23 Derrame pleural

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Profº Miguel
10 de nov. de 2023
Síndromes pleurais
- Derrame pleural
● Presença anormal (aumentada) de líquido na cavidade pleural
● Causas mais comuns: ICC (bilateral), pneumonia, tuberculose, colagenoses, neoplasias
(geralmente unilaterais)
- Pneumotórax ou síndrome pleural respiratória
● Presença de ar no espaço pleural
● Causas mais comuns: traumas, ruptura de bolha subpleural ou qualquer situação em que
ocorra uma comunicação dos alvéolos com a cavidade pleural (processos inflamatórios,
infecciosos ou neoplásicos).
- Síndrome pleurítica
● Inflamação dos folhetos pleurais
● Causas mais comuns: pneumonia, tuberculose, colagenoses, neoplasias
Derrame pleural
- Compreender a partir da fisiopatologia as principais causas de transudato e exsudato
- Conhecer as apresentações radiológicas do derrame pleural
- Saber quais exames podem ser solicitados na avaliação propedêutica
OBS! Se tiver líquido, os órgãos ao redor vai ter impacto pelo aumento da pressão pleural
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Anatomia
Etiologia
- Fazer punção biópsia pleural
● Transudato
○ ICC, Insuficiência renal
● Exudato
○ Neoplasias, tuberculose
- Punção pleural → pode ser diagnóstica ou terapêutica
- Para a caracterização dos derrames pleurais como transudatos ou exsudatos, recomenda-se que a
amostra de sangue seja colhida simultaneamente à coleta do líquido para que a interpretação da
relação pleural-sérica de proteínas e desidrogenase lática seja confiável.
- Critérios de Light: EXSUDATO
● Proteína do líquido pleural / proteína sérica > 0,5
● DHL (desidrogenase lática) do líquido pleural / DHL sérico > 0,6
● DHL do líquido pleural > 2/3 do limite superior do normal sérico
○ Sensibilidade: 98%; Especificidade: 77%
○ Valor de referência do DHL sérico: 135 - 214 U/L
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Radiografia de tórax
- Normal:
OBS! Para saber se é transudato ou exsudato tem que fazer punção e mandar para a análise
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- Derrame pleural à esquerda:
Tuberculose Pleural
- Derrame pleural
● Bacilo ou antígenos
- Forma primária ou secundária
- Diagnóstico
● Métodos de imagem
○ RX, US, TC
● Bacteriologia
● Bioquímica
● ADA - adenosina deaminase (marcador bioquímico)
● Citologia
● Biópsia
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Derrame pleural
OBS! Dor pleurítica → dor localizada em forma de facada
- Mais para baixo por conta da gravidade que coloca o líquido para baixo
- Essa dor vai aparecer na inspiração pois aumenta a pressão da caixa torácica → pulmão enche e
pressiona o líquido
Síndrome Pleurítica
Quadro clínico
- Tosse, dispneia e dor
- Dor- pleura parietal
- Ao exame físico:
● Geralmente aparecem: redução ou abolição do frêmito toracovocal e do murmúrio vesicular e
macicez à percussão.
● Podem estar presentes também: assimetria do tórax
● Redução da expansibilidade do hemitórax comprometido
● Abaulamentos intercostais expiratórios
● Submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral adjacente ao derrame, (sinal de Signorelli)
● Sopro respiratório e ausculta da voz anasalada, chamada egofonia, ou da voz “caprina”,
percebida no limite superior do derrame.
- O quadro clínico do paciente pode revelar, também, sintomas e sinais próprios da enfermidade que
está determinando o derrame.
- Entre as causas mais comuns de derrame pleural, em um hospital geral, encontramse:
● Insuficiência cardíaca congestiva
● Pneumonias
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● Neoplasias
● Tuberculose
Diagnóstico
OBS! Imagem: derrame pleural denominado de grande monta → deve internar, fazer exame físico e
testes associados.
- Para tirar esse líquido precisa drenar, deve-se realizar a toracocentese.
- Toracocentese
● A presença de uma coleção líquida no espaço pleural sempre traduz a existência de uma
condição anormal, impondo a necessidade de se realizar uma toracocentese diagnóstica.
● Entretanto, para abordar a cavidade pleural com segurança, é necessário que haja uma
quantidade mínima de líquido no espaço pleural
● Pequenos derrames pleurais visualizados na radiografia convencional de tórax sejam avaliados
também por radiografias em decúbito lateral
● Derrames foremmenores que 10 mm em radiografia em decúbito lateral, não devem ser
rotineiramente abordados devido ao risco de complicações
● Caso seja imprescindível, a ultrassonografia deve ser utilizada para melhor avaliar a localização
e a quantidade de líquido e, deste modo, melhorar a acurácia do procedimento
OBS! Na ascite não tira todo o líquido, pode tirar até 70% do líquido
OBS! Faz bloqueio anestésico e insere na vertical → quando chega na cavidade puxa o líquido
- Coloração do líquido já dá uma ideia se é transudato ou exsudato
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Complicações
- Pneumotórax
● Inexperiência do médico, uso de agulhas de grosso calibre, retirada de grandes volumes de
líquido pleural, múltiplas perfurações com agulha na tentativa de encontrar o líquido pleural,
DPOC, toracocenteses repetidas, loculações
- Tosse
- Dor
- Desencadeamento do reflexo vago-vagal, traduzido por sudorese, desconforto geral e sensação de
desmaio
- Hemotórax
- Infecção local
- Lacerações hepáticas
- Sugere-se realização de radiografia de tórax imediatamente após a toracocentese.
Derrame Pleural
- Aspecto:
- Bioquímica
- Proteínas totais
- Glicose
- DHL (desidrogenase lactica)
- Amilase
- Lípides
- Quilotórax
- Equilíbrio ácido-básico - pH
- Lactato
- ADA (adenosina deaminase), marcadores bioquímicos
- Microbiologia → primeira coisa a pensar mycobacterium
● Fazer ummeio de cultura para ver qual antibiótico usar
- Citologia
Bioquímica - Proteínas totais
- Exsudato / transudato
- Outras proteínas - determinações específicas - menos solicitadas
- Neoplasias e doenças inflamatórias
● Exemplos
○ IgE: paragonimíase (trematódeo Paragonimus westermani, crustáceos crus) e derrames
pleurais eosinofílicos
○ Beta2-microglobulina: TB, leucemias, doenças autoimunes
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Bioquímica - Glicose
- Influenciada pela glicemia
- Não permite a diferenciação entre benigno e maligno
- Diminuição >>> aumento do consumo de glicose
● Tuberculose, neoplasia, doenças autoimunes, DP parapneumônico complicado
- Transudatos
● Valores normais de glicose
- Concentrações elevadas
● Sem significado clínico
Bioquímica - Desidrogenase lática (DHL)
- Indicador do grau de inflamação pleural
- Derrames sanguinolentos (hemácias)
- Exsudatos / Transudatos
- Benignos / Malignos
- Há 5 isoenzimas (DHL 1-5) - menos solicitadas
● ICC: DHL 1 e 2; empiema: valores crescentes de todas as DHLs, neoplasias: DHL 5
Bioquímica - Amilase
- Pancreatite aguda - marcador do sítio da lesão
- Pode ser o primeiro sinal clínico
- Aumentada em relação ao soro
● Pancreatite crônica, pseudocisto, carcinomas ou metástases de pâncreas, cirrose hepática
- Duas frações: amilase pancreática e salivar
● Pancreática: pâncreas
- Amilase salivar
● Fístula esofágica
● Glândulas salivares ou sudoríparas, fígado, intestino, ovários e próstata
- Neoplasias: menor sensibilidade
Bioquímica - Lípides
- Exudato
- Aspecto leitoso do LP (macroscopia)
● Ruptura ou compressão do ducto torácico >>> acúmulo de quilo no espaço pleural >>>
quilotórax (líquido pleural quiloso)
● Causas desconhecidas >>> pseudoquilotórax (líquido pleural quiliforme)
● Nutrição parenteral >>> veia cava superior perfurada
- Triglicérides em nível superior a 110mg/dL
- Comprometimento da circulação linfática
● Trauma, neoplasia, infecções crônicas
- A causa mais comum é o linfoma seguida da traumática (cirurgia)
Bioquímica - Quilotórax
- Definição:
● Acúmulo de linfa no espaço pleural.
- Causa pouco frequente, mas importante de derrame pleural, com diagnóstico usualmente difícil.
- Aparência leitosa da linfa, devida ao seu conteúdo rico em gordura
- O quilotórax resulta tanto da obstrução, ou dificuldade de escoamento do quilo, quanto da
laceração do ducto torácico, sendo suas causas mais comuns as neoplasias, trauma, causas
congênitas, infecções e trombose venosa do sistema da veia cava superior
- O reconhecimento precoce e a terapia adequada da fístula do ducto torácico previnem a depleção
nutricional e linfocitária secundária8
Bioquímica- Equilíbrio ácido-básico - pH
- Principal valor:
● Determinar a necessidade de drenagem
● Prever a resposta em tratamentos esclerosantes (neoplasias)
- pH fisiológico: 7,64 (é influenciado pelo pH sérico)
- pH mais altos → transudatos (transporte de bicarbonato para o LP)
- pH inferior a 7,2 → parapneumônicos complicados, tuberculose, doenças autoimunes
- pH < 6: altamente sugestivo de ruptura do esôfago
- Neoplasias: pH mais baixos, menor sobrevida
- Derrames parapneumônicos
● pH < 7,2, Glicose< 60, DHL > 1.000 geralmente requerem drenagem
Bioquímica - Lactato
- Específico para pleurite infecciosa
- Valor de corte: 90 mg/dL
- Pleurite bacteriana
- Pleurite tuberculosa
- Eventualmente , DP neoplásicos
Bioquímica - Adenosina Deaminase (ADA)
- Enzima proveniente do catabolismo da purinas que converte a adenosina em inosina
- Essencial para diferenciação de linfócitos, particularmente linfócitos T
- Importante na maturação dos monócitos e macrófagos
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- ADA > 40 U/L alto desempenho na tuberculose pleural
● Sensibilidade: 87 a 100% e especificidade: 81 a 97%
- Liberada por macrófagos e linfócitos
● Doenças relacionadas a macrófagos e linfócitos
- Aumento da atividade da ADA
● Tuberculose
● Empiema - aspecto do LP
● Artrite reumatóide - quadro clínico prévio
● Doenças linfoproliferativas - alargamento de mediastino
Microbiologia
- Determinação da etiologia e prognóstico
- Integridade e resposta imunológica
- Infecções bacterianas
- Infecções fúngicas
- Infecções virais
- Leptospirose - raro
- Nocardiose
- Bacteriologia, cultura, testes moleculares e teste de sensibilidade
OBS! Derrame pleural: primeira hipótese é a tuberculose
Citologia
- LP normal: baixa celularidade, mononucleares (macrófagos), células mesoteliais e linfócitos
- LP anormal: composição (numérica ou qualitativa), células anômalas ou outros elementos (células
LE)
DP neutrofílicos
- Exsudatos neutrofílicos: processo infeccioso ou inflamatório intenso
- Pancreatite, parapneumônicos, doenças autoimunes
- Os neutrófilos podem se degenerar >>> aspecto turvo, opaco ou purulento
- Fase inicial: ativação e descamação das células mesoteliais
- Derrames purulentos: presença de bactérias
- Geralmente macrófagos e linfócitos baixos
- Artrite reumatóide e pleurite lúpica
DP inflamatórios não purulentos
- Grande celularidade neutrofílico, células mesoteliais e macrofagos
- Os neutrófilos estão íntegros (diferente dos purulentos)
- Eosinófilos em número variado (geralmente aumentados)
- Linfócitos geralmente aumentados (podem ser atípicos)
- Células mesoteliais numerosas
- Secundários a pneumonias complicadas, infarto pulmonar, pós cirurgia cardíaca, neoplasias ou
indeterminado
DP eosinofílico
- Exudato
- Número de eosinófilos > 10%
- Pleurites idiopáticas
- Geralmente benignas
- Pode ser um DP indeterminado (sem causa definida)
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DP parapneumônico
- Complicação da pneumonia
- Apresentação aguda
- Geralmente se resolve com o tratamento clínico da pneumonia
- Exudato
- Pode evoluir para empiema
DP neoplásico
- Causa frequente de DP
- Exudato
- História clínica extremamente importante
- Primário (mesotelioma, linfoma de pleura por exemplo)
- Secundário (metastático)
● Mecanismo: disseminação vascular das células tumorais
- Pleura visceral: 87%
- Diagnóstico: presença de células neoplásicas no LP
- Marcadores tumorais
- Marcadores moleculares
- Mais comuns: mama, ovário, pulmão, linfomas
Tuberculose Pleural
- Forma mais frequente da tuberculose extrapulmonar.
- Frequências variáveis são observadas em diferentes países, de acordo com a prevalência da TB e da
sorologia positiva para o vírus da imunodeficiência humana (HIV)
- A TB pleural pode ser uma manifestação tanto da forma primária da doença (primo-infecção)
quanto da reativação de uma infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis
- Em ambas a TB pleural está frequentemente associada à forma pulmonar.
- Nos países com alta prevalência, a TB ocorre mais em jovens comomanifestação da TB primária,
enquanto que nos países com baixa prevalência ela atinge mais a população idosa, como
consequência da reativação de um foco de infecção latente, caracterizando a reativação endógena da
doença
Transudato
- É um filtrado da circulação normal
- Desequilíbrio das pressões hidrostática e/ou oncótica
- São exclusivos de doenças extra-pleurais
- Geralmente são bilaterais
- Análise >>> pouco significativa da etiologia
- Principais etiologias:
● Doenças cardíacas
● Doenças hepáticas
● Embolia pulmonar
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Biópsia Pleural
- Procedimento auxiliar de extrema importância no diagnóstico das doenças da cavidade pleural.
- Os fragmentos podem ser obtidos por agulha ou sob visão direta através de toracoscopia ou
toracotomia.
- Realizadas por agulha (punção biópsia pleural)
● O número ideal de fragmentos é três e o tamanho de cada fragmento obtido deve ser de 3 X
10mm.
- Pleuroscopias
● Cortes por congelamento de porções representativas da pleura podem ser necessários em
pacientes com quadros clínicos complicados ou graves
- Processo inflamatório agudo
- Processo inflamatório crônico
● Inespecífico ou especifico (agente etiológico)
- Células neoplásicas
- Granuloma
● Incompleto – HIV
● Necrose caseosa – Tuberculose
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● Necrose de liquefação – Fungo
● Sem necrose – Doenças autoimunes, sarcoidose
Drenagem pleural
- Pode ser utilizada para alívio da dispnéia
- É bem tolerado
- Permite o tratamento ambulatorial ou domiciliar supervisionado
- Principais indicações:
● Grandes derrames
● Empiema, parapneumônicos com critérios
● Derrames pleurais neoplásicos recidivantes
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