Classificação de Risco Protocolo Manchester10

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(
• CAPí_o
•• Introdução
Triagem ou classificação de risco é
uma ferramenta de manejo clínico de ris-
co empregada nos serviços de urgência
por todo o mundo, para efetuar a cons-
trução dos fluxos de pacientes quando
a necessidade clínica excede a oferta.
Essas ferramentas pretendem assegurar a
atenção médica de acordo com o tempo
de resposta e de acordo com a necessi-
dade do paciente. As primeiras triagens
nos serviços de urgência eram feitas de
forma mais intuitiva que metodológica e
não eram, portanto, nem replicáveis entre
os profissionais, nem auditáveis.
O Grupo de classificação de risco
de Manchester foi formado em novem-
bro de 1994 com o objetivo de esta-
belecer consenso entre médicos e en-
fermeiros do serviço de urgência para
um padrão de triagem ou classificação
de risco. Ficou rapidamente claro que o
objetivo do grupo podia ser facada em
cinco tópicos, conforme Quadro 1.1.
Quadra 1 Premissaspara classificação de risco
Desenvo imento de umo nomenclatura comum
Desenvolvimento de definições comuns
Desenvolvir.ento de uma sólida metodologia de triagem
Desenvolvimento de um programa de capacitação
Dese» olvimento de um guia de auditoria
para a triagem
Nomenclatura e definições
Revisão das nomenclaturas e defini-
ções dos modelos de triagem que estavam
em uso na década de 1990 mostrou
diferença consideráveis entre eles. Uma
representação simples dessas diferenças
pode ser vista no Quadro 1.2, no qual
as categorias de prioridade estão à es-
querda e o tempo máximo para o primei-
ro coníot com o médico está listado nas
colunas à direita.
Apesar dessa expressiva variabilida-
de, licoi. claro que existiam pontos co-
muns ent-e os vários sistemas de triagem,
como está demonstrado no Quadro 13.
Quadra 1.2 Diferenças entre modelos de triagem na década de 9r
Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3
Prioridade Tempo- Prioridade Tempo- Prioridade Tempo-
resposta resposta resposta
Vermelho O A O Imediato O
B <10 Urgente 5-10
Amarelo <15
C <60 Semiurgente 30-60
Verde <120 D <120
Azul <240 E TempoAceitável
Hospital 4
Prioridade Tempo-
resposta
O
2 <10
3
3 Comparação entre modelos de triagem
Protocolo 1 Protocolo 2
Máximo de tempo
(min.)
O
Protocolo 3 Protocolo 4
Máximo de tempo
(min.)
O
Máximo de tempo
(min.)
O
<10
<60
<120
<15
<120
<240
_-c; vez. identificados os critérios co-
- _r: :::9 -riagem, rapidamente chegou-se
.:: co senso quanto a um novo sistema de
-::;-2 catura. Para cada nova priorida-
::r.:: -: ::;~ atribuídos um número, uma cor
~ _--orne e definido o tempo-resposta
:-=-::: ::;-;:; a primeira avaliação médico.
- realizadas reuniões de âmbito na-
::::r:: -::: eino Unido entre os representantes
_ = -2"'lagem e dos médicos dos serviços
:E _-_ª1c'a para a discussãoe apresentação
~::: ::-:::;_-0 deste trabalho: uma escala nacio-
_ ce -'::::gem,conforme o Quadro 1.4.
:::; _= c 4 omendatura do Sistema Manchester~ = _:--::ação de Risco
orne Cor Tempo-respostamáximo (min.)
O
10
60
120
240
=~e'gência
_ -c urgente laranja
.Agente Amarelo
=:: ::0 urgente _
::::Jurgente _
:: ssc-orn-ss 20 anos desde que a me-
-='-"': Jg'a e a escala de classificação de
=:: :::9 cinco cores foram implementadas
:: -=-::::' do mundo. Os tempos-resposta
_ ::;::::0 região eram influenciados tan-
Máximo de tempo
(min.)
O
5-10
30·60
<10
to por políticas de saúde como médicas,
principalmente nas prioridades mais bai-
xas. Entretanto, o conceito das várias prio-
ridades clínicas se mantém atual.
Port'Igal introduziu a cor branca para
identificar todos os pacientes com eventos
ou situações/queixa não compatíveis com
o servi .0 de urgência como, por exemplo,
pacientes admitidos para procedimentos
eletivos ou programados, retornos, atesta-
dos, ete. Nesse caso deve-se registrar a
cor bronco e o motivo de tal identificação.
Metodologia da
classificação de risco
De forma geral, um método de classi-
licocó. de risco pode tentar fornecer ao
profissional um diagnóstico, uma exclusão
diagnóstico ou uma prioridade clínica. O
grupo de clossíhcocóo decidiu rapida-
mente que a metodologia de classifica-
ção dp. risco deveria ser planejada para
definir a prioridade clínica. A decisão foi
baseada em três grandes princípios. Pri-
meiro o foco da realização da classifico-
ção de risco em um serviço de urgência é
tonto facilitar o gestão do clínico de cada
3
paciente quanto a gestão de todo o servi- Prioridade e manejo
ço. E issoé mais bem alcançado por meio
da alocação exata de uma prioridade clí-
nica. Segundo, o tempo da realização
da classificação de risco é tal que qual-
quer tentativa de se fazer um diagnóstico
do paciente nesse momento está fadado
ao fracasso. Finalmente, é evidente que o
diagnóstico clínico não está precisamente
associado à prioridade clínica; a priorida-
de reflete aspectos de uma apresentação/
queixa particular do paciente. Por exem-
plo, um doente com diagnóstico final de
distenSãõdo tornozelo pode apresentar-se
com dor intensa, moderada ou nenhuma
dor e a sua prioridade clínica deve refletir
esse contexto.
Em linhas gerais, a metodologia de
classificação de risco apresentada neste
livro requer que o profissional defina a
queixa ou o motivo que levou o usuário
a procurar o serviço de urgência, selecio-
ne uma das várias apresentações e, en-
tão, procure um número limitado de sinais
e sintomas em cada nível de prioridade
clínica. Os sinais e sintomas que fazem a
discriminação entre as prioridades clíni-
cas são chamados de discriminadores e
estão apresentados na forma de fluxogra-
mas para cada condição apresentada
- os fluxogramas de apresentação. Os
discriminadores que indicam níveis de
prioridade mais altos são os primeiros a
serem procurados; a ausência de discri-
minador pertinente vai alocar a grande
parte dos pacientes classificados como
não urgentes.
4
É comum confundir prioridade clíni-
ca com manejo ou gestão clínica de um
paciente. A prioridade clínica requer a
coleta de informações suficientes que
permitam enquadrar o paciente em
uma das cinco prioridades definidas,
já apresentadas. A gestão clínica, por
sua vez, pode exigir compreensão mais
profunda das necessidades do paciente
e pode ser afetada por alto número de
fatores extrínsecos, tais como a hora do
dia e a disponibilidade tanto de pesso-
al como de leitos. Além disso, os fluxos
de cada especialidade para determina-
dos grupos de pacientes podem reque-
rer recursos diferentes. Isso não altera a
prioridade clínica definida. Afeta, sim, o
percurso e o cuidado do paciente em de-
terminadas situações subordinadas a uma
linha de cuidado.
Capacitação em
classificação de risco
Este livro e o curso que o acompanha
se propõem a fornecer a capacitação
necessária para a realização de uma
classificação de risco padronizada. Não
se pretende que a mera leitura do livro
e a frequência em um curso impliquem
a produção imediata de uma capaci-
dade de se fazer a classificação. Esse
processo, pelo contrário, vai apresentar a
metodologia e permitir aos profissionais
o desenvolvimento de competências na
utilização do material disponível. Este é o
:: -•.•..eiro passo para utilização do sistema
= :::elle ser seguido de avaliação contínua
::: processo de trabalho.
"toria da classificação de riSCO
o Grupo de Triagem dedicou um tem-
po considerável na tentativa de estabele-
cer "diagnósticos-sentinela", ou seja,
diagnósticos que poderiam ser identifi-
cados retrospectivamente e ser utilizados
como "marca dores" de uma classificação
de risco precisa. Pelas razões supracita-
das, tornou-se rapidamente evidente
que mesmo os diagnósticos retrospecti-
vos não se permitem prever com exatidão
a prioridade clínica real.
O uso de um método sólido de audi-
toria é essencial para o futuro de qual-
quer metodologia normalizada para que
seja demonstrada a sua possibilidade de
replicação entre profissionais e entre os
diversos serviços de urgência. Auditoria é
discutida em mais detalhes nocapítulo 6.
Para além da classificação
no serviço de urgência
o conceito de classificação (determi-
nando a necessidade clínica como me-
todologia de gestão do risco clínico) e o
processo descrito neste livro (identificação
da queixa de apresentação seguida pela
escolha de um fluxograma e definição de
um discriminador) são aplicáveis em outros
contextos. O sistema pode ser implantado
da mesma forma em unidades de acesso
à clínica médica, cirúrgica e pediátrica,
como nos Serviços de Urgência. Muita de-
manda pode chegar por telefone, na Aten-
ção Primária à Saúde e nas Unidades de
Pronlo-Atendir-tento24h. Uma modificação
do Protocolo de Triagem de Manchester
(PTM) pode ser usada para esse fim, como
é descrito no pítulo 7
As informações obtidas durante o pro-
cesso de classificação de risco podem
também ser usadas de outras formas para
melhorar o cuidado do paciente. É impor-
tante, por exemplo, que os profissionais
de saúde reconheçam o mais rapidamen-
te possível qualquer agravamento no es-
tado dos pacientes e os reclossiliquern.
Finalmente, nota-se que o resultado do
processo de classificação de risco pelo
Protocolo de Manchester - a seleção do
fluxograma de apresentação, a procura
do discriminador e a escolha da priorida-
de - é colocar determinado paciente em
uma das 265 opções, numa matriz apre-
sentação-prioridade de 53 fluxogramas x
cinco prioridades clínicas. Essa matriz apre-
sentação-prioridade fXide ser utilizada para
definir os circuitos e/ou linhas de cuidados.
A combinação específica de fluxograma de
apresentação - prioridade pode sugerir um
circuito particular, por exemplo: dor torácico
- laranja - sala de reanimação.
Resumo
A classificação de risco é uma par-
te fundamental da gestão do risco clí-
nico em todas os serviços, quando a
demanda por assistência ultrapassa
os recursos disponíveis. A classificação
de risco pelo Protocolo de Manchester
5
nos Serviços de Urgência para defini-
ção de uma prioridade c'ínica é uma
metodologia que pode ser ensinada e
ouditodo. O método não foi projetado
para julgar se os pacientes deveriam
estar ou não num serviço de urgência,
mas para assegurar que aqueles que
precisam de cuidados de urgência
e emergência os recebam de forma
adequada e rápida. Pode também ser
utilizado para sinalizar fluxos de aten-
dimento, monitorar as linhas de cuida-
do, além de destacar a necessidade
de adequações de recursos humanos,
administrativos, físicos e materiais.
o futuro
o Sistema de Classificação de Risco
do Protocolo de Manchester pode ser
utilizado como uma das ferramentas de
gestão do serviço de urqêr» ia, uma vez
que produz indicadores que poderão ser
aplicados pelo serviço no estabelecimento
de contratos de q ua lida de e pactuações
internas e externas. A classificação de ris-
co precisa ser reprodutível e auditável se
for usada para tal finalidade
Projeção internacional e acional
do Protocolo de Manchec: er
Os autores ingleses e portugueses,
com a finalidade de formalizarem um
fárum internacional de div Igação de
6
conhecimentos, formaram o International
Working Group. Este Grupo constitui
consenso internacional e é responsável
pela atualização contínua e adaptação
para compatibilizar o método do proto-
colo com os avanços da Medicina de
forma uniforme nos diversos países.
A partir da internacionalização, foi
possível a implantação do Protocolo
em instituições de saúde de várias re-
alidades geográficas e populacionais,
tais como: Reino Unido, Áustria, Brasil,
Alemanha, México, Noruega, Portu-
g~Holanda, Espanha, entre outros.
O primeiro curso ministrado no Bra-
sil aconteceu em 2007, na cidade de
Belo Horizonte, Minas Gerais e teve
como grande parceiro o Grupo Portu-
guês de Triagem (GTP). Hoje a utiliza-
ção do Sistema Manchester de Clas-
sificação de Risco saiu das fronteiras
de Minas Gerais e ganhou espaço em
todo o país, a exemplo do que vem
ocorrendo na Europa.
O Grupo Brasileiro de Classifica-
ção de Risco (GBCR) foi constituído
no pressuposto da manutenção do pa-
drão internacional para garantir que
o Sistema Manchester se mantenha
seguro não só para o cidadão, mas
também para o profissional e a institui-
ção de saúde que o utiliza.
•• Processo de
Tomada de Decisão e a
Classificacão de Risco·
I
Tomar decisões é parte importante da
prática médica e de enfermagem. A ava-
liação clínica de um paciente requer tanto
raciocínio como intuição e ambos devem
se basear em conhecimento e experiência
profissional. Muitos profissionais acredi-
tam que a tomada de decisões depende
apenas do "senso comum" ou comportam
mera "solução de problemas". Até certo
ponto, eles têm razão. Decidir, entretanto,
é muito mais que isso, pois requer certo
nível de competência. Parte desse proces-
so de tomada de decisão consiste em:
Interpretar
Discriminar
Avaliar
É necessária interpretar, discriminar e
avaliar a informação coletada dos pa-
cientes e fazer uma análise crítica de
suas ações após essa decisão. As de-
cisões tomadas serão instáveis, aleató-
rias e potencialmente inseguras se não
houver uma estrutura de referência onde
se basear. Uma capacidade sólida de
tomada de decisão é essencial para um
cuidado de boa qualidade ao paciente.
A clossilicocôo de risco é tradicio-
nalmente uma função do enfermeiro.
Os primeiros processos de classifi-
cação de risco na década de 1980
eram baseados em entrevistas e não
orientavam para o resultado. As deci-
sões da clcssilicocôo de risco eram
potencialmente específicas de cada
8
triador, sendo parte inerente do seu
próprio processo de tomada de deci-
são. Essa decisão podia ser questio-
nável por não haver uma estrutura de
referência. Tal problema só poderia ser
resolvido com o uso de uma ferramenta
de referência (metodologia) no proces-
so de classificação de risco e com a
concepção de um sistema que permitis-
se ao profissional obter a competência
necessória para a sua implementação.
o desenvolvimento da
capacidade
lá uma curva de aprendizado do pro-
fissional que evolui conforme sua prática e
a aquisição de conhecimento. À medida
que os profissionais vão melhorando, vão
adquirindo competências e aprendendo
com as suas experiências. Esse processo
pode ser facilitado com o uso de uma fer-
ramenta baseada em um sistema comum
e metodologicamente sólido por meio do
qual se avalia a sua eficácia.
Estratégias de
tomada de decisão
Emum processo de tomada de decisão,
recorre-se a certas estratégias, tais como:
Raciocínio
Reconhecimento de padrões
Formulação repetitiva de hipóteses
Representação mental
Intuição
Raciocínio
Há essencialmente dois tipos de racio-
cínio envolvidos no pensamento crítico: o
indutivo e o dedutivo.
O raciocínio indutivo é a capacidade
de se avaliar todas as possibilidades. Ele
parte da análise de vários casos particu-
lares, ou premissas, para inferir uma con-
clusão e é especialmente útil aos menos
experientes. Envolve um processo moroso
de análise de todas as informações co-
letadas de um paciente para conseguir
uma decisão concreta quanto aos cuida-
dos necessários.
O raciocínio dedutivo é a capacidade
de selecionar simultaneamente possíveis
soluções enquanto está coletando as in-
formações do paciente. Essa estratégia é
frequentemente ignorada e não reconheci-
da, mas faz parte da prática de um profis-
sional experiente e permite a rápida dis-
tinção entre as informações importantes e
as irrelevantes para tomar uma dec~o.
Reconhecimento de padrões
Esta é a estratégia mais usada pelos
profissionais de saúde. Tem particular im-
portância na tomada rápida de decisão
ao usar um número limitado de informa-
ções necessárias durante a classificação
de risco. O reconhecimento de padrões
consiste em juntar as peças da informa-
ção disponível com o objetivo de analisá-
-Ias. Os profissionais interpretam os pa-
drões dos sinais e sintomas do paciente
por comparação e associação com casos
anteriores. Isso conduz a um diagnásticoou a uma decisão sobre o bem-estar do
paciente. A capacidade de usar essa fer-
ramenta de tomada de decisão vem com
a experiência e, por vezes, pode pare-
cer intuição. Os profissionais principiantes,
mesmo extremamente competentes, podem
precisar recorrer à solução consciente de
problemas para chegar a uma decisão,
enquanto que os mais experientes podem
utilizar o reconhecimento de padrões.
Formulação repetitiva de hipóteses
A formulação repetitiva de hipóteses
é usada pelos médicos a fim de testar o
raciocínio do diagnóstico. Uma decisão
pode ser tomada pela obtenção de da-
dos para a confirmação ou eliminação de
hipóteses. Esse método pode ser indutivo
ou dedutivo, dependendo do grau de ex-
periência do profissional.
Representação mental
A representação mental é um método
que consiste em simplificar um contexto
para obter um panorama geral, para
que se possa focar nas informações im-
portantes. Essa estratégia é geralmente
usada em problemas muito complexos ou
prementes. O uso de analogias ajuda o
profissional a visualizar a situação pela
simplificação do problema, permitindo-lhe
uma perspectiva diferente. As decisões de
classificação de risco têm de ser rápidas
e o uso desse método é limitado nessa
fase de atenção ao paciente.
9
Intuição
A intuição está profundamente liga-
da à experiência e é vista geralmente,
como a capacidade do profissional em
solucionar o problema com relativamen-
te poucos dados. A intuição raramente
é uma análise consciente e é frequente-
mente expressa como insight ou "forte
palpite". Profissionais experientes veem
a situação de uma forma holística e
aproveitam de sua experiência prévia.
Muito do seu saber está baseado na
prática e na vivência (conhecimento tá-
cito), sendo que as decisões eficazes
são tomadas por meio da associação
do conhecimento com a teoria da ~
mada de decisão e com o pensamento
intuitivo. Muitos profissionais experientes
não estão conscientes dos processos
mentais que usam na avaliação e na
gestão de pacientes. Embora a intuição
continue a ser imensurável, o seu valor
para a prática clínica é reconhecido e
está bem documentado.
Tomada de decisão
na classificação de risco
Apesar de todas as teorias, a toma-
da de decisões consiste simplesmente em
uma série de passos para chegar a uma
conclusão. Ela é composta de três fa-
ses identificação de um problema, de-
terminação das alternativas e seleção da
alternativa mais adequada. Tem sido
descrita uma abordagem para a tomada
de decisão crítica em cinco passos:
10
Identificação do problema
Coleta e análise das informações relacionadas
à soluçõo
Avaliação de todas as alternativas e escolha de
uma delas para implementaçãa
Implementação da alternativa escolhida
Monitoramento da implementação e
avaliação dos resultados
Esta abordagem inclui determinado
número de teorias e métodos. Quando
aplicadas à classificação de risco, as de-
cisões são formadas do seguinte modo:
Identificação do problema
É feita pela obtenção de informa-
ções do próprio paciente, do acompa-
nhante ou cuidador ou de qualquer pro-
fissional da atenção pré-hospitalar. Esta
fase permite a identificação do fluxogra-
ma de apresentação pertinente.
Coleta e análise das informações
relacionadas à solução
Uma vez identificado o fluxograma,
esta fase torna-se mais fácil, já que os dis-
criminadores podem ser procurados em
cada nível de prioridade. Os fluxogramas
facilitam a avaliação rápida ao fornece-
rem perguntas estruturadas. O reconheci-
mento de padrão também desempenha
importante papel nesta fase.
Avaliação de todas as
alternativas e escolhas de
uma delas para implementação
o profissional de saúde coleta
grande quantidade de dados sobre o
paciente que está avaliando. Essas in-
formações são coletadas pela mente
do profissional e armazenadas na sua
memória em compartimentos de fácil re-
cordação. Esse processo é mais eficaz
se estiver associado a uma estrutura
organizacional ou de avaliação. Essa
estrutura serve de guia de avaliação e
é organizada em compartimentos com
subtítulos. Os fluxogramas fornecem a
estrutura organizacional que irá ordenar
o raciocínio durante a classificação de
risco. Os fluxogramas associam o pro-
cesso de tomada de decisão ao quadro
clínico. Eles auxiliam a tomada de de-
cisão ao fornecer essa estrutura e ser-
vem também de apoio aos principiantes
enquanto eles adquirem competência no
processo de tomada de decisão.
Implementação da
alternativa selecionada
Só há cinco categorias possíveis de prio-
ridade na classificação de risco a serem
selecionados. E como foi discutido no Capí-
tulo 1, cada uma delas possui um nome e
uma definição específica. Os profissionais
da classificação de risco definem a cate-
goria que melhor se adapta à urgência da
condição apresentada pelo paciente
A clossilicoçôo de risco é dinâmica
e deve responder tanto às necessidades
dos doentes quanto às do serviço de
urgência, não podendo ser apenas um
passo isolado que ocorre no início da jor-
nada do paciente no serviço de saúde.
Uma vez atribuída uma prioridade, inicia-
-se o respectivo percurso do paciente nos
fluxos pa tuados na instituição. O classifica-
dor deve utilizar sua capacidade de tomar
decisões e sua experiência para identificar
os pacientes que possam requerer acompa-
nhamento. monitoromento e reclassificação.
Monitor amento da implementação
e avaliacào dos resultados
O metodo de classificação de risco
delineado neste livro assegura que o
processo que leva à tomada de deci-
sões esteja de acordo com o que foi
determinado. Os profissionais deverão
estar, portanto, aptos a identificar como
e por que chegaram ao resultado (priori-
dade clínica). Isso facilita a identificação
da necessidade de reavaliação e poste-
rior confirmação ou alteração de cate-
goria. Acurácia e reprodutibilidcde das
~ecisões asseguram que esse processo
pode sei auditado.
Alterando a atual prática
de tomada de decisão
A introdução de um novo método
de tomada de decisão na classificação
de risco pode causar alguma ansiedade
para rnulos profissionais de saúde mais
experientes. Seria difícil desaprender mé-
todos individuais de tomada de decisão
que foram desenvolvidos ao longo dos
anos de prática. Essa mudança, entretan-
to, deverá ser vista como um aperfei-
çoamento posterior do seu sistema atual,
proporcionando, pela primeira vez, uma
11
lógica clara para sua tomada de deci-
são, contando, ainda, com a vantagem
de ser um sistema passível de auditoria.
Essa abordagem sistemática é de
grande valia para o desenvolvimento de
competências nos profissionais principian-
tes, que tanto dependem de experiência
para informar e orientar sua própria prá-
tica profissional.
12
o atual processo de tomada de de-
cisão na classificação de risco apre-
sentado neste livro é efetivo, adaptável
a qualquer serviço de urgência e valioso
para qualquer profissional, independen-
temente do seu grau de experiência.
CAPíTUL~ 3
•• Método de
Classificacão de Risco
I
t
Metodologia
o método delineado nesre livro foi cria-
do para permitir 00 prohss onol do clas-
sificação de risco a atribuiçao rápido de
uma prioridade clínica ao paciente que
chego ao serviço de urqênc.o. O sistema
identifico os doentes com mo or prioridade
e não tem o pretensão de realizar o diag-
nóstico. Essa formo de opero é proposital
ao se constatar que os servi .os de urgên-
cia respondem, no maioria dos vezes, às
demandas dos pacientes de acordo com
os sinais e sintomas apresenrados. As de-
cisões tomadas no classificação de risco
seguem cinco passos (Quadre 31)
Quadro 3.1 Passos para tomada d decisão na
classificação de risco
Identificação do probler io
t
Coleta e análise das informações
relacionadas à soluce.
Avaliação de todas as alternativase e colha de uma
delas para implementoçó
Implementação da oIternativa escolhida
Monitoramento do irnplerneruocôo e
ovoliocôo dos resultodos
Identificação do problem
A prático clínicogiro em torno do
conceito do queixo inicial lU principal
sinal e sintoma que motivo o paciente o
procurar o serviço de urgênc a. Apresen-
tamos uma lista de condiçoes conside-
rados pertinentes à clossilicocôo de risco
(Quadro 3.2)
Esta lista foi compilado apos consenso
e abrange quase todos os situações apre-
sentados nos serviços de urgência. A lista
foi atualizado nesta edição e aperfeiçoada
14
após pesquisas e estudos internacionais,
em relação às edições anteriores. Tais situ-
ações enquadram-se, de formo geral, nos
categorias doença, criança, alteração de
comportamento e trauma.
Quadro 3.2 lista de fluxogramas de apresentação
Sinal/Sintoma de Apresentação
Agressõo
Alergia
Alteração do
comportamento
Asma
Autoagressão
Bebê chorando
Cefaleia
Convulsões
Corpo estranho
Criança abusada ou
negligenciada
Criança irritadiça
Criança mancando
Desmaio
Diabetes
Diarreia e/ou vômitos
Dispneia em adulto
Dispneia em criança
Doença mental
Doença sexualmente
transmissível
Dor abdominal em adulto
Dor abdominal em criança
Dor cervical
Dor de garganta
Dor lombar
Dor testicular
Dor torácica
Embriaguez aparente
Erupção cutãnea
Exposição a agentes
químicos
Feridas
Gravidez
Hemorragia digestiva
Infecções locais e
abscessos .
Mal-esta em adulto
Mal-estar em bebê
Mal-estar em criança
Mal-estar em neonato
Mordeduras e picadas
Overdose e
envenenamento
Pais preocupados
Palpitações
Problemas dentários
Problemas em
extremidades
Problemas em face
Problemas em olhos
Problemas em ouvidos
Problemas urinários
Quedas
Queimaduras
Sangramento vaginal
Trauma cranioencefálico
Trauma maior
Trauma toracoabdominal
A primeira parte do método de classifi-
cação requer que o profissional descreva
a situação-queixa do paciente. Ao identifi-
car essa condição, o profissional é levado
a uma lista de fluxogramas de apresenta-
ção que possui discriminadores que permi-
tem a determinação da prioridade clínica.
Houve o máximo cuidado para asse-
gurar que os fluxogramas fossem consisten-
tes na sua abordagem, já que, como se
sabe, muitas queixas podem levar a mais
de um fluxograma. Assim, por exemplo,
um paciente com mal-estar, dor de cabe-
ça e rigidez de nuca será classificado na
mesma prioridade se o profissional usar
um das fluxogramas: Mal-estar no Adulto,
Dor Cervical ou Cefaleia.
Coletando e analisando nlomacêes
A escolha do fluxograma é, na maioria
das vezes, definida pela Situação-queixa
apresentada pelo paciente Após essa es-
colha, é necessário coletar e analisar as
informações poro definir a prioridade na-
quele momento. O fluxograma organiza o
processo ao mostrar discriminadores-chave
(perguntas) em cada nível de prioridade.
A avaliação é feita pela determinação da
prioridade mais alta na qual a pergunta
proposta for considerada positiva (ou que
não se pode negar). Os discriminadores
são deliberadamente colocados na forma
de perguntas para facilitor o processo.
Oiscriminadores
Discriminadores, como o nome indi-
ca, são características que diferenciam
pacientes entre si de tal forma que eles
possam ser alocados em uma das cinco
prioridades clínicas. Os discriminadores
podem Ser gerais ou específicos. Os pri-
meiros aplicam-se a todos os doentes, in-
dependentemente da Situação-queixa e,
portanto, aparecem repetidas vezes ao
longo dos fluxogramas. Em todas as oca-
siões, os discriminadores gerais levarão
o profissional da classificação de risco
para a mesma prioridade clínica. Os
discriminadores específicos aplicam-se a
apresentações individuais ou a pequenos
grupos de apresentação. Tendem a re-
lacionar-se com características-chave de
condições particulares. Assim, enquanto
dor agudo é um discriminador geral, dor
ptecotdio. e dor pleurítica são discrimi-
nadores específicos. Os discriminadores
gerais aparecem em muito mais fluxogra-
mas ~ue os discriminadores específicos.
Todos os discriminadores usados estão
definidos no dicionário de discrimina-
dores no fim do livro. As definições dos
discriminadores específicos usados em
fluxogramas individuais são repetidas nas
notas da página ao lado que acompa-
nham o fluxograma, permitindo uma con-
sulta mais fácil.
Todos os fluxogramas e discriminado-
res foram revistos na 3° edição inglesa
que corresponde a 2° edição brasileira.
Poro informações adicionais consulte:
www.gbcr.org.br
Os discriminadores gerais são uma ca-
racterística recorrente dos fluxogramas e
é fundamental que sejam compreendidos
para uma adequada aplicação do método
15
de classificação de risco. Seis discrimina-
dores gerais serão apresentados a seguir:
Ameaça à vida
Nível de consciência
Hemorragia
Temperatura
Dor
Início e evolução da situação-queixa----
Ameaça à vida
Para o médico ou enfermeiro do serviço
de urgência, os discriminadores que repre-
sentam sinais de ameaça à vida são pro-
vavelmente os mais óbvios de todos. Qual-
quer ausência ou instabilidade de sinais
vitais (A B C - airway, breathing, circulation
- via aérea, respiração, circulação) coloca
o paciente no primeiro grup~ de priorida-
des (emergente - vermelho) (Figura 3.1).
•Obstrução de vias aéreas
Estridor
Baba-se
Respiração
inadequada
Choque
Figura 3.1 Ausência ou instabilidade de sinais vitais.
A - O paciente que não é capaz de
manter sua via aérea pérvia por qual-
16
quer período de tempo tem obstrução
de via aérea. Além disso, pacientes
com estridor inspiratório ou expira-
tório apresentam grave risco em sua
via aérea. O estridor é melhor audível
quando se respira de boca aberta. A
apneia é definida como ausência de
respiração ou de esforço para respirar,
avaliada por visão direta e ausculta
durante 10 segundos;
B - Respiração inadequada é um con-
ceito mais difícil, mas em termos ge-
rais os pacientes que não conseguem
respirar bem o suficiente para manter
adequada oxigenação apresentam
respiração ineficaz. Pode haver au-
mento de esforço respiratório, sinais de
ventilação ineficaz ou exaustão;
C - A ausência de pulso só é diagnos-
ticado por palpação de um pulso cen-
tral durante cinco segundos. O choque
pode ser difícil de detectar. Os sinais
clássicos incluem sudorese, palidez,
taquicardia, hipotensão e redução do
nível de consciência.
N vel de consciência
O nível consciência é avaliado sepa-
radamente em adultos e crianças. No
adulto, apenas pacientes convulsionando
no momento da avaliação são sempre
classificados como emergentes (verme-
lho), enquanto todas as crianças que es-
tão convulsionando ou que não respon-
dem ao comando verbal ou ao estímulo
doloroso são alocadas nesta prioridade.
Paciente adulto que está com alteração
do nível de consciência (resposta à voz
ou à dor ou não responsivo) é categori-
zado na prioridade clínica loron]o (muito
urgente). Todo paciente com história de
perda de consciência deve ser classifica-
do como urgente (amarelo).
Pode parecer discordante do prá-
tica clínica atual o fato de se classifi-
car como muito urgente [loronjc] todo
paciente com alteração do nível da
consciência, principalmente se eles es-
tiverem intoxicados ou sob a influência
de álcool ou outras drogas. Devem ser
pontuadas duas questões a este respei-
to. Primeiro, a etiologia da alteração do
nível de consciência é irrelevante para a
classificação do risco do paciente. Ní-
vel de consciência alterado por drogas
ou álcool tem a mesma importãncia clí-
nica que aquele provocado por outras
causas. Em segundo lugar, a maior par-
te dos pacientes embriagados não tem
clterocóes do nível de consciência. As
Adulto
Convulsionando ~
situações específicas para avaliar uma
prioridade clínica para esses pacientes
aparentemente embriagados são trata-
dos em um fluxograma de apresentação
exclusivo (Figura 3.2).
~err Jrrag
A hemorragia é um evento que apa-
rece em muitos fluxogramas de apresen-
tação - principalmente, mas não exclusi-
vamente, naqueles envolvendo trauma. Os
discriminadores de hemorragia são hemor-
ragia exsanguinante, hemorragia maior in-
controlável ou menor incontrolóvel.O fato
de se conseguir controlar um sangramento
é um critério de priorização, [ó que uma
hemorr~ia contínua tem risco clínico mais
alto. As definições dos discriminadores de
hemorragia foram elaboradas para facili-
tar a decisão do profissional, embora, na
prática, às vezes se]o difícil decidir em que
categoria se enquadra um sangramento.
(riança
Convulsionondo
Crianção não reativa
~
Resposta à voz
Sim
Sim
ou à dor apenas/ LaranjaAlteração do nível Laranja Alteração do nívelde consciência de consciência
NãO! Não
História de Sim História de Sim• Amarelo • Amareloinconsciência inconsciência
Figura 3.2 Alteração do nível de consciência e prioridade clínica em adultos e crianças.
17
A hemorragia é dita exsanguinante
quando a morte ocorrera rapidamente
se ela não for estancado. Hemorragia
maior incontrolável é aquela cujo san-
gramento se mantém abundante apesar
da compressão local direta e sustentada
ou aquela que rapidamente encharca
grandes curativos. Hemorragia menor in-
controlável deve ser considerada quan-
do o sangramento for discreto ou se o
sangue se mantiver escorrendo lentamen-
te após compressão local.
Qualquer sangramento menor e con-
trolável não se adequa aos significados
dos discriminadores da Figura 3.3.
•Hemorragia
exsanguinante
Sim--. Vermelho
Não ~•Hemorragia maior ~
incontrolóvel Laranja
Hemorragia menor ~
incontrolóvel Amarelo
Figura 3.3 Hemorragia e prioridade ínica.
Temperatura
A temperatura é usada como um dis-
criminador geral. Pode ser difícil obter
uma aferição precisa durante o processo
de classificação de risco, embora os ter-
mômetros digitais inhovermehos possam
ajudar. Alternativa seria uma impressão clí-
18
nica da temperatura da pele, seguida de
avaliação exata do valor da temperatura
corporal, logo que possível.
Clinicamente, é dito muito quente se
a pele está muito quente ao toque - isso
corresponderia à temperatura de 41°C ou
mais. Da mesma forma, se a pele estiver
quente ao toque, diz-se que o paciente
está quente, o que significa temperatura
de 38,5°C ou mais. Paciente com a pele
pouco quente preenche o discriminador
febril - temperatura de 37,YC ou mais.
Pacientes com a pele fria são clinicornente
hipotérmicos - este discriminador corres-
ponde à temperatura inferior a 35°C. Para
agilizar o processo de classificação de
risco, os meios de medição rápida da .
temperatura devem estar disponíveis (Fi-
gura 3.4, Quadros 3.3).
•Neanato quente
Bebê quente
Criança muito quente
Adulto muito quente
Hipotermia
Laranja
Neonato febril
Criança quente
Adulta quente
Sim
---. Amarelo
Bebê febril
Criança febril
Adulto febril
Figura 3.4 Temperatura corparal e prioridade
clínica de acordo com a faixa etória
Quadro 3.3 Temperatura corporal por faixa etária
Temperatura (Adultos)
Hipotermia
Muito Quente
Quente
Febril
<35"C
241,0°C
38,5 - 40,9
37,5 - 38,4
Temperatura Neonato (s; 28 dias)---Hipotermia
Quente
<35"C
238YC
37,5"C - 38,4°CFebril
Temperatura Bebê (S;12 meses),...---
Hipotermia < 35°C
Quente 238,5"C
Febril 37,SOC - 38,4°C
Temperatura Crianças (212 meses)
Hipotermia < 3SOC _
Muito Quente 241°C_
Quente 38YC - 40,9°C
37,SOC - 38,4°CFebril
A dor é um fator determinante de prio-
ridade na perspectiva do paciente. O uso
da dor como discriminador geral ao lon-
go dos fluxogramas reconhece esse fato e
preconiza que toda classificação de risco
deva incluir uma avaliação da dor. A ava-
liação da dor é detalhada no capítulo 4.
Em termos gerais, o discriminador dor in-
tenso representa uma dor insuportável, ge-
ralmente descrita como a maior de todas
[ó vivenciadas. A dor moderado refere-se
a uma dor intensa, significativa, mas supor-
tável. Qualquer paciente com dor de início
há menos de sete dias e de intensidade
inferior à dor moderada tem dor leve
recente, devendo ser oIocado na prio-
ridade pouco urgente (verde) em vez da
não urgente (azul), a não ser que outro
determinan p indique maior prioridade.
Na prioridade não urgente (azul) serão
colocados, por exclusão, os pacientes
com dor leve há sete dias ou mais.
O discr minador geral dor descreve
apenas a i tensidade ou graVidade da
dor. Outras características da dor, tais
como a localização, irradiação e perio-
dicidade, definem discriminadores espe-
cíficos em outros fluxogramas de apre-
sentação particulares (dor precordial ou
cardíaca, dor pleurítica, dor epigástrica,
entre outros (Figura 3.5).
Dor i~nsa
Sim
Laranja
Dor mod roda ~ Amarelo
Não
~.-Dor leve r -cente _
Figura 3.5 Dor e prioridade clínico.
Iníc \ e e\ lução da Situação-queixa
Certas convenções foram pactuadas
nessa metodologia de classificação de
risco para ojudor na consistência da
ferramenta. O termo abrupto/repentino
é usado para indicar início do evento
19
em segundos ou minutos; súbito indica
início em até 12 horas; agudo indica
período em até 24 horas. Sinais e sinto-
mas recentes são aqueles que surgiram
há menos de sete dias. A prioridade
clínica não urgente (azul) corresponde
a sinais e sintomas que surgiram há sete
dias ou mais.
A maioria dos profissionais não tem
dúvidas em aceitar que o curto tempo
de instalação do problema possa ajudar
na avaliação da prioridade, mas há cer-
ta controvérsia no argumento de usar a
cronicidade (no caso, sete dias ou mais)
para definir uma não urgência. Um tem-
po relativamente longo de existência de
um problema, sem agravamento nem si-
nais de risco, indica que o paciente pode
ser incluído na prioridade nãolurgente -
azul (atendimento médico em até quatro
horas), sem risco clínico. O método de
classificação de risco foi elaborado de
tal forma que, se houver outros discrimi-
nadores gerais ou específicos relevantes
para a condição apresentada, o paciente
será classificado em prioridade superior
(Figura 3.6, Quadro 3.4).
• ~---Evento recente
NãO~
Azul
I
Figuro 3.6 Início e evolução do situação-queixo e
prioridade clínico.
20
Quadro 3.4 Tempo de início e evolução dos
sinais/sintomas
Início do Queixa / Agravamento
Repentino / Abrupto Minutos / Segundos
Súbito S 12 horas
Agudo
Recente
s 24 horas
< 7 dias
27 diasNão recente
O uso deste discriminador de tempo
não se destina a "punir" pacientes por
procurarem indevidamente o serviço de
urgência nem se propõe a fazer com que
aqueles que possuem lesão ou doença
clínica há muito tempo tenham seu tempo
de espera prolongado. O tempo de es-
pera para paciente com problema estável
e que não tenha aparecido recentemente
vai depender do perfil de pacientes e da
superlotação do serviço de urgência, além
dos recursos disponíveis.
Avaliando e escolhendo
uma alternativa
A escolha de um fluxograma de apre-
sentação leva à seleção de determinado
número de discriminadores gerais e espe-
cíficos que serão usados frente ao caso do
paciente. A habilidade de classificar o risco
do paciente por essa ferramenta é basea-
da na aplicação desse método. O classi-
ficador deve decidir se os critérios para o
discriminador escolhido estão sendo com-
pletamente contemplados e qual discrimina-
dor é o mais aplicável na categoria mais
alta. Por exemplo: para um paciente que se
queixa de dor moderada no pescoço após
um trauma direto no pescoço, o discrimina-
dor mais apropriado será trauma direto no
pescoço e não dor moderada, visto que o
primeiro fornece informações mais significa-
tivas a respeito do paciente.
Implementando a
alternativa escolhida
Esta etapa é basicamente processual.
A coleta, análise e avaliação das informa-
ções discutidas anteriormente levarão in-
variavelmente à decisão sobre qual seria
o discriminador (geral ou específico) que
é positivo ou que não se pode negar no
mais alto nível de prioridade. Este passo
leva à atribuição de uma das prioridades
mostradas no Quadro 3.5.
Quadro 3.5 Nomenclatura do Sistema Manchester
de Classificação de Risco
Nome Cor
1
2
3
4
5
Emergência o
Muito Urgente 10 min
Urgente Amarela 60 min
Pouco Urgente _ 120 min
Não Urgente _ 240 min
Documentação
A classificaçãode risco implica o
registro da prioridade escolhida. O mé-
todo de classificação de risco descrito
neste livro permite que a documentação
seja muito simples e precisa. Em todos os
pontos de classificação deve estar disponí-
vel a ficha de registro manual da classifica-
ção de risco (Quadro 36), que obrigato-
riamente contém:
• data, nome completo, data de nascimento,
sexo;
• horário de início e términoda classificação;
• queixa principal, fluxograma, discrimi-
nador, prioridade clínica e parâmetros
solicitados.
• reclossilicocôo de risco (discriminador,prio-
ridade clínica e parâmetros solicitados);
• identificação do classificador.
Avaliação do paciente
Simplificando, a classificação de risco é
uma abordagem rápida e focada, cuja infor-
mação é coletada e a metodologia aplicada
para se definir uma prioridade. Essetipo de
avaliação é uma competência a ser adquiri-
da. ~ Quadro 3.7 pode ser utilizado para
ensinar o processo aos classificadores, asse-
gurando que as decisões sejam baseadas
em dados relevantese adequados.
É importante que a avaliação do pa-
ciente seja sistemática e que todos os
dados sejam reunidos para fornecer um
quadro completo dos problemas do pa-
ciente. Por essa razão, o profissional da
classificação de risco deve ter experiência
suficiente de cuidados de urgência e boas
relações interpessoais para se comunicar
eficazmente com pacientes e familiares.
A avaliação do paciente para olocó-lo
em uma prioridade clínica que orientará
uma tomada de decisão pode ser rápida
e reprodutível se for aplicado um processo
sistemáttco facilitado pela metodologia de
classificação de risco.
21
Quadro 3.6 Exemplo de ficho de registro de clossihcocõo de risco - Protocolo de Manchester
Identificaçôo do Paciente
Nome:
Sexo: ( ) feminino ( ) ma <ulino
Transporte: ( ) Meios próprio
Queixa principal:
Fluxograma:
Parômetros:
Prioridade
Clínica:
Fluxo interno:
Classificador:
Discriminador:
Parômetras:
Prioridade
Clínica:
Classificador:
Observaçôes:
22
Glicemia capi or
(mg/dll
Temperatura
timpônica (oe:
Data:
Idade:
Hora chegada:
Data de nascimento:
1 SAMU ) Corpo de Bombeiros
Classificação de Risco
Discriminodor:
Escalo de Como
de Glasgow:
Glicemia copilor
(mg/dl)
Temperatura
timpônica (OCi
( )
Muito
urgente até
10 minutos
Escala da dor:
COREN/CRM
( )
Urgente até
60 minutos
Reclassificação
Escala de Coma
de Glasgow
Perfusôo capilar periférica:
( )
Muito
urgente até
10 minutos
Escala da dor:
COREN/CRM
( )
Urgente até
60 minutos
) Outros
Pulso (bpm)
Ritmo: ( ) regular
( ) irregular
Saturação de 02:
( 1 ar ambiente
( )°2
Perfusôo capilar central:
•
•• • •• - - ~ra)nco
.- -.- .- :.1• • •
FR(irpm)
PA (mmHg):
Hora de Início
CR
Hora Fim
CR
FR(irpm) Pulso (bpm):
Ritmo: ( ) regular
( ) irregular
Saturaçôo de 02:
) ar ambiente
1°2
PA (mmHg):
Perfusôo capilar central:•..•..--.- -. - . - :..• • •
Hora de Inicio
CR:
Hora Fim
CR
Quadro 3.7 Abordagem do paciente na Classificação de Risco
Componente de
abordagem
Cumprimentando
o paciente
A história
Queixo de
apresentação
Entrevista
(perguntas
direcionadas)
Exame físico e
outros parãmetros
Avaliação da dor
Prioridade do
cuidado
Documentação
Reavaliação
Atividade de Classificação de Risco
A avaliação começo logo na chegado do pociente. Observe como ele se aproximo do
área de triagem procurando sinais como:
• Nível de mobilidade;
• Lesão óbvia;
• Idade.
Pergunte 00 paciente o que o trouxe 00 serviço de urgência.
• Esta história será breve, conciso e subjetivo sobre o ferimento/doença/situação/queixa
do paciente.
A queixa de apresentação deve ser definido da istória subjetiva fornecido pelo paciente.
• Isto leva o profissional o escolher o fluxograml de apresentação mais apropriado
para a situação/queixo.
Nesta fase, o conhecimento e a competência d profissional estão mais evidentes.
O profissional deve dominar conhecimentos anatãmicos e o padrão de queixas de
apresentação, além de ter habilidade em recor ecer com rapidez situações que
coloque em risco o vida do paciente.
• Perguntas direcionadas podem ser usadas para se obter mais detalhes, por exemplo,
duração do problema, mecanismo de trauma, u o de medicação, ete.
• O formato dessas perguntas é direcionado p 10S discriminadores do fluxograma de
apresentação escolhido.
Se pertinente:
• Localização real das lesões;
• Registro de parõmetros mensuráveis (glicemia .opílor, saturação de oxigênio,
frequência e ritmo de pulso, alteração do nível :e consciência, temperatura timpãnica,
dor e pressão arterial)
A escola de dor tanto subjetiva (do paciente) q Janto objetiva (do profissional) foz parte
do Sistema Manc ester de Classificação de Ri :0 e deve ser registrada.
Defino o prioridade usando o mais alto dlscrirrunodor atribuível ao paciente.
• Descreva de forma sucinta qualquer outra dei 1anda identificado no processo.
O registro dos informações deve ser feito em f matação padronizada e, de novo, clara,
concisa, relevante e associada à queixa de apresentação. No caso de classificação
de risco informatiz da, cuide para que a atenção esteja voltada para o paciente e não
para a tela ou teoada do computadar.
Registre ainda:
• Alergias;
• Medicação usual;
• Passado mórbido prévio relevante;
• Medidas iniciais feitas ainda na clcssihccçô de risca;
• Observações;
• Medicação usado na triagem (se houver protocolo).
Assinatura legível.
Registre quando for necessária reavaliação.
nistrativa ou O seu USO para procedimen-
tos ele! vos ou não urgentes agrava a
pressão sobre esses serviços, além de
estimular sua utilização dístorcido não
só pelos pacientes, como também pelos
Cor branca na
classificação de risco
A utilização indevida dos serviços de
urgência como porta de entrada cdrni-
23
profissionais. Identificado o problema, e
dada à diferença de cultura e postura
no Reino Unido em relação a essas situ-
ações (que não são autorizadas), o Gru-
po Português de Triagem propõs uma
cor que identificasse esses casos - a
cor branca, adotada também no Brasil.
A cor branca permite qucntilicor o pro-
blema nos serviços, pora que seja feito um
planejamento de ações que promovam a
correta utilização dos recursos disponíveis.
Cabem aos serviços o monitoramento e o
planejamento de medidas corretivas para
cumprimento deste objetivo.
Critérios para cor branca
Problemas administrativos:
• paciente de outro serviço que pre~sa
de registro para fazer exame comple-
mentar por acordo entre instituições;
• óbito que precisa de registro administrati-
vo para ser encaminhado ao necrotério;
• paciente chamado para terapêutica não
programada (transplante);
• paciente admitido para procedimento
programado que utiliza o serviço ad-
ministrativo da urgência para admissão;
• paciente readmitido após 24 horas de
transferência para outro serviço para in-
terconsulta com retorno programado.
Problemas clínicos:
• paciente referenciado por médico sem
estar em situação aguda ou de urgên-
cia, seja para procedimento, exame
complementar ou avaliação médica
não urgente (por exemplo, doente en-
24
caminhado para reavaliação clínica,
remoção ou renovação de gesso, etc.);
• paciente referenciado por médico
para inclusão em protocolo científi-
co, sem estar em situação aguda ou
de urgência.
Outros problemas:
• pacientes admitidos para reavaliação
por terem sido observados anteriormen-
te no serviço de urgência, mas não mais
apresentam situação aguda ou urgente;
• coleta de sangue para contra prova da
detecção de álcool ou drogas - por in-
dicação de autoridade policial.
Não são critérios para cor branca
• paciente readmitido há menos de 24
horas após transferência para outro ser-
viço para interconsulta (deverá ser usa-
do o prontuário anterior);
• paciente referenciado por médico ao
serviço de urgência em situação aguda
ou urgente (este paciente deverá ser sub-
metido à classificação de risco);
• usuário que procura espontaneamente
o serviço de urgência para exame ou
procedimento não compatível com o ser-
viço de urgência(pode ser recusado e
encaminhado para serviço mais indica-
do e anulado seu registro);
• paciente transportado pelo Serviço Mó-
vel de Urgência (SAMU) ou outro servi-
ço pré-hospitalar (se grave ou instável,
deverá ser levado à sala de emergência
e ser classificado, mesmo que a poste-
riori, sem interrupção do tratamento);
• vítima de acidente de trabalho: deve ser
registrado e classificado normalmente.
Monitoramento e avaliação
A prioridade clínica pode mudar e, por
isso, a classificação de risco deve ser dinã-
mico. O método descrito neste livro pode
ser aplicado rapidamente e com confian-
ça por profissional capacitado, sendo,
assim, uma ferramenta útil para múltiplas
reavaliações da prioridade clínica durante
a espera do paciente por atendimento.
-
25
• Avaliacão da Dor como
I
Parte do Processo de
Classificacão de Risco
I
A dor é uma questão-chave para os
pacientes nos serviços de urgência. A
avaliação da dor tem evoluído desde a
primeira edição do Protocolo de Man-
chester, portanto, esta avaliação deve
compor o método de classificação de
risco de modo que seja avaliada e abor-
dada adequadamente.
A dor é uma questão importante, por
uma série de razões:
A maiar parte das pacientes das urgências
sente algum grau de dor
O grau de dor influencia a prioridade
A gestão adequada da dor é um critério-chave
para a satisfação do paciente
Os pacientes com dores podem tornar-se
agitados e agressivos
Os pacientes com dores desesíobilizorn tanto os
profissionais quanto os outros pacientes
Os pacientes sempre têm a expectativa de
que o sua dor seja trotada
De fato, é extremamente vantajoso reali-
zar a avaliação da dor como parte do pro-
cesso de classificação de risco, o que ga-
rante que ela seja tratada desde o início da
abordagem ao paciente. Se a dor for con-
trolada, é possível atribuir uma prioridade
inferior ao paciente, o que permite à equipe
tratar de outros que requerem uma observa-
ção urgente, além de reduzir a ansiedade e
melhorar a comunicação no serviço.
o processo de avaliação da
dor na classificação de risco
A avaliação da dor integra a metodo-
logia da classificação de risco proposta.
Consiste no reconhecimento da importân-
28
cia da dor nesse processo. Isso porque
a avaliação da dor ajuda a enquadrar
alguns pacientes em categorias de maior
prioridade que até então, o que represen-
ta uma verdadeira mudança na prática
corrente, na qual a dor nem sempre é va-
lorizada como quinto sinal vital. Se a ava-
liação formal da dor do paciente é feita
na classificação de risco e se o resultado
dessa avaliação ajuda a determinar a ur-
gência com que esse paciente deve ser
atendido pelo médico, isso significa que
todos os profissionais têm de ser compe-
tentes na sua avaliação - e que esta deve
ser válida e reprodutível. Não deve ser
considerada apenas a avaliação subjeti-
va do paciente durante o processo, nem
somente a avaliação subjetiva do profis-
sional da classificação de risco.
AVjliação da dor na urgência
A avaliação da dor na urgência pode
ser difícil. De um lado, os pacientes se
sentem pressionados a dizer que têm do-
res para justificar a sua ida ao serviço.
De outro lado, entretanto, alguns deles
- especialmente as crianças - podem
negar as dores para evitar tratamentos
ou a internaçâo no hospital. A avalia-
ção e o tratamento da dor por alguns
profissionais podem ser influenciados por
fluxos clínicos e atitudes "tradicionais".
Por exemplo, os pacientes com fraturas
recebem analgésicos imediatamente, en-
quanto que os que têm dores abdominais
não os recebem até serem observados
por um cirurgião. Se for observada uma
crionco que não chora frequentemente,
- oentende-se que ela está sem dores.
ar outro lado, pode haver a preocu-
oocôo de outro paciente em se queixar
"1ais para ser classificado numa priorida-
e mais elevada, se pensar que isso vai
'esultar em um tratamento mais rápido.
nstrumentos para avaliação da dor
Alguns serviços de urgência já estão
u ilizondo um instrumento formal para a
valiação da dor. No entanto, a maior
parte desses instrumentos foi desenvol-
ida para utilizar em doentes no pós-
-operatório ou com doenças crônicas. De
ato, não foi investido muito trabalho na
avaliação da pertinência da sua utiliza-
ão no ambiente das urgências.
Existem três tipos principais de instru-
mentos de avaliação:
Escala descritiva verbal
Escala visual ano lógica
Instrumentoscomportamentais da dor
=scalé. c-scntiva verbal (EDV
Este instrumento consiste num certo nú-
mero de palavras, normalmente de três a
cinco, que estão classificadas por ordem
numérica. Os termos mais comuns são:
Nenhuma
Leve
Moderada
Intensa
Dilacerante
o correspondente valor numérico au-
menta com a gravidade da dor. A escala
descritiva verbal é simples e relativamente
fácil de ser usada pelos pacientes e já é
empregada no ambiente de serviço de ur-
gência (Quadro 4.1).
Quadro 4. Escala descritiva verbal: vantagens e
desvantagens
Vantagens Desvantagens
O usa de uma só
palavra de uma lista
limitada pode não
refletir a dor que o
paciente sente
Não é adequada para
pacientes que não
falem a mesma língua
do triador
Representa a avaliação
subjetiva do paciente
Fornece uma
classificação fácil
de ser analisada
pelo profissional
Tende a produzir
dados conlióveis
Pode ser modificada
para uso em crianças
E cala ual analógca (EVA)
Habitualmente, esta escola consiste
em uma Ifnha reto que represento vários
níveis de dor, com expressôes verbais fi-
xos em cada extremidade.
No avaliação, os pacientes podem
assinalar um ponto qualquer no linho.
Para facilitar a classificação e a compa-
ração, podem ser acrescentados descri-
tivos logo abaixo da linha - além das
expressôes existentes nas extremidades
- ou mesmo segmentá-Ia numericamente
(Figura 4.1 e Quadro 4.2).
Figura 4 Escala visual analógica.
29
Quadro 4.2 Escala visual analógica vantagens e
desvantagens
Vantagens
Esta escala pode ser
mais sensível do que
a escala verbal
Desvantagens
Não é adequada para
pacientes que não falem a
mesma língua do triadar
Alguns pacientes acham a
EVA abstrata, especialmente
os que sentem dor aguda,
os que têm um grau de
instrução inferior ou os que
são portadores de qualquer
deficiência de coordenação
motora. As pessoas idosos
têm alguma dificuldade
em usar essas escalas.
Representa o avaliação
subjetivo do paciente
Represento o avaliação
subjetivo do paciente
Se for usada
corretamente é
reprodutível e
confióvel
Pode ser modificado
paro uso em crianças
rrêfltos comportar "L
C r (I~D\
Esses instrumentos foram desenvolvidos
com base no princípio de que os doentes
com dores têm certos comportamentos e
alterações fisiológicas. Esses instrumentos
(Quadro 4.3) podem medir comportamentos
e alterações fisiológicas pora priorizor a dor:
Resposta verbal
linguagem corporal
Expressão facial
Alterações comporta mentais
Nível de consciência
Alterações fisiológicos
Instrumento ideal
para avaliação da dor
Jm instrumento ideal para utilização
err um serviço de urgência deve ser rá-
pido e simples de usar, deve ter sido pre-
viamente aferido e deve fornecer resulta-
do confiáveis e replicáveis. Além disso,
precisam ter em conta tanto as informa-
ções do paciente como as do observa-
do (Figura 4.2).
A squa da dor
Não há, necessariamente, um instru-
mento de avaliação da dor melhor que
ou o, embora alguns pareçam estar mais
adaptados a certas áreas clínicas. A ré-
gua da dor é um instrumento de avalia-
ção reconhecido, que parece prestar-se
ma s ao uso no serviço de urgência que
as demais alternativas. Suas principais
var tag8ns são:
• mede a intensidade da dor e os seus
efe os nas funções normais;
• ombina o uso dos descritivos verbais
com uma escala visual analógica;
• rápida e fácil de usar;
• ~ facilmente ponderada pora permitir
que a avaliação da dor faça parte do
processo de classificação de risco;
Vantagens
Quadro 4.3 Instrumentos comportamentais da dor: vontoqe e desvantagensDesvantagens
Escola complexo e difícil de analisar e comparar
Avaliação ubjetiva do paciente não é incluída
Dificuldade de assegurar que os alterações observadas
sãoonsequências apenas do dor
Tempo do avaliação extenso, em torno de 5 o 15 minutos
Pode ser utilizada em qualquer
paciente, especialmente nos
que apresentam dificuldade de
comunicação
30
Semclo[
1)-
Atividades narmais Pauco impacto nas atividades (ousa dificuldades
foz o maioria dos coisas Interrompe certos atividades
Incopacitantes
Interrompe atividades normais
Dor intensa: 8-10 na Régua da Dor
Dor moderada: 5-7 na Régua da Dor
Dor leve: 1-4 (todos que nõo sõo incluídos nos anteriores)
Figura 4.2 Régua de dor de adultos.
• 00 facilitar o avaliação das funções nor-
mais, permite ao profissional envolver-se no
processo de avaliação da dor do paciente;
• promove o diálogo, o que, por sua
vez, demonstra ao paciente que o sua dor
está sendo valorizado;
• produz uma classificação que facilita a
avaliação contínuo;
• o resultado da avaliação é rápido e
fácil de documentar;
• pode ser iocilrnente adaptado paro o
uso com crianças.
A Figuro 4.3 represento a Régua da Dor
Pediátrica:
Dor Leve
< 7 dias
;:o 7 dias
Avaliação da dor
na classiêcação de risco
A avaliação do dor é um processo
que exige perícia técnica em qualquer
ambiente, e a avaliação feito durante a
classificação de risco não é exceção. Há
certas restrições nesse ambiente que refle-
tem a natureza da urgência dos pacientes
e o falto de tempo paro a avaliação. No
entanto, é essencial o enquadramento pre-
ciso da dor dos pacientes em uma das
prioridades da figura a fim de garantir a
prestação de cuidados no tempo ideal.
31
\ Oi5Cfe\0Dor e"e
3
MooeroOo '\1 Gro"e
.\. o\i"O m05 5Uporl0"e Mu'IIO ruim
\5ignl IC. nle ruim 8
I<e\o\\"ome ---7'-----
/7'.__ "\.,6
Sem oor
Atividades normais Pouco impacto nas atividades
Faz a maioria das coisas
Causa dificuldades
Interrompe certas atividades
Dor intensa: 8-10 na Régua da Dor
Dor moderada: 5-7 na Régua da Dor
Dor leve: 1-4 (todas que não ~o incluídas nas anteriores)
Incapacitantes
Interrompe atividades normais
< 7 dias
Dor Leve
.. ;;::7 dias
Figura 4.3 Régua de dor pediátrica.
•Destaca-se, ainda, que o responsável pela
classificação de risco deve levar em conta
alguns fatores que influenciam os pacien-
tes na percepção da sua dor (Figura 4.4),
Dor intensa
(8-10)
Não ~
Idade
Dor moderada
(5-7)
As crianças tendem a imaginar o pior
dos resultados possíveis em relação à sua
dor. Isso contribui para o aumento da an-
siedade e do medo, o que ajuda a ampliar
ou omitir a sua percepção da dor. O clas-
sificador deverá ser capaz de perceber os
sinais de dor em crianças que ainda não se
comunicam e adaptá-Ias à régua da dor.
Muitos idosos sofrem de múltiplas pro-
blemas álgicos e podem considerar um
nível significativo de dor como aceitável.
Dar leve
< 7 dias
(1-4)
Dor leve
;;::7 dias
(1-4)
Sim
-----+.; Laranja
Sim
-+- Amarelo
32
Figura 4.4 Fluxograma para priorização da dor.
_.-:::: aceitem a dor e lidam bem com
uadro 4.4).
:; -eca 4.4 Avaliação da dor conforme idade
Técnica de avaliação ---
centilicor os pacientes co]o idade afeta
a avoliação da dor.
- ::ercepção da dor aumentou ou diminuiu?
:omo esta situação pode ser superada?- -
riência prévia de dor
s pacientes são influenciados pelas
experiências anteriores de dor. Po-
::-2"T' comparar essa dor com episódios
::--er'ores, considerando a nova situa-
::3c -nois ou menos grave. São também
_.é enciados pela forma como a dor foi
~rada anteriormente (Quadro 4.5).
"" adro 4.5 Avaliação da dor de acordo com a
~riência prévia do paciente
Técnica de avaliação
eruilicor se o paciente [ó teve anteriormente uma
dor semelhante.
O que é dif~ente desta vez?
Como a dor d~aciente foi tratada anteriormente2_
ultura
o comportamento na doença e, conse-
quentemente, na dor tem um componente
fortemente cultural. E é devido às diferen-
tes influências culturais e sociais que nem
iodos os indivíduos expressam a dor da
mesma forma. Os comportamentos na dor
são reforçados ao longo da vida pelo gru-
po social em que o indivíduo está inserido.
Os diversos grupos culturais não sentem
menos dor que os outros. A diferença está
na formo como respondem à dor ou como
o expressam. É essencial que o profissio-
nal da classificação de risco reconheça
que os seus próprios antecedentes culturais
e sociais vão inevitavelmente influenciar a
sua formo de interpretar o comportamento
do paciente com dor. Esse fato identifico
uma dificuldade particular em se confiar
nos instrumentos de avaliação que têm em
conto apenas a avaliação subjetiva dos
doentes ou dos profissionais (Quadro 4.6).
Quadro 4.6 Avaliação da dar conforme componente
cultural dos pacientes~-----------Técnica de avaliação
Reconhecer os seus próprios antecedentes culturais
e também os dos pacientes.
Como o nível cultural do paciente influencia o
sua percepção da dor?
Como o nível cultural do paciente pode influenciar
na interpretação do observador?
Ansiedade
Existe uma correlaç~o entre o grau
mais elevado de ansiedade e a classifica-
ção mais elevada do grau de dor. Os pa-
cientes podem estar ansiosos por vários
razões: pela preocupação com o efeito
do doença/ocidente no suo capacidade
de executar os suas atividades cotidianos;
pelo simples fato de estarem sendo aten-
didos em um hospital; ou pelo que pode
estar realmente acontecendo com eles.
Assim sendo, existem benefícios consi-
deráveis em tratar da dor dos pacientes a
partir da clossihcocõo de risco, uma vez
que ficará claro paro eles, desde o primei-
ro contato com o serviço, que a suo dor
33
não seró ignorada. A íronquilidode e a ex-
plicação pelo enfermeiro da classificação
de risco podem desempenhar um papel
na redução da ansiedade e, consequente-
mente, da dor (Quadro 4.7).
Quadro 4.7 Avaliação da dor conforme nível de
ansiedade
Técnica de avaliação
Reconhecer o grau de ansiedade do paciente.
Ouois as razões que o levam a estar ansioso?
Como a ansiedade afeta a percepção da dor
pelo paciente?
Interrupção de atividades
normais do paciente
Qualquer indivíduo assume um nível
de vida que considera ser normal. A dor
pode destruir sua capacidade de agir na-
turalmente, afetando o seu bem-estar físico
e emocional, a sua situação financeira e
a sua posição social. A percepção que
cada paciente tem da sua dor pode, até
.J
certo ponto, ser influenciada pela maneira
como a dor os impede de viver normal-
mente. Pode não ser possível avaliar de
forma completa o nível de ruptura dos do-
entes com as suas atividades habituais. En-
tretanto, o classificador deve ser capaz de
ajudar o paciente a concentrar-se no efeito
da dor, utilizando-se de perguntas como:
a dor o impede de comer / beber/ dor-
mir / de respirar bem? A dor o impede de
andar, de se assentar? A dor o impede de
trabalhar / ir à escola? (Quadro 4.8).
Se, de um lado, um paciente classifica a
sua dor como 10 (pontuação móxima na es-
34
cala) e, entretanto, demonstra estar em con-
dições de executar as suas atividades habi-
tuais, o classificador deve, então, ponderar
outros fatores que possam estar influencian-
do na percepção da dor pelo paciente.
Quadro 4.8 Avaliação de acordo com as atividades
habituais
Técnica de avaliação
Reconhecer o grau de incapacidade para as
atividades normais.
Como pode ser avaliado o grau de incapacidade2
Como o grau de incapacidade se relaciona com
a percepção do paciente em relação à dor2
Outras considerações
Alguns pacientes podem não estar ap-
tos a participar no processo da avaliação
de dor. Eles podem estar confusos, an-
gustiados ou ter dificuldades cognitivas.
Podem, também, não saber ler ou não
entender a língua. Deve-se pensar em
cada um como um indivíduo e proceder à
análise de quais instrume~os alternativos
podem ser usados (Quadro 4.9).
Quadro 4.9 Avaliação da dor em paciente especiais
Técnica de avaliação
Reconhecer que não existe um só instrumento de
avaliaçãoque se adapte a todos os pacientes que
se apresentam com dores
Pode este paciente participar da sua avaliação por
este método?
Que outros métodos de avaliação da dor são
mais apropriados?-- -
Reforçando conceito.s
o classificador deve atribuir uma pon-
tuação à dor quando responder aos dis-
-'"'llinadores gerais: dor intensa, dor mo-
cercdo ou dor leve" Outras dores típicas
-:;"s como dor precordial ou cardíaca, dor
:: eurítico, dor epigástrica, dor irradiada
coro o dorso, dor irradiada para o ombro,
::or abdominal e cólicas levam em cansi-
deração a localização, a periodicidade e
a possibil dade de irradiação e caracteri-
zam discr-rninodores específicos nos quais
a descriçao da dor é mais importante que
a intensidade e, portanto, não são avaliá-
veis pela égua da dor
35