Neurorradiologia Parte 2 OK

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Neurorradiologia Parte 2
AVC
Qualquer alteração em uma área cerebral de forma transitória – podendo se tornar definitiva – por alterações
relacionadas aos vasos (de um ou mais vasos): isquemia ou sangramento.
AVC isquêmico: ocasionado por trombos, êmbolos ou estenoses bloqueiam a passagem de
sangue para uma região específica, afetando a região nutrida por esse vaso.
AVC hemorrágico: quando ocorre a saída de sangue de um dos vasos, levando a hemorragia
cerebral.
Sinais clínicos típicos de AVC
● Sinais focais: parestesia, paresia, desvio de rima, dislalia e confusão mental
Se o paciente necessitar de cuidados intensivos ou intubação (caso tenha Glasgow muito baixo), tudo isso
deve ser feito antes dos exames de imagem. Todo paciente com sinais clínicos de AVC necessitam da
realização de uma tomografia computadorizada sem contraste.
O exame de imagem deve ser feito todas as vezes, uma vez que ele é definidor da conduta médica. A RM
apresenta maior acurácia diagnóstica, mas não é tão disponível quanto a TC. Além disso, em situações de
emergência a RM não é um exame fácil de ser realizado, pois demora muito e não permite a presença de
metais, o que impede um paciente intubado de fazer.
Os objetivos da TC são afastar outras causas, especialmente hemorragias, podendo então iniciar o
tratamento para AVCi. Em alguns pacientes, a TC apresenta-se normal por até 48 horas.
Causas de AVC
● Arteriais
○ Átero-trombótica
○ Cárdio-embólica
● Venosa
● Doenças hematológicas
● Queda do débito cardíaco
● Doenças metabólicas
● Outras (dissecção, hipoglicemia, etc)
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Isquemia – classificação
● Infarto subclínico
○ Áreas de isquemia que vão aparecer posteriormente nos exames de imagem, mas o paciente
não apresenta uma clínica muito rica
● AIT (ataque isquêmico transitório)
○ Paciente tem uma perda transitória de função neurológica que se resolve completamente em
24 horas
○ Houve isquemia e reperfusão
● Deficiência neurológica isquêmica reversível prolongada
○ Quando o paciente apresenta uma perda transitória de função neurológica, mas pode demorar
até 21 dias para se recuperar
● Infarto
○ Lesões permanentes
Artérias e suas irrigações
Em caso de dúvidas pode ser feita uma angiotomografia ou angioressonancia, identificando qual vaso
especificamente foi acometido.
Zona de penumbra
A área que envolve a região que sofreu isquemia e morte tecidual (necrose). Na zona de penumbra houve
isquemia, mas não o suficiente para sofrer necrose – com o tratamento correto, essa área pode ser
reperfundida e o paciente não perde funções relacionadas a esse tecido.
Achados tomográficos precoces de isquemia – AVC agudo/hiperagudo
São achados sutis, mas se identificados o tratamento precoce melhora muito o prognóstico do paciente.
● Apagamento dos sulcos corticais
● Perda da diferenciação substância branca/cinzenta
● Hipoatenuação no parênquima cerebral
● Obscurecimento do núcleo lenticular
● Apagamento do córtex insular
● Hiperdensidade espontânea da artéria cerebral média
Devemos olhar os exames de imagem procurando por essas alterações, uma a uma.
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● O lado direito apresenta hipodensidade
● O lado direito não apresenta diferenciação da interface da substância branca/cinzenta (comparar com
o lado esquerdo)
● O lado direito apresenta apagamento dos sulcos, o que significa edema
○ Em um paciente com clínica de AVC, este achado torna-se ainda mais sugestivo
● Leve compressão do corno frontal do ventrículo lateral direito
Escurecimento do núcleo lenticular à esquerda, quando comparado ao lado oposto. É visto no infarto da
artéria cerebral média e é um dos sinais mais precoces e mais frequentemente vistos quando há
envolvimento desse vaso.
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Sinal da artéria cerebral média hiperdensa. Essa hiperdensidade espontânea pode preceder dano no
parênquima cerebral. A hiperdensidade significa coágulo/trombo.
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Nesse caso há apagamento do córtex da ínsula, apontado pelas setas como uma região hipodensa (compare
com o outro lado). A fissura de Sylvius é a “linha” hipodensa na região frontal esquerda da imagem central.
Ao avaliar AVCs, sempre devemos observar diretamente o córtex da ínsula, núcleo lentiforme e artéria
cerebral média.
Hipoatenuação no parênquima cerebral
Observe no lobo parietal direito, uma área mais hipodensa – esse também é um território da artéria cerebral
média. Além disso, não há sulcos e também há apagamento da interface branco-cinzenta. Essa
hipoatenuação é altamente sugestiva de AVCi com menos de 6h.
Quando esses sinais são encontrados, os pacientes apresentam mais chance de ter mais sintomas severos,
prognóstico desfavorável e risco aumentado de hemorragia (AVCi pode evoluir para AVCh).
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AVCi agudo/subagudo
Apresenta hipodensidade mais evidente e efeito de massa, comprimindo o ventrículo lateral esquerdo.
Evolução do quadro, provavelmente houve hipertensão intracraniana.
Lobo temporal afetado: a. cerebral média.
Observe a evolução para uma fase crônica/sequelar na imagem direita. Trata-se de uma área de
encefalomalácia (ou gliose) – área de necrose substituída lentamente por líquor, fazendo com que sua
densidade se torne cada vez mais semelhante a do líquor do interior dos ventrículos.
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Ressonância Magnética
A sequência difusão DWI identifica o AVC isquêmico em até 30 minutos do início do quadro, muito mais
eficiente para identificar o AVCi que a TC, porém está disponível em poucos serviços.
Na difusão, os brilhos são chamados de restrição à sequência difusão – quando vê-la, diagnosticar com
AVCi.
Comparação entre TC (esquerda) com RM
Outras modalidades para avaliar AVCi são:
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AVC hemorrágico
As causas são múltiplas: HAS, rupturas de aneurisma, coagulopatias, angiopatia amilóide e malformações
arteriovenosas. As localizações mais comuns são: hemorragia subaracnóide (HSA), hemorragia
intraventricular (HIV), hemorragia intraparenquimatosa (HIP) e associações.
Toda imagem hiperdensidade espontânea é sangue, até que se prove o
contrário. Como está no centro do parênquima, trata-se de HIP.
AVC hemorrágico infratentorial: muito mais graves, pois causam um efeito
de massa e edema sobre o tronco cerebral, região que coordena muitas funções essenciais, como respiração
e frequência cardíaca.
HSA
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HIP de tronco cerebral – muito grave
HSA por aneurisma
Rompimentos de aneurisma quase sempre evoluem com HSA.
Transformação hemorrágica
De AVCi para AVCh: a isquemia degenera todo o encéfalo, levando a exposição dos pequenos vasos, que
passam a ter sua parede mais fina, podendo haver a transição de isquemia para hemorragia.
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Malformação arteriovenosa (MAV): Aspecto de cacho de uva. As “bolinhas pretas” na RM são chamadas de
flovóides.