÂNIO
A fossa posterior do crânio, a maior e mais profunda das três, aloja o cerebelo, a
ponte e o bulbo. É formada principalmente pelo occipital, mas o dorso da sela do esfenóide
marca seu limite anterior central, e as partes petrosa e mastóidea dos temporais formam as
“paredes” anterolaterais.
Paredes da cavidade do crânio
A espessura das paredes da cavidade do crânio varia nas diferentes regiões. Em
geral, são mais finas nas mulheres, nas crianças e nos idosos. Os ossos tendem a ser mais
finos em áreas bem cobertas por músculos, como a parte escamosa do temporal.
A maioria dos ossos da calvária é formada por lâminas interna e externa de osso
compacto, separadas por díploe. A díploe consiste em osso esponjoso, que contém medula
óssea vermelha durante a vida.
As partes espessas dos ossos cranianos formam pilares mais fortes ou reforços que
conduzem as forças, passando ao largo das órbitas e da cavidade nasal. Os principais são
o reforço frontonasal, que se estende da região dos dentes caninos entre as cavidades
nasal e orbital até a parte central do frontal, e o reforço arco zigomático – margem orbital
lateral, que vai da região dos molares até a parte lateral do frontal e o temporal. Do mesmo
modo, reforços occipitais conduzem as forças recebidas lateralmente ao forame magno
provenientes da coluna vertebral. Talvez para compensar o osso mais denso necessário
nesses reforços, algumas áreas do crânio que não sofrem tanto estresse mecânico são
pneumatizadas.
Regiões da cabeça
A cabeça é dividida em regiões para permitir a comunicação exata acerca da
localização das estruturas, lesões ou afecções. O grande número de regiões em que é
dividida a área relativamente pequena da face (oito) reflete tanto sua complexidade
funcional quanto sua importância pessoal. Com exceção da região auricular, que
compreende a orelha externa, os nomes das regiões neurocranianas da cabeça
correspondem aos ossos ou acidentes ósseos subjacentes: regiões frontal, parietal,
occipital, temporal e mastóidea.
A parte viscerocraniana inclui a região facial, que é dividida em cinco regiões
bilaterais e três medianas associadas aos elementos superficiais (regiões oral e da
bochecha), passando por estruturas de tecidos moles mais profundas (região
parotideomassetérica), até as estruturas ósseas (regiões orbital, infraorbital, nasal,
zigomática e mentual).
Correlações Clínicas
Lesão dos arcos superciliares
Os arcos superciliares são cristas ósseas relativamente salientes; logo, um golpe
neles (p. ex.,durante uma luta de boxe) pode romper a pele e causar sangramento. A
contusão da pele ao redor da órbita causa acúmulo de líquido tecidual e sangue no tecido
conjuntivo adjacente, que se deposita na pálpebra superior e ao redor do olho.
Fraturas da maxila e dos ossos associados
● Fratura Le Fort I: uma grande variedade de fraturas horizontais da maxila, que
seguem superiormente ao processo alveolar maxilar (i. e., às raízes dos dentes),
cruza o septo nasal ósseo e possivelmente as lâminas do processo pterigóide do
esfenóide.
● Fratura Le Fort II: segue das partes posterolaterais dos seios maxilares (cavidades
nas maxilas) em sentido superomedial através dos forames infraorbitais, lacrimais ou
etmoides até a ponte do nariz. Assim, toda a parte central da face, inclusive o palato
duro e os processos alveolares, é separada do restante do crânio.
● Fratura Le Fort III: fratura horizontal que atravessa as fissuras orbitais superiores, o
etmóide e os ossos nasais, e segue em direção lateral através das asas maiores do
esfenóide e das suturas frontozigomáticas. A fratura concomitante dos arcos
zigomáticos separa a maxila e os zigomáticos do restante do crânio.
Fraturas da calvária
A convexidade da calvária distribui e, desse modo, geralmente minimiza os efeitos
de um golpe sobre a cabeça. Entretanto, golpes fortes em áreas finas da calvária tendem a
produzir fraturas com afundamento, nas quais há depressão de um fragmento ósseo que
comprime e/ou lesa o encéfalo. As fraturas lineares da calvária, o tipo mais frequente,
geralmente ocorrem no ponto de impacto; mas muitas vezes as linhas de fratura se irradiam
a partir dele em duas direções ou mais. Nas fraturas cominutivas, o osso é partido em
vários pedaços. Se a área da calvária for espessa no local de impacto, o osso pode afundar
sem fratura; entretanto, pode haver fratura a alguma distância do local de traumatismo
direto, onde a calvária é mais fina. Em uma fratura por contragolpe, a fratura não ocorre no
ponto de impacto,mas sim no lado oposto do crânio.
Craniossinostose e malformações cranianas
O fechamento prematuro das suturas cranianas (craniossinostose primária) acarreta
várias malformações cranianas. A incidência aproximada de craniossinostose primária é de
1 por 2.000 nascidos. Essas malformações são mais comuns nos homens e muitas vezes
estão associadas a outras anomalias ósseas. O tipo de malformação varia de acordo com
as suturas que se fecham prematuramente. Em geral, o fechamento prematuro das suturas
não afeta o desenvolvimento encefálico.
● O fechamento prematuro da sutura sagital, no qual o fontículo anterior é pequeno ou
está ausente, resulta em um crânio longo, estreito e cuneiforme, distúrbio
denominado escafocefalia;
● Quando o fechamento prematuro da sutura coronal ou lambdóidea é unilateral, há
torção e assimetria do crânio, um distúrbio chamado de plagiocefalia;
● O fechamento prematuro da sutura coronal resulta em um crânio alto, semelhante a
uma torre, conhecido como oxicefalia ou turricefalia. (Este último tipo de
malformação craniana é mais comum nas mulheres).
Face
A face é a superfície anterior da cabeça. O formato básico da face é determinado
pelos ossos subjacentes. A individualidade resulta principalmente da variação anatômica:
diferenças do formato e proeminência relativa dos acidentes ósseos do crânio; deposição
de tecido adiposo; da cor e dos efeitos do envelhecimento sobre a pele; e abundância,
natureza e distribuição dos pelos na face e no couro cabeludo.
⚠O tamanho relativamente grande dos corpos adiposos da bochecha em lactentes impede
seu colapso durante a sucção e produz a aparência bochechuda.
Os ossos da face crescem por mais tempo do que os da calvária. O crescimento do
etmóide, das cavidades orbitais e das partes superiores das cavidades nasais está quase
completo aos 7 anos de idade. O crescimento da face é considerável na infância, quando os
seios paranasais se desenvolvem e os dentes permanentes irrompem.
Couro cabeludo
O couro cabeludo é formado por pele (normalmente com pelos) e tecido subcutâneo,
que cobrem o neurocrânio desde as linhas nucais superiores no occipital até as margens
supraorbitais do frontal.
O couro cabeludotem cinco camadas, sendo que as três primeiras são muito
próximas e se movem como uma só.
1. Pele: fina, exceto na região occipital; contém muitas glândulas sudoríferas e
sebáceas, além de folículos pilosos. A irrigação arterial é abundante e há boa
drenagem venosa e linfática;
2. Tecido conectivo: forma a tela subcutânea espessa, densa e ricamente
vascularizada, bem suprida por nervos cutâneos;
3. Aponeurose (aponeurose epicrânica): a lâmina tendínea larga e forte que cobre a
calvária e é o local de fixação dos ventres musculares que convergem da fronte e do
occipúcio (o músculo occipitofrontal) e dos temporais de cada lado (os músculos
temporoparietal e auricular superior). Juntas, essas estruturas constituem o
epicrânio musculoaponeurótico. O ventre frontal do músculo occipitofrontal puxa o
couro cabeludo anteriormente, enruga a fronte e eleva os supercílios; o ventre
occipital do músculo occipitofrontal puxa o couro cabeludo posteriormente, alisando
a pele da fronte. O músculo auricular superior (na verdade, uma parte posterior
especializada do músculo temporoparietal) eleva a orelha. Todas as partes do
epicrânio (músculo e aponeurose) são inervadas pelo nervo facial.
4. Tecido conectivo frouxo: uma camada esponjosa contendo espaços virtuais, que
podem ser distendidos por líquido em caso de lesão ou infecção. Essa camada
permite o livre movimento do couro cabeludo propriamente dito (as três primeiras
camadas — pele, tecido conectivo e aponeurose epicrânica) sobre a calvária;
5. Pericrânio: uma camada densa de tecido conectivo que forma o periósteo externo do
neurocrânio. Está firmemente fixado, mas pode ser arrancado com facilidade do
crânio de pessoas vivas, exceto nos locais onde é contínuo com o tecido fibroso nas
suturas do crânio.
Músculos da face e do couro cabeludo
Os músculos da face (músculos da expressão facial) estão na tela subcutânea da
parte anterior e posterior do couro cabeludo, face e pescoço. Eles movimentam a pele e
modificam as expressões faciais para exprimir humor. Todos os músculos da expressão
facial desenvolvem-se a partir do mesoderma nos segundos arcos faríngeos.
MÚSCULOS DO COURO CABELUDO, DA FRONTE E DOS SUPERCÍLIOS
O músculo occipitofrontal é digástrico e plano, e seus ventres occipital e frontal têm
um tendão comum, a aponeurose epicrânica. Agindo simultaneamente, o ventre occipital,
com fixações ósseas, e o ventre frontal, que não tem fixações ósseas, são sinérgicos; eles
elevam os supercílios e produzem rugas transversais na fronte, o que cria uma aparência
de surpresa.
MÚSCULOS DA BOCA, DOS LÁBIOS E DAS BOCHECHAS
O formato da boca e dos lábios é controlado por um grupo tridimensional complexo
de alças musculares, que incluem:
● Músculos elevadores, afastadores e eversores do lábio superior;
● Músculos depressores, afastadores e eversores do lábio inferior;
● Músculo orbicular da boca, o esfíncter ao redor da boca;
● Músculo bucinador, na bochecha.
O músculo orbicular da boca, o primeiro da série de esfíncteres associados ao
sistema digestório, circunda a boca nos lábios, controlando a entrada e a saída através da
rima da boca.
O músculo bucinador é retangular, plano e fino, e se fixa lateralmente aos processos
alveolares da maxila e mandíbula, em oposição aos dentes molares, e à rafe
pterigomandibular, um espessamento tendíneo da fáscia bucofaríngea que separa e dá
origem ao músculo constritor superior da faringe posteriormente. O músculo bucinador, ativo
ao sorrir, também mantém as bochechas tensas, evitando seu pregueamento e lesão
durante a mastigação.
Os músculos orbicular da boca (na face labial) e bucinador (na face bucal) atuam
juntamente com a língua (na face lingual) para manter o alimento entre as faces oclusais
dos dentes durante a mastigação e evitar o acúmulo de alimento no vestíbulo da boca.
O músculo bucinador também ajuda as bochechas a resistirem às forças geradas
pelo assobio e sucção. A distensão dos músculos bucinadores e de outros músculos da
bochecha em alguns trompetistas.
Vários músculos dilatadores irradiam-se dos lábios e ângulos da boca, como os
raios de uma roda, retraindo as várias margens da rima da boca em conjunto, em grupos ou
de modo individual. Lateralmente aos ângulos da boca ou comissuras labiais (as junções
dos lábios superiores e inferiores), fibras de até nove músculos da face se entrelaçam ou se
fundem em uma formação muito variável e multiplanar denominada modíolo, que é a
principal responsável pelas covinhas observadas em muitos indivíduos.
O músculo platisma é uma lâmina larga e fina de músculo na tela subcutânea do
pescoço. As margens anteriores dos dois músculos cruzam-se sobre o queixo e se fundem
aos músculos da face. Agindo a partir de sua fixação superior, o músculo platisma tensiona
a pele. Atuando a partir de sua fixação inferior, o músculo platisma ajuda a abaixar a
mandíbula e abaixa os ângulos da boca, como ao fazer uma careta.
MÚSCULOS DA ABERTURA DA ÓRBITA
O músculo orbicular do olho fecha as pálpebras e enruga a fronte verticalmente.
Suas fibras formam círculos concêntricos em torno da margem orbital e das pálpebras.
O músculo orbicular do olho tem três partes:
1. Parte palpebral: originada no ligamento palpebral medial e localizada principalmente
nas pálpebras, as quais fecha suavemente (como ao piscar ou dormir) para evitar o
ressecamento da córnea;
2. Parte profunda: passa posteriormente ao saco lacrimal e movimenta as pálpebras
medialmente, auxiliando a drenagem das lágrimas;
3. Parte orbital: sobrejacente à margem orbital e fixada ao frontal e à maxila
medialmente, fecha as pálpebras com firmeza (como ao piscar com força ou
semicerrar os olhos) para proteger os bulbos dos olhos contra a luz e a poeira.
A contração das três partes do músculo orbicular do olho fecha os olhos com
firmeza.
MÚSCULOS DO NARIZ E DAS ORELHAS
Os músculos do nariz sinalizam comportamentos respiratórios. Esses músculos têm
importância relativamente pequena nos seres humanos, exceto em termos de expressão
facial. Os músculos das orelhas, importantes nos animais capazes de levantar ou apontar
as orelhas em direção à origem dos sons, são ainda menos importantes nos seres
humanos.
Nervos da face e do couro cabeludo
O nervo trigêmeo (NC V) é o principal responsável pela inervação cutânea
(sensitiva) da face e da parte anterossuperior do couro cabeludo; e o nervo facial (NC VII) é
o responsável pela inervação motora dos músculos faciais.
NERVOS CUTÂNEOS DA FACE E DO COURO CABELUDO
O nervo trigêmeo (NC V) origina-se na face lateral da ponte do mesencéfalo por
meio de duas raízes: motora e sensitiva. Essas raízes são comparáveis às raízes motoras
(anteriores) e sensitivas (posteriores) dos nervos espinais. A raiz sensitiva do NC V consiste
em processos centrais de neurônios pseudounipolares localizados em um gânglio sensitivo
(gânglio trigeminal) na extremidade distal da raiz, que é contornado pelos axônios neuronais
multipolares que formam a raiz motora.
O NC V é o nervo sensitivo da face e o nervo motor dos músculos da mastigação e
de vários pequenos músculos.
Os prolongamentos periféricos dos neurônios do gânglio trigeminal constituem as
três divisões do nervo: o nervo oftálmico (NC V1), o nervo maxilar (NC V2) e o componente
sensitivo do nervo mandibular (NC V3). As duas primeiras divisões (nervos oftálmico e
maxilar) são apenas sensitivas. O nervo mandibular é principalmente sensitivo, mas
também recebe as fibras motoras.
Os nervos cutâneos do pescoço superpõem-se aos da face. Os ramos cutâneos de
nervos cervicais oriundos do plexo cervical estendem-se sobre a face posterior do pescoço
e do couro cabeludo. O nervo auricular magno em particular inerva a face inferior da orelha
externa e grande parte da região parotideomassetérica da face (a área sobre o ângulo da
mandíbula).
NERVO OFTÁLMICO
O nervo oftálmico (NC V1), a divisão superior do nervo trigêmeo, é a menor das três
divisões do NC V. Origina-se do gânglio trigeminal como um nervo completamente sensitivo
e supre a área depele derivada da proeminência frontonasal embrionária.
Ao entrar na órbita através da fissura orbital superior, o NC V1 trifurca-se em nervos
frontal, nasociliar e lacrimal.
O nervo frontal, o maior ramo produzido pela trifurcação do NC V1, segue ao longo
do teto da órbita em direção à abertura da órbita, bifurcando-se aproximadamente no meio
do caminho para formar os nervos cutâneos supraorbital e supratroclear, distribuídos para a
fronte e o couro cabeludo.
O nervo nasociliar, o ramo intermediário da trifurcação do NC V1, envia ramos para
o bulbo do olho e divide-se na órbita em nervos etmoidal posterior, etmoidal anterior e
infratroclear. Os nervos etmoidais posterior e anterior deixam a órbita. Seu ramo terminal, o
nervo nasal externo, é um nervo cutâneo que supre a parte externa do nariz. O nervo
infratroclear é um ramo terminal do nervo nasociliar e seu principal ramo cutâneo.
O nervo lacrimal, o menor ramo da trifurcação do NC V1, tem algumas fibras
secretomotoras.
NERVO MAXILAR
O NC V2 segue anteriormente a partir do gânglio trigeminal e deixa o crânio através
do forame redondo na base da asa maior do esfenóide. O nervo maxilar entra na fossa
pterigopalatina, onde emite ramos para o gânglio pterigopalatino e continua anteriormente,
entrando na órbita através da fissura orbital inferior.
Dá origem ao nervo zigomático e segue anteriormente até o sulco e o forame
infraorbitais como o nervo infraorbital.
O nervo zigomático segue até a parede lateral da órbita, dando origem a dois dos
três ramos cutâneos do NC V2, os nervos zigomaticofacial e zigomaticotemporal.
No trajeto até a face, o nervo infraorbital dá origem a ramos palatinos, ramos para a
túnica mucosa do seio maxilar e ramos para os dentes posteriores.
NERVO MANDIBULAR
O nervo mandibular (NC V3) é a divisão maior e inferior do nervo trigêmeo. É
formado pela união de fibras sensitivas do gânglio sensitivo com a raiz motora do NC V no
forame oval na asa maior do esfenóide.
O NC V3 tem três ramos sensitivos que suprem a área da pele derivada da
proeminência mandibular embrionária. Também envia fibras motoras para os músculos da
mastigação. O NC V3 é a única divisão do NC V que tem fibras motoras.
Os principais ramos cutâneos do NC V3 são os nervos auriculotemporal, bucal e
mentual.
NERVOS DO COURO CABELUDO
A inervação do couro cabeludo anterior às orelhas é feita por ramos de todas as três
divisões do NC V, o nervo trigêmeo. Na região posterior às orelhas, a inervação provém dos
nervos cutâneos espinais (C2 e C3).
NERVOS MOTORES DA FACE
Os nervos motores da face são o nervo facial para os músculos da expressão facial
e a raiz motora do nervo trigêmeo/nervo mandibular para os músculos da mastigação
(masseter, temporal, e pterigóideos medial e lateral). Esses nervos também suprem alguns
músculos mais profundos.
NERVO FACIAL
O NC VII, o nervo facial, tem uma raiz motora e uma raiz sensitiva/parassimpática
(sendo esta última o nervo intermédio).
A raiz motora do NC VII supre os músculos da expressão facial, inclusive o músculo
superficial do pescoço (platisma), músculos auriculares, músculos do couro cabeludo e
alguns outros músculos derivados do mesoderma no segundo arco faríngeo embrionário.
O NC VII emerge do crânio através do forame estilomastóideo localizado entre os
processos mastóide e estilóide. Imediatamente dá origem ao nervo auricular posterior, que
segue posterossuperiormente à orelha para suprir o músculo auricular posterior e o ventre
occipital do músculo occipitofrontal.
O tronco principal do NC VII segue anteriormente e é englobado pela glândula
parótida, na qual forma o plexo intraparotídeo. Este plexo dá origem aos cinco ramos
terminais do nervo facial: temporal, zigomático, bucal, marginal da mandíbula e cervical.
O ramo temporal do NC VII emerge da margem superior da glândula parótida e
cruza o arco zigomático para suprir os músculos auricular superior e auricular anterior; o
ventre frontal do músculo occipitofrontal; e, mais importante, a parte superior do músculo
orbicular do olho.
O ramo zigomático do NC VII segue através de dois ou três ramos superiormente e,
em especial, inferiormente ao olho para suprir a parte inferior do músculo orbicular do olho e
outros músculos faciais inferiores à órbita.
O ramo bucal do NC VII segue externamente ao músculo bucinador para suprir este
músculo e os músculos do lábio superior (partes superiores do músculo orbicular da boca e
fibras inferiores do músculo levantador do lábio superior).
O ramo marginal da mandíbula do NC VII supre os músculos risório e do lábio
inferior e do queixo. Esse ramo segue inferiormente ao ângulo da mandíbula em cerca de
20% das pessoas.
O ramo cervical do NC VII segue inferiormente a partir da margem inferior da
glândula parótida e posteriormente à mandíbula para suprir o músculo platisma.
Vasculatura superficial da face e do couro cabeludo
ARTÉRIAS SUPERFICIAIS DA FACE
A maioria das artérias superficiais da face é ramo ou derivada de ramos da artéria
carótida externa. A artéria facial é a principal responsável pelo suprimento arterial da face.
Origina-se da artéria carótida externa e espirala-se até a margem inferior da mandíbula,
imediatamente anterior ao músculo masseter.
A artéria facial cruza a mandíbula, o músculo bucinador e a maxila enquanto segue
sobre a face até o ângulo medial do olho, onde se encontram as pálpebras superior e
inferior. A artéria facial envia ramos para os lábios superior e inferior (as artérias labiais
superior e inferior), ascende ao longo da lateral do nariz e se anastomosa com o ramo nasal
dorsal da artéria oftálmica. Distalmente à artéria nasal lateral na região lateral do nariz, a
parte terminal da artéria facial é denominada artéria angular.
A artéria temporal superficial é o menor ramo terminal da artéria carótida externa; o
outro ramo é a artéria maxilar. A artéria temporal superficial emerge na face entre a
articulação temporomandibular (ATM) e a orelha, entra na fossa temporal e termina no
couro cabeludo dividindo-se em ramos frontal e parietal.
A artéria facial transversa origina-se da artéria temporal superficial na glândula
parótida e cruza a face superficialmente ao músculo masseter. As artérias supraorbitais e
supratrocleares, ramos da artéria oftálmica, acompanham nervos do mesmo nome através
dos supercílios e da fronte. A artéria supraorbital contínua e supre a parte anterior do couro
cabeludo até o vértice. A artéria mentual, o único ramo superficial derivado da artéria
maxilar, acompanha o nervo do mesmo nome no queixo.
ARTÉRIAS DO COURO CABELUDO
O couro cabeludo tem uma rica vascularização. As artérias seguem na segunda
camada do couro cabeludo, a camada de tecido conectivo subcutâneo entre a pele e a
aponeurose epicrânica. As paredes arteriais estão firmemente fixadas ao tecido conectivo
denso no qual as artérias estão inseridas, o que limita sua capacidade de contração quando
seccionadas. Logo, as feridas do couro cabeludo estão associadas a hemorragia
abundante.
⚠A irrigação arterial provém das artérias carótidas externas por intermédio das artérias
occipital, auricular posterior e temporal superficial e das artérias carótidas internas por
intermédio das artérias supratroclear e supraorbital. As artérias do couro cabeludo levam
pouco sangue para o neurocrânio, que é suprido basicamente pela artéria meníngea média.
VEIAS EXTERNAS DA FACE
A maioria das veias externas da face é drenada por veias que acompanham as
artérias da face. O retorno venoso da face normalmente é superficial, mas anastomoses
com veias profundas, um seio dural e o plexo venoso podem permitir drenagem profunda
para as veias avalvulares.
Assim como as veias em outras partes do corpo, fazem muitas anastomoses, que
permitem a drenagem por vias alternativas durante períodos de compressão temporária. As
vias alternativas incluem vias superficiais (por meio das veias facial e
retromandibular/jugular externa) e drenagem profunda (por meio das anastomoses com o
seio cavernoso, o plexo venoso pterigóideoe a veia jugular interna).
As veias faciais, que seguem com as artérias faciais ou paralelas a elas, são veias
avalvulares responsáveis pela drenagem superficial primária da face. As tributárias da veia
facial incluem a veia facial profunda, que drena o plexo venoso pterigóideo da fossa
infratemporal. Inferiormente à margem da mandíbula, a veia facial se une ao ramo anterior
(comunicante) da veia retromandibular. A veia facial drena direta ou indiretamente para a
veia jugular interna (VJI). No ângulo medial do olho, a veia facial comunica-se com a veia
oftálmica superior, que drena para o seio cavernoso.
A veia retromandibular é um vaso profundo da face formado pela união da veia
temporal superficial com a veia maxilar, sendo que esta drena o plexo venoso pterigóideo. A
veia retromandibular segue posteriormente ao ramo da mandíbula dentro da substância da
parótida, superficialmente à artéria carótida externa e profundamente ao nervo facial.
Quando emerge do polo inferior da glândula parótida, a veia retromandibular divide-se em
um ramo anterior, que se une à veia facial, e um ramo posterior, que se une à veia auricular
posterior, inferiormente à glândula parótida, para formar a veia jugular externa. Essa veia
segue em direção inferior e superficial no pescoço e deságua na veia subclávia.
VEIAS DO COURO CABELUDO
A drenagem venosa das partes superficiais do couro cabeludo é feita através das
veias acompanhantes das artérias do couro cabeludo, as veias supraorbitais e
supratrocleares. As veias temporais superficiais e veias auriculares posteriores drenam as
áreas do couro cabeludo anteriores e posteriores às orelhas, respectivamente. Muitas vezes
a veia auricular posterior recebe uma veia emissária mastóidea do seio sigmóideo, um seio
venoso da dura-máter. As veias occipitais drenam a região occipital do couro cabeludo. A
drenagem venosa de partes profundas do couro cabeludo na região temporal se faz por
meio das veias temporais profundas, que são tributárias do plexo venoso pterigóideo.
Drenagem linfática da face e do couro cabeludo
O couro cabeludo não tem linfonodos e, com exceção das regiões
parotideomassetérica e da bochecha, a face não tem linfonodos. A linfa do couro cabeludo,
da face e do pescoço drena para o anel superficial de linfonodos — submentual,
submandibular, parotídeo, mastóideo e occipital — localizado na junção da cabeça e
pescoço.
Os vasos linfáticos superficiais acompanham as veias, e os linfáticos profundos
acompanham as artérias. Todos os vasos linfáticos da cabeça e do pescoço drenam direta
ou indiretamente para os linfonodos cervicais profundos, uma cadeia de linfonodos
localizada ao longo da VJI no pescoço. A linfa desses linfonodos profundos segue até o
tronco linfático jugular, que se une ao ducto torácico no lado esquerdo e à VJI ou veia
braquiocefálica no lado direito.
● A linfa da parte lateral da face e do couro cabeludo, inclusive das pálpebras, drena
para os linfonodos parotídeos superficiais;
● A linfa dos linfonodos parotídeos profundos drena para os linfonodos cervicais
profundos;
● A linfa proveniente do lábio superior e das partes laterais do lábio inferior drena para
os linfonodos submandibulares.
Anatomia de superfície da face
Correlações Clínicas
Infecções do couro cabeludo
A camada de tecido conjuntivo frouxo (quarta camada) é a área de perigo do couro
cabeludo, porque há fácil disseminação de pus ou sangue nela. A infecção nessa camada
também pode passar para a cavidade do crânio através de pequenas veias emissárias, que
atravessam os forames parietais na calvária, e chegam a estruturas intracranianas como as
meninges. A infecção não passa para o pescoço, porque os ventres occipitais do músculo
occipitofrontal fixam-se ao occipital e às partes mastóideas dos temporais. Também não se
dissemina lateralmente além dos arcos zigomáticos, porque a aponeurose epicrânica é
contínua com a fáscia temporal que se fixa a esses arcos.
Uma infecção ou líquido (p. ex., pus ou sangue) pode entrar nas pálpebras e na raiz
do nariz porque o músculo occipitofrontal se insere na pele e na tela subcutânea, e não se
fixa ao osso. A pele da pálpebra é a mais fina do corpo e é delicada e sensível. Em face da
natureza frouxa da tela subcutânea nas pálpebras, até mesmo uma lesão relativamente
pequena ou inflamação pode resultar em acúmulo de líquido, que causa edema palpebral.
Golpes na região periorbital geralmente causam lesão dos tecidos moles porque os tecidos
são esmagados contra a margem forte e relativamente saliente. Assim, “olhos roxos”
(equimose periorbital) podem ser causados por lesão do couro cabeludo e/ou
fronte. A equimose decorre do extravasamento de sangue para a tela subcutânea e para a
pele das pálpebras e regiões adjacentes.
Paralisia dos músculos faciais
A lesão do nervo facial (NC VII) ou de seus ramos causa paralisia de alguns ou de
todos os músculos faciais no lado afetado (paralisia de Bell). Há flacidez da área afetada e
distorção da expressão facial, que parece passiva ou triste. A perda do tônus do músculo
orbicular do olho causa eversão da pálpebra inferior (afastamento da superfície do bulbo do
olho). Assim, o líquido lacrimal não se espalha sobre a córnea, impedindo a lubrificação
adequada, hidratação e lavagem da superfície da córnea.
Se a lesão causar enfraquecimento ou paralisia dos músculos bucinador e orbicular
da boca, haverá acúmulo de alimento no vestíbulo da boca durante a mastigação, em geral
exigindo a remoção contínua com um dedo. Quando os músculos esfíncteres ou dilatadores
da boca são afetados, o deslocamento da boca (queda do ângulo) é causado pela
contração sem oposição de músculos faciais contralaterais e pela gravidade, resultando em
gotejamento de alimento e saliva pelo canto da boca. O enfraquecimento dos músculos
labiais afeta a fala em virtude de redução da capacidade de produzir sons labiais (B, M, ou
P). As pessoas afetadas não conseguem assobiar nem tocar um instrumento de sopro.
Secam os olhos e a boca com frequência com um lenço para limpar o líquido (lágrimas e
saliva), que escorre da pálpebra e da boca; o líquido e o ato de secar constantemente
podem resultar em irritação cutânea localizada.
Neuralgia do trigêmeo
A neuralgia do trigêmeo ou tic doulourex é um distúrbio sensitivo da raiz sensitiva do
NC V, mais frequente em pessoas de meia-idade e idosas. É caracterizada por crises
súbitas de golpes excruciantes, semelhantes a faíscas. Um paroxismo (dor súbita e aguda)
pode durar 15 minutos ou mais. A dor pode ser tão intensa que a pessoa treme; daí o termo
comum tique (espasmo). Em alguns casos, a dor é tão intensa que ocorrem alterações
psicológicas, causando depressão e até mesmo tentativas de suicídio.
O NC V2 é acometido com maior frequência, depois o NC V3 e, com menor
frequência, o NC V1. Os paroxismos de dor súbita em caráter de punhalada costumam ser
desencadeados ao tocar a face, escovar os dentes, fazer a barba, beber ou mastigar.
Muitas vezes a dor é iniciada tocando-se uma zona de gatilho mais sensível, que
frequentemente está localizada em torno da ponta do nariz ou na bochecha.
Na neuralgia do trigêmeo há desmielinização de axônios na raiz
sensitiva. Na maioria dos casos isso é causado por pressão de uma pequena artéria
aberrante. Amiúde, quando a artéria aberrante é afastada da raiz sensitiva do nervo V, os
sintomas desaparecem.
Lesões do nervo trigêmeo
As lesões de todo o nervo trigêmeo causam anestesia difusa com acometimento da:
● Metade anterior correspondente do couro cabeludo;
● Face, exceto uma área ao redor do ângulo da mandíbula, a córnea e a conjuntiva;
● Mucosa do nariz, boca e parte anterior da língua.
● Também há paralisia dos músculos da mastigação.