Doença Ulcerosa Péptica

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Doença Ulcerosa Péptica
Doença ulcerosa péptica (DPU) ainda representa a causa mais frequente de hemorragia do
trato gastrointestinal proximal, sendo responsável por aproximadamente 40% dos casos.
Aproximadamente 10% a 15% dos pacientes com doença ulcerosa péptica desenvolvem
sangramento em algum momento no curso da sua doença. O sangramento é a indicação mais
frequente para a operação e a principal causa de morte na doença ulcerosa péptica.
A incidência de úlcera péptica não complicada tem caído drasticamente. Essa alteração tem
sido atribuída a melhor terapia, incluindo o uso de inibidores da bomba de prótons (IBP) e
regimes de erradicação de Helicobacter pylori (H. pylori). Embora a necessidade de cirurgia
para doença ulcerosa péptica perfurada tenha diminuído, a taxa de sangramento de úlcera
péptica, exigindo intervenção cirúrgica, permaneceu estável.
O sangramento desenvolve-se como uma consequência da erosão da superfície mucosa pelos
ácidos pépticos. Embora a perda crônica de sangue seja comum em qualquer úlcera, o
sangramento significativo ocorre tipicamente quando existe envolvimento de uma artéria, seja
da submucosa seja com a erosão da úlcera sobre um vaso ainda mais calibroso. A hemorragia
mais significativa ocorre quando úlceras duodenais ou gástricas penetram ramos da artéria
gastroduodenal ou artéria gástrica esquerda, respectivamente.
● Tratamento
Pacientes com evidência clínica de sangramento GI devem ser submetidos a uma endoscopia
dentro de 24 horas e, enquanto aguardam este procedimento, devem ser tratados com IBP.
Após a comprovação endoscópica, as estratégias de tratamento dependem da aparência da
lesão à endoscopia. A terapia endoscópica deve ser instituída caso o sangramento seja ativo
ou quando o mesmo já cessou, e/ou se houver risco significativo de recidiva. A capacidade de
prever a possibilidade de um novo sangramento possibilita a implementação de uma terapia
profilática, monitoração mais rigorosa e a detecção mais precoce da hemorragia em pacientes
de alto risco.
A classificação de Forrest foi desenvolvida em uma tentativa de avaliar esse risco com base
nos achados endoscópicos, e para estratificar os pacientes nos grupos de baixo risco,
intermediário e alto. A terapia endoscópica é recomendada na vigência de sangramento ativo e
também em casos de um vaso visível (Forrest I a IIa). Na presença de um coágulo aderente
(Forrest IIb), este é removido e a lesão subjacente é avaliada. As úlceras com base limpa ou
com um ponto preto, secundário à deposição de hematina, em geral, não são tratadas por via
endoscópica.
*EGD: Esofagogastroduodenoscopia = EDA
● Tratamento Clínico
Quando há confirmação de um sangramento de úlcera péptica, a utilização de IBPs (inibidores
de bomba de prótons) tem mostrado a capacidade de reduzir o risco de ressangramento e a
necessidade de intervenção cirúrgica. Portanto, pacientes com suspeita ou confirmação de uma
úlcera sangrante devem ser submetidos ao tratamento com IBPs (Omeprazol 20mg 12/12hrs
por 14 dias).
Diferentemente das úlceras perfuradas, que estão geralmente associadas à infecção por H.
pylori, a relação entre infecção por H. pylori e o sangramento é mais frágil. Apenas 60% a 70%
dos pacientes com uma úlcera sangrante são H. pylori positivos. Isso provocou questionamento
sobre a importância do tratamento do H. pylori em pacientes com uma úlcera péptica
sangrante. No entanto, vários estudos, incluindo uma metanálise, têm mostrado que o
tratamento de H. pylori e sua erradicação, em pacientes com teste positivo para a infecção,
resultaram em diminuição do ressangramento. Uma vez que a infecção por H. pylori foi
erradicada, não há necessidade de supressão ácida a longo prazo nem tampouco aumento do
risco de sangramento adicional com esta abordagem.
*Erradicação do H. pylori - Amoxacilina 1g + Claritromicina 500mg 12/12hrs por 14 dias*
Em pacientes que fazem uso de medicamentos ulcerogênicos como AINEs ou inibidores de
recaptação da serotonina (SSRIs) e apresentam uma lesão sangrante GI, esses agentes
devem ser interrompidos. Os pacientes devem ser colocados em uma alternativa não
ulcerogênica, se possível. Naqueles que fazem uso de AINE, mais especificamente inibidores
da ciclo-oxagenase (COX-2), mas que estão associados à redução das ulcerações, é uma
alternativa promissora. Embora esta abordagem possa ter um papel preventivo com relação ao
sangramento GI, AINEs não podem ser prescritos para aqueles que apresentam sangramentos,
mesmo após a erradicação do H. pylori.
● Tratamento Endoscópico
Uma vez que a úlcera sangrante foi identificada, a terapia efetiva pode ser feita por via
endoscópica para controlar a hemorragia. As opções endoscópicas disponíveis incluem injeção
de epinefrina (vasoconstrição), sondas térmicas e coagulação (Cauterização com Heater probe,
eletrocautério ou laser), bem como a aplicação de grampos sobre o vaso responsável pelo
sangramento (Hemoclips - médico dependente).
A injeção de epinefrina (1: 10.000) em todos os quatro quadrantes da lesão é recomendada
para o controle da hemorragia. Aceita-se que injeções com grande volume (> 13 mL) estejam
associadas a uma melhor hemostasia, sugerindo que a injeção por via endoscópica atue em
parte por compressão dos vasos sangrantes induzindo o tamponamento. A injeção de
epinefrina por si só está associada a uma alta taxa de ressangramento e, portanto, a
prática-padrão é realizar a terapia combinada. Isso geralmente se faz pela adição de terapia
térmica à injeção. As fontes de energia térmica podem ser sonda térmica, eletrocoagulação
monopolar ou bipolar ou coagulação plasmática a laser ou argônio (APC). As fontes de energia
mais comumente utilizadas são a eletrocoagulação, para as úlceras sangrantes e APC para
lesões superficiais. Uma combinação de injeção com terapia térmica consegue hemostasia em
90% dos casos de DPU hemorrágica. Os hemoclipes, que podem ser de aplicação complexa,
podem ser especialmente eficazes quando lidamos com um vaso sangrando profusamente,
pois fornecem um controle imediato da hemorragia.
O ressangramento de uma úlcera está associado a um aumento significativo na mortalidade,
sendo importante realizar uma observação cuidadosa dos pacientes sob alto risco de
ressangramento, usando os critérios descritos previamente. Naqueles que sangrarem
novamente, o papel de uma segunda tentativa de controle endoscópico é controverso, mas tem
sido validado. Por exemplo, um estudo recente mostrou que uma segunda tentativa de
hemostasia endoscópica foi bem-sucedida em 75% dos pacientes. Embora essa tentativa não
seja bem-sucedida em 25% dos pacientes que, então, necessitarão de operação de
emergência, não parece haver qualquer aumento na morbimortalidade com tal orientação
terapêutica. Portanto, a maioria dos clínicos atualmente encoraja uma segunda tentativa de
controle endoscópico antes de submeter o paciente à cirurgia.
● Tratamento Cirúrgico
Apesar dos avanços significativos na terapia endoscópica, cerca de 10% dos pacientes com
úlceras sangrantes ainda necessitam de intervenção cirúrgica para uma hemostasia efetiva.
Identificar pacientes com maior probabilidade de insucesso na terapia endoscópica é difícil; no
entanto, o tempo de cirurgia tem sido muito discutido. Para auxiliar esta decisão, vários
parâmetros clínicos e endoscópicos têm sido propostos no sentido de identificar pacientes com
alto risco de fracasso da terapia endoscópica.
Fatores clínicos a serem considerados são choque e baixo nível de hemoglobina na internação.
Embora a classificação de Forrest seja o indicador mais importante para o risco de
ressangramento, a localização e o tamanho da úlcera também têm sido aspectos significativos
na vigência da endoscopia. Úlceras maiores que 2 cm, úlceras duodenais posteriores e úlceras
gástricas têm um risco significativamente maior de ressangramento. Pacientes com essas
características precisam de monitoração mais rigorosa e, possivelmente, de intervençãocirúrgica mais precoce. Claramente, o critério clínico e a experiência pessoal devem
desempenhar um papel fundamental nessa decisão.
Indicações para cirurgia foram tradicionalmente baseadas na necessidade de transfusão
sanguínea (instabilidade hemodinâmica). Um número elevado de transfusões sanguíneas estão
claramente associadas ao aumento da mortalidade. Ainda que não seja um critério definitivo,
como era anteriormente, a maioria dos cirurgiões ainda considera uma necessidade de
transfusão sanguínea contínua superior a 6 U como uma indicação para intervenção cirúrgica,
particularmente em pacientes idosos, embora uma perda de 8-10 U possa ser mais aceitável
para pacientes mais jovens.
As indicações atuais para o tratamento cirúrgico da hemorragia por úlcera péptica estão
resumidas no quadro. As indicações secundárias ou relativas incluem um tipo sanguíneo raro
ou uma prova cruzada com compatibilidade complexa, a recusa em receber a transfusão, o
choque no momento da internação, a idade avançada, a existência de doença grave como
comorbidade e úlcera gástrica crônica sangrante, quando a possibilidade de lesão maligna é
uma preocupação.
A primeira prioridade na vigência da operação deve ser o controle da hemorragia. Após esse
controle ter sido alcançado, uma decisão deve ser tomada com relação à necessidade de um
procedimento definitivo para a redução do nível do grau de acidez. Cada um desses passos
varia dependendo de ser a lesão uma úlcera duodenal ou gástrica.
● Úlcera Duodenal
O primeiro passo na cirurgia para uma úlcera duodenal é a exposição do local do sangramento.
Como a maioria dessas lesões localiza-se no bulbo duodenal, realiza-se duodenotomia
longitudinal, ou piloromiotomia duodenal. Geralmente, o controle inicial da hemorragia pode ser
obtido por pressão e, a seguir, por ligadura direta com fio não absorvível. Quando as úlceras
estão localizadas anteriormente, uma ligadura em quatro quadrantes costuma ser suficiente.
Uma úlcera posterior lesando a artéria pancreático-duodenal ou gastroduodenal pode requerer
a ligadura com sutura do vaso proximal e distalmente à úlcera, bem como a colocação de uma
sutura em U sob a úlcera para controlar os ramos pancreáticos.
Uma vez que o sangramento foi controlado, deve ser considerada uma operação definitiva
redutora da secreção ácida. Com a identificação do papel da infecção por H. pylori na úlcera
duodenal, a utilidade de tal procedimento tem sido questionada, com base no argumento de
que o a simples rafia e o subsequente tratamento da infecção devem ser suficientes para evitar
a recorrência. Portanto, a controvérsia continua; a decisão é provavelmente mais
bem-adaptada com base na condição clínica do paciente e experiência do cirurgião.
Historicamente, a escolha entre as várias operações foi baseada na condição hemodinâmica do
paciente e se tinha uma história longa de úlcera refratária ao tratamento. Como o piloro com
frequência tem sido incisado longitudinalmente para acessar o sangramento, a piloroplastia
combinada com vagotomia troncular é a técnica cirúrgica mais utilizada para o
tratamento da úlcera duodenal sangrante (secciona o nervo vago para diminuir a secreção
de substância ácidas, tanto no estômago quanto no duodeno). Atualmente, a inexperiência do
cirurgião com este procedimento pode ser o fator determinante. Em um paciente que tem
história conhecida de doença ulcerosa duodenal refratária e/ou cujo tratamento não tenha sido
bem-sucedido com a operação mais conservadora, a antrectomia com vagotomia troncular
pode ser mais adequada. No entanto, este procedimento é mais complexo e deve ser realizado
raramente em um paciente hemodinamicamente instável.
● Úlcera Gástrica
Para uma úlcera gástrica sangrante, também, o controle do sangramento é a prioridade
imediata. Embora possa inicialmente requerer gastrotomia e ligadura por sutura, isoladamente
isso está associado a um alto risco de ressangramento de quase 30%. Além disso, devido a
uma incidência de 10% de malignidade, a ressecção de úlcera gástrica é geralmente indicada.
A excisão simples isolada está associada à ocorrência de ressangramento em até 20% dos
pacientes, de modo que, geralmente, prefere-se a gastrectomia distal, embora a realização da
excisão associada à vagotomia e piloroplastia possa ser considerada em pacientes de alto
risco. As úlceras sangrantes da porção proximal do estômago, nas regiões próximas à junção
esofagogástrica, são mais difíceis de tratar. A gastrectomia proximal ou quase total está
associada a uma morbidade essencialmente alta em casos de hemorragia aguda. As opções
incluem a gastrectomia distal combinada com a ressecção de um segmento do estômago
proximal, para incluir a úlcera, ou a vagotomia e piloroplastia combinadas tanto com
ressecção em cunha quanto com sutura simples da úlcera.
*IBP pode fazer o papel da vagotomia*
● Úlceras de estresse (LAMGD)
Engloba:
● Gastrite erosiva aguda
● Gastrite hemorrágica aguda
● Úlcera gástrica aguda
● Úlcera de Cushing (lesão no SNC)
● São lesões agudas e difusas da mucosa gastroduodenal
● Sangramento de surgimento súbito geralmente primeiro sintoma
● Fatores de risco: AINES, AAS, Álcool
● Erosões superficiais difusas da mucosa gástricas: mais na região do corpo gástrico (secretora
de ácido e pepsina)
● Múltiplas lesões hemorrágicas, puntiformes, associadas a alterações de superfície epitelial e
edema
● Exteriorização: hematêmese e melena
● Prevenção
● Tratamento: IBP, EDA, cirurgia
FONTE;
● Clínica Cirúrgica - USP, Hospital das Clínicas, unidade 1
● Tratado de Cirurgia - Sabiston