Técnicas de investigação - Tipos e características - TST - UC 5

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Segurança do trabalho
Técnicas de investigação: tipos e características
Em uma situação de acidente, o abalo emocional, dos colegas de trabalho que
presenciaram o fato, dos que souberam do ocorrido e até mesmo da população, emerge
pelo simples fato de sermos seres humanos e criarmos vínculos sociais e afetivos,
mesmo que não exista contato direto com a vítima.
A partir disso, é necessário pensar em uma abordagem da vítima, dos funcionários
e das testemunhas da ocorrência, de forma empática, acolhedora, humanista, pois estas
pessoas estão em sofrimento e reviverão os fatos por meio das abordagens da
investigação do acidente.
O entrevistador deve ter o cuidado de não exigir do entrevistado mais do que ele
pode oferecer no momento da entrevista. Porém, pode manter uma porta aberta para
que ele retorne, caso se lembre de algo importante que pode ter sido bloqueado em
virtude do seu estado emocional.
Há situações em que o trauma psicológico é tão intenso que a vítima ou
testemunha precisa de atendimento médico para voltar ao estado psíquico normal. Por
este motivo, ao identificar que estas pessoas não estão em boas condições psíquicas,
forneça auxílio. Utilize uma fala tranquila, de forma a confortar os envolvidos, pedindo
que respirem devagar, e oriente para que pensem em coisas que tragam sensação de
segurança, desta forma, a ansiedade pode diminuir.
Caso esta abordagem não traga muitos resultados, o mais adequado é encaminhar
a vítima ou testemunha para o atendimento especializado, pois, mesmo que não haja
trauma físico, pode ocorrer abalo psicológico.
Acompanhe o podcast ou clique em para acessar o conteúdo transcrito.
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Transcrição
Para conduzir a entrevista, é importante o suporte de um questionário sem
estruturado. Ele representa uma ferramenta de coleta de informações, composta po
questionamentos direcionados à vítima. Este tipo de instrumento não possui um
estrutura rígida, ou seja, possibilita ao entrevistador a inclusão de mais questões durant
a entrevista, de forma que ele possa adaptar os questionamentos, sempre qu
necessário.
Esta estrutura flexível de entrevista permite que o entrevistador se lembre da
questões que devem ser feitas à vitima e às testemunhas, sem deixar de valoriza
informações que são trazidas pelos entrevistados, agregando mais informações para 
processo de análise.
As perguntas do questionário fornecerão uma riqueza de informações apenas s
forem formuladas como perguntas abertas. Este tipo de questionamento exige um
resposta mais elaborada do entrevistado, não podendo ser respondida apenas com sim
ou não. Um exemplo de pergunta aberta que pode compor o questionário é a seguinte
relate para mim de que forma você estava usando a ferramenta no momento d
acidente.
Para responder esta questão o funcionário terá que informar os gestos, a posiçã
do corpo, os movimentos, entre outras ações desempenhadas com a ferramenta n
momento do acidente. Se o funcionário concluir a fala e não trouxer todas a
informações que o entrevistador precisava, é possível continuar a indagar sobre 
mesmo assunto, com perguntas diferentes, as quais auxiliem a vítima ou testemunha 
trazer respostas.
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Existirão situações em que o profissional fará primeiro a coleta de dados do local,
porque a vítima está sendo atendida. Outras vezes a vítima fará a entrevista primeiro.
Por exemplo, em um acidente em que um trabalhador procura atendimento devido a uma
queda, primeiramente deve-se entrevistar o acidentado, para entender onde ocorreu a
queda e assim coletar dados na cena.
É necessário também efetuar uma análise documental de informações relevantes
para investigação. Vamos imaginar que está sendo investigado um acidente que ocorreu
durante uma atividade de trabalho em altura. Neste caso, deve-se buscar analisar
informações como:
A partir do momento em que a coleta de informações, por meio de entrevista, for
concluída, a coleta de dados da cena deve ser feita, caso não tenha sido realizada
ainda.
Não existe uma obrigatoriedade de realizar primeiro a coleta de informações da
cena e depois a entrevista com a vítima e testemunhas. Porém, não é permitido pular
nenhuma das etapas do processo.
Caso o entrevistador fique por muito tempo questionando sobre o mesmo assunt
e perceba um desconforto da vítima em responder, é necessário focar em outro aspect
do acidente, diminuindo as sensações desagradáveis na vítima, até que se possa volta
ao assunto não concluído.
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Na análise de dados, as informações coletadas serão reunidas, observando cada
detalhe que aparecer nas imagens de vídeo e fotografia, relatadas pelas testemunhas e
apontada pela vítima, para que sejam construídas as hipóteses das falhas que geraram
o acidente. Nesta etapa, são utilizadas ferramentas que auxiliam a identificar as causas
do acidente, como: 5 porquês e diagrama de Ishikawa. Ambas as ferramentas serão
apresentadas a seguir.
Após realizar a análise da documentação e das outras informações coletadas,
teremos o diagnóstico das causas do acidente. A partir dele, são realizadas ações para
prevenir que outros acidentes ocorram.
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Ferramenta dos 5 porquês
A ferramenta dos 5 porquês surgiu em meados da década de 70, no Japão. Sendo
desenvolvida por Taiichi Ono, na busca pela qualidade plena dos processos de trabalhos
da Toyota. O método consiste em perguntar cinco vezes o porquê de um problema, para
se encontrar a sua verdadeira causa. Entretanto, nada impede que mais ou menos do
que cinco perguntas possam ser realizadas, pois, o número 5 vem da observação de
Taiichi de que esse número é suficiente para se chegar a causa-raiz de um problema.
Segundo este método o primeiro dos porquês deve ser construído a partir do
próprio problema, ou seja, deve-se responder o porquê do problema estar acontecendo.
O segundo porquê é construído utilizando o anterior, questionando o porquê de a
afirmação anterior ser verdadeira. Assim, sucessivamente, até que não se possa
perguntar mais e que se saiba o motivo da ocorrência de determinado problema, a partir
do acesso às respostas.
A resposta do último porquê poderá ser a causa raiz do acidente ocorrido. Portanto,
o plano de ação corretivo deve ser realizado com base nessa causa. Caso você conclua
a quinta resposta ou a última resposta possível e ainda assim não consiga encontrar
uma forma de aplicar um plano de ação, três situações podem ser verificadas:
1. Em algum momento nos porquês anteriores, a investigação “perdeu o
rumo” e chegou ao fato imediato, e não necessariamente à causa raiz do
acidente.
2. Somente 5 porquês não foram suficientes. Talvez você precise utilizar mais
porquês até chegar à causa raiz do acidente.
3. Você pode ter encontrado uma situação em que o método não foi capaz de
revelar uma causa raiz.
Outro ponto a ser ressaltado é que um plano de ação voltado apenas para
fornecimento de EPIs e treinamentos geralmente é o indicado pela maioria dos
profissionais. Contudo, devem-se observar criticamente a investigação e a causa raiz do
problema. Normalmente, somente essas duas ações não o resolvem, e sim “disfarçam” a
existência dele.
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Abaixo segue um exemplo dessa abordagem na análise de um acidente.
Acidente ocorrido ao limpar o telhado
Em uma empresa, Augusto foi designado para limpar os telhados de um armazém
agrícola. Para realizar o trabalho, foram fornecidos um cinto de segurança tipo
paraquedista e orientações para que, durante a execução dos serviços, o cinto de
segurança ficasse sempre preso em um ponto de ancoragem, para que, em caso de
queda, o trabalhadorficasse suspenso e preso pelo cinto de segurança.
Não existia, por parte da empresa, um procedimento operacional para execução
das atividades em altura, assim como não acontecia a prática de liberação de permissão
de trabalho em altura ou de elaboração de análise preliminar de risco (APR). Ademais,
os pontos de ancoragem não eram projetados por profissional legalmente habilitado,
conforme exigido pela NR-35. O empregador entendia que fornecer o EPI e o
treinamento de NR-35 para o trabalhador era suficiente.
Durante a execução do serviço, Augusto, em algumas partes do telhado, não tinha
onde prender o cinto. Porém, para conseguir realizar o serviço ao qual tinha sido
designado, o trabalhador seguiu normalmente limpando o telhado, prendendo o cinto em
pontos de ancoragem que entendia que poderia evitar a própria queda, como tubulações
que passavam próximo às calhas do telhado.
Em determinado momento, o trabalhador estava com o cinto preso em ponto de
ancoragem improvisado e pisou em uma telha frágil, a qual se quebrou, e o ponto de
ancoragem improvisado se rompeu, fazendo Augusto cair de uma altura de 7 m e fraturar
as duas pernas.
Aplicando a metodologia dos 5 porquês
Por que o trabalhador fraturou as duas pernas?
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Porque, quando o trabalhador pisou em uma telha que se quebrou, o ponto de
ancoragem improvisado se rompeu.
Por que o ponto de ancoragem improvisado se rompeu?
Porque o ponto de ancoragem era uma tubulação e não havia naquela parte do
telhado um ponto de ancoragem seguro para o trabalhador prender os talabartes do
cinto de segurança.
Por que não havia naquela região do telhado um ponto de ancoragem seguro
para prender o cinto de segurança?
Porque não tinham sido previstos todos os pontos que o trabalhador necessitaria
para transitar no telhado durante a execução da atividade.
Por que não havia previsão de como o trabalho seria executado na limpeza
dos telhados?
Porque não havia na empresa um procedimento de trabalho detalhado para a
elaboração da atividade de limpeza dos telhados.
Por que não havia um procedimento de execução de limpeza de telhados?
Porque a empresa não havia se adequado ao que é exigido na NR-35, como
criação de procedimento para trabalho em altura, emissão de permissão de trabalho,
execução de APR e dimensionamento de pontos de ancoragem elaborados por
profissional legalmente habilitado. A empresa apenas fornecia EPI e treinamento.
Vale ressaltar que para cada causa referente a um porquê respondido, deve haver
evidências que provem que a resposta é verdadeira. Portanto, precisam ser analisadas.
Além disso, este método pode ser usado de forma independente ou como parte de outro
método de análise de acidentes.
Para que uma investigação de acidentes/incidentes seja completa, muitos fatores
devem ser identificados, recolhidos e analisados. Para isso, é possível recorrer há
diversas ferramentas existentes.
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Quando as investigações de acidentes são realizadas de forma adequadas, elas
ajudam na correção de práticas e situações inseguras, as quais podem originar
acidentes/incidentes. Além disso, as boas práticas, relacionadas à segurança, baseiam-
se em práticas justas e não em encontrar culpados, por exemplo; o objetivo é indicar a
necessidade de treinamento para os funcionários, adoção de equipamentos de proteção
coletiva, entre outros.
Diagrama de Ishikawa
O diagrama de Ishikawa foi desenvolvido em 1943 por Kaoru Ishikawa, na cidade
de Tóquio, e também é conhecido como diagrama de causa e efeito ou espinha de peixe,
devido ao formato caraterístico que apresenta.
Originalmente, tal diagrama foi proposto para a área da qualidade, mas uma versão
para investigar acidentes e incidentes foi criada ao longo dos anos, a exemplo de outras
ferramentas da qualidade que são usadas na segurança do trabalho com a devida
adaptação.
As causas que contribuíram para o acidente são agrupadas em seis grupos ou
aspectos: ambiente, equipamento/máquina, material, método, organização e pessoa.
Com as causas agrupadas nos respectivos grupos, podem-se utilizar os 5 porquês para
analisar cada uma delas. Os aspectos levam em consideração os seguintes pontos:
Clique ou toque para visualizar o conteúdo.
Ambiente
Aspectos relacionados ao ambiente de trabalho ou à instalação/empresa são levados em
consideração e envolvem, por exemplo, presença de ruído, trabalho em locais de difícil acesso,
presença de umidade, calor excessivo.
Equipamento/máquina
Avalia-se, durante o processo de trabalho, se máquinas ou equipamentos sofreram uma
alteração ou apresentaram problemas que contribuíram para a ocorrência de acidentes.
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Material
São considerados tanto os equipamentos de proteção utilizados pelo trabalhador quanto as
substâncias empregadas na atividade.
Método
Estão ligadas ao método as questões de procedimentos de trabalho e de condução da atividade.
São analisados ordens de serviço de segurança, procedimentos escritos e outros pontos
relacionados às práticas de trabalho.
Organização
São avaliados pontos como falhas no mecanismo de comunicação da empresa, ordens
conflitantes, ausência de supervisão e outros aspectos relacionados à gestão da empresa.
Pessoa
É avaliado se algum aspecto humano pode ter contribuído para o acidente, como falta de
conhecimento, capacidade física, atitudes abaixo do padrão de segurança.
Eventualmente, um diagrama de causa e efeito pode apresentar alguma mudança
no número ou na definição de aspectos, de modo a facilitar a análise pela empresa.
Independentemente das diferenças, precisa estar claro o que cada aspecto engloba.
A representação do diagrama inicia pelo evento que gerou o acidente ou o incidente
ou ainda pelo resultado do acidente. À esquerda dessa informação, é desenhada uma
seta que representa o eixo. Em direção ao eixo, são desenhadas outras setas que
representam cada aspecto analisado. As causas que têm relação com cada aspecto são
agrupadas seguindo o mesmo sistema de representação. Um exemplo de diagrama,
considerando os aspectos discutidos, é apresentado a seguir.
Na prática
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Considere um trabalhador que sofreu um acidente durante a manutenção de um
sistema de proteção fixa de determinada máquina. O trabalhador caiu, com diferença de
nível, entre duas plataformas de acesso às máquinas. Em uma análise preliminar, foi
possível determinar algumas situações que contribuíram para o acidente:
O trabalhador se desequilibrou no momento em que movimentava uma
peça do sistema de proteção fixa (aspecto “método”).
A atividade era desenvolvida próxima ao vão (aspecto “ambiente”).
Não havia nenhum sistema de proteção contra quedas nas proximidades
do vão (aspecto “ambiente”).
O trabalhador não tinha experiência na atividade (aspecto “pessoa”).
O trabalhador não utilizava luvas antiderrapantes para executar a atividade
(aspecto “material”).
Com base nos dados citados, pode-se construir um esboço do diagrama de
Ishikawa:
(objetos/figura1.png)
Figura 1 – Esboço do diagrama de Ishikawa
https://senac.blackboard.com/bbcswebdav/pid-10253513-dt-content-rid-286509960_1/institution/Senac%20RS/_cursos_tecnicos/TST/UC05/conteudos/materiais/11_tecnicas/objetos/figura1.png
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Conhecendo cada uma das causas que contribuíram para o acidente, é aplicada a
técnica dos 5 porquês, visando a definir os fatos geradores de cada situação. A técnica
pode serobservada na tabela abaixo. Considere que as respostas são oriundas da
investigação e que elas avançaram até o ponto no qual o levantamento de dados
permitiu.
A causa imediata “Atividade desenvolvida próximo ao vão entre duas
máquinas” não possui uma causa raiz associada, pois a atividade seria
executada nesse local de qualquer modo. Nesse caso, o diagrama pode
apresentar apenas a causa imediata. Isso não impede que novas análises
sejam conduzidas para determinar se alguma modificação possa ser
conduzida a fim de impedir uma atividade nessa proximidade.
A causa imediata “Inexistência de uma proteção fixa contra quedas no vão”,
após a aplicação dos porquês não revelou uma causa raiz. Essa é uma
situação ilustrativa que pode ocorrer na prática, eventualmente a falta de
dados pode impedir a determinação de uma causa raiz. A coleta de novos
dados poderia apontar outra resposta a essa pergunta, a fim de conduzir ou
revelar a causa raiz, quando possível. Mesmo que a causa raiz não tenha
sido encontrada é possível prever alguma ação relacionada.
A causa imediata “Trabalhador não utilizava luva (EPI) com característica
antiderrapante” levou a uma causa raiz relacionada a falha de
comunicação. Nesse caso, é possível apontar ações diretas sobre a causa
raiz de modo que evite problemas ligados a ela futuramente.
As causas imediatas “Desequilíbrio do trabalhador ao retirar proteção fixa
da máquina para manutenção” e “Trabalhador sem experiência nas rotinas
de manutenção” têm como causa raiz problemas na condução da análise
de risco.
Com base nos dados da tabela, pode-se construir a versão final do diagrama de
Ishikawa (figura 2) e definir quais são as ações necessárias para evitar novas
ocorrências em um próximo passo. No próximo exemplo, não há causas relacionadas a
equipamentos/máquinas ou organização diretamente evidenciadas na análise preliminar.
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(objetos/figura2.png)
Figura 2 – Diagrama de Ishikawa final
Com base nas causas raízes identificadas podemos propor algumas ações:
Causa raiz: Falha no processo de comunicação de alteração de documentos.
Ação corretiva:
1. Criar um procedimento de comunicação para alteração de processos e
documentos com indicação de quem deve ser comunicado da alteração.
2. Estabelecer um controle de documentos considerando, no mínimo, controle de
versão, distribuição e retenção de versões antigas.
Causa raiz: A análise de risco não contemplou todas as situações relevantes ou não
identificou todas as necessidades.
Ação corretiva:
1. Revisar a análise de risco aplicada a essa atividade.
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2. Estruturar e manter um cronograma de revisão das análises de risco vigentes na
empresa.
3. Incluir os responsáveis pela elaboração da análise de risco em um curso de
qualificação nessa ferramenta.
As ações no quadro acima são apenas exemplos. Outras ações poderiam ser
inclusas como aquelas relacionadas a proteção da área de manutenção, ao estudo de
viabilidade de inserção de um equipamento de içamento para retirar a peça, entre outras;
levando em conta, também, a hierarquia de controles na previstas nas normas
regulamentadoras.
A análise de um acidente deve ser realizada de forma a seguir uma metodologia.
Essa metodologia envolve alguns passos básicos, como entrevistas e coleta de
informações em campo, assim como consulta a documentos e registros relacionados às
atividades envolvidas nos acidentes. Após a coleta de dados, o acidente pode ser
analisado com alguma ferramenta de análise – entre elas, a combinação do diagrama de
Ishikawa com a técnica dos 5 porquês.
Para exercitar a aplicação conjunta do diagrama de Ishikawa e da técnica dos 5
porquês, analise o acidente descrito a seguir. Antes, tenha como base as situações
predefinidas na análise e utilize os 5 porquês para completá-la. Lembre-se de que, em
uma análise de acidentes, não devem ser feitas suposições, somente a descrição
fornecida.
O acidente a ser descrito é um acidente real ocorrido no estado do Rio Grande do
Sul. O texto é uma adaptação da descrição do acidente disponível no livro Análise de
Acidentes do Trabalho Fatais no Rio Grande do Sul, publicado pela então
Superintendência Regional do Trabalho e Emprego do Rio Grande do Sul.
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Desafio
Acidente de trabalho fatal durante operação de
betoneira
O acidente ocorreu em 2006, 12 dias após a admissão do trabalhador que faleceu,
em uma obra de construção civil de uma casa térrea em loteamento. A causa imediata da
morte foi eletroplessão e bloqueio mecânico das vias respiratórias, após o choque
elétrico.
No momento da inspeção, foram encontradas sete pessoas trabalhando no local e
também o senhor B, que relatou ter assistido ao acidente. Conta o senhor B que, no dia
do acidente, a betoneira encontrava-se posicionada na pista de rolamento da rua,
encostada ao meio-fio da calçada, e que a betoneira estava colocada em contato com
água corrente [1], pois existia uma ruptura de um cano de esgoto, acima, na rua, e esta
água escorria pelo meio-fio, bem no local onde a máquina se encontrava. O falecido
estava trabalhando de servente, e a tarefa dele consistia em alimentar a betoneira de
areia, cimento, brita e água, além de remover o concreto pronto, levando-o aos outros
trabalhadores. Como a betoneira estava em contato com água corrente, o trabalhador
molhava os pés para operar a máquina e, nestas condições, trabalhou a manhã inteira.
Além disso, em vez de EPI, o trabalhador usava tênis [2], pois não haviam sido
fornecidas botinas. O trabalho transcorria normalmente, até que, em determinado
instante, a vítima foi girar a roda lateral, que abaixa a boca da betoneira, e recebeu o
choque elétrico, ficando parada no lugar, em pé.
O senhor B ainda descreve que o colega de trabalho, senhor C, que trabalhava
com o falecido, aproximou-se deste e o tocou, também recebendo um choque. O senhor
C, então, desligou a energia elétrica no botão da betoneira, e o senhor A tombou ao solo,
caindo de barriga para cima, na calçada, em frente ao equipamento. Nessa hora, a
betoneira terminou de virar a caçamba e derramou concreto fresco sobre o trabalhador.
O concreto fresco [3] tapou a boca e o nariz, mas não chegou aos olhos.
Em seguida, os colegas vieram acudir. Tiraram o que puderam do concreto, mas
ainda ficou um pouco na boca, fazendo com que o falecido respirasse com dificuldade.
Havia, no local, um veículo de propriedade da empresa contratada, que não foi
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disponibilizado para fazer a remoção do acidentado. Não havia nenhuma orientação
formal aos trabalhadores sobre que procedimentos deveriam ser adotados em
caso de acidente [4]. A empresa não mantinha nenhuma rotina de instrução para os
funcionários sobre esse ponto e julgava não ser adequado devido à alta rotatividade dos
funcionários.
O trabalhador ficou alguns minutos esperando remoção, até que uma senhora
enfermeira (vizinha) informou que a respiração estava piorando. Nesse momento, um
senhor ofereceu a sua caminhonete para fazer a locomoção. Na caminhonete, foram o
acidentado e mais quatro pessoas. No caminho, encontraram-se com a viatura do
SAMU, próximo da saída do loteamento, para onde o acidentado foi transferido e onde
foram prestados os primeiros socorros. Ainda, segundo os trabalhadores,a betoneira
estava em mau estado de funcionamento [5]. Apresentava improvisações, como
remendos malfeitos, além de botões de acionamento em mau estado, tomada de energia
irregular. Não havia plugue, e a energia elétrica era tirada diretamente do poste de
luz, por meio de um “gato” [6], que consistia em prender as pontas desencapadas dos
fios de alimentação da betoneira diretamente nos fios superiores do poste de luz, por
meio de ganchos improvisados ou do próprio fio da betoneira, desencapado e dobrado.
Além disso, a betoneira não estava aterrada eletricamente e continha partes elétricas
expostas em contato com a carcaça metálica [7]. Os trabalhadores informaram que o
“gato” era feito por ordem da construtora, para não ter de pagar a conta de energia
elétrica.
Considere os seguintes fatores, conforme trechos numerados no texto:
[1] Presença de água no local de operação da betoneira
[2] Uso de calçado inadequado para a atividade
[3] Concreto fresco
[4] Ausência de clareza quanto a procedimentos em caso de acidentes
[5] Equipamento em más condições de funcionamento
[6] Ligação elétrica realizada diretamente na rede de distribuição
[7] Betoneira com a carcaça energizada eletricamente
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Com base nas informações do exemplo, siga os seguintes passos:
1. Identifique a causa da morte do trabalhador (“efeito”).
2. Separe os fatores listados conforme os seis aspectos apresentados
(ambiente, equipamento/máquina, material, método, organização e pessoa)
(“causa”).
3. Aplique a técnica dos 5 porquês em cada uma das causas do item anterior.
Quando não for possível avançar em um dos fatores, vá para o próximo.
4. Organize a digrama de Ishikawa e preencha-o.
Feedback
A análise, por meio do diagrama de Ishikawa para o acidente, apresenta a seguinte
estrutura:
Figura 3 – Resposta do exercício (diagrama de Ishikawa)
Para construir o diagrama, partiu-se dos sete fatores descritos na atividade e
aplicou-se a técnica dos 5 porquês para analisar cada um dos fatores, com base na
descrição do acidente. O resultado é apresentado a seguir com a aplicação de dois
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porquês:
Tabela 2 – Aplicação das técnicas
Você pode ter encontrado alguma variação durante a sua análise. Caso julgue que
esse desvio é significativo ou que há pontos que não estão claros, entre em contato com
o tutor.