Icterícia Neonatal

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Ana Carolina de Vito
Icterícia neonatal
Pediatria/ neonatologia
Introdução
- A icterícia consiste em uma coloração amarelada da pele e das mucosas, causada pelo aumento dos níveis
séricos de bilirrubina
- Acomete cerca de 60% dos recém-nascidos a termo e 80% dos prematuros tardios na primeira semana de
vida;
- Preocupação gira em torno da deposição da bilirrubina no SNC → kernicterus
Metabolismo da bilirrubina
- A grande fonte de bilirrubina está no grupo heme da hemoglobina
- Hemácia é destruída no sistema reticuloendotelial e dá origem a
bilirrubina livre (forma não conjugada) → A forma não conjugada não
consegue ser excretada e é responsável pela deposição cutânea
- A bilirrubina livre é transportada junto com a albumina até o fígado e
no fígado passa pelo processo de conjugação (através da enzima uro
glicuronil transferase ou UGT)
- Bilirrubina conjugada (direta) que tem capacidade de excreção →
intestino → bactérias intestinais → urobilinogênio → fezes (estercobilina) ou
urina (urobilina)
Por que o RN fica ictérico?
- Maior carga de bilirrubina indireta para o hepatócito devido à:
- Maior volume eritrocitário
- Menor meia-vida das hemácias fetais (70-90 dias no RNT)
- Ocorrência de doenças hemolíticas: incompatibilidade ABO e Rh
- Redução do clearance hepático e entérico de bilirrubina:
- Menor captação e conjugação da bilirrubina pelo hepatócito
- Maior quantidade de betaglucuronidase intestinal (enzima que transforma bilirrubina direta em
indireta novamente)
- Aumento da circulação êntero-hepática (bilirrubina indireta volta para circulação)
- Menor flora intestinal para transformar bilirrubina direta em urobilinogênio
Fatores de risco para hiberbilirrubinemia indireta significante
Icterícia precoce- primeiras 24h de vida
Incompatibilidade materno-fetal Rh, ABO ou a antígenos irregulares
Deficiência de glicose- 6- fosfato- desidrogenase (G6PD)
Idade gestacional 7%
Irmão anterior com icterícia neonatal com necessidade de fototerapia
Descendência asiática
Bilirrubina total na zona de alto risco ou risco intermediário alto (normograma
de Bhutani) antes da alta hospitalar
Investigação clínica
Zona de Kramer: progressão crânio-caudal
Investigação diagnóstica
- Nas primeiras 24h de vida → icterícia precoce. Está frequentemente associada à ocorrência de doença
hemolítica; Nesse caso é necessário investigação completa e já começar a fototerapia
- Após 24h de vida → icterícia fisiológica ou tardia; Nesse caso, realizar observação das zonas de kramer:
- Zona 1 -2: observação
- > Zona 2: alerta e coleta de exames para interpretação
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- “Passou do umbigo, sinal de perigo”
Icterícia neonatal fisiológica e não-fisiológica
- RN a termo: aparece com 2-3 dias de vida, pico entre o 3º e 4º dia de vida, com máximo de 12 mg/dL de
bilirrubina e normaliza em até 7 dias
- RN pré-termo: a elevação da bilirrubina sérica pode acontecer de forma igual ou mais lenta, com duração
mais longa, surge entre o 3º-4º dia de vida e tem um pico entre o 4º e 7º dia, desaparece até a 10 a 14 dias
de vida
Quando pensar em icterícia neonatal não fisiológica?
- Icterícia nas primeiras 24h de vida (Tratado de pediatria/ Nelson fala em até 36h de vida)
- Elevação da bilirrubina sérica em velocidade superior a 5 mg/dL/dia
- Bilirrubina sérica > 12 mg/dL em RN a termo ou > 15 mg/dL em RN prematuros
- Icterícia que persiste após 10 a 14 dias de vida
- Aumento de hiperbilirrubinemia direta (BD > 1 mg/dL, se bilirrubina total 20% da
bilirrubina total, se bilirrubina total > 5 mg/dL) - lembrar que a icterícia ocorre devido ao aumento de
bilirrubina indireta, e caso tenhamos aumento de bilirrubina direta, devemos ficar atentos.
- Sinais clínicos: hepatomegalia, esplenomegalia, vômitos, letargia, recusa alimentar, bradicardia e apneia.
Icterícia não-fisiológica
- Incompatibilidade Rh: mãe antígeno D negativo (Rh -) e RN antígeno D positivo (Rh +); No primeiro contato
com sangue antígeno D positivo → produção de anticorpos maternos anti-D (IgM). Já na segunda gestação,
há produção de anticorpos IgG (memória), que ultrapassam a barreira placentária e se ligam às hemácias
do RN → baço reconhece as Hemácias ligadas aos anticorpos e ocorre hemólise intensa, anemia e
reticulocitose (inclusive intra-útero)
- No caso de mãe sensibilizada (coombs indireto positivo) há maior risco de doença hemolítica do RN.
Realizar prevenção da sensibilização materna com imunoglobulina humana anti-D nas primeiras 72 horas
do contato com sangue Rh positivo (pós-parto, pós amniocentese, cordocentese ou biópsia de vilo
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coriônico, pós-abortamento, gravidez ectópica ou mola, pós sangramento durante gestação, durante a
gestação entre 28º e 34º semana, se pai Rh +
- Incompatibilidade ABO: causa mais comum de doença hemolítica do recém-nascido 20 a 25% das
gestações; Mãe O e RN A ou B
- Indivíduo do grupo O naturalmente tem anticorpos anti-A e anti-B IgG e por isso a doença hemolítica pode
ocorrer já na primeira gestação; As manifestações tendem a ser mais leve e a hemólise menos intensa
- Coombs direto pode ser ou não positivo e podem ser encontrados esferócitos em sangue periférico;
Icterícia prolongada ou “tardia”
- Associada ao aleitamento materno: devido à aleitamento inadequado por dificuldade de sucção, pega ou
pouca oferta láctea → pode cursar com perda de peso maior do que 7% e até com desidratação e
hipernatremia → levando a um aumento da circulação entero-hepática da bilirrubina E sobrecarga de
bilirrubina indireta ou hepatócito gerando icterícia; a resolução ocorre com a correção da técnica da
amamentação e retorno do ganho ponderal
- Síndrome da icterícia pelo leite materno: leite materno atua como modificador ambiental, reduzindo a
atividade da glicuroniltransferase, e, consequentemente, comprometendo a conjugação hepática; Nesses
casos a icterícia vai além da primeira semana de vida; concentrações máximas de bilirrubina (10 mg/dL a 30
mg/dL) entre 2 e 3 semanas de vida; Bom ganho pondero estatural do RN ; A interrupção do aleitamento
materno serve apenas para diagnóstico e não como tratamento definitivo; A resolução é espontânea e a
icterícia pode persistir até 10 a 12 semanas de vida, podendo ser necessário fototerapia
Tratamento
- O acúmulo de bilirrubina indireta é prejudicial e pode se acumular no sistema nervoso central, pois
atravessa a barreira hematoencefálica (causando Kernicterus);
- Objetivo do tratamento é impedir neurotoxicidade
- Dosagem de bilirrubina total
- Idade gestacional e peso de nascimento
- Idade pós-natal
- Presença de fatores de risco para Kernicterus (idade gestacionalhepática)
- A icterícia começa a surgir a partir de duas a três semanas de vida evoluindo com colúria e acolia
Diagnóstico:
- Laboratorial: alteração enzimas hepáticas e prova de função hepática
- Exames de imagem: USG- sinal do cordão translúcido, Cintilografia hepatobiliar, biópsia hepática,
colangiograma (padrão-ouro, porém invasivo)
Tratamento:
Cirurgia de KASAI
- Restabelecimento do trânsito biliar
- Deve ser feito até 8 semanas de vida, pois após essas semanas, as taxas de falência hepática já são muito
alta
- Não é curativo, é paliativo
- Tratamento definitivo é o transplante hepático
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