aula 1

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TOXIOLOGIA
PROFESSOR: JEMERSON NASCIMENTO
Conceitos básicos
Toxicologia é a ciência que estuda a natureza e o mecanismo das lesões tóxicas nos organismos vivos expostos aos venenos. Segundo definição de Casarett: “Toxicologia é a ciência que define os limites de segurança dos agentes químicos, entendendo-se como segurança a probabilidade de uma substância não produzir danos em condições especiais”.
Veneno é toda substância que incorporada ao organismo vivo, produz por sua natureza, sem atuar mecanicamente, e em determinadas concentrações, alterações da fisico-química celular, transitórias ou definitivas, incompatíveis com a saúde ou a vida.
Paracelso, no século XVI já estabelecia o aforismo básico: “Todas as coisas são venenosas, é a dose que transforma algo em veneno”.
Intoxicação Exógena ou Envenenamento: É o resultado da contaminação de um ser vivo por um produto químico, excluindo reações imunológicas tais como alergias e infecções.
Para que haja a ocorrência do envenenamento são necessários três fatores: substância, vítima em potencial e situação desfavorável.
Toxicidade é a capacidade de uma substância produzir efeitos prejudiciais ao organismo vivo.
FASES DA TOXICOLOGIA
 
A Toxicologia tem sido caracterizada através dos séculos por circunstâncias que podem situá-la em três fases:
Descoberta dos tóxicos na natureza: alimentos, plantas e animais;
Fins primitivos e homicidas: arsênico, cianeto, estricnina, etc;
Toxicologia Moderna: Intoxicações profissionais, alimentares, iatrogênicas, etc.
CIÊNCIAS DA TOXICOLOGIA
 
A Toxicologia busca o conhecimento das manifestações produzidas pelos venenos no organismo e tudo que se relaciona aos mesmos. Por suas variadas áreas de interesse é uma ciência multidisciplinar, pois é integrada por várias ciências:
Química Toxicológica: Estrutura Química e Identificação dos Tóxicos.
Toxicologia Farmacológica: Efeitos Biológicos e Mecanismos de Ação.
Toxicologia Clínica: Sintomatologia, Diagnóstico e Terapêutica.
Toxicologia Ocupacional: Prevenção, Higiene do Trabalho.
Toxicologia Forense: Implicações de Ordem Legal e Social.
Epidemiologia das Intoxicações.
Toxicologia Ambiental.
Toxicologia dos Alimentos.
Estas ciências interessam, portanto, aos profissionais de várias áreas: médicos, sanitaristas, farmacêuticos, ecologistas, veterinários, biólogos, psicólogos, etc., cada um visualizando o veneno por uma determinada ótica.
PROGRAMAS DE TOXICOVIGILANCIA
 
Centros Antiveneno têm como missão e responsabilidade o controle, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das intoxicações exógenas, e para isto devem desenvolver ações de toxicovigilância permanentes.
 
AÇÕES DE TOXICOVIGILÂNCIA
Identificação de problemas: estudos epidemiológicos, avaliação de riscos;
Medidas de controle dos produtos: proibição, restrição, uso controlado;
Desenvolvimento de ações conjuntas com órgãos de Saúde, Vigilância e Meio Ambiente públicos e privados, Justiça, Órgãos de Classe, etc.;
Capacitação de profissionais em Toxicologia;
Conscientização da população: campanhas educativas, divulgação das medidas de prevenção e controle.
EPIDEMIOLOGIA DAS INTOXICAÇÕES
 
Os produtos químicos são indispensáveis para o desenvolvimento das atividades do homem, à prevenção e cura das doenças e ao aumento da produtividade agrícola. Entretanto, o uso inadequado e abusivo tem causado efeitos adversos à saúde humana e à integridade do meio ambiente, ocasionando acidentes individuais, coletivos e de grandes proporções: as catástrofes químicas.
A ocorrência de envenenamentos é um grave problema de saúde pública em todos os países do mundo, tendo duplicado nos últimos 10 anos, devido principalmente à grande quantidade de produtos químicos lançados, anualmente, no mercado para consumo das populações.
Nos países desenvolvidos há maior ocorrência de intoxicações por produtos químicos e medicamentos e nos países em desenvolvimento, além desses agentes, por animais peçonhentos, plantas venenosas e pesticidas agrícolas. 
O Brasil, sendo um grande pólo industrial tem elevado percentual de intoxicações por produtos químicos em todas as fases: fabricação, manipulação, transporte, e descarte. É grande consumidor de medicamentos sendo estas intoxicações provocadas por automedicação, superdosagens, iatrogenias, acidentes e tentativas de suicídio. 
ALGUNS GRUPOS DE AGENTES QUE CAUSAM INTOXICAÇÕES E SUAS CARACTERÍSTICAS
Medicamentos: Tipo mais freqüente de intoxicação em todo o mundo, inclusive no Brasil. Ocorre frequentemente em crianças e em tentativas de suicídio.
Domissanitários: Produtos de composição e toxicidade variada, responsável por muitos envenenamentos. Alguns são produzidos ilegalmente por “fábricas de fundo de quintal”, e comercializados de “porta em porta”. Geralmente tem maior concentração, causando envenenamentos com maior freqüência e de maior gravidade que os fabricados legalmente.
Inseticidas de uso Doméstico: São pouco tóxicos quando usados de forma adequada. Podem causar alergias e envenenamento, principalmente em pessoas sensíveis. A desinsetização em ambientes domiciliar, comercial, hospitalar, etc., por pessoa ou “empresa” não capacitada pode provocar envenenamento nos aplicadores, moradores, animais domésticos, trabalha-dores e principalmente em pessoas internadas, ao se utilizarem produtos tóxicos nestes ambientes.
Pesticidas de Uso Agrícola: São as principais causas de registro de óbitos no Brasil, principalmente pelo uso inadequado e nas tentativas de suicídio.
Raticidas: No Brasil, só estão autorizados os raticidas à base de anticoagulantes cumarínicos. São grânulos ou iscas, pouco tóxicos e mais eficazes que os clandestinos, porque matam o rato, eliminam as colônias. A utilização de produtos altamente tóxicos, proibidos para o uso doméstico tem provocado envenenamentos graves e óbitos.
ABORDAGEM INICIAL AO INTOXICADO AGUDO
A Toxicologia como ciência que estuda a natureza e o mecanismo das lesões tóxicas nos organismos expostos aos venenos, tem nos seus primórdios a descoberta dos tóxicos na natureza, representados pelos alimentos nocivos e animais venenosos. Posteriormente, ampliou-se o conhecimento e o desenvolvimento dos venenos com finalidades punitivas e homicidas, principalmente no período da Idade Média. 
Desta fase adveio o conceito errôneo de que somente algumas das substân-cias são venenosas como por exemplo o cianeto, o arsênico e o ácido sulfúrico. Como conseqüência disto, há até os dias atuais um enorme descaso em relação ao potencial de causar envenenamento da grande maioria das substâncias, plantas e mesmo animais. Atualmente, a Toxicologia tem se desenvolvido em várias áreas do conhecimento humano, adquirindo novas características, com implicações de natureza social, profissional, ambiental, etc.
Neste contexto, semelhante ao que ocorreu em outras áreas da ciência, em todo o mundo houve progressivamente a necessidade da criação de Centros Especializados que pudessem armazenar e disponibilizar informações sobre os agentes tóxicos em geral, assim como capacitar pessoal, visando universalizar os procedimentos que permitissem diagnosticar e tratar de forma eficaz, eficiente e em local mais próximo possível de onde tenha ocorrido o envenenamento, visando diminuir a ocorrência de casos graves e óbitos, combatendo também a “Iatrogenia Antitóxica”, tão comum entre nós.
De uma maneira geral, o atendimento a uma pessoa intoxicada representa um momento diferenciado numa Unidade de Saúde, especialmente em situações agudas. Independentemente da origem e do agente causador, o envenenamento agudo costuma estar acompanhado de intensa carga emotiva não só dos pacientes, acompanhantes e familiares, mas também da equipe de saúde.
Toda essa “pressão” recai principalmente sobre o médico - emergencista, que se vê aflito pela falta de informação sobre o agente responsável pela intoxicação, aliada ao seu pouco conhecimento básico sobre Toxicologia, as substâncias tóxicas, seus efeitos no organismo, diagnóstico, terapêutica , etc.
ALGUNS CONCEITOS BÁSICOS
Intoxicaçãoexógena ou envenenamento: Cientificamente os dois termos significam a mesma coisa: é o resultado da contaminação de um ser vivo por uma substância química, excluindo as reações imunológicas, como alergias, e infecções. Para que ocorra um envenenamento são necessários três fatores: substância, vítima em potencial e situação desfavorável.
Veneno: É toda substância que incorporada ao organismo vivo, por sua natureza, sem atuar mecanicamente e em determinadas concentrações, produz alterações transitórias ou definitivas da físico-química celular incompatíveis com a saúde ou com a vida.
Toxicidade: Capacidade que uma substância tem de produzir efeitos prejudiciais ao organismo vivo. Fatores que interferem na toxicidade: dose, via de contato, distribuição no tempo, fatores relativos às substâncias (composição química, quantidade e concentração, duração de exposição, solubilidade, estado de dispersão, etc) e fatores relativos ao organismo (idade, sexo, gravidez, idiossincrasia, hábito, tolerância, etc.)
Grupos de alto risco: Crianças menores de 05 anos, idosos, alguns trabalhadores, deficientes e doentes mentais, analfabetos, portadores de doenças agudas ou crônicas e os animais.
Etiologia das intoxicações - alguns exemplos:
Etiologia das intoxicações - alguns exemplos:
Acidental: medicamentos e domissanitários em crianças. Animais peçonhentos em adultos;
Iatrogênica: alergias, superdosagem -AAS, xaropes;
Ocupacional: animais peçonhentos, agrotóxicos, produtos industriais;
Suicida: medicamentos, agrotóxicos, raticidas;
Violência: homicídios e maus tratos;
Endêmica – água, ar e alimentos: metais, poeiras, resíduos;
Social: Toxicomanias: tabaco, álcool, maconha, cocaína, crack;
Genética: falhas genéticas, déficits enzimáticos;
Esportivas: doping;
Ambiental: gases e vapores industriais, transporte de cargas químicas, contaminações da água e alimentos.
Diagnóstico
Para o diagnóstico de envenenamento existem em geral três hipóteses:
Exposição a um veneno conhecido;
Exposição a alguma substância desconhecida que pode ser veneno;
Agravo de causa desconhecida, onde o envenenamento deve ser considerado para o diagnóstico diferencial;
Nas três situações, o diagnóstico baseia-se em:
Investigação: história da exposição e manifestações, roupas, recipientes, possível exposição;
Informações: manifestação inesperada de doença, passagem brusca de estado de saúde para intensos distúrbios;
Relacionar quadros obscuros: ambiente, situações, profissões;
Aparecimento simultâneo em várias pessoas;
Achados clínicos de envenenamento;
Amostras: conteúdo gástrico, urina e sangue.
Diagnóstico laboratorial:
Os exames laboratoriais são importantes no atendimento a um paciente intoxicado. Os principais objetivos são: afastar ou confirmar uma intoxicação, avaliar o grau de agressão que o agente tóxico está causando no organismo e auxiliar na avaliação do tratamento. Eles fornecem importantes subsídios para um diagnóstico e acompanhamento mais seguros destes pacientes. Vale ressaltar que nem sempre estes exames são imprescindíveis para o diagnóstico e/ou tomada de decisão. Podemos classificá-los assim: 1.Análises Clínicas:
Gerais: hemograma, glicemia, eletrólitos, uréia, creatinina, bilirrubinas, CPK, aminotransferases, hemogasometria arterial, sumário de urina, etc. 
Específicas: tempo de protrombina, tempo de coagulação, ferro sérico, etc. 2.Análises Toxicológicas: análise do agente químico propriamente dito e/ou de seus produtos de biotransformação. A existência de um Centro de Referência em Toxicologia com recursos laboratoriais dá um suporte melhor ao atendimento de pacientes intoxicados. As solicitações de exames de triagem (screening) toxicológicos não devem ser feitas de forma indiscriminada, pois tem um alto custo e pouco valor prático. É importante que o médico indique a sua suspeita diagnóstica, dose ingerida, tempo decorrido entre a exposição e o atendimento, sinais e sintomas, uso de antídotos ou outros medicamentos.
Nos casos mais complexos, é importante que haja um contato direto com o analista, para que se possa concluir qual a amostra que melhor represente a biodisponibilidade, a eliminação ou o efeito do toxicante no organismo, a técnica a ser utilizada e quais análises a serem realizadas permitindo a obtenção de resultados com maior agilidade. Nas intoxicações agudas, o sangue (soro e plasma) e a urina são as amostras mais usadas; líquido de lavagem gástrica, vômitos, restos de alimentos e medicamentos encontrados junto ao
paciente também são importantes. A urina é empregada como amostra de escolha tanto para o controle da dopagem quanto para o da dependência a drogas.
Algumas manifestações em intoxicações
Taquicardia: atropina, anfetamina, corante, antidepressivos tricíclicos;
Bradicardia: digitálicos, beta-bloqueadores, espirradeira, barbitúricos;
Hipertermia: anfetaminas, atropina e AAS;
Hipotermia: barbitúricos, sedativos e insulina;
Hiperventilação: salicilatos e teofilina;
Depressão respiratória: morfina, barbitúricos, antidepressivos e sedativos, álcool;
Hipertensão: anfetaminas e fenciclidina;
Hipotensão: barbitúricos antidepressivos, sais de ferro e teofilina;
Rubor da pele - atropina, plantas tóxicas;
Midríase - atropina e anfetaminas;
Miose: orgnofosforados e carbamatos, pilocarpina, .fenotiazínicos;
Hemorragia oral: anticoagulantes, sais de ferro, acidentes ofídicos;
Delírios e alucinações:anfetaminas, atropina, salicilatos, plantas, álcool, cocaína, maconha
Distúrbios Visuais - metanol, ofídismo;
Convulsão: organoclorados, anti-histaminicos, estricnina, cianetos, anfetaminas, nicotina.
Etapas básicas na atenção ao intoxicado agudo:
Avaliação do estado geral do paciente - sinais vitais
Anamnese cuidadosa - Verificar se o paciente apresenta distúrbios que representem risco de morte iminente e procurar corrigi-los: Respiratórios: obstrução das vias aéreas, apnéia, frequência respiratória, estertores; Cardiocirculatórios: TA, frequência e ritmo; Neurológicos: escala de REED; Bioquímicos/metabólicos; Sanguíneas.
Estabelecimento do diagnóstico;
Procedimentos terapêuticos - Diminuir a exposição do organismo ao tóxico (Descontaminação), aumentar a excreção do tóxico já absorvido (diurese forçada, exsanguíneo-transfusão, diálise peritoneal e hemodiálise) utilizar antídotos e antagonistas (tabela), além do tratamento de suporte, sintomático e das complicações.
PRINCIPAIS SÍNDROMES TOXICOLÓGICAS
	 
Anti- colinérgica	Boca seca, pele seca, rubor facial, midríase, íleo paralítico, desorientação, hipertermia,
retenção urinária	Anti-histamínicos, atropina, escopola- mina, antidepressi-vos tricíclicos, ve- getais beladonadas e outros.
	Colinérgica	Lacrimejamento, sia-lorréia, miose, sudore-se, broncorréia, incon-tinências,	vômitos,
bradicardia, tremores.	Carbamatos, fosforados, fisostigmina e alguns cogumelos.
	Simpatico- mimética	Ansiedade,	vômitos,
taquicardia,	tremores, convulsão, midríase, sudorese.	Cocaína,	teofilina,	anfetamina, pseudo-efedrina.
	Extra- piramidal	Coréia, atetose, hiper-reflexia, hipertonia, trismo, opistótono,
rigidez, tremores.	Haloperidol, fenotiazínicos.
	Narcótica	Depressão respirató-ria, coma, miose, bradicardia,hipotermia	Heroína, codeína, propoxifeno.
	Hipnótico- sedativa	Confusão, estupor, depressão
respiratória, delirium, letargia, disartria, hipotermia.	Benzodiazepínicos,
anticonvulsivantes,	antipsicóticos, barbitúricos,	etanol,	fentanil,
Cuidados gerais imediatos:
Procurar identificar o veneno - Toxinas conhecidas em prováveis quantidade e concentração – Epidemiologia;
Verificar a via de penetração (cutânea, inalatória, ocular, oral, parenteral, etc);
Verificar o tempo de exposição e o decorrido;
Guardar qualquer tipo de material para posterior análise: comprimidos, embalagem de produtos, garrafas, seringas, plantas, vômitos, etc;
Interrogar sobre sintomas prévios apresentados
Interrogar sobre medidas tomadas: vômitos, diluição com água ou leite, etc;
Interrogar sobre condições clínicas prévias;
Verificar lesões de boca (queimaduras/manchas indicamingestão de comprimidos ou químicos);
Verificar sinais de injeções em músculos e veias (Toxicomanias);
Retirar o paciente transportando-o do local;
Retirar as roupas contaminadas e lavar abundantemente na contaminação dérmica protegendo-se com luvas impermeáveis;
Nunca provocar vômitos em crianças menores de 2 anos, grávidas no 3º trimestre, paciente inconsciente ou que tenha ingerido substâncias corrosivas ou derivados de petróleo;
Provocar vômitos ou realizar lavagem gástrica até 4 horas. Em alguns casos, até 24 horas: salicilatos, tricíclicos e barbitúricos;
Observar instruções para venenos específicos;
PRODUTOS DE BAIXA TOXICIDADE - NÃO EXIGEM TRATAMENTO
Canetas esferográficas;
Lápis , giz, massa de modelar
Sabão em pedra
Brinquedos de Banheira
Xampu - espuma de banho
Pintura para olhos - batom
Loção e creme para mãos ou para barba
Sachê, Pasta de dentes
Velas, Aditivos para aquários
Bateria (seca)
Tinta (azul, preta, vermelha)
Jornal
Desumificadores
Graxa de sapato (ocasionalmente anilina)
Superfície de riscos de caixa de fósforos
Edulcorantes (sacarina, ciclamato)
Anéis de borracha para dentição
Termômetro (Mercúrio)
Detergentes aniônicos
Maioria das plantas - folhas e flores