Câncer gástrico

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 Natalia Quintino Dias 
 
Câncer gástrico 
O câncer gástrico é uma doença maligna do 
estômago e uma das maiores causas de morte por 
câncer no Brasil. Assim como o câncer esofágico, é 
geralmente assintomático e, quando sintomático, 
muitas vezes avançado. 
No Brasil, a tendência parece ser de aumento da 
incidência (decorrente de maior acesso a métodos 
diagnóstico. 
Quadro clínico 
Muitas vezes é assintomático, ou com sintomas 
inespecíficos. 
O principal sintoma é o sangramento digestivo alto 
crônico a esclarecer, com melena e anemia. 
O paciente pode apresentar ainda sintomas 
dispépticos, dor abdominal inespecífica, perda 
ponderal e náuseas. Também podem ocorrer 
sintomas obstrutivos pilóricos nos casos mais 
avançados: distensão epigástrica exclusiva e 
muitas náuseas e vômitos. 
Sinais que denotam doença avançada, podem ser 
observados ao exame físico: Nódulo Periumbilical 
de Sister Mary Joseph, espessamento do fundo de 
Saco de Douglas ao toque retal (Prateleira de 
Blummer) e linfonodomegalia supraclavicular 
esquerda (de Virchow) e axilar esquerda (de Irish). 
Diagnóstico 
O exame de eleição é a endoscopia digestiva alta, 
que permite visualizar a lesão, observar sua 
Classificação Endoscópica de Borrmann e realizar 
biópsia da lesão. O exame encontrará uma lesão de 
características malignas (ulcerada, vegetativa, 
infiltrativa etc.). 
 
 
 
Toda lesão gástrica deve ser biopsiada. O tipo 
histológico mais comum é o adenocarcinoma 
gástrico, que pode ser dividido, segundo a 
classificação de Lauren, em intestinal e difuso. 
Intestinal 
O adenocarcinoma gástrico tipo intestinal de 
Lauren é o típico câncer gástrico esporádico e é o 
mais comum. Surge em situações de fatores de 
risco pré-cancerosos (gastrites crônicas, como a 
atrófica ou polipose gástrica), em pacientes com 
exposição ambiental a hábitos dietéticos 
ocidentais (industrializados). 
É mais comum em homens. A incidência aumenta 
com a idade. Tem tendência a ser bem 
diferenciado e a manifestar metástases mais 
tardiamente (hematogênicas). 
Tem melhor prognóstico que o difuso 
Difuso 
O tipo difuso de Lauren, por sua vez, representa o 
câncer de tendência genética de manifestação. 
É mais comum em mulheres mais jovens, de tipo 
sanguíneo A e com histórico familiar de câncer 
gástrico. Caracteristicamente, é indiferenciado, 
com presença de células em anel de sinete. Tem 
tendência precoce a metástases (linfáticas e 
peritoneais). 
Seu prognóstico é pior que o intestinal. 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Fatores de risco 
 
Estadiamento 
Para estadiar corretamente, deve-se realizar, além 
de um exame físico completo e minucioso, e do 
estudo endoscópico diagnóstico com biópsia, a 
TOMOGRAFIA DE TÓRAX, ABDOME E PELVE. 
O exame é feito à procura de características da 
lesão local e invasões (T), linfonodos aumentados 
(N) e metástases hepáticas/pulmonares ou 
peritoniais (M). 
A ecoendoscopia também pode ser utilizada e é 
considerada o exame mais acurado para avaliação 
do T e do N. Deve ser utilizada em casos 
selecionados, ou sempre que disponível. 
 
Tratamento cirúrgico 
O tratamento padrão é a ressecção cirúrgica do 
tumor em uma gastrectomia com linfadenectomia 
a D2. 
A gastrectomia, a princípio, é TOTAL. Aplica-se com 
segurança a todos os casos e é obrigatória nas 
lesões proximais ou com margem indefinível (como 
na linite plástica) e tendência no tipo difuso de 
Lauren. 
Entretanto, lesões distais, sobretudo se bem 
diferenciadas, são passíveis de ressecção em uma 
gastrectomia subtotal. 
Aspectos técnicos cirúrgicos 
A linfadenectomia é sempre D2. 
-- Na linfadenectomia D1, ressecamos todos os 
linfonodos perigástricos: pericárdicos direitos e 
esquerdos, pequena curvatura, grande curvatura e 
supra e infrapilóricos. 
-- Na linfadenectomia D2, além dos acima, 
ressecamos os linfonodos das cadeias vasculares 
próximas: artérias gástrica esquerda, esplênica, 
hepática comum e própria. 
A reconstrução após a gastrectomia oncológica é 
em Y de Roux. Na gastrectomia total, temos uma 
anastomose esofagojejunal e, na subtotal, uma 
anastomose gastrojejunal. Isso implica deixar o 
coto duodenal sepultado, fechado. 
As reconstruções a Billroth I e II não são utilizadas 
na gastrectomia oncológica. 
Das complicações pós-cirúrgicas precoces, a 
principal é a fístula do coto duodenal. 
Fístula do coto duodenal 
Acontece que 4% dos cotos duodenais pós-
grastectomia fistulizam e manifestam um quadro 
clínico peculiar. 
O paciente manifesta uma piora clínica, dor 
abdominal e potencial piora infecciosa, associada a 
um débito bilioso pelo dreno abdominal. 
O diagnóstico é feito pelo quadro clínico. Caso haja 
dúvida do aspecto do dreno, pode-se dosar 
bilirrubina e amilase do líquido do dreno, que 
estarão francamente elevadas. Uma tomografia 
ajuda a confirmar o diagnóstico e a avaliar sobre 
complicações subsequentes. 
O tratamento é uma adequada drenagem e 
suporte nutricional enteral prolongado. Usar 
antibióticos se houver quadro infeccioso associado 
(frequentemente necessário). A reoperação está 
indicada se ocorrer complicações subsequentes, 
como coleções cavitárias ou necessidade de 
otimizar-se a drenagem da fístula. 
 
 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Quimioterapia no CA gástrico 
Estadiamento patológico e quimioterapia 
adjuvante 
A quimioterapia adjuvante está indicada, em geral, 
aos pacientes com T ≥ 3 e/ou N+. Se a doença for 
metastática, por sua vez, estará indicada a 
quimioterapia paliativa e não adjuvante. 
Prevalece nela aquele que for o maior do T, N ou M 
do paciente. 
 
Quimioterapia neoadjuvante e estadiamento 
clínico 
A quimioterapia neoadjuvante é indicada em casos 
de exceção. Diferentemente da adjuvante, esta é 
indicada baseada no estadiamento clínico (as 
imagens feitas ao diagnóstico). 
A indicação não é tão objetiva. Indica-se quando há 
impressão de doença de grande volume tumoral 
(T) ou grande acometimento linfonodal (N). 
Um pré-requisito para QT adjuvante é a realização 
de uma videolaparoscopia diagnóstica antes, para 
garantir que não há carcinomatose peritoneal. 
São contraindicações à QT adjuvante: tumores 
obstrutivos e/ou hemorrágicos. 
Doença incurável 
Todo sinal de doença metastática ou irressecável! 
O câncer gástrico se torna irressecável ao 
promover invasão vascular ou de estruturas 
adjacentes. Suas metástases são hematogênicas 
para fígado e pulmões ou peritoneais. 
Sinais clínicos 
● Nódulo de Virchow: nódulo supraclavicular 
esquerdo de uma metástase à distância, linfonodal. 
● Nódulo de Irish: nódulo axilar esquerdo, também 
de uma metástase à distância, linfonodal. 
 
● Nódulo de Sister Mary Joseph: nódulo 
periumbilical endurecido, significando implante 
peritoneal na cicatriz umbilical. 
 
● Prateleira de Blummer: endurecimento do fundo 
de Saco de Douglas peritoneal ao toque retal, por 
implantes peritoneais. 
● Ascite: em paciente com câncer gástrico recém-
diagnosticado e com síndrome consumptiva, a 
 Natalia Quintino Dias 
 
presença de ascite é um marcador de 
estadiamento avançado por carcinomatose 
peritoneal. 
Sinais radiológicos 
A tomografia pode indicar que a doença é 
irressecável ao indicar invasão vascular, por 
exemplo, do tronco celíaco ou da artéria 
mesentérica superior ou da veia porta. Também na 
tomografia você pode encontrar sinais de doença 
metastática: nódulos hepáticos, nódulos 
pulmonares e nódulos peritoneais. 
Laparoscopia diagnóstica 
Utilizada quando se suspeita de doença 
metastática que não foi detectada nos exames de 
estadiamento, portanto, é o melhor método para o 
estadiamento peritoneal (M) do paciente. 
Manejo 
O paciente é candidato à quimioterapia paliativa, 
sem intuito curativo. Se houver sintomas 
decorrentes da presença do tumor e o paciente 
tiver condições clínicas, ele pode ser candidato a 
uma abordagem cirúrgica.Pode-se fazer 
gastrectomia higiênica para reduzir sintomas de 
dor e sangramento, por exemplo, ou 
gastroenteroanastomose para se estabelecer 
trânsito em um tumor obstrutivo. 
Câncer precoce e ressecção endoscópica 
O câncer gástrico precoce é aquele cujo 
crescimento está limitado à mucosa (T1a 
carcinoma intramucoso) ou submucosa (T1b 
carcinoma submucoso) do estômago, 
independentemente do acometimento linfonodal 
presente ou ausente. 
Dados que sugerem risco aumentado de 
acometimento de linfonodo que falam contra a 
ressecção endoscópica: doença atingindo 
submucosa (T1b) ou mais profunda, tipo difuso de 
Lauren (indiferenciado/ anel de sinete), lesão 
primária ulcerada e tamanho da lesão > 2 cm. 
Outros cânceres gástricos 
GIST gástrico 
GIST significa gastrointestinal stromal tumor ou 
tumor estromal gastrointestinal. É um tipo peculiar 
de tumor gástrico, de linhagem não epitelial, mas 
mesenquimal, originário das Células de Cajal. 
O GIST pode acontecer em todo o trato 
gastrointestinal, mas é mais comum no estômago. 
O quadro é frequentemente assintomático ou 
pode cursar com sintomas inespecíficos 
dispépticos. Raramente, apresenta ruptura e 
sangramento digestivo. 
Como ele tem origem nas Células de Cajal, que 
ficam na camada muscular, apresenta-se como um 
abaulamento extrínseco na endoscopia (a mucosa 
está preservada). 
O tratamento do GIST é feito por ressecção 
completa, com margens livres, sem romper o 
tumor. Não é necessário linfadenectomia, pois não 
há comportamento de metástase linfonodal. 
O uso de inibidores de tirosina-quinase, como o 
imatinibe (Gleevec®), está indicado como terapia 
adjuvante nos pacientes com GIST de alto risco de 
recidiva e/ou comportamento agressivo invasor. 
GIST de alto risco -> analisar a peça ressecada por 
estudo anatomopatológico e imuno-histoquímica. 
 
Linfoma gástrico 
Forma atípica. 
O estômago é o sítio mais frequente de linfoma 
extranodal. 
Os linfomas MALT (tecido linfoide associado à 
mucosa, em inglês) são Linfomas não Hodgkin de 
células T e acontecem nas Placas Linfáticas de 
Peyer da mucosa. Esses linfomas têm relação 
muito bem estabelecida com a infecção pelo H. 
pylori. O seu tratamento é primordialmente 
CLÍNICO, com a erradicação do H. pylori. A cirurgia 
é feita em casos de exceção. 
Outro tipo de linfoma gástrico, mais agressivo, é o 
difuso de grandes células B (também não Hodgkin). 
Pode ser tratado com cirurgia + QT e RT adjuvantes 
no caso de doença localizada e QT (esquema 
CHOP) nos casos de doença disseminada.