PATOLOGIAS DA PAREDE ABDOMINAL

Prévia do material em texto

Camila Gondo Galace – Gastroenterologia (Baitelo)
PATOLOGIA DA PAREDE ABDOMINAL
ANATOMIA DA PAREDE ABDOMINAL
Pele, tecido subcutâneo, músculos e aponeuroses, fáscia transversalis, tecido adiposo extra peritoneal, peritônio, vasos e nervos.
 Bainha posterior do músculo reto abdominal: não está presente abaixo da 
 linha semilunar (região infraumbilical = maior fragilidade)
ETIOLOGIA
Congênitas: onfalocele, gastrocsis hérnia umbilical congênita, hérnia inguinal indireta, anomalias do canal onfalomesentérico, anomalias do úraco.
Adquiridas: 
- Inflamatória (dermatoses, infecções subcutâneos e dos músculos)
- Neoplasias (tumor desmóide e sarcoma)
- Traumática (hematoma da bainha dos retos abdominais devido ao rompimento de vasos do reto, diagnóstico diferencial de abdome agudo)
- Iatrogenia (hérnia incisional pós laparotomia)
- Degenerativa 
 Diástase dos retos separação dos músculos, mas com aponeurose integra, variação anatômica, mais comum em idosos, protrusão na linha média do abdome, geralmente por fragilidade da linha alba, não necessita de tratamento cirúrgico exceto por questões estéticas
 Hérnias sensação de tumoração que piora com aumento da pressão intrabdominal)
HÉRNIA ABDOMINAL
“Quando há uma fraqueza do revestimento abdominal, principalmente da aponeurose (é o que dá sustentação à parede), permitindo a saída de conteúdo de uma cavidade, através de um orifício congênito ou adquirido. ” 
 HÉRNIA EXTERNA: quando há protrusão de todas as camadas da parede abdominal.
 HÉRNIA INTERNA: protrusão do intestino através de um defeito dentro da cavidade peritoneal por algum orifício.
 HÉRNIA INTERPARIETAL: não atravessa todas as camadas, o saco herniário encontra-se dentro da camada músculo-aponeurótica da parede abdominal.
 HÉRNIA REDUTÍVEL: coercível ou incoercível.
 HÉRNIA IRREDUTÍVEL: encarcerada (não volta para dentro da cavidade abdominal). Pode necessitar de tratamento cirúrgico de urgência se houver dor intensa e se não houver sinais de estrangulamento (sinais de inflamatórios sobre o local da hérnia ou necrose) a cirurgia pode ser eletiva.
 HÉRNIA ESTRANGULADA: complicação mais grave, sofrimento vascular. Se o conteúdo do interior da hérnia for o intestino pode haver uma necrose intestinal.
 HÉRNIA INGUINAL: femoral, direta e indireta.
EPIDEMIOLOGIA
- 5% da população desenvolverá uma hérnia da parede abdominal.
- Aumento da prevalência com a idade
- 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal
- 10-15% são hérnias incisionais
- 3% umbilicais
- 3% lombares e outras regiões da parede abdominal
Conteúdo do saco herniário: peritônio (parietal que envolve o conteúdo herniário) e colo do saco herniário (porção mais estreita do saco herniário).
ETIOLOGIA – Multifatorial
Aumento crônico da pressão intra-abdominal: tabagismo crônico (tosse crônica), prostatismo, obesidade, esforço abdominal no trabalho, obstipação, ascite, gravidez, diálise peritoneal ambulatória crônica, órgãos pélvicos dilatados, tumores pélvicos 
Fragilidade da parede abdominal: idade avançada, doenças crônicas debilitantes (perda de tecido), traumatismo, anomalia do desenvolvimento embrionário da parede e cavidade abdominal, doenças do colágeno, tabagismo/deficiência da antitripsina alfa1, atrofia muscular.
Pontos de fragilidade da parede abdominal: linha alba (hérnias epigástricas acima do umbigo), linha semilunar, região umbilical, canal inguinal, anel femoral, triangulo de Hesselbach, triangulo lombar superior e inferior. 
 CANAL INGUINAL: canal com 4 cm de comprimento.
Localizado entre o anel inguinal interno (profundo) e o anel inguinal externo (superficial), contém o cordão espermático no homem (pode onde ocorre a descida do testículo para a bolsa escrotal), ligamento redondo (mantém a posição do útero) na mulher e o nervo ílio inguinal em ambos os sexos.
 ANEL INGUINAL INTERNO: defeito na fáscia transversalis a meia distância entre a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo púbico, 2 cm acima do ligamento inguinal.
 ANEL INGUINAL EXTERNO: 
 PAREDE ANTERIOR: aponeurose do músculo obliquo externo e fibras musculares do obliquo interno no 1/3 lateral.
 PAREDE POSTERIOR: fáscia transversalis 
 ORIFÍCIO ESTREITO: maior risco de estrangulamento/encarceramento
 REGIÃO LOMBAR: hérnia de Glynfelt
 
TRIANGULO DE HESSELBACH: 
Limite súperolateral: vasos epigástricos inferiores
Limite medial: borda lateral do músculo reto abdominal
Limite inferior: ligamento inguinal
Pavimento: fáscia transversalis 
ANEL FEMORAL: 
Limite superior: ligamento inguinal
Limite inferior: musculo pectíneo 
Limite lateral: veio femoral
Limite medial: ligamento lacunar 
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
ANAMNESE: idade, sexo (femoral é mais comum na mulher), profissão (relacionada a esforço).
 Historia da doença → tumoração com evolução lenta, desencadeada por esforço, aumento do volume com o aumento a pressão intra-abdominal, redução espontânea com o decúbito por pressão ou por pressão manual, desconforto local com sensação de queimação que piora no final do dia e alivia com decúbito, distensão abdominal, alterações do trato intestinal, vômitos (oclusão intestinal)
 Antecedentes pessoais → outras patologias e condições que aumentam cronicamente a pressão intra-abdominal, hérnia individual de hérnias e sua reparação.
EXAME FÍSICO: examinar em posição ortostática e decúbito dorsal.
 Inspeção → localização e forma da tumoração, impulso da tumoração com a tosse, presenta de sinais inflamatórios, presença de cicatrizes
 Ausculta/percussão → avaliação do conteúdo do saco herniários, avaliar os sinais de oclusão intestinal.
 Palpação → tamanho, consistência, mobilidade em relação aos planos profundos e a pele, sensibilidade dolorosa do saco herniário, palpação do orifício herniário, impulso om a tosse (manobra de Valsava), redutibilidade e coercibilidade 
EXAMES COMPLEMENTARES: Rx abdominal simples, USG, TC. 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO CONSERVADOR
Evitar situações que aumentam a pressão intra-abdominal.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Hérnia não complicada é tratada com cirurgia eletiva em prazo definido pelo médico e o doente.
Hérnia estrangulada/encarcerada são tratadas com cirurgia imediata de urgência (antes de 6 hora do início do quadro para evitar necrose intestinal).
· A cirurgia pode ser aberta (maioria) ou laparoscópica 
HÉRNIA INGUINAL
 INDIRETA
É mais comum no sexo masculino, em crianças e adultos jovens
- Frequentemente sintomática e associada a complicações.
 Complicações: estrangulamento, encarceramento, obstrução devido ao canal 
 estreito, ocorrendo mais no lado direito e sendo mais delimitada. 
- Podem migrar para o testículo tornando-se hérnias inguino-escrotais (abaulamento da região escrotal)
- Ocorre principalmente pelo não fechamento do processo vaginalis que ocorre pela migração do testículo.
DIRETA
É menos comum, mais em adultos (> 40 anos)
- Risco de encarceramento mínimo, fatores de risco como idade e pressão intrabdominal aumentada.
- Fraqueza desenvolvida pela fáscia transversalis, na área do triangulo de Hesselbach em consequência da idade e da existência de pressões abdominais aumentadas e possivelmente defeitos da síntese ou metabolismo do colágeno 
 Tratamento: Em virtude da baixa taxa de complicações, a hérnia inguinal pode 
 ser tratada conservadoramente, num doente com alto risco deve ser cirúrgica 
 que é o tratamento mais eficaz.
QUADRO CLÍNICO
- Tumefação na virilha
- Dor em queimação, persistente, que grava com esforço e alivia com repouso.
Classificação de NYHUS: importante para cirurgia. 
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Hérnia femoral (abaixo do ligamento inguinal)
- Hematomas
- Adenite
- Testículo ectópico
- Lipoma
- Hidrocele
TRATAMENTO
Princípio de Bassini → reaproximação das estruturas músculo-aponeurótica deiscentes e enfraquecidas 
- Alto índice de recidivaTécnica de Lichteinstein → reforço da área de Fruchard com material proteico sem tensão.
HÉRNIA EPIGÁSTRICA
Protrusão de gordura peritoneal ou peritônio na linha alba, através dos orifícios criados pelos vasos perfurantes.
 Sintomas: Dor epigástrica ou dor profunda com irradiação para o dorso.
HÉRNIA UMBILICAL CONGÊNITA
Comum, pouca complicação.
- Geralmente com redução espontânea até o 4º ano de vida
- As que não regridem necessitam de intervenção cirúrgica que é realizada por volta dos 7 anos de idade 
- A adquirida no adulto e o estrangulamento é comum
DESLIZAMENTO
Ocorre quando a parede de uma víscera (colón, sigmoide, ovário, bexiga) forma parte do saco herniário. 
 Tratamento: deve ser tratado cirurgicamente.