Anemias - Grupo Ser - Prof Luiz Arthur

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Prof. Dr. Luiz Arthur Calheiros Leite
NOTÁVEL MESTRE
UNIFESP/UFPE/UNIRIO
GRUPO SER EDUCACIONAL 
PROJETO UBÍQUA
CURSO DE BIOMEDICINA
DISCIPLINA DE HEMATOLOGIA
Setembro de 2021
CÉLULA 
PLURIPOTENCIAL 
PRIMITIVA
PROERITROBLASTO
ERITROBLASTO BASÓFILO
ERITROBLASTO 
POLICROMÁTICO
ERITROBLASTO 
ORTOCROMÁTICO
RETICULÓCITO
ERITRÓCITO
ERITROPOIETINA
VIT. B12 / FOLATOS
VIT. B12 / FOLATOS / FERRO
FERRO
FERRO
FERRO
MEDULA ÓSSEA
SANGUE PERIFÉRICO
ERITROPOESE
(A produção de eritrócitos)
Fisiologia normal da MO
• Eritroblastos à Reticulócitos à
Eritrócitos maduros
• Reticulócito na MO por 3 dias antes de 
liberar para a circulação
• Após um dia na circulação, perde sua 
rede ribosomal 
• Eritrócitos maduros duram 110-120 dias 
• Remoção por macrófagos esplênicos
PRODUÇÃO PERDA
…definindo ANEMIA
Níveis de hemoglobina indicativos 
de anemia ao nível do mar (OMS)
Grupos por faixa etária/sexo Hemoglobina g/dl
6 meses - 5 anos < 11
6 anos a 14 anos < 12
Homens adultos < 13
Mulheres adultas < 12
Mulheres grávidas < 11
WHO Technical Support Series No. 405, 1968
…detectando ANEMIA
…detectando ANEMIA
• Anemia é a doença hematológica mais comum na prática médica
• Fatores de risco: Extremos etários, sexo feminino, lactação e gestação.
Doenças 
microvasculares
Doença 
sistêmica
Doenças 
da medula 
ósseaCarenciais
Toxinas Infecções
Hemorragia
Doenças 
genéticas
Hemólise 
imuneAnemias
Hemograma e Esfregaço 
do sangue periférico
VCM < 80 fL
Anemia Microcítica
VCM 80-100 fL
Anemia Normocítica
VCM > 100 fL
Anemia Macrocítica
Hipoproliferativa
Reticulócito < 2%
Hiperproliferativa
Reticulócito > 2% Não megaloblástica Megaloblástica
Classificação Morfológica
COR - HIPOCROMIA
Normo / Micro / Macrocitose
Algorithm for the assessment of anemia 
Created by the BMJ Knowledge Centre
BMJ Best Practice. Evaluation of Anemia
Ferro
Ferritinina
Sat. Transferrina
TIBC
2
4
Setembro de 2021
Anemias 
Microcíticas
• Anemia ferropriva
• Talassemia
• Anemia de doença crônica
Anemia ferropriva
• Principal causa mundial de anemia
• Heme contém ferro: Ingesta ou absorção inadequada ou perda excessiva
• EUA: 10% de mulheres 12-49 anos, 22% hispânicas e 19% afrodescendentes
Ingesta 
inadequada
• dieta vegetariana
Absorção 
inadequada
• acloridria
• cirurgia gástrica
• pancreatite crônica
• doença celíaca
• insuficiência cardíaca
congestiva
• ressecção extensa 
intestino delgado
Perda excessiva
• sangramento 
prolongado
• menstruação
excessiva
• hemoglobinúria
Anemia ferropriva
Anemia Ferropriva
ü Fe sérico ↓, saturação de transferrina ↓,TIBC ↑
ü Ferritina – teste mais sensível e específico
ü Trombocitose reacional
o Perda sanguínea (menstrual, vômito em borra de café, hematêmese, 
melena, dor retal, sangramento retal)
o Hemoptise (hemossiderose pulmonar, síndrome de Goodpasture)
o Urina de cor escura: hemoglobinúria paroxística noturna
o Dieta pobre em carne
o Pica em crianças (gelo, barro, terra)
o Abuso de álcool / varizes de esôfago
o História de doação de sangue excessiva
o Cirurgia gástrica, doença celíaca, ressecção intestinal
o Gestação
Anemia ferropriva
• Coiloníquia
• Queilite angular
• Glossite
• Afinamento do cabelo
• Síndrome de Plummer-Vinson
Caso Clínico
Avaliação da deficiência de ferro
Diagnóstico
ü ¯ Ferritina sérica
ü ¯ Ferro sérico ­CTLF ¯ saturação Tf
ü ­ Receptor solúvel da Transferrina
ü ­ RDW ¯ VCM ¯ HCM
ü ¯ Hemoglobina
ü Anemia hipocrômica microcítica
ü Muito importante: investigar as causas
Diagnóstico diferencial anemias microcíticas
Setembro de 2021
Anemias Macrocíticas 
Reticulócitos aumentados?
SIM NÃO
Hemorragia
Hemólise
MO megaloblástica?
Def de B12, folatos Hipotireoidismo
D.hepática
Hipoplasia MO
Sim Não
Anemias Macrocíticas
Megaloblásticas:
• Deficiência B12, folato 
• Tireoidite autoimune com anemia perniciosa 
e gastrite atrófica
• Dieta pobre (vegano estrito), abuso de álcool
• História de drogas / inibidores síntese de DNA
• Doença celíaca, spru tropical, Doença de 
Crohn, síndrome de proliferação bacteriana
Anemia megaloblástica
• Ex físico: glossite, estomatite angular
• Laboratório :
Vit B12 ↓, ácido metilmalônico ↑
Ac anti-fator intrínseco
Anemia 
megaloblástica: 
palidez e leve icterícia
Anemia megaloblástica: Manifestações clínicas
Anemia megaloblástica: Medula óssea
Macrocíticas Não-
megaloblásticas
• Mielodisplasia: 
• Citopenias (leucopenia e trombocitopenia)
• BMO: ALIP (blastos)
• Citogenética: alterações complexas
• Investigar abuso de álcool, doença hepática, 
derivados de benzeno 
• Congênitas (infecções recorrentes na infância)
• Anemia de Fanconi – DEB, teste de fragilidade 
com mitomicina C
Pseudo-Pelger Huet
Estomatócitos
Caso Clínico
Caso clínico 
HISTÓRIA CLÍNICA
• Paciente idosos do sexo masculino, internado no HC com neuropatia e
em cadeira de roda.
Microscopia 
Anemia megaloblástica
Exames Laboratoriais
ü Hipersegmentação de neutrófilos
✓ VCM
✓ ¯ Hemoglobina
✓ DHL sérico e BR Indireta
✓ Mielograma : M.O. megaloblástica
✓ Dosagem de vit B12 e ácido fólico
Dica hematológica!
Setembro de 2021
Anemias Normocíticas
Hipoproliferativas:
• Anemia isolada: doença renal, hipotireoidismo
• Citopenias: neoplasias ou anemia aplásica (petéquias, 
equimoses, sudorese noturna, perda ponderal)
• Linfadenomegalia e esplenomegalia sugerem neoplasia 
hematológica
• Aplasia pura de série vermelha: fenitoína, carbamazepina, 
valproato, sulfonamidas, azatioprina, isoniazida , 
procainamida
• Anemia aplásica: Benzeno, penicilamina e ouro 
• Pancitopenia:
• QT e RT pélvica e esternal
• Viroses: EBV, Parvovirus B19, hepatite crônica
Valadares et al. Conexão Ci. 2019, 14 (2):57-65
Anemia de 
Doença 
Crônica
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Anemia secundária a qualquer doença crônica
não-hematológica: endócrina, metabólica,
neoplásica, degenerativa,
inflamatória (infecciosa, auto-imune)
Sensu restrito: anemia
das doenças 
inflamatórias crônicas
Caso Clínico
Paciente 33 anos, Febre na UTI
Anemia de doenças crônicas 
(quadro infeccioso)
Setembro de 2021
Setembro de 2021
40%, mais comum cças
Episódios de dor >70%
AVC 10% crianças
Sindrome torácica aguda
Priaprismo 10 a 40 % dos homens
Doença hepática < 2%
Seqüestro esplênico Cças < 6 anos
Abortamento espontâneo 6% mulheres
Ulcera pernas 20% adultos
Osteonecrose 10 a 50% dos adultos
Retinopatia proliferativa Raro SS, 50% SC
Insuficiência renal 5 a 20% dos adultos
Anemia Ht: 15 a 30% HbS
Coleletíase Maioria dos adultos
Crise aplástica aguda Parvovírtus B19
Tipo de complicação Características
Infecções : strepto pneumoniae
Salmonella
E coli
Sepsis
Osteomielite
ITU
Anemia Falciforme
Caso Clínico
85
PACIENTE 6 ANOS, AF, EM 
ACOMPANHAMENTO
DOS HEMOGRAMAS EM CRISE
Hb 8,0g/dL, Hb 7,6 g/dL, Hb 6,5 g/dL
Internada para hidratação e terapia
sintomática
■ Policromasia 3+
■ Hemácias em foice 3+
■ Hemácias em alvo 1+
■ 11 Eritroblastos/100 leucócitos
■ Reticulócitos 14,3%
■ Valor absoluto 320,9/µl
■ Alguns neutrófilos hiperssegmentados 
diagnóstico
400
100
200
300
500
600
0
ANEMIAS 
HEMOLÍTICAS
ANEMIA
PÓS-HEMORRÁGICA
NO 8º DIA
b-TALASSEMIA
MINOR
INSUF. RENAL
CRÔNICA
ANEMIA
PERNICIOSA
ANEMIA
FERROPÊNICA
RETICs x 103/µL
Setembro de 2021
TALASSEMIAS
Talassemias : Redução ou ausência
de uma das cadeias da síntese de
um dos tipos de cadeia de globina
que formam a hemoglobina.
PRINCIPAIS TIPOS DE 
TALASSEMIAS
¨ TALASSEMIAS ALFA
¨ TALASSEMIAS BETA
¨ TALASSEMIAS INTERATIVAS
¨ FENÓTIPOS TALASSÊMICOS
Talassemia
• História familiar 
• Origem - Mediterrâneo,Oriente Médio e Sudeste
asiático
• Exame físico normal ou esplenomegalia, icterícia, 
anormalidades esqueléticas
• Facies talassêmico (intermedia e major)
• Achados:
o VCM baixo (70 fl), Ret >2%
o Índice de Mentzer VCM/RBC <13
o S.P: hemácias em alvo, esferócitos
o Eletroforese de Hb
o HbF elevada (Beta talassemia)
BETA TALASSEMIA
Anemia de Cooley & Lee
Anemia do Mediterrâneo
Talassemia Major
Talassemia beta homozigota
CONCEITO
Herança autossômica recessiva devido a uma alteração 
quantitativa da síntese da globina beta
Achados Clínicos
Palidez e Icterícia
Cardiomegalia
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Hiperplasia óssea
Deformidades ósseas
Crânio em torre
Facies talassêmica
Dependente de 
transfusões
Talassemia β Major
• Criança de 7 anos natural do Oriente Médio com 
maxilar e mandíbula proeminentes com 
alargamento do nariz e aumento do crânio.
• Hepato-esplenomalia inadequadamente 
transfundido desde de 4 meses
Caso Clínico
Eritrograma 
b-talassemia maior
�
ERITRÓCITOS 2,34 M/µL
HEMOGLOBINA 5,3 g/dL
HEMATÓCRITO 16,2 %
– VCM 70,1 fL
– HCM 23,3 pg
– CHCM 33,2 g/dl
– RDW 46,4 %
– RET 10,1%
– RET 260.000/mm3
*Coulter STKS – paciente sob regime transfusional
BETA TALASSEMIA MAIOR
Anemia hipocrômica 
de grau acentuado
Hemácias em alvo
Aniso-poiquilocitose 
(+++), esquisócitos, 
dacriócitos, formas 
bizarras 
Pontilhado basófilo
Anel Cabot
Eritroblastos (+/+++).
P.C.NAOUM, 2002
B.J.BAIN, 1997
Caso Clínico
Setembro de 2021
• 37 anos, fem.
• Múltiplas crises dolorosas, atualmente necrose avascular de cabeça
de fêmur e retinopatia.
• Hemograma:
• Leuco 12.800
• Hb: 8.7 g/d
• Ht: 26.4%
• VCM: 86.4
• CHCM: 33.0 g/dL
• RDW: 16.9
• PLQ: 331.000
O que se espera no sangue periférico?
Ué?!
Hemácias em 
alvo (codócitos)
Poiquilócitos SC
Setembro de 2021
Anemias Hemolíticas
Microangiopatias trombóticas: 
LDH ↑, BT ↑, haptoglobina ↓
o PTT: ADAMTS13 <10%
o SHUa: C3, C4, CH50↓
o SHU: STEC + cultura de fezes
• Icterícia clínica BT > 2-4 mg/dL
Drepanócitos (hemácias afoiçadas): 
anemia falciforme
Esquizócitos e esferócitos: 
PTT e SHU
Esferócitos:
AHAI e esferocitose hereditária
“Bite” cells: Def. G6PD
Setembro de 2021
Caso Clínico
CRIOAGLUTININAS
ANTES – PROCEDER COM BANHO MARIA A 37º POR 30 MINUTOS
20 minutos 37 Graus
CRIOAGLUTININAS
DEPOIS – LIBERAR O LAUDO CORRIGIDO 
Crioaglutininas
• Superior: hemograma impossível.
• Inferior: um resultado impossível, 
fornecido porque repetição (com a 
mesma amostra) deu resultado similar...
• Ensinamento: NUNCA fornecer 
resultado impossível !
• 37º BANHO MARIA POR 30 MINUTOS
Alterações de 
distribuição e inclusões
Setembro de 2021
Anel de Cabot corpúsculos de Pappenheimer
Siderócitos
Próximo passo ...
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Luiz Arthur Calheiros Leite 
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