Tumores tgi

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Esôfago
É caracterizado por alta morbimortalidade devido a seus efeitos
na deglutição e qualidade de vida, principalmente pelo frequente
diagnóstico tardio.
Epidemiologia
● A incidência em homens é 2/3x maior do que em
mulheres e, por isso, o câncer de esôfago ocupa a 10ª
entre todos os cânceres no mundo, sendo mais
frequente em homens
○ As maiores taxas de incidência são
encontradas na China, Japão e Reino Unido.
● O carcinoma epidermoide/escamoso é + comum em
negros e o adenocarcinoma é + comum em brancos.
● Geralmente se apresenta a partir dos 40 anos de
idade, com maior incidência entre os 50-60 anos.
Homens Mulheres
Incidência
2020-2022
8,32/100 mil 2,49/100 mil
Mortalidade em
2017
6,58/100 mil 1,84/100 mil
Incidência Brasil 6ª colocação 15ª colocação
Fatores de risco e afecções predisponentes
● Fumo → aumenta o risco tanto do adenocarcinoma
como do carcinoma de células escamosas.
● Idade >55 anos.
● Sexo masculino
● Histórico de outros carcinomas de células escamosas
associados ao fumo, como boca, garganta e pulmões.
● História familiar
● Para carcinoma epidermóide
○ Consumo de bebidas e alimentos em alta
temperatura pode aumentar o risco de câncer
de esôfago, gerando lesão térmica na mucosa
esofágica.
○ Baixa ingesta de frutas e vegetais
○ HPV
○ Álcool
○ Doença esofágica subjacente, como por
exemplo acalasia e estenoses cáusticas.
○ Infecções orais por fungos;
○ Acalasia;
○ Síndrome de Plummer-Vinson;
○ Estenose cáustica (risco 16x maior de câncer);
○ Tilose palmar e plantar (doença hereditária)
→ o risco de CA de esôfago nesses pacientes
se aproxima de 95% → hiperceratose na
palma das mãos e na planta dos pés.
● Para adenocarcinoma:
○ Refluxo e esôfago de Barrett → são os
principais fatores de risco e aparecem em
metade dos casos de câncer de esôfago.
Campo de cancerização ou cancerization field.
● Presença de um ou mais campos de mucosa, ao redor
de uma neoplasia, que consistem em células epiteliais
contendo alterações genéticas ou epigenéticas
neoplásicas.
● As alterações genéticas mais observadas são a perda
de heterozigotia, alterações microssatélite,
instabilidade cromossómica e mutações no gene
supressor de tumores p53.
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Patologia
Os 2 tipos histológicos mais importantes no câncer de esôfago
são o carcinoma escamoso/epidermoide e o adenocarcinoma →
origem epitelial.
● Além destes, tem os linfomas e os sarcomas.
● Dentre estes, o tipo mais comum, segundo o INCA, é o
escamoso, responsável por 96% dos casos no BRASIL,
mas no MUNDO é o adenocarcinoma.
Epidermóide
● Derivado do epitélio estratificado não queratinizado
(epitélio normal da mucosa do esôfago) e se origina
principalmente (em 70% dos casos) no terço médio e
superior do esôfago
● Seu número de incidência vem decrescendo devido à
diminuição do tabagismo.
● Os carcinomas escamosos podem ser classificados em
diferentes graus de diferenciação e queratinização →
diferenciado (queratinização > 75%), moderadamente
diferenciado (25 a 75%) e indiferenciado (< 25%).
● Surge de pequenas lesões polipoides ou placas →
lesões iniciais geralmente sutis e facilmente não
identificadas na endoscopia.
● Lesões mais avançadas são caracterizadas por massas
infiltrativas e ulceradas→ podem ser circunferenciais.
● A disseminação ocorre por linfonodos regionais ao
longo do esôfago, na área celíaca e adjacente à aorta.
Adenocarcinoma
● A maioria dos tumores está localizada perto da junção
esofagogástrica (JEG)
● Esse tipo histológico também é derivado do epitélio,
mais comumente do epitélio de Barret. → localizado
no terço distal do esôfago.
○ A progressão da displasia ao adenocarcinoma
é promovida por eventos moleculares, como
hipermetilação, inativação do gene supressor
do tumor, genes relacionados à metástase e
neovascularização
● Nos casos associados à acalasia, o adenocarcinoma
geralmente é observado no terço médio.
● Os fatores de risco são mais relacionados à dieta e
obesidade, por isso sua incidência está em crescida
constante desde os anos 90.
● O adenocarcinoma que surge no EB pode se
apresentar como uma úlcera, um nódulo, uma alteração
no padrão da mucosa ou nenhuma anormalidade
endoscópica visível. Semelhante ao CEC, as
metástases em linfonodos ocorrem precocemente.
● Podem ser classificados em três tipos, de acordo com
os critérios anatomotopográficos (classificação de
Siewert)
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○ Tipo I → tumores do esôfago distal, com o
centro localizado entre 1 e 5 cm acima da JEG
anatômica, que geralmente surge de uma área
com metaplasia intestinal (EB) e pode infiltrar
a JEG.
○ Tipo II → tumores verdadeiramente da cárdia
gástrica.
○ Tipo III→ tumores gástricos subcárdicos, com
o centro do tumor entre 2 e 5 cm abaixo da
JEG, que se infiltra na JEG e no esôfago
inferior.
● Tbm podem ser classificados em intestinais, onde há
melhor definição da organização tubulogranular, e
difusos, onde a estruturação grandular é precária com
células tendendo à indiferenciação.
Obs → disseminação Hematogênica → principalmente fígado,
pulmão, suprarrenal e ossos.
Anatomia
● Entra no mediastino superior entre a traqueia e a
coluna vertebral, situando-se anteriormente aos
corpos de T1 a T4.
● Encontra-se à direita do ducto torácico.
● Inferiormente ao arco aórtico, inclina-se para a
esquerda ao se aproximar e atravessar o hiato
esofágico no diafragma.
● Desce do mediastino superior para o mediastino
posterior, seguindo posteriormente e à direita do arco
da aorta e posteriormente ao pericárdio e ao AE.
● Forma a principal relação posterior da base do coração.
● Desvia-se para a esquerda e atravessa o hiato
esofágico no diafragma no nível de T10, anteriormente
à aorta.
● A parte cervical situa-se entre a traqueia e a coluna
vertebral cervical. Está fixada à traqueia por tecido
conjuntivo frouxo. Os nervos laríngeos recorrentes
situam-se nos sulcos traqueoesofágicos, ou perto
deles, entre a traqueia e o esôfago. À direita do
esôfago estão o lobo direito da glândula tireoide e a
bainha carótica direita e seu conteúdo.
● Está em contato com a cúpula da pleura na raiz do
pescoço. À esquerda está o lobo esquerdo da glândula
tireoide e a bainha carótica esquerda. O ducto torácico
adere ao lado esquerdo do esôfago e situa-se entre ele
e a pleura.
● Constrição cervical (esfíncter superior do esôfago) →
início na junção faringoesofágica, sendo causada pela
parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da
faringe.
● Constrição broncoaórtica (torácica) → local onde
ocorre primeiro o cruzamento do arco da aorta e o
cruzamento pelo brônquio principal esquerdo.
● Constrição diafragmática → no local onde atravessa o
hiato esofágico do diafragma.
● Termina entrando no estômago no óstio cárdico do
estômago, à esquerda da linha mediana, no nível da 7
a
cartilagem costal esquerda e de T 11
Clínica
Os primeiros sinais podem ser inespecíficos, como dor
retroesternal mal definida ou queixas de “indigestão”.
Principal manifestação clínica → disfagia → se inicia para
sólidos e, após um período variável, evolui para pastosos e
líquidos. Quando ocorre isso, geralmente o paciente tem
acometimento de mais de 60% da circunferência do órgão.
Outras manifestações comuns → odinofagia, regurgitação e
vômitos.
● Perda ponderal é um achado clássico.
Lesões mais avançadas apresentam-se com:
● Halitose;
● Tosse após ingestão de líquidos → a dificuldade de
ingestão de líquidos indica que o lúmen já foi quase
completamente comprometido, ou menos comumente,
indica a formação de uma fístula traqueobrônquica.
● Rouquidão→ por envolvimento do nervo laríngeo.
● Hematêmese.
● Anemia ferropriva devido a sangramento da tumoração.
Pneumopatia aspirativa é um fenômeno relacionado com a
passagem do conteúdo esofágico para a árvore
traqueobrônquica, que pode se dar por:
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● Fístulas esofágicas (+comuns nos tumores de terço
médio);
● Refluxo causado pela obstrução na luz de esôfago;
● Acometimento do nervo recorrente laríngeo,
responsável pela dinâmica das cordas vocais que,
quando paralisadas, além de comprometer o reflexo da
tosse e causar rouquidão, não promovem o fechamento
da glote, favorecendo a passagem do conteúdo
digestivo.
Sintomas respiratórios são relacionados ao acometimento das
vias respiratórias em decorrência a pneumopatia aspirativa,
disseminação local do tumor ou metástase pulmonar.!
Diagnóstico
Análise conjunta da esofagografia baritada (raio-x) e EDA
(esofagocospia) com biópsia e escovados (citologia) da área.
● Diagnóstico é realmente confirmado pela EDA.
O primeiro exame a ser solicitado é o baritado, embora ele não
possa diagnosticar → identificar irregularidade da mucosa e a
súbita transição entre o esôfago normal e a obstrução (“sinal de
degrau”).
● Outro sinal clássico é o sinal da “maça mordida”.
● Além disso, investiga sinais de doença avançada, como
alargamento ou desvio do mediastino e padrão
metastático pulmonar.
EDA com biópsia → a biópsia pode revelar apenas inflamação
inespecífica e, por isso, devem ser repetidas até que se confirme
a real extensão da invasão com limites onde não são visualizados
carcinomas in situ ou displasias, para que se tenha uma conduta
mais segura no tratamento.
● Lesões superficiais dos tipos protusa, elevada, ulcerada
e mista, geralmente, invadem submucosa.
● Lesões erosivas e planas invadem apenas mucosa.
Pelo aspecto endoscópico, o CA de esôfago pode ser
classificado em:
● Polipoide exofítico (60% dos casos).
● Escavado ou ulcerado (25% dos casos).
● Plano ou infiltrativo (15% dos casos)
Estadiamento
O CA de esôfago se dissemina com muita facilidade → órgão
não tem serosa, apenas uma fina camada adventícia.
● Os tumores cervicais e médio invadem a árvore
traqueobrônquica, a aorta e o nervo laríngeo
recorrente, enquanto os tumores do terço distal
avançam sobre diafragma, pericárdio e estômago.
Cerca de 75% dos pacientes diagnosticados com CA de esôfago
apresentam invasão linfática.
● Tumores do terço superior ou médio drenam para
linfonodos cervicais profundos (supraclaviculares),
paraesofágicos, mediastínicos posteriores e
traqueobrônquicos.
● Terço distal drena para os linfonodos paraesofágicos,
celíacos e do hilo esplênico.
Os exames utilizados são:
● TC de tórax e abdome→ principal método
● USG endoscópico de alta frequência → melhor exame
para definir T e N.
● PET → se os linfonodos mediastinais estiverem
positivos, faz biópsia.
● Broncofibroscopia → mostra a invasão
traqueobrônquica. Indicada nos cânceres dos terços
superior e médio.
● Toracoscopia e laparoscopia com biópsia → avalia
linfonodos e metástases.
T1 Invasão até submucosa.
T2 Invasão até muscular própria.
T3 Tumor atinge adventícia.
T4 Invasão de estruturas adjacentes
N1 1-2 linfonodos acometidos.
N2 3-6 linfonodos acometidos.
N3 ≥ 7 linfonodos acometidos.
M1 Doença metastática
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Na revisão mais recente da AJCC, 8ª edição, os tumores que
envolvem a JEG com o epicentro do tumor não mais do que 2 cm
no estômago proximal são classificadas como câncer de esôfago,
enquanto que os tumores da JEG com epicentro localizado a
mais de 2 cm no estômago proximal são classificados como
câncer de estômago. Existem agrupamentos de estágios
separados para CEC e adenocarcinoma, independentemente do
local
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Tratamento
Escolha do tratamento do câncer de esôfago localizado ou
locorregional é a ressecção cirúrgica.
● Tumores esofágicos limitados à mucosa (Tis/T1a/T1b
superficiais, sem invasão angiolinfática, <2 cm) podem
ser tratados de modo endoscópico.
● Para tumores com invasão de submucosa (T1b), o
tratamento padrão é esofagectomia com
linfadenectomia devido ao maior risco de envolvimento
linfonodal. → recomendada a exérese de pelo menos 15
linfonodos na esofagectomia.
● Tumores de esôfago com linfonodo positivo e invasão
de muscular própria (T2) têm como tratamento de
escolha quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes
seguidas de esofagectomia.
● Em tumores de esôfago recidivados ou metastáticos ao
diagnóstico, o objetivo do tratamento é paliativo.
A decisão de oferecer tratamento sistêmico ou melhor cuidado
clínico é dependente do desempenho do status do paciente.
● Caso o paciente apresente KPS > 60 ou ECOG > 2, a
quimioterapia sistêmica melhora a sobrevida global.
● Atualmente, é recomendada a análise molecular de
HER-2, MMR, PD-L1 e NTRK visando terapias-alvo
que também têm aumentado a sobrevida desses
pacientes
Doença localizada
● A sobrevida mediana após a esofagectomia na doença
localizada é de 15 a 18 meses com 20-25% dos
pacientes vivos em 5 anos.
● Quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes são
comumente empregadas para aumentar a taxa de
ressecabilidade e sobrevida global.
● Pacientes com tumores esofágicos e da JEG T ≥ 2
e/ou N+, com histologia epidermoide, têm como
tratamento padrão radioterapia concomitante à
quimioterapia com carboplatina e paclitaxel.
● Pacientes com adenocarcinoma de esôfago e da JEG T
≥ 2 e/ou N+ podem receber como tratamento a
quimioterapia concomitante com a radioterapia ou
quimioterapia perioperatória com esquema FLOT
(fluorouracil, leucovorin, oxaliplatina e docetaxel).
● Imunoterapia com nivolumabe pode beneficiar alguns
pacientes após tratamento combinado de radioterapia,
quimioterapia e cirurgia.
Doença metastática
● O objetivo do tratamento da doença metastática ou
irressecável é melhorar a qualidade de vida, amenizando
sintomas e aumentando a sobrevida global.
● Combinações de 2 ou 3 drogas são comumente
utilizadas e incluem fluorouracil, capecitabina,
cisplatina, oxaliplatina, docetaxel e irinotecano.
● Mais de três terapias-alvo demonstraram benefício no
contexto de doença metastática quando identificados
alvos terapêuticos
○ Trastuzumabe, se hiperexpressão de HER-2;
○ Pembrolizumabe se CPS > 10 ou instabilidade
de microssatélites;
○ Nivolumabe se CPS > 5;
○ Entrectinibe ou larotrectinibe, se fusão de
NTRK.
● Outras opções para doença avançada são o inibidor de
angiogênese tumoral ramucirumabe e o quimioterápico
oral trifluridina-tipiracil.
Estágio O e T1aN0M0 → Chamada de câncer precoce, o
T1N0 é raramente sintomático.
● Restrito a mucosa → mucosectomia endoscopia
definitiva, com margens livres OU outras técnicas
ablativas, como terapia fotodinâmica.
● Invade a submucosa → tratamento de forma
semelhante ao estágio IB.
T1bN0M0
● Tratamento de escolha é a cirurgia, pois o tumor já
alcançou a submucosa + tratamento adjuvante.
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Tumores T ≥ 2 e/ou N positivo
● Já atingiu a camada muscular e/ou linfonodos.
● O tratamento neoadjuvante causa impacto significativo
na sobrevida.→RT + QT durante 5 semanas.
● Cirurgia → pacientes em razoável estado geral e sem
comorbidades preocupantes são candidatos à cirurgia
curativa, a qual é realizada preferencialmente entre 4 e
6 semanas após o término do ttgo neoadjuvante.
○ Se QT+RT e estado geral ruim → cirurgia
apenas em caso de recidiva de doença.
A cirurgia curativa é a esofagectomia + linfadenectomia regional,
com margens de segurança de pelo menos 8cm.
● A reconstrução do trânsito deve ser, sempre que
possível, com o estômago!!
● A interposição com o cólon tem a desvantagem de
requerer três anastomoses (coloesofagostomia,
colojejunostomia e colocolostomia), sendo uma cirurgia
de maior morbimortalidade. Só é indicada em pacientes
com gastrectomia total ou parcial prévia ou quando o
tumor avança sobre o estômago.
● Deve ser feita uma jejunostomia para alimentação
enteral no pós-operatório.
● No pré-operatório, em pacientes desnutridos por
disfagia, pode-se dilatar a estenose por endoscopia e
inserir um cateter nasoenteral para garantir um aporte
nutricional e postergar a cirurgia após melhora
nutricional.
A terapia adjuvantegeralmente é reservada para os pacientes
que NÃO receberam tratamento neoadjuvante. O objetivo da
QT adjuvante é a redução das micrometástases, aumentando-se
a chance de cura.
Cirurgia→ Tem 3 técnicas mais utilizadas:
● Esofagectomia transtorácica → principal risco é a
deiscência da anastomose intratorácica que cursa com
mediastinite grave, sepse e óbito em 50% dos casos.
● Esofagectomia trans-hiatal →Não há incisão torácica,
mas sim uma incisão abdominal e uma cervical.
○ Vantagens → evita-se uma toracotomia, uma
anastomose intratorácica (bem como o risco
de mediastinite), reduz a chance de DRGE e
mortalidade operatória menor.
○ Desvantagens → risco de hemorragia
mediastinal incontrolável no peroperatório e a
incapacidade de realizar a dissecção completa
dos linfonodos mediastínicos, para fins de
estadiamento e cura.
● Esofagectomia em 3 campos (tri-incisional ou técnica
de McKeown modificada) → Mistura os conceitos das
2 técnicas anteriores.
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Terapia paliativa
● Promover uma melhora da qualidade de vida.
● Uso de dilatadores esofágicos ou stents permite a
reconstituição do trânsito alimentar por um curto
período.
● Terapia fotodinâmica → necrose do tumor por meio de
substâncias sensibilizadoras + laser. Os fragmentos
são retirados por endoscopia.
● Radioterapia → alivia a disfagia durante alguns meses.
A fístula traqueoesofágica contraindica a radioterapia e
deve ser paliada com a colocação do stent esofágico.
● Nos casos mais difíceis ou refratários, uma
gastrostomia ou jejunostomia pode ser necessária.
● Além disso, esses pacientes têm benefícios de
quimioterapia.
Estômago
Epidemiologia
● 5ª causa de câncer e 3ª causa de morte por CA no
mundo
○ Em nível mundial, nota-se uma desaceleração
na incidência, provavelmente devido à melhor
conservação dos alimentos e ao uso da
refrigeração.
● INCA→ 21 mil novos casos em 2020
● A presença da bactéria Helicobacter pylori no
estômago é um fator de risco bem estabelecido
Aproximadamente 3٪ deles estão associados a síndromes
hereditárias:
● Câncer gástrico difuso hereditário
● Polipose proximal do estômago e adenocarcinoma
gástrico.
● Câncer gástrico intestinal familiar
Clínica
● Cerca de 70% só são diagnosticados com doença
avançada → sintomas pouco específicos, podendo ser
confundidos com gastrite ou doença ulcerosa péptica
○ Astenia, hiporexia, dor abdominal epigástrica e
emagrecimento
O padrão de sintomas irá depender da extensão e localização da
lesão:
● Lesões mais distais no estômago mais comumente
causam sintomas obstrutivos, manifestados na forma de
vômitos pós-prandiais.
● Lesões proximais, com envolvimento da cárdia, podem
causar disfagia.
● Linite plástica (envolvimento difuso da parede do órgão)
pode causar empachamento pós-prandial e saciedade
precoce.
● Em casos em que ocorrem sangramentos, mais
comumente, esses se manifestam na forma de melena.
Alguns pacientes podem apresentar sintomas da disseminação a
distância ao diagnóstico, como ascite, obstrução intestinal pela
carcinomatose ou icterícia obstrutiva devido à disseminação
linfonodal junto ao hilo hepático.
Diagnóstico
● Endoscopia digestiva alta é o exame padrão-ouro para
diagnóstico → permite sua visualização direta e coleta
de material para biópsia.
● Na doença avançada pode ser necessário o uso de
biópsia de algum sítio de doença metastática guiado por
tomografia ou até mesmo através de laparoscopia.
Estadiamento
● Realizado através de tomografias (tórax, abdome e
pelve).
● Na doença inicial, o uso de ultrassom endoscópico vem
sendo progressivamente substituído pelo uso de
técnicas endoscópicas avançadas, como cromoscopia e
magnificação, para detecção de invasão maciça da
submucosa, achado esse que contraindica a ressecção
endoscópica.
● O uso da laparoscopia pode auxiliar na detecção de
doença metastática, principalmente peritoneal,
presente em até 30 a 40% no caso de tumores T3/T4
ou linfonodo positivo.
● PET-CT deve ser utilizado em casos selecionados →
adiciona pouco aos exames anteriores e sua acurácia é
reduzida naqueles casos com subtipo de células pouco
coesas.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Tratamento
● Intuito curativo na doença localizada ou localmente
avançada→ ressecção da lesão.
● Em lesões precoces, sem invasão da submucosa, ou com
invasão menor da mesma, desde que respeitando uma
série de critérios, a ressecção endoscópica é uma
opção factíve→ risco de linfonodos acometidos ainda é
baixo.
● A gastrectomia com linfadenectomia é o centro do
tratamento com intenção curativa em lesões
localmente avançadas (T1b em diante ou N positivo)→
decisão entre a gastrectomia total ou subtotal depende
da necessidade de margens livres conforme a
localização e extensão da lesão → ambos os
procedimentos são equivalentes do ponto de vista
oncológico.
● Em pacientes com boas condições clínicas e
comorbidades controladas, dá-se preferência para a
dita linfadenectomia D2, que consiste na dissecção dos
linfonodos perigástricos e daqueles junto ao tronco
celíaco e seus ramos.
Doença localizada
● Qt baseada em uma fluoropirimidina (5- fluorouracil) e
radioterapia após a gastrectomia demonstrou ganho de
sobrevida global
● Em pctes operados com dissecção linfonodal D2, o uso
de quimioterapia combinada isolada (fluorpirimidina e
oxaliplatina) é considerado o tratamento-padrão
● Pacientes com doença localmente avançada e sem
indicação de cirurgia upfront devido a sangramento ou
obstrução severa → QT neoadjuvante (antes da
cirurgia), com intuito de aumentar a taxa de ressecção
completa da lesão (R0), aumentar adesão ao
tratamento e testar comportamento biológico do
tumor.
Doença metastática
● O objetivo do tratamento é obter controle da doença
● 1ª linha → combinação de uma fluorpirimidina
(5-fluorouracil ou capecitabina oral) e uma platina
(oxaliplatina ou cisplatina)
● HER-2 está hiperexpressa em 10-15% dos casos de
CG→ uso de trastuzumabe
● Após falha ao regime de 1ª linha, regimes subsequentes
podem ser usados, com diferentes agentes citotóxicos
e com uso crescente de imunoterapia neste cenário de
doença metastática.
● A ressecção cirúrgica do tumor primário não deve ser
realizada de rotina por não melhorar desfechos
oncológicos, devendo ser restrita àqueles casos que
evoluam com complicações locais como sangramento ou
obstrução severa.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Fígado
Epidemiologia
● 6ª posição entre os tumores mais prevalentes no
mundo.
● A estimativa da Organização Mundial da Saúde para
2030 é de que ocorram mais de 1.000.000 de mortes
atribuídas ao CF.
● O carcinoma hepatocelular (CHC) é o principal tipo de
CF primário e a cirrose hepática é a principal etiologia
deste, na sua maioria relacionada a hepatites virais B e
C ou esteato-hepatite não alcoólica.
● No Brasil ocorrem 38.000 casos ao ano de CHC,
sendo considerado país de incidência intermediária de,
com uma incidência anual de 3,5% em pacientes
cirróticos.
A incidência no mundo difere de acordo com a etiologia do CHC
nas diferentes regiões geográficas.
● O vírus da hepatite B predomina no Oriente,o que
demanda condutas mais diferenciadas quanto ao
tratamento
Clínica
● A maioria dos CHC ocorre em portadores de
hepatopatias crônicas e cirrose hepática de diversas
etiologias que não têm sintomas relacionados ao CHC.
● Nódulos hepáticos são evidenciados nos exames de
rastreio em populações suscetíveis.
● Achados clínicos correlacionados à cirrose→ icterícia,
ascite, spiders, flapping, ginecomastia, rarefação de
pelos.
A esteato-hepatite não alcoólica vem aumentando a projeção
como etiologia de cirrose ou como cofator ligado ao CHC sem
cirrose→ a obesidade pode estar presente→ fator de risco em
áreas geográficas de CHC sem cirrose hepática.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
DIAGNÓSTICO
● O rastreio de pacientes sob risco de desenvolvimento
de CHC se inicia com a ultrassonografia (USG) de
abdome com ousem dosagem de alfafetoproteína para a
busca de nódulos em portadores de cirrose hepática,
em não cirróticos sob risco de desenvolver CHC
(hepatite B) e em portadores de fibrose F3 de
METAVIR de quaisquer etiologias.
● Em nódulos menores de 1 cm à USG, preconiza-se
repetir exame em 3 a 4 meses.
● Caso tamanho > 1 cm do nódulo na USG de abdome, a
imagem contrastada é indicada com ressonância ou
tomografia computadorizada de abdome.
● Se padrão de washout é encontrado por qualquer uma
das técnicas em nódulos maiores que 1 cm, o
diagnóstico é estabelecido sem a necessidade de
biópsia.
● A biópsia do nódulo é indicada sempre em não
cirróticos ou em caso de padrões não típicos de
washout nas técnicas de imagem dinâmicas
Tratamento
Doença localizada
● A terapia de escolha é a ressecção cirúrgica.
● Candidatos a essa modalidade devem ter função
hepática preservada (Child-Pugh A).
● Não há indicação para tratamento adjuvante.
● Para os pacientes que não são candidatos à resseção,
outras opções incluem transplante hepático, terapias
locorregionais como quimioembolização, radioablação e
radioterapia.
● Os candidatos a transplante hepático devem ter um
tumor único de até 5 cm ou até 3 tumores com até 3
cm, ausência de invasão macrovascular, ausência de
envolvimento linfonodal ou presença de metástase
(critérios de Milão).
Doença metastática
● Lenvatinibe → 1ª linha para pacientes com CHC
metastáticos ou irressecáveis com função hepática
preservada.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Pacientes que falharam ou foram intolerantes a
sorafenibe:
○ Regorafenibe → pacientes que tiveram
progressão da doença e toleraram sorafenibe
e que mantinham função hepática preservada.
○ Cabozantinibe → pacientes que toleraram e
progrediram a sorafenibe.
○ Ramucirumabe → pacientes que haviam
progredido a sorafenibe e apresentam
alfafetoproteína acima de 400
● O maior avanço no tratamento de hepatocarcinoma
metastático ou irressecável em 1ª linha até 2020 é a
combinação de atezolizumabe (imunoterapia anti-PD1)
e bevacizumabe (antiangiogênico)
● A combinação de imunoterapia com um agente
anti-PD1 (nivolumabe – ipilimumabe) também se
mostrou benéfica em pacientes que progrediram a
sorafenibe.
Intestino Delgado
Epidemiologia
● Incidência rara e representam apenas 5% dos tumores
digestivos.
● A maior parte dos casos ocorre após os 60 anos e a
inflamação crônica está entre os fatores de risco para
o desenvolvimento dos tumores malignos.
● A doença celíaca é um fator independente de risco para
os linfomas e adenocarcinomas, enquanto a doença de
Crohn aumenta em mais de 30 vezes o risco para o
adenocarcinoma do intestino delgado (AID).
○ A obesidade e o alcoolismo também estão
associados aos tumores dessa topografia.
Algumas síndromes hereditárias com padrão autossômico
dominante de predisposição ao câncer estão relacionadas ao
AID.
Os tipos histológicos dos tumores malignos do intestino delgado
podem variar de acordo com a topografia de seus três
segmentos (duodeno, jejuno e íleo). →Os mais frequentes são o
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
adenocarcinoma e os tumores neuroendócrinos (carcinoides),
sendo também importantes os sarcomas – cerca de 80% do tipo
GIST (tumores estromais do trato gastrointestinal) – e os
linfomas.
Clínica
As principais manifestações clínicas são pouco específicas.
● Dor abdominal em cólica de localização central
acompanhada ou não de náuseas e vômitos
intermitentes, perda de peso e sangramento.
● Imprecisão dos sintomas iniciais→ diagnóstico tardio
● Icterícia obstrutiva pode estar presente em tumores de
papila ou de porções próximas do duodeno.
● Quadros abdominais obstrutivos e/ou perfurativos
podem sinalizar estádios mais avançados da doença.
Os tumores neuroendócrinos são exceção.
● Apresentação pode sinalizar a secreção de peptídeos
com ação neuroendócrina contidos nas células malignas
(tumores funcionantes) cuja atividade promove
sintomas como diarreia, crises de rubor corporal
(flushing) ou broncospasmos intermitentes (síndrome
carcinoide).
Diagnóstico
Exames laboratoriais, de imagem e endoscópicos.
● Exames gerais como o hemograma e a bioquímica
hepática podem sinalizar perda sanguínea não
identificada e comprometimento hepático.
● Se suspeita de tumores neuroendócrinos → dosagem
sérica de possíveis marcadores de origem
neuroendócrina → cromogranina, serotonina e a
excreção urinária do ácido 5-hidroxiindolacético
(5-HIAA).
Imagens abdominais contrastadas
● TC ou RM de abdome e pelve.
● O uso de contraste entérico pode aumentar a
sensibilidade das tomografias para lesões primárias do
intestino, enquanto os componentes funcionais da
ressonância magnética são mais sensíveis e podem
fornecer mais informações para possíveis metástases
hepáticas.
● A cintilografia para receptores de somatostatina (SSA)
(Octreoscan) e o PET/CT com gálio Dotatato podem
aumentar a sensibilidade para lesões de natureza
neuroendócrina.
Os exames endoscópicos convencionais (endoscopia digestiva
alta e colonoscopia) podem ter alcance limitado para
identificação de tumores → métodos mais sofisticados como a
cápsula endoscópica ou a enteroscopia podem ser úteis para a
visualização de porções mais extensas do tubo digestivo,
inacessíveis aos métodos convencionais.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Tratamento
O tratamento curativo dos tumores malignos do intestino
delgado prevê a ressecção cirúrgica da lesão com margens
oncológicas e a linfadenectomia regional.
Em muitos casos, na doença localizada, alguma modalidade de
tratamento sistêmico adjuvante pode ser indicada com objetivo
de reduzir o risco de recorrência local ou de metástases a
distância, a depender do tipo histológico e das características
prognósticas do caso específico.
No cenário avançado ou metastático, quando o tratamento
curativo não pode ser mais uma opção, o tratamento sistêmico
deve ser favorecido.
As propostas terapêuticas envolvendo cirurgia ou radioterapia
ficam reservadas para a paliação de sintomas.
Doença localizada
● Estádios I-III → ressecção cirúrgica é a abordagem
inicial de escolha.
○ A inspeção cuidadosa da cavidade abdominal
deve ser realizada no procedimento, pois
implantes no mesentério, omento e peritônio
podem ser achados comuns.
○ A dissecção linfonodal deve respeitar a
drenagem regional e o número mínimo de 8
linfonodos recuperados na peça cirúrgica é
considerado o ideal para análise
histopatológica nos adenocarcinomas.
● A maior parte dos especialistas recomenda o
tratamento com fluoropirimidinas com ou sem
oxaliplatina por 3 a 6 meses em protocolos de
quimioterapia adjuvante para os tumores com estádios
III e II de alto risco.
● Entre os sarcomas, o GIST de alto risco deve receber
terapia-alvo adjuvante baseada em imatinibe (inibidor
tirosina kinase de c-KIT e PDGFR) por até 3 anos.
● Os linfomas devem receber quimioterapia sistêmica
baseada na sua classificação da OMS.
● Já os tumores neuroendócrinos localizados não
costumam ser candidatos a terapia sistêmica adjuvante.
Doença metastática
● Os sítios mais frequentes de metástases dos tumores
do intestino delgado são fígado e peritônio.
● Em situações especiais de doença metastática limitada
e com bom controle sistêmico, a ressecção de
metástases hepáticas ou peritoneais poderá ser
considerada.
● Os regimes de quimioterapia baseados em
fluoropirimidinas, irinotecano e oxaliplatina são os mais
utilizados para o controle dos adenocarcinomas.
● Os inibidores de checkpoint imune são o tratamento de
escolha para tumores com deficiência do reparo por
emparelhamento errôneo (mismatch repair). → agente
anti-PD1 pembrolizumabe
● Nos tumores dMMR, a quimioterapia com os outros
agentes deve ser uma opção caso haja progressão na
primeira linha com pembrolizumabe.
Colorretais
O câncer de cólon representa uma das neoplasias malignas de
maior incidência e mortalidade no mundo.
Epidemiologia
● Os tumores colorretais representamo 3º câncer com
maior incidência no mundo e o 2º que mais mata.
● Nos homens, ele é o 3º câncer mais comum e nas
mulheres é o 2º.
● INCA → 2020-2022, 20.520 casos de câncer de
cólon e reto em homens e 20.470 em mulheres. Esses
valores correspondem a um risco estimado de 19,63
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casos novos a cada 100 mil homens e 19,03 para cada
100 mil mulheres.
Homens Mulheres
Incidência 2020-2022 19,63/100 mil 19,03/100 mil
Mortalidade em 2017 9,12/100 mil 9,33/100 mil
Incidência Brasil 2ª colocação 2ª colocação
Fatores de risco
● Idade
○ Incomum antes dos 40 anos
○ Incidência começa a aumentar
significativamente entre as idades de 40 e 50,
e as taxas de incidência específicas por idade
aumentam em cada década subsequente
● Fatores ambientais
● Fatores genéticos→ inativação dos genes supressores
tumorais (APC, DCC, p53) assim como a ativação de
oncogenes, como o K-ras.
○ Defeitos no gene APS → se encontra
presente em 80% dos tumores colorretais
esporádicos e, também, na polipose
adenomatosa familiar.
○ Polipose adenomatosa familiar
○ Síndrome de Lynch → responsável por cerca
de 5 a 10% dos cânceres colorretais. Nessa
síndrome tem a mutação do MSH2 e MLH1.
○ Câncer colorretal familiar
● Doença intestinal inflamatória→ colite prolongada
● Sexo masculono
● História individual e/ou familiar de câncer colorretal
● Dieta
○ As dietas ricas em calorias, gordura de origem
animal e/ou carboidratos refinados seriam as
mais implicadas com o surgimento dos
tumores colorretais, assim como a
hipercolesterolemia e a resistência insulínica.
● Pólipos adenomatosos→ principal!!
○ Tamanho;
■ Pólipos > 2cm têm 40% de chance
de se malignizarem.
○ Tipo histológico (tubular, viloso ou tuboviloso);
■ O viloso tem tendencia bem maior.
○ Grau de displasia.
Patologia
O processo clássico de carcinogênese do adenocarcinoma
colorretal se embasa na sequência adenoma-carcinoma.
● As lesões percursoras de grande parte das neoplasias
colorretais são os pólipos adenomatosos.
● Os pólipos são massas que surgem na superfície
interna do TGI e causam elevação da mucosa em
direção à luz.
● Podem ser únicos ou múltiplos, pedunculados ou
sésseis, encontrados isoladamente ou fazendo parte
das síndromes de polipose.
● A transformação de um para o outro pode levar 10
anos e, durante esse período, ocorrem várias
alterações moleculares, como as mutações precoces
nos genes APC e KRAS, conferindo capacidade de
sobrevivência, proliferação e metastatização de células
tumorais.
Origina-se de uma instabilidade cromossômica (85%) →
responsável pelos pólipos esporádicos e pela polipose
adenomatosa familiar, ou de uma instabilidade de microssatélites
(MSI) (15%), referente a inativação de genes de reparo de DNA
e característica de tumores sem polipose prévia.
● Ocorrem inserções ou deleções de pares de base
nucleotídeos nas regiões ditas microssatélites (regiões
com pares de bases repetidos no genoma humano, sem
função estabelecida).
● MSI é um reflexo da perda de função de pelo menos um
dos genes de reparo de DNA do complexo MMR
(mismatch repair complex), composto por vários genes,
principalmente MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2. →
Cria um estado favorável para o acúmulo de mutações
em genes vulneráveis que controlam atividades
biológicas críticas das células e essas alterações
podem levar ao desenvolvimento do câncer.
○ Desencadeia fenótipo característico →
tumores do tipo mucinoso, com origem no
cólon direito, pouco diferenciados, com
infiltrado inflamatório linfocitário peritumoral,
afetando indivíduos de uma faixa etária mais
jovem.
○ Está associado com ganho de funções em
oncogenes, como mutações no gene BRAF.
● Quanto maior a presença de instabilidade
microssatélite, melhor é o prognóstico dos cânceres
colorretais.
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Padrão de disseminação
● Metástases à distância mais frequentemente ocorrem
no fígado, pulmões e peritônio, podendo causar
sintomas de dor abdominal em quadrante superior do
abdome, distensão e/ou aumento do volume abdominal,
tosse e dispneia.
● Mais raramente se observam metástases em ossos e
sistema nervoso central.
● Devido à drenagem venosa e linfática diferir entre os
segmentos colônicos, há uma maior proporção de
pacientes com metástases pulmonares em pacientes
com tumores primários do reto distal (drenagem via
veia cava inferior) do que nos demais segmentos, em
que predominam metástases hepáticas (drenagem pelo
sistema porta).
● Através da parede do intestino até a gordura
pericolônica e o mesentério, invadindo os órgãos
adjacentes.
● Através dos linfáticos para os linfonodos regionais.
● Para toda a cavidade peritoneal.
● PS → os tumores retais têm uma drenagem diferente,
pois o reto é drenado pela veia retal → veia cava
inferior → coração → pulmão. Então, o lugar de
metástase mais comum do CA retal é o PULMÃO.
Adenocarcinoma pode ser de 2 tipos: lesões polipóides e lesões
anulares constritivas→“anel de guardanapo” ou “maça mordida”.
A lesão polipóide é mais comum do lado direito (ceco e cólon
ascendente) e a lesão constritiva, que pode causar sintomas de
obstrução, é mais comum no lado esquerdo (cólon descendente,
sigmoide e reto).
● Lesões do lado direito sangram mais, acometem
pessoas mais jovens, com histórico de anemia e têm um
pior prognóstico.
● Lesões do lado esquerdo doem mais, sendo o sigmóide
o lugar mais comum de acometimento do
adenocarcinoma.
○ O segundo lugar mais acometido é o cólon
ascendente.
○ Os tumores iniciam como lesões intramucosas
→ penetram a submucosa → invadem
linfáticos → acesso a linfonodos e tecidos
vizinhos→ órgãos à distância.
● A mucosa do cólon NÃO tem vasos linfáticos, então o
tumor só é considerado invasivo quando alcança a
submucosa (ultrapassa a muscular da mucosa).
Clínica
Na fase precoce, o CA colorretal é assintomático e pode ficar
assim por anos e os sintomas variam de acordo com a localização
do tumor.
● Sinais/sintomas típicos associados ao CCR incluem
hematoquezia ou melena, dor abdominal, anemia por
deficiência de ferro inexplicada e/ou mudança nos
hábitos intestinais.
● Os sintomas menos comuns incluem distensão
abdominal e/ou náuseas e vômitos, que podem ser
indicadores de obstrução
● Tríade → astenia, anorexia e perda de peso →
INVESTIGAR CA.
Tumores de cólon direito
● Principal sinal é anemia → maior perda sanguínea
assintomática nessa topografia.
● Marcado pela tríade → massa abdominal palpável,
anemia e diarreia.
● Risco de recidiva é maior e tem maior associação com
Sd. De Lycnh.
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Tumores de cólon esquerdo
● Comumente causam alteração do hábito intestinal e
obstrução, justificadas pela consistência mais
endurecida das fezes e menor diâmetro do cólon.
● Hematoquezia também é comum.
● Sigmóide é a porção mais acometida.
Tumores de reto
● Sintomas evacuatórios, como puxo, tenesmo, urgência
fecal e as clássicas fezes em fita.
Os sintomas de metástases (fígado, pulmão e peritônio) são dor
abdominal em quadrante superior do abdome, distensão e/ou
aumento do volume abdominal, tosse e dispneia.
Rastreamento
Rastreamento a partir dos 45 anos até os 75 anos. Estratégias
para rastreamento:
● Sangue oculto nas fezes→ 1x/ano
● Sigmoidoscopia flexível→ 1x/5anos
● Enema baritado de duplo contraste→1x/5anos
● Colonoscopia→ 1x/10anos
● Colonoscopia virtual→ 1x/5anos
Portadores da Sd. De Lynch → colono a cada 2 anos a partir
dos 20 anos até os 35. Após isso, anualmente.
Portadores de PAF → sigmoidoscopia flexível a partir dos
10-12 anos.
DII → colono a cada 1-2 anos em pacientes com pancolite há
mais de 8 anos.
História de pólipos→se adenomas tubulares ou com displasia de
baixo grau, considerar colonoscopia 5-10 anos após
polipectomia, de acordo com fatores clínicos (ex.: história
familiar) e preferências do paciente. Se adenoma viloso ou com
displasia de alto grau, colonoscopia após três anos da
polipectomia, sendo queum exame sem anormalidades permite a
extensão do período para cada cinco anos.
Parente de 1º grau com CA colorretal antes dos 60→ início do
rastreio aos 40 anos ou 10 anos abaixo da menor idade em que
seu parente teve câncer.
Diagnóstico
Exames confirmatórios → retossigmoidoscopia flexível, clister
opaco (enema baritado) com duplo contraste e
COLONOSCOPIA (o melhor).
● Colonoscopia obrigatória e útil para avaliar presença
de tumores síncronos ou pólipos adenomatosos.
● Caso haja inviabilidade de realizar o exame, durante a
cirurgia é importante palpar o segmento não estudado
e a colonoscopia deve ser feita no pós-operatório.
O CEA tem baixa sensibilidade e baixa especificidade, porém sua
quantificação no pré-operatório tem valor prognóstico. O seu
valor normal é entre 2,5 er 5, níveis > 10 geralmente indicam
doença metastática.
● As dosagens periódicas têm valor no acompanhamento
de pacientes tratados (controle de cura) e naqueles em
tratamento.
Estadiamento
2 sistemas que estudam o câncer colorretal → TNM e o
Aster-Coller.
Estadiamento clínico não costuma ser confiável →
envolvimento de linfonodos e estruturas vizinhas podem não ser
visíveis nos exames de imagem.
● Isso não atrapalha no tratamento, haja vista que o que
importa é o M, principalmente análise de metástases
hepáticas.
● É utilizado a TC de abdome, RM ou PET (tem maior
sensibilidade).
No adenocarcinoma de RETO o T e N são importantíssimos,
pois eles definem a estratégia de tratamento.
● Utiliza RM de pelve + ultrassom endorretal →
determinam a profundidade da lesão e o acometimento
de linfonodos regionais. Além de definir com previsão a
invasão local e a necessidade ou não de terapia
neoadjuvante.
Pede o CEA para acompanhamento.
EXAMES de estadiamento→ TC de abdome e pelve, RX ou TC
de tórax, CEA, colonoscopia, ultrassom endorretal e/ou RM de
pelve.
T1 Invasão até submucosa.
T2 Invasão até muscular própria.
T3 Tumor atinge subserosa e gordura
pericólica/perirretal.
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T4 Invasão de estruturas adjacentes
N1 1-3 linfonodos acometidos.
N2 4-6 linfonodos acometidos.
M1 Doença metastática
Estágio I→ T1/2 N0M0
Estágio II→ T3/4 N0M0
Estágio III→ qualquer T N+ M0
Estágio IV→ qualquer T/NM1.
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Tratamento
Tumores localizados no cólon
● A extensão da ressecção vai depender da localização
da neoplasia e da drenagem linfática do segmento
acometido.
● Tumores no ceco e cólon ascendente → a abordagem
inclui ressecção de porção distal do íleo (8-10 cm
proximal a válvula ileocecal), de todo o ceco, do cólon
ascendente até a metade do cólon transverso →
hemicolectomia direita.
○ As ligaduras vasculares incluem as artérias
ileocólica e cólica direita, junto à raiz da
artéria mesentérica superior, e o ramo direito
da artéria cólica média.
○ A continuidade do trânsito se dá através de
ileotransverso anastomose.
● Tumores em flexura hepática e na metade direita do
cólon transverso → para os tumores situados na
metade direita do cólon transverso em proximidade com
a flexura hepática, uma hemicolectomia direita ampliada
é recomendada → A anastomose é realizada entre o
íleo e o restante do transverso.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Tumores na porção média do cólon transverso →
recomenda-se a transversectomia, com ligadura da
artéria cólica média em sua raiz
○ Devido à proximidade do estômago com o
cólon transverso, pode haver infiltração do
órgão, o que pode requerer sua ressecção
parcial
● Tumores da metade esquerda do cólon transverso e da
flexura esplênica → são abordados da mesma forma,
com ligadura das artérias cólica média e cólica
esquerda, assim como da veia mesentérica inferior. A
ressecção envolve a metade esquerda do cólon
transverso, quase toda a metade direita e o cólon
descendente, tendo como margem distal o cólon
sigmóide
● Tumores no cólon descendente → a ressecção envolve
a metade esquerda do cólon transverso, o cólon
descendente e o cólon sigmoide. A anastomose é
realizada entre o cólon transverso e o reto alto. A
drenagem do cólon esquerdo acompanha a artéria
mesentérica inferior. Este vaso deve ser ligado em sua
origem na aorta; a veia mesentérica inferior é também
ligada em seu trajeto por trás do pâncreas
● Tumores localizados no cólon sigmóide → a cirurgia
inclui a ressecção do cólon sigmoide. A anastomose é
realizada entre o cólon descendente e a porção
superior do reto. Os ramos sigmóides da artéria
mesentérica inferior são ligados.
● No pré-operatório deve ser feito profilaxia antibiótica
(metronidazol + aminoglicosídeo ou cefoxitina isolada ou
amoxacilina-clavulanato). Devem ser administradas no
momento da indução anestésica, durante o ato
operatório e mantidas por cerca de 24h de
pós-operatório.
● QT adjuvante → é avaliada a partir da peça cirúrgica e
o estadiamento patológico.
○ Indicada em estágio II em casos selecionados
de alto risco.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
○ Sempre feita no estágio III
○ Geralmente não se indica RT.
Reto → O reto se estende da junção retossigmóide, no nível da
terceira vértebra sacral, até a linha anorretal (pectínea). Esta
última marca a transição do reto com o canal anal, situando-se a
cerca de 3 cm da margem anal.
● Mede aproximadamente 12-15 cm e ocupa a curvatura
posterior do sacro.
● O peritônio recobre sua porção anterior e lateral
apenas nos seus primeiros um a dois centímetros
● Sua parede posterior é quase toda retroperitoneal,
estando aderida aos tecidos moles pré-sacrais.
● Dividido em 3 → reto baixo (Até 5cm de margem),
médio (6-11cm), alto (>11cm).
● Tem proximidade com órgãos urogenitais, nervos
autonômicos e esfíncter anal→ acesso cirúrgico é mais
difícil. → comum a indicação de terapia neoadjuvante
(pré-operatória) com o objetivo de reduzir o tamanho
tumoral para que uma determinada ressecção cirúrgica
obtenha sucesso sem sacrificar estruturas em torno do
órgão.
● Altas doses de Radioterapia (RT) possam ser
empregadas sem envolvimento do intestino delgado.
● Ressecção anterior baixa ou na ressecção
abdominoperineal → excisão total do mesorreto no
tratamento do adenocarcinoma retal, com remoção de
todo o suprimento linfovascular deste órgão
● Excisão local transanal → retirada de um disco de
reto contendo todo o tumor por via endoanal. → P/
poder fazer o tumor deve ser móvel, ter menos de 4 cm
de diâmetro, ocupar menos de 40% da circunferência
da parede do reto, ser do tipo T1 e estar localizado
dentro de 6 cm da margem anal. → linfonodos para
estadiamento patológico não são obtidos.
● Ressecção anterior baixa com anastomose colorretal
ou coloanal (RAB)→ a cirurgia envolve a ressecção do
reto e cólon sigmóide em bloco, incluindo sua drenagem
linfática (excisão total do mesorreto), ligadura da
artéria mesentérica inferior é também realizada. →
maioria dos tumores localizados a mais de 5-6 cm da
margem anal ou cerca de 2-3 cm acima da junção
anorretal (linha pectínea) podem ser tratados desta
forma. → tem como vantagem a preservação
esfincteriana.
● O trânsito intestinal se faz através de anastomose
colorretal manual, empregando-se sutura contínua, ou
mecânica, por meio de grampeamento circular.
● Dependendo da altura do tumor, todo o reto pode ser
ressecado → realizada anastomose coloanal, com
confecção de bolsa colônica (reservatório colônico).
● Recomenda-se também uma derivação intestinal
complementando o ato cirúrgico, principalmente nos
doentes submetidos à RT prévia. → evitar a passagem
de fezes sobre a anastomose, sendo um procedimento
apenas temporário. Colostomia em ângulo hepático ou
ileostomia em alça são os mais empregados.
● Ressecção abdominoperineal somada à colostomia
definitiva (RAP ou cirurgia de Miles) → envolve a
ressecção de todo reto, mesorreto e cólon sigmóide
por via abdominal e perineal, com colostomia definitiva.
→ indicada em tumores que invadem o complexo
esfincteriano e em casos onde exista disfunçãoesfincteriana pré-operatória. Eventualmente o
procedimento inclui ressecção parcial ou completa de
órgãos adjacentes (vagina, útero, bexiga, ovário).
○ A cirurgia apresenta um tempo abdominal e
um tempo perineal que podem ser realizados
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
por duas equipes cirúrgicas, de forma
sincrônica.
● Terapia neoadjuvante → adenocarcinoma do reto se
beneficia em muitos casos do emprego de RT
pré-operatória somada ao uso de Quimioterapia (QT),
esta última apresentando somente efeito
radiossensibilizante.
● Uma das grandes vantagens da terapia
neoadjuvante é a redução do tamanho tumoral
(downstaging) → permite ressecções
cirúrgicas menos extensas e maior
probabilidade de preservação do esfíncter
anal.
● Os tumores T2, T3, T4 ou N1 são os que mais
se beneficiam.
Terapia adjuvante para tumores de cólon e reto
● Realizada após a cirurgia de ressecção tumoral,
visando exterminar possíveis micrometástases
remanescentes.
● Emprego de RT e QT pós-operatória aumenta a
probabilidade de sobrevida no câncer retal estágio II e
III (Dukes B ou C).
● No câncer de cólon (não retal), não há benefício da RT
pós-operatória, mas a QT adjuvante pode ser indicada
nos estágios II e III (Dukes B ou C).
● O principal esquema utilizado consiste na associação
de 5-fluorouracil, leucovorin e oxaliplatina
● Os anticorpos monoclonais cetuximabe e panitumumabe
(direcionados contra o receptor de fator de
crescimento epidérmico) e o bevacizumabe (direcionado
contra o fator de crescimento do endotélio vascular)
podem ser usados em associação à quimioterapia
clássica do CA de cólon, pois prolongam a sobrevida
em alguns meses.
Cirurgia para as metástases Hepáticas
● Contraindicações ao procedimento:
○ Doença extra-hepática extensa e
irressecável.
○ Evidência radiológica de envolvimento de veia
porta, artéria hepática ou grandes ductos
biliares.
○ Envolvimento extenso do fígado (mais de 70%,
mais de seis segmentos ou de todas as três
veias hepáticas).
○ Baixa reserva hepatocelular.
● Em doentes que apresentam bom risco cirúrgico e que
possuam quatro ou menos metástases, a cirurgia deve
ser realizada de forma imediata.
● Nos pacientes em bom estado geral com mais de quatro
metástases, ou que possuam suspeita radiológica de
acometimento de linfonodos portais ou doença bilobar,
está indicada QT sistêmica seguida de nova avaliação
cirúrgica.
● As ressecções têm que ser anatômicas → respeitar a
divisão hepática por segmentos e manter uma margem
de segurança de, no mínimo, 1 cm.
Cirurgia metástases Pulmonares
● Fatores estão associados a um melhor prognóstico →
número limitado de nódulos, valor normal de CEA
pré-toracotomia, ausência de envolvimento de
linfonodo regional, apresentação metacrônica da
metástase (a lesão aparece após a detecção do tumor
primário) e um tempo maior entre o diagnóstico do
câncer e o surgimento da metástase.
● Geralmente, os focos metastáticos que aparecem
depois de um ano do diagnóstico do CA colorretal
apresentam uma menor taxa de recidiva em três anos
após sua ressecção.
Seguimento pós-operatório
● Os sítios mais comuns de recidiva incluem o fígado, os
pulmões, o leito do tumor primário, o peritônio e os
linfonodos.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
f l i d idi i d i
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
primeiros anos após a cirurgia.
● Consulta médica e dosagem do CEA a cada 3-6 meses
por dois anos, depois, a cada seis meses até completar
cinco anos. → Um aumento do CEA maior do que 10
ng/dl ou duas elevações persistentes normalmente
indicam recidiva tumoral. Se os exames tradicionais
(colonoscopia, tomografia) não detectarem recidiva,
estará indicada a PET-TC;
● Colonoscopia após um ano. → Se negativa, repetir em
três anos e, depois, a cada cinco anos. Se for
encontrado algum pólipo, remover e repetir em um ano.
→ Nos casos em que o CA era obstrutivo e não
permitia a avaliação do restante do cólon pelo
colonoscópio, deverá ser realizado um novo exame seis
meses após a cirurgia;
● Retossigmoidoscopia flexível nos pacientes submetidos
à ressecção abdominal baixa para CA de reto. O exame
é realizado após um mês da cirurgia e repetido a cada
três meses nos dois primeiros anos;
● Considerar tomografia de tórax, abdome e pelve
anualmente nos pacientes com alto risco de
recorrência (tumor indiferenciado ou com invasão de
linfáticos/veias).
Pâncreas
Epidemiologia
● EUA → responsável por 3% dos casos de câncer e é a
4ª causa de morte por câncer em ambos os sexos.
● Considerado o tumor mais letal do TGI.
● No Brasil, representa 2% dos casos de câncer e é
responsável por 4% das mortes por câncer.
● Tem pico de incidência entre 65-75 anos, sendo que
cerca de 80% dos casos são diagnosticados após os
60 anos.
● Relação homem/mulher = 1,3/1.
● Acomete mais negros.
● Adenocarcinoma → idosos, > 50 anos, homens e
negros.
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Fatores de risco não hereditários:
● Pancreatite crônica
● Tabagismo
● Obesidade
● Sedentarismo
● Infecção por H. pylori do subtipo CagA+.
● Idade acima de 70 anos
● DM2
● Cistos pancreáticos
● Provável → consumo excessivo de álcool, hepatite B e
hepatite C
Fatores de risco hereditários:
● Antecedente familiar
● Síndromes familiares → pancreatite crônica
hereditária, mutações do BRCA1 e 2, Peutz Jeghers,
síndrome familiar atípica do múltiplo melanoma mola,
ataxia telangiectasia, Lynch e FAP.
● Mutação no K-ras no adenocarcinoma e HER/neu2.
🚨 O teste genético germinativo deve ser oferecido a indivíduos
com suspeita de CP hereditário
Patologia
Aproximadamente 90% dos tumores exócrinos do pâncreas têm
origem nos ductos pancreáticos, sendo que 85% desses tumores
são ADENOCARCINOMAS DUCTAIS que
macroscopicamente se apresentam com áreas
amarelo-esbranquiçadas, mal delimitadas, endurecidas, e em 60
a 70% dos casos se localizam na cabeça do pâncreas.
3 lesões são descritas como precursoras
● Neoplasia intraepitelial pancreática
● Neoplasia cística mucinosa
● Neoplasia intraductal papilífera mucinosa (IPMN)
Mutações do gene K-ras são encontradas em > 90% dos casos
de adenocarcinoma pancreático → evento precoce na
carcinogênese.
A perda do gene supressor de tumor p16 está presente em
quase todos os casos e o gene supressor p53 está inativo em 75
a 85% dos casos. O gene SMAD4 está inativo em cerca de
60% dos casos e correlaciona-se com um pior prognóstico.
Localização mais prevalente:
● Cabeça do pâncreas - 70%
● Corpo – 20% dos adenocarcinomas ductais acometem
o corpo
● Cauda – 10%
Clínica
Geralmente, quando os pacientes começam a apresentar
sintomas, o tumor já está bem avançado e sem perspectiva de
cura.
● Costumam ser inespecíficos → dor (80%)
normalmente referida no andar superior do abdome,
frequentemente irradiada para dorso. Alivia na posição
sentada ou com inclinação do corpo para frente, e em
alguns casos piora após alimentação, e pode vir
acompanhada de náuseas e vômitos.
● Outros → perda de peso, anorexia, diarreia,
esteatorreia e saciedade precoce.
● Icterícia sem dor acomete 50% dos pacientes com
doença na cabeça do pâncreas potencialmente
ressecável e curável. É acompanhada por prurido,
acolia fecal e colúria.→ obstrução do colédoco!
○ Vem junto de colúria e acolia fecal
Sintomas clássicos
● Cabeça do pâncreas → perda de pso + dor abdominal +
icterícia colestática
● Cauda/corpo→ perda de peso + dor
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Diagnóstico
NÃO há marcador tumoral específico, porém, o CA 19.9 está
elevado em 80 a 90% dos casos de adenocarcinoma de
pâncreas.
● Pode ser utilizado para avaliação prognóstica,
diagnóstico diferencial e monitorização terapêutica.
● Nos pacientes com câncer de pâncreas avançado, o
valor de CA 19.9 pré-tratamento é um fator
prognóstico correlacionado com a sobrevida global.
A biópsia de pâncreas é mandatória para aqueles que NÃO são
candidatos à ressecção cirúrgica curativa. Para os pacientes
com doença ressecável, o cirurgiãopode prescindir da biópsia.
O principal exame diagnostico é a TC de abdome com contraste.
● Permite identificar uma lesão sólida, heterogênea e de
limites mal definidos na cabeça do pâncreas.
Para estadiamento do tumor pode se fazer TC de tórax, abdome
e pelve com contraste.
● Geralmente, a investigação inicia com a USG
abdominal, que algumas vezes pode demosntrar o tumor
primário, dilatação das vias biliares intra-hepáticas e
evidenciar a presença de metástases hepáticas.
Estadiamento
Deve incluir TC helicoidal de abdome, RX ou TC de tórax e
dosagem do CA 19.9. Após os exames, os tumores serão
classificados clinicamente quanto a sua ressecabilidade.
Tratamento
Tumor ressecável
● A cirurgia é o método curativo e tem o objetivo de
ressecção radical, com margens cirúrgicas livres,
incluindo a área pancreática acometida, os linfonodos
potencialmente comprometidos e os vasos sanguíneos
infiltrados.
● O procedimento de escolha para todos os tumores
periampulares (incluindo os adenocarcinomas de cabeça
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do pâncreas) é a pancreatoduodenectomia – cirurgia de
Whipple
● Whipple ultrarradical → procedimento padrão +
ressecção da veia porta + pancreatectomia subtotal +
linfadenectomia retroperitoneal.
● Whipple com preservação do piloro → preserva o
estômago, o piloro e uma porção diminuta de duodeno,
associando-se a um menor tempo operatório, o que
traz algumas vantagens como uma menor incidência de
dumping, ulceração marginal e gastrite alcalina,
complicações comumente descritas no procedimento de
Whipple clássico. Ao que tudo indica, ela não aumenta
a taxa de recorrência local nem diminui a sobrevida.
● A reconstrução do trânsito gastrointestinal é feita com
o jejuno, que deve ser "puxado" para cima, recebendo
três anastomoses na seguinte ordem:
○ Pancreatojejunostomia (Wirsung com jejuno);
○ Hepaticojejunostomia (ducto hepático comum
com jejuno);
○ Gastrojejunostomia.
● É prática comum deixar pelo menos dois drenos
abdominais no pós-operatório: dreno em torno da
anastomose pancreatojejunal e dreno em torno da
anastomose hepaticojejunal. → detecção precoce de
deiscência dessas anastomoses (vazamento de suco
pancreático ou bile, respectivamente).
● O tratamento neoadjuvante com quimioterapia +
radioterapia pode "de-estadiar" a doença e
proporcionar ressecções mais completas
● O tratamento adjuvante é feito comumente com
gencitabina isolada, prolongando a sobrevida livre de
doença em três anos de 7,5 para 23,5%. A utilização de
5-fluorouracil (ou outros esquemas mais tóxicos) em
associação à radioterapia externa é uma opção.
Tumor metastático
● QT – objetivo de paliar os sintomas e prolongar a
sobrevida.
Paliação
● Dor → analgésicos de forma escalonada . Nos casos
refratários, o bloqueio do plexo celíaco pode ser feito
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pela via percutânea, guiado por métodos de imagem
como TC ou USG.
● Colestase → o sintoma que mais incomoda os
pacientes costuma ser o prurido. Este pode ser
satisfatoriamente aliviado por procedimentos como a
colocação de stents biliares (de preferência metálicos).
A cirurgia de derivação biliodigestiva
(coledocojejunostomia em Y de Roux), atualmente é
reservada para os casos em que o paciente acaba sendo
submetido a uma "laparotomia fútil"
● Obstrução → a obstrução do duodeno por invasão
tumoral é uma manifestação muito tardia da doença,
encontrada em apenas 20% dos casos. Pode ser
tratada com a colocação endoscópica de uma prótese
autoexpansível, porém o método terapêutico mais
eficaz é a gastrojejunostomia.
A associação de quimio + radioterapia pode ser considerada na
doença irressecável localmente avançada (estágio III). Na doença
metastática (estágio IV), costuma-se empregar apenas
quimioterapia sistêmica.
● Combinação de 5-Fluorouracil (5-FU) com
capecitabina (Xeloda®) → "radiossensibilização
tumoral" em pacientes submetidos à radioterapia
externa.
● QT sistêmica isolada → gencitabina (Gemzar®) →
melhora a sintomatologia (diminui dor, permite algum
ganho de peso, melhora o status funcional como um
todo), além de prolongar discretamente a sobrevida
(1-2 meses apenas).
○ Ppode ser associada ao erlotinibe (Tarceva®),
um bloqueador específico do produto do
oncogene HER2/neu (receptor de EGF
mutante).
Vias Biliares e Vesícula Biliar
Vias Biliares
Os tumores de via biliar incluem os colangiocarcinomas , que se
originam do epitélio dos ductos biliares -, os cânceres da
vesícula biliar e ducto cístico, e da ampola de Vater.
As manifestações clínicas são iguais para todos: icterícia + perda
de peso + prurido + anorexia + febre.
Em relação a realização de biópsias das lesões pancreáticas e
das vias biliares é possível realizar por meio da
colangiorressonância, biópsia percutânea ou laparoscópica, USG
endoscópica.
● Colangiorressonância → + eficiente na identificação de
lesões intra-hepáticas e na avaliação da extensão do
tumor.
● Biópsia percutânea ou laparoscópica → pode resultar
em contaminação do trajeto da biópsia e por isso deve
ser evitada em pacientes com potencial cirúrgico
curativo.
● USG endoscópica →método preferido para realização
de biópsia ou de estudo citopatológico.
Outros exames utilizados: TC de abdome e PET.
Vesícula Biliar
O carcinoma da vesícula biliar é uma neoplasia agressiva e de
mau prognóstico por ser identificada tardiamente.
● Os tumores do subtipo carcinoma papilar da vesícula
tem o melhor prognóstico.
● Geralmente ocorre + em mulher, a partir dos 60 anos.
Patogênese → acredita-se que o surgimento do câncer é em
decorrência à inflamação crônica, normalmente por colelitíase
sintomática por muito tempo.
● Cálculos > 3 cm trazem risco aumentado para o
desenvolvimento de câncer.
● A lesão maligna é 7x mais comum nos pacientes
litiásicos do que nos não litiásicos.
● Patogênese → displasia → carcinoma in situ →
carcinoma invasivo
● A maioria dos tumores ocorrem no fundo ou no corpo
da vesícula, por isso são assintomáticos no início.
Etiologias:
● Lesão cística do colédoco
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● Vesícula em porcelana → pacientes com esse tipo de
vesícula tem 10x mais chances do que a população em
geral
● Pólipos de vesícula > 10 mm.
Os fatores de risco são→ colelitíase, diabetes
Lesões precursoras→ displasia e adenoma.
Diagnóstico
● Não há marcador tumoral sérico específico, o CA 19 e
o CEA são utilizados devido á sensibilidade e
especificidade.
● Os principais fatores associados a pior prognóstico
são: profundidade do tumor em relação à parede da
vesícula, margens cirúrgicas positivas, grau de
diferenciação tumoral e invasão linfática.
Tratamento
● T1a→ colecistectomia simples com margens negativas
● T1b→ colecistectomia radical com dissecção linfonodal
● T2+→ cirurgia radical + terapia adjuvante.
Doença maligna do ducto
biliar
Colangiocarcinoma → acomete a árvore biliar e é uma doença
RARA e com prognóstico péssimo (identificado tardiamente).
● Existem 3 tip → esclerosante, papilar (melhor
prognóstico) e nodular.
●
São divididos em 3 partes:
● Tumores proximais (ao fígado) → + de 2/3 de todos os
colangiocarcinomas, junto a bifurcação, são conhecidos
como tumores de Klatskin.
● Tumores do terço médio: extremamente raros.
● Tumores distais ou região periampular.
A classificação de Bismuth de envolvimento tumoral divide os
tumores hilares em 5 tipos e visa auxiliar na determinação da
ressecabilidade.
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O IV é o tumor de Klatslin → invade o ducto hepático direito e
esquerdo.
Epidemiologia
● Maior incidência em algumas áreas do Sudeste asiático.
● A incidência aumenta com a idade e o pico de incidência
acontece na 7ª década de vida.
● Discreto predomínio no sexo masculino.
● Localização anatômica→ hilares são os mais comuns e
correspondem a 50 a 60% dos casos, 20 a 25% são
intra-hepáticos e outros 20 a 25% são
extra-hepáticos distais.
Fatores de risco
● A maioria dos casos é esporádicoe sem fator
predisponente identificável.
● Idade, inflamação crônica das vias biliares, doenças
fibropolicísticas congênitas da árvore biliar, doenças do
fígado.
Lesões precursoras → neoplasia papilar intraductal e neoplasia
intraepitelial dos ductos biliares.
Estadiamento
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Avaliação laboratorial
● Aumento da bilirrubina total às custas da fração direta,
podendo chegar a valores em torno de 20 mg/dL.
● A elevação de enzimas canaliculares, fosfatase alcalina
(FA) e gama-GT (GGT) tende a chegar a valores muito
altos, acima de 10 vezes o limite superior.
● FA e GGT podem se apresentar elevadas
precocemente, antes de qualquer sintoma.
● Elevação das transaminases pode chegar até 5 vezes o
limite superior.
● Há elevação também do tempo de protrombina, que
decorre da deficiência na absorção da vitamina K no
contexto da icterícia obstrutiva.
Marcadores tumorais
● Não têm função como método diagnóstico, mas na
suspeita de uma neoplasia das vias biliares podem
servir como ferramenta auxiliar na investigação.
● O CA pode estar alterado em pacientes com neoplasia
biliar, mas também em condições benignas
acompanhadas de colestase, como estenose biliar ou
coledocolitíase.
● Outros marcadores também podem estar alterados,
observando elevação do CEA em 30% dos casos e do
CA 125 em até 50% dos pacientes.
Avaliação radiológica
● As técnicas de imagem desempenham um papel
fundamental no tratamento do colangiocarcinoma. A
ultrassonografia é o exame inicial na investigação da
icterícia, porém são a tomografia computadorizada (TC)
e a ressonância magnética (RNM) que definem melhor
o diagnóstico, o estadiamento e a estratégia cirúrgica.
● A acurácia diagnóstica é influenciada pela localização
anatômica e pelos padrões de crescimento do tumor, e
seu uso para estadiamento varia de acordo com a
localização do tumor.
Tratamento
● Colangiocarcinoma intra-hepático → cirurgia. Os
pacientes não candidatos à cirurgia podem ter benefício
com RT.
● Colangiocarcinoma hilar → a cirurgia é um desafio.
Cirurgia de escolha: hepatectomia.
● Colangiocarcinoma distal → ressecção cirúrgica
independente da localização.
Critérios de irressecabilidade
● Envolvimento bilateral dos ductos hepáticos com
extensão aos ductos segmentares
● Envolvimento bilateral de ramos portais ou arteriais
● Envolvimento do tronco da veia porta
● Atrofia de um lobo hepático com envolvimento do
portal contralateral e/ou ramo arterial
● Atrofia de um lobo hepático com envolvimento dos
ductos biliares segmentares contralaterais
● Envolvimento biliar unilateral com envolvimento
vascular contralateral
Em pacientes com indicação de hepatectomia, a drenagem biliar
pré-operatória deve ser considerada quando da presença de
colangite aguda ou naqueles com níveis séricos de bilirrubina >
10 mg/dL quando há uma obstrução crônica da via biliar ou
quando uma ressecção ampliada é necessária. A drenagem deve
ser realizada antes da abordagem cirúrgica em razão dos piores
resultados, em especial maior risco de insuficiência hepática
pós-operatória e mortalidade.
● Promove a descompressão biliar do lobo hepático
futuro remanescente
Não tem benefício em QT adjuvante
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O tratamento da ampola de Vater é a duodenopancreatectomia
+ QT.
Paliação
● Icterícia obstrutiva → colocação endoscópica de stent
em via biliar. ps: até p paliar com QT tem que reduzir a
icterícia.
● Obstrução intestinal: próteses metálicas via
endoscópica. → drena com SNG e se alimenta com a
SNE.
● Para pacientes que apresentam colangiocarcinoma
irressecável ou doença metastática, a quimioterapia
sistêmica continua a ser a modalidade de escolha para o
tratamento paliativo.
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