ENFERMIDADES HEPÁTICAS

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Enfermidades Hepáticas
ANATOMIA 
- Maior e mais importante órgão interno 
- Cor vermelha-amarronzada
- Friável e frágil
- Superfície lisa, recoberta por cápsula própria. 
- Situado no quadrante superior direito da cavidade abdominal
- Circulação: 
· 70% VENOSA (VEIA PORTA) 
· 30% ARTERIAL (ARTÉRIA HEPÁTICA).
PRINCIPAIS FUNÇÕES
- Secretar a bile. 
- Glicogênese e Glicogenólise. 
- Armazenar ferro e vitaminas. 
- Produção de proteínas Albumina. 
- Degradas álcool e outras substâncias tóxicas. 
- Síntese de lipídios e secreção de lipoproteínas plasmáticas. 
- Participar do catabolismo proteico com formação de ureia a partir da amônia. 
- Metaboliza hormônios como andrógenos, estrogênios, esteroides (cortisol), tironinas; tirosina. 
HEPATITE 
- Toda e qualquer inflamação no fígado.
- Todas as hepatites destroem as células hepáticas.
- Possuem causa variadas. 
· Vírus da hepatite (A, B, C, D, E).
· Intoxicação. 
· Álcool. 
· Drogas e medicamentos tóxicos. 
- HEPATITES AGUDAS Maioria assintomática ou apresenta sintomas incaracterísticas e leves como febre, mal-estar, desânimo e dores musculares. 
- HEPATITES MAIS SEVERAS Sintomas mais específicos Icterícia (amarelão); colúria (urina cor de Coca-Cola); acolia fecal (fezes claras, tipo massa de vidraceiro).
- HEPATITES CRÔNICAS (SUPERIOR A 6 MESES) Geralmente assintomáticas e podem progredir para cirrose. 
ICTÉRICIA 
- Redução ou interrupção do fluxo biliar (colestase) Vias de secreção da bilirrubina. A bilirrubina não é conjugada (bilirrubina livre ou indireta) Redução do fluxo biliar; bilirrubina é integrada na circulação sanguínea.
- Aumento dos valores de bilirrubina no sangue reflete na cor amarela das escleróticas e da pele (icterícia devido a colestase). 
HEPATITE A
- Causada pelo vírus da hepatite A.
- Altamente contagiosa.
- Transmissão oro-fecal, contato com alimentos e água contaminados; 
- Hepatite branda.
- Hepatite do viajante. 
- Imunidade permanente.
- Ocorrência maior em crianças (< 6 anos de idade). 
- Mais comum onde não há ou é precário o saneamento básico Disseminação do vírus. 
- Alimentos como moluscos e ostras de águas contaminadas com esgotos e fezes humanas Expansão da doença. 
TRATAMENTO/PREVENÇÃO 
- Não há tratamento especifico.
- Vacinar (vacina da hepatite A).
- Tratar sintomas e medidas de higiene e melhorias das condições sanitárias Prevenir transmissão; 
- Utilização de água fervida ou clorada consumo de alimentos cozidos. 
- Lavar as mãos com água e sabão antes das refeições. 
SINTOMAS 
- Pode ser leve, assintomática. 
- Mais comuns: Febre, calafrios e sensação de fraqueza generalizada. 
- Outros sintomas: Anorexia, náuseas, icterícia, coliúria, acolia fecal, dor abdominal e fadiga. 
- Pode ocorrer diarreia. 
- Recuperação completa em semanas. 
HEPATITE B
- Causadas pelo vírus B (HBV).
- Doenças infecciosas, também chamada de soro-homologa. 
TRANSMISSÃO 
- Dentista.
- Transfusão de sangue. 
- Tintas das tatuagens e piercings. 
- Sessões de depilação, manicure. 
- Relação sexual sem uso dos preservativos. 
- Uso compartilhado de seringas e agulhas contaminadas. 
- Contato acidental com sangue ou secreções corporais, com mucosa ou pele com lesões. 
- Gestantes podem transmitir para o bebê: Hora do parto o risco maior. 
SINTOMAS 
- Normalmente é assintomática.
- Porém, pode apresentar:
· Mal-estar generalizado.
· Náuseas, vômitos.
· Dores de cabeça e no corpo.
· Cansaço fácil.
· Falta de apetite.
· Febre.
· Icterícia, prurido (irritação das terminações nervosas pela bilirrubina colúria, acolia fecal).
· Não requer tratamento medicamentoso especifico, mas para sintomas: Náuseas, vômitos e prurido.
· Pode tornar-se crônica e evoluir para cirrose hepática. 
PREVENÇÃO 
- Vacina hepatite B 3 doses e repetir a cada 10 anos. 
- Vacinar todos os RNs.
- RNs de mães com Hepatite B Soro e vacina imediatamente após o parto para diminuir o risco de desenvolver a doença. 
- Usar luvas máscaras e óculos de proteção Possibilidade de contato com sangue ou secreções corporais. 
- Pessoas que tiveram exposição: Receber gamaglobulina nos primeiros dias após o contato Pode diminuir a chance, ou a intensidade da doença. 
HEPATITE C 
- Causada pelo vírus (HCV).
- Não existe vacina para a hepatite C. 
- OMS Maior problema das hepatites virais. 
- A mais perigosa e temida das hepatites virais. 
- Transmite-se pelo sangue mais facilmente do que o HIV. 
- Estimativa 3% da população mundial contaminada De vezes maiores no continente africano. 
- Pode cronificar Cirrose hepática 20% Câncer Hepático. 
TRANSMISSÃO 
- É rara de mãe para filho. 
- Muito fácil e rápida. 
- Transfusões de sangue. 
- Uso compartilhado de seringas e agulhas (usuários de drogas).
- Contato entre o sangue ou secreção corporal contaminada com o vírus, mucosas ou pele machucada (ex: manicure, dentistas, laboratório). 
SINTOMAS 
- Período agudo Maioria assintomática ou são muito leves semelhantes aos da gripe. 
- Podem ser semelhantes aos das outras hepatites virais. 
- 80% dos contaminados desenvolverão e só descobrirão por outros motivos (doação de sangue). 
- Outros: Quando ocorre complicações: cirrose e CA hepático. 
DIAGNÓSTICO 
- Antes das complicações Exames de sangue TGP – Transminase glutâmico pirúvica (enzima hepática elevada). 
- Anti-HCV positivo: Infecção atual ou pregressa.
- Pode ser necessário biópsia hepática para descartar malignidade e determinar o grau da doença. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
- FASE AGUDA Diminuir o risco de evolução para crônica. 
- FASE CRÔNICA Depende do genótipo do vírus, carga viral e estágio da doença determinado pela biópsia hepática. 
- Muitos casos Transplante hepático. 
PREVENÇÃO
- Não compartilhar seringas e agulhas. 
- Profissionais da área da saúde: Uso de luvas, óculos e mascaras. 
- Banco de sangue: Testes na hora da transfusão. 
- Uso de preservativo. 
HEPATIE CRÔNICA 
- As hepatites do tipo B e C podem cronificar. 
- Comprovar com biópsia hepática por mais de 6 meses de inflamação hepática não resolvida. 
- Em alguns casos: Recuperação após alguns anos Controle da doença. 
- Em outros: Progride para cirrose Falha nas funções hepáticas, ascite, hemorragia digestiva (HDA) e outras manifestações mais graves. 
DIETOTERAPIA PARA TODAS AS HEPATITES 
- Dieta hipogordurosa. 
- Bebidas alcoolicas é proibido Álcool não é degradado. 
- Fase inicial (náuseas e vômitos): Dieta Líquida hipogordurosa. 
- Se estiver vomitando muito: Dieta zero. 
- Se prolongar para 3 ou 4 dias: Entrar com dieta enteral. 
VET: DACP
PTN: H (AVB)
Lip: h Fígado não metaboliza.
CHO: H Proteção hepática (substrato energético)
Vit: H Vit. C, K, A, completo B, principalmente B1 – Tiamina (alcoólatras).
- Temperatura Nomal. 
- Condimentos: h 
- Consistência: De pastosa a normal (após náuseas e vômitos)
- Fracionamento: 6 a 8 refeições.
- Sempre hipogordurosa desde da liquida até a branda. 
· Evitar Gordura, fritura, álcool, chocolate, condimentos picantes, frutas oleosas (abacate, nozes, castanhas, coco).
· Permitidos Chá, leite, desnatado, pão torrado, biscoito, queijo tipo ricota, cereais, leguminosas, frutas, doces, aves sem pele, hortaliças, carne bovina, peixes magros. 
CIRROSE HEPÁTICA 
- Doenças crônicas do fígado. 
- Destruição e regeneração dos hepatócitos, com fibrose e formação nodular difusa. 
- Desorganização da arquitetura lobular e vascular do órgão. 
ALGUMAS CAUSAS 
· Insuficiência cardíaca.
· Cirrose biliar primária. 
· Hemocromatose. 
· Doença de Wilson. 
· Fibrose Cística.
· Galactosemia. 
· Sífilis terciária. 
· Sarcoidose Crescimento de nódulos inflamatórios em regiões adversas. 
· Pancreatite crônica. 
· Cálculos coledocianos. 
· Deficiência de alfa-1-antitripsina (inibidor de enzimas que digerem proteínas no sangue produzido principalmente pelo fígado). 
· Telangiectasia hemorrágica hereditária (pequenos vasos sanguíneos dilatados na pele e nas mucosas, em qualquer lugar do corpo). 
· Distúrbios do armazenamento do glicogênio. 
· Atresia ou estenose iatrogênica das vias biliares. 
· Exposiçãoprolongada a certos produtos químicos, medicamentos e álcool. 
SINTOMAS 
· Leves Fraqueza, emagrecimento, alteração menstrual e impotência, sangramento em gengivas, edema em membros inferiores, ascite leve. 
· Grave Ascite moderada e grave, icterícia, ginecomastia, hematomas espontâneos na pele, sonolência, tremores, cãibras, encefalopatia hepática (EH). 
TRATAMENTO 
- A cirrose é um processo irreversível 
- Deve-se: Suspender o agente agressor (álcool, drogas) ou “eliminar” o vírus da hepatite desacelerar ou para a evolução. 
- Cada complicação Tratamento especifico. 
- Transplante de fígado: Única opção de cura da doença. 
DESNUTRIÇÃO 
- Prevalência de DEP 
· 20% em doenças compensadas
· 60% em cirrose avançada. 
- Maior prevalência e maior grau de desnutrição em alcoólatras Estilo de vida insalubre e privação socioeconômica. 
DIETOTERAPIA (PRINCIPAIS CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO)
1.Redução na ingesta alimentar.
- Relacionada à doença (anorexia – 80%, náuseas, vômitos, gastrite, ageusia Perda do paladar.
- Latrogênica (causada pelos tratamentos) Dietas restritivas de sódio e proteínas, uso de laxativos, jejum para exames). 
2.Alteração no metabolismo de nutrientes. 
- Má absorção de nutrientes Devido ao álcool, medicamentos. 
- Má absorção de lipídios (insuficiência pancreática e sais biliares). 
- Enteropatia por Neomicina Medicamentos para encefálica hepática (EH) – Tóxico para o intestino Diarreia Má absorção. 
3.Necessidades elevadas de energia.
- Alto gasto energético na metabolização do álcool (se alcoólatra). 
- Hipermetabolismo devido à ascite a infecção. 
 OBJETIVOS 
· Prevenir ou tratar DPC.
· Promover crescimento e desenvolvimento (crianças, ex. Erros Inatos do Metabolismo – EIM).
· Prevenir ou tratar deficiências de vitaminas Suplementar. 
· riscos de complicações (hipoglicemia, encefalopatia hepática ou infecção). 
· mortalidade.
· Melhora a qualidade de vida. 
· Melhora o estado nutricional para realização de transplante hepático (se for o caso). 
DIETOTERAPIA SEM ASCITE 
- VET: 30 a 40 kcal/kg/d
- PTN: 1,0 a 1,5 g/kg/d
- CHO: 67 a 80% do VET
- LIP: 20 a 30% do VET 
- Na: 2 a 4g/d Se necessário
- Restrição Hídrica: 1000 a 1500 ml/d Se necessário. 
- Vit (EV): A, D, E, complexo B.
- Minerais: Mg, Cu, Zn (auxilia na eliminação da amônia), K, P, Ca. 
DIETOTERAPIA – ENCEFALOPIA HEPÁTICA (EH) 
- VET: 50 a 55 kcal/kg/d
- PTN: 0,5 a 1g/kg/d
- CHO: 73 A 80% do VET 
- LIP: até 20% do VET 
- Evitar alimentos ricos em amônia: Proteína animal. 
- Diminuir alimentos ricos em aminoácidos aromáticos: Fenilalamina, tirosina e triptofano. 
- Preferir aminoácidos ramificados: Leucina, Isoleucina e Valina. 
DIETOTERAPIA COM ASCITE 
- Controlar a ingestão de líquidos (Restrição Hídrica) Verificar necessidades e diuréticos. 
- Controlar sódio: 
· Verificar pressão arterial, diuréticos, medicamentos anti-hipertensivos. 
· Dieta hipossódica (2g), diminuir os alimentos ricos em Na. 
VARIZES ESOFÁGICAS 
- Cirrose Desorganização vascular Altera o fluxo sanguíneo Hipertensão portal. 
- O sangue do trato intestinal e do baço, procuram saída. 
- Circulação colateral Cria novas vias retorno ao átrio direito. 
- Aumenta o esforço sobre os vasos na camada submucosa da parte inferior do esôfago e parte superior do estomago Varizes esofágicas. 
- Ver aula de varizes esofágicas na matéria de enfermidades esofágicas. 
ASCITE 
- Existência patológica de fluido, proteína sérica e eletrólitos na cavidade peritoneal. 
- Causada por: 
· Pressão aumentada dos vasos sanguíneos portais (Hipertensão portal).
· Baixo nível de albumina.
· Retenção de Na. 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA (EH) 
- Distúrbios Neurológicos: Confusão mental tremores, apatia, mudanças no comportamento, contrações musculares, mudança no ritmo de sono, psicose, coma profundo Associada à hiperamoniemia ( amônia).
- Substâncias envolvidas: Amônia, e aminoácidos aromáticos. 
A) EXCESSO DE AMÔNIA
 
FÍGADO NORMAL
- PTN Ingerida (amônia é toxica) Fermentação por bactérias intestinais Amônia na circulação Fígado inativa. 
B) DESEQUILÍBRIO DE AMINOÁCIDOS 
- Insuficiência hepática Intenso catabolismo Proteólise Gliconeogênese. 
PROTEÓLISE
- AA ramificados (valina, leucina e isoleucina) Independente do fígado. 
- AA aromáticos (fenilalamina, tirosina, triptofano) Independente do fígado. 
- Ambos possuem um fígado doente [ ] na circulação de falsos neurotransmissores Ultrapassam a barreira do cérebro (hemoliquórica) Distúrbios do comportamento. 
DIETOTERAPIA – OBJETIVOS 
1. Estabilização hemodinâmica, manutenção da oxigenação celular, estabilidade metabólica e acidobásica. 
2. Identificar e tratar as causas da EH. 
3. Diminuir a amônia e outras toxinas na circulação. 
DIETOTERAPIA 
Via de Acesso:
· Enteral (gastrostomia ou jejunostomia) Se varizes esofágicas sem ligadura. 
· VO: Iniciar com líquida. 
-VET: DACP. 
- CHO: N a H Proteção hepática. 
- Lip: N e suplementar com TCM a h. 
- Vitamina e minerais: H (Antioxidantes). 
- Proteínas animal: h
- Se grave: Reduzir a proteína animal a zero e aumentar 10g/dia até 0,5g/kg no mínimo. 
- Somente 10% dos pacientes necessitam fazer restrição de proteína. 
- Suplementos ou dieta contendo aa ramificados. 
· Relação aa ramificada e aa aromático (TNE): 2:1
- Céia: Útil para manter o estado nutricional (suplementos específicos/mingaus de aveia com leite de cabra – Possuem aminoácidos de cadeira ramificada). 
DIETOTERAPIA – AA DE CADEIA RAMIFICADA 
Alimentos proibidos: 
· Queijos amarelos, gema de ovo, carne bovina, carne suína, frango e derivados. 
Alimentos permitidos: 
· Azeite, óleos vegetais, soja em grãos. 
· Bebida láctea de soja, tofu, leite e laticínios de cabra, peixe congelado, carne de cordeiro, carne caprina. 
· Cebola, pimentão, tomate, limão, chuchu, legumes em geral. 
· Molho de tomate, ameixas, uva passa, abacate. 
· Farinha de tapioca, farinha de trigo integral, fubá. 
· Abobrinha, cenoura, cogumelos, vagem, brócolis, espinafre, berinjela, batata, maçã, mamão, banana, couve-flor. 
· Leite de coco, baunilha, amido de milho, feijão, grão de bico, milho, lentilha, palmito. 
· Condimentos: Pimenta do reino, salsinha, alho, canela, cominho, louro, coentro, manjericão, gengibre, cúrcuma. 
DOENÇA GORDUROSA HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA (DGHNA)
- Esteatose hepática não alcoólica.
- Presença de mais de 5% de gordura no fígado. 
- Afeta cerca de 20% a 40% dos indivíduos obesos, e, em torno de 20% da população geral. 
- Responsável por mais de 75% das doenças hepáticas crônicas Associada à obesidade, diabetes tipo 2 e doenças que causam resistência á insulina. 
- Causada pelo desequilíbrio entre a captação e produção hepática de ácidos graxos e sua utilização ou transporte. 
- É uma doença benigna e reversível na grande maioria dos casos. 
- O excesso de gordura no fígado promove alterações em nível hepático e metabólico. 
PRINCIPAIS CAUSAS 
- Obesidade (não é regra).
- Resistência a insulina. 
- Consumo excessivo de álcool. 
- Excesso de gordura abdominal.
- Disbiose (desequilíbrio da microbiota intestinal).
- Consumo excessivo de carboidratos refinados e bebidas açucaradas (sucos artificiais, refrigerantes). 
PRINCIPAIS SINTOMAS 
- É assintomática (em mais de 75% dos doentes) e por isso, é considerada uma doença silenciosa. 
- Em algumas pessoas pode ocorrer: 
· Queixas de fadiga ou dor abdominal. 
· Intolerância ao exercício. 
 
TRATAMENTO 
- Objetivo: Reversão da doença. 
· Mudança do estilo de vida. É uma escolha e nem todos consegue. 
· Redução de peso. 
· Alimentação.
· Exercício físico. 
· Medicamentos.
DIETOTERAPIA 
- Redução de peso de forma lenta Evita inflamação portal e fibrose (se paciente obeso).
 
- Dietas hipocalórica, rica em fibras, antioxidantes e ácidos graxos insaturados. 
- Dieta rica em fibras: 
· Promove maior saciedade Auxilia redução de peso. 
· Fibras solúveis Redução colesterol sérico (FOS). 
· Carboidratos complexos + Restrição de Gorduras Reduz Síndrome Metabólica. 
- Estratégia para redução da Resistência Periférica à Insulina:· Substituir cereais refinados por integrais. 
· Aumentar o consumo de frutas e vegetais. 
· Redução de carboidratos de alto índice glicêmico (CHO: 40 a 45% do VET).
· Aumentar alimentos fontes de Vitamina A, C, E (antioxidantes) O baixo consumo contribui na gênese da esteatose hepática. 
- Conscientizar o paciente: 
· Manter uma dieta adequada e balanceada. 
· Prática de atividade física. 
- Perda peso rápido mexe com metabolismo, pois a reversão de peso deve ser lenta e gradual. 
- Começar primeiro pelo prato de salada para reduzir a quantidade de carboidratos, ou seja, aumentar consumo de fibras na dieta. 
- Dieta do mediterrâneo Perfeita pois tem ótima composição de alimentos e ajuda no tratamento de doenças metabólicas. 
- Substitui os carboidratos simples pelos carboidratos complexos. 
- Preferir carboidratos com baixo índice glicêmico. 
- Explicar a mudança do estilo de vida ao paciente. 
- Maioria não consegue alcançar Difícil emagrecer e manter-se magra, as pessoas tendem a voltar engordar. 
- Somos influenciados por amigos, mídia e blogueiras. 
- O que ajuda no emagrecimento ajuda na força de vontade. 
CASO CLÍNICO 
Identificação:
- A.A., 68anos, masculino, natural de Cornélio Procópio apresentando dor abdominal há 3 dias com aumento do volume abdominal, refere uma diminuição do volume urinário no mesmo período. Paciente nega outras alterações gastrintestinais (vômitos, diarreia), também nega queixas respiratórias. 
AntecedentesPatológicos: 
· Cirrose Hepática de etiologia alcoólica há 14 anos.
· Varizes esofágicas grau 1. 
Exame Físico
- Ictérico; seguimento abdominal globoso, distendido, doloroso à palpação superficial.
- Membros: hipotrofia muscular.
- Ascite Grave (o paciente toma 2 diuréticos, não há necessidade de restringir líquidos)
- Peso Atual: 76kg. Altura: 1,70m / CP: 29cm. 
O QUE FAZER QUANDO VOCÊ NÃO SABE O QUE FAZER?
1. Avaliação Nutricional. 
2. Necessidades calóricas, macronutrientes.
3. Cardápio para ser oferecido no hospital contendo 6 refeições, calculado. 
4. Orientação Nutricional para uma alta hospitalar futura.