Principais arritmias na pediatria

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 Natalia Quintino Dias 
 
Principais arritmias na pediatria 
As arritmias são decorrentes de alterações na 
formação ou na condução do estímulo elétrico. 
Podem ser secundárias às alterações anatômicas 
presentes nas cardiopatias congênitas ou 
adquiridas ou, ainda, decorrentes de 
disautonomias e alterações metabólicas, 
hidroeletrolíticas e tóxicas. 
Ao nascimento, o sistema condutor não se 
encontra totalmente desenvolvido e o sistema 
nervoso autônomo ainda é imaturo com 
predomínio da atividade adrenérgica, razão pela 
qual as manobras vagais raramente revertem as 
taquicardias supraventriculares (TSV). Logo após o 
nascimento, as arritmias mais comuns são s 
relacionadas ao nó sinusal (arritmia sinusal fásica, 
pausas sinusais seguidas de escapes juncionais). 
Nessa faixa etária, as arritmias, como a fibrilação 
atrial, não se sustentam por necessitarem de uma 
massa crítica de células para manutenção. 
A resposta ventricular às arritmias atriais costuma 
ser elevada em crianças com menos de 1 ano, por 
causa do desenvolvimento incompleto do nó 
atrioventricular (NAV). Assim, quanto mais jovem a 
criança, maior a frequência cardíaca (FC) e maior a 
chance de ocorrência de insuficiência cardíaca (IC). 
A taquicardia com complexos QRS largos em 
recém-nascidos ou crianças maiores, até que se 
prove o contrário, deve ser considerada de origem 
ventricular. Apenas 3% dos casos correspondem à 
TSV com aberrância de condução. 
A TSV é a arritmia mais frequente em neonatos e 
lactentes, com predominância de reentrada 
atrioventricular pela presença de uma via anômala, 
caracterizando a síndrome de Wolff-Parkinson-
White. Nos adolescentes e adultos jovens, a 
taquicardia atrioventricular mais frequente é a de 
reentrada nodal. 
As manifestações clínicas das arritmias podem 
variar desde uma sensação de palpitação, cefaleia 
ou mal-estar até situações de emergência como a 
síncope (alteração do nível de consciência) e 
parada cardiorrespiratória. 
Na pediatria, os principais fatores 
desencadeantes: 
- Infecções; 
- Anemia; 
-Distúrbios metabólicos/eletrolíticos/acidobásicos; 
- IC congestiva; 
- Pós operatório de cirurgia cardíaca; 
- Pericardites, miocardites; 
- Uso anterior de drogas; 
- Trauma cardíaco; 
- Cateterismo cardíaco; 
- Disritmias cerebrais. 
Bradiarritmias 
Bradicardia clinicamente significativa é definida 
como FC menor que o normal para a idade. 
 
São exemplos a bradicardia sinusal e os vários 
graus de bloqueio atrioventricular. 
As causas mais comuns são a excessiva estimulação 
vagal, como a induzida por aspiração ou intubação 
traqueal; a hipotermia; a hipoxemia; as toxinas e os 
fármacos (intoxicação digitálica, bloqueadores de 
canais de cálcio ou betabloqueadores); o bloqueio 
atrioventricular (BAV) congênito (filhos de mães 
lúpicas); bloqueios secundários à correção 
cirúrgica de cardiopatias congênitas; transplante 
cardíaco; miocardite inflamatória e as bradicardias 
secundárias às lesões de sistema nervoso central 
(SNC). 
Se a bradicardia for assintomática, deve-se 
investigar a etiologia e aguardar a avaliação do 
especialista. 
Caso a bradicardia esteja associada a uma perfusão 
sistêmica inadequada, ou seja, hipotensão arterial 
sistêmica, dificuldade respiratória, alteração de 
consciência, oligo/anúria e palidez 
cutaneomucosa, trata-se de uma bradicardia com 
grave comprometimento cardiorrespiratório. 
 
Oxigenação e a ventilação adequadas ao paciente, 
pois a hipoxemia é a principal causa de 
bradiarritmias. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Caso o paciente não apresente melhora da FC à 
ventilação com pressão positiva, deve ser iniciada 
a ressuscitação cardiopulmonar (RCP). 
Na ausência de resposta às medidas anteriores, 
deverão ser ministrados medicamentos que 
aumentem a FC (simpatomiméticos) ou que inibam 
a estimulação vagal (anticolinérgicos). 
As bradiarritmias são as alterações de ritmo mais 
comuns precedendo a parada cardiorrespiratória 
no paciente pediátrico, quase sempre associadas a 
situações de hipoxemia, hipotensão e acidose, que 
diminuem a condução sinoatrial e da junção 
atrioventricular. 
 
Tratamento farmacológico 
Epinefrina 
Dose durante RCP: 0,01 mg/kg ou 0,1 mL/kg da 
solução de 1:10.000, por via intravenosa (IV) ou 
intraóssea (IO); 
0,1 mg/kg ou 0,1 mL/kg da solução de 1:1.000 por 
via endotraqueal (ET). 
- Pode ser repetida a cada 3 ou 5 minutos, se 
necessário. 
Manutenção: 0,1 a 0,2 mcg/kg/min, IV. 
Atropina 
Dose: 0,02 mg/kg (0,1 a 0,5 mg em crianças; 0,1 a 
1 mg em adolescentes) por dose, IV ou IO. 
- Pode ser repetida a cada 5 minutos até o total de 
1 mg em crianças ou 2 mg em adolescentes. 
Dopamina 
Dose: 2 a 20 mcg/kg/minuto, IV. 
Isoproterenol 
Dose: 0,1 a 1 mcg/kg/minuto, IV. 
Taquicardias supraventriculares originadas nos 
átrios 
Taquicardia Sinusal 
É uma taquicardia regular com ondas P sinusais. 
Em crianças e lactentes, a FC não excede 230 bpm 
e em crianças maiores, até 180 bpm. 
As condições predisponentes são febre, 
hipovolemia, hipóxia, dor, hipercapnia, falência 
miocárdica, estresse emocional, atividade física, 
hipertireoidismo e pós-operatório de cirurgia 
cardíaca, ou seja, situações acompanhadas de altos 
níveis de catecolaminas. 
 
Tratamento 
Consiste na remoção do fator causal e na 
administração de medicação sintomática. 
Os episódios prolongados e sintomáticos devem 
ser tratados. 
Manobras vagais (compressão do seio carotídeo, 
manobra de Valsalva ou colocação de gelo na face) 
podem melhorar em alguns casos. Raramente é 
necessário o tratamento medicamentoso, mas, se 
necessário, a primeira opção, visando à prevenção 
de recorrências, é o digitálico. 
Betabloqueadores, quinidina e até mesmo 
amiodarona, nessa ordem, podem ser utilizados se 
houver falha do digitálico. 
Deve-se ter cautela com crianças com disfunção do 
NS, pois essas medicações podem alterar o 
automatismo nodal. 
Em casos de persistência de FC elevada, após a 
remoção dos fatores causais, pode-se estar diante 
de um diagnóstico de taquicardia sinusal 
inapropriada, cujo tratamento é o mesmo. 
Taquicardia atrial ectópica 
O foco atrial ectópico é o mecanismo mais comum 
de arritmias supraventriculares crônicas em 
crianças. 
A taquicardia atrial ectópica pode estar associada à 
cardiopatia congênita ou a áreas de fibrose 
produzidas nos átrios após tratamento cirúrgico 
dessas cardiopatias. Em geral, não se associa a 
nenhuma cardiopatia estrutural. 
Os episódios inicialmente são esporádicos, com 
progressão até se cronificarem. A idade de 
aparecimento geralmente é anterior aos 6 anos e 
com histórico familiar positivo. 
Características no ECG 
■ Onda P regular com orientação diferente do 
ritmo sinusal, FC variando de 90 a 220 bpm. 
■ Onda P positiva em DII, DIII e aVF em 77% dos 
casos (átrio direito alto) e negativa em DI e V6 e do 
tipo dome and dart em V1 (origem atrial esquerda). 
■ Intervalo PR longo, se a FC for elevada a normal, 
ou pouco aumentado em frequências mais baixas. 
■ Complexos QRS com morfologia normal. 
 
 
 
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Flutter atrial 
Raro em crianças, podendo ocorrer em corações 
estruturalmente normais. Nessas condições, é 
mais frequente em recém-nascidos e fetos com 
elevada mortalidade se a arritmia persistir ou a 
resposta ventricular não for reduzida. A forma 
crônica geralmente está associada a cardiopatias, 
como a valvopatia mitral, a hipertensão arterial 
sistêmica, a cardiomiopatia dilatada ou 
hipertrófica, a miocardite e a pericardite, além de 
pós-operatório de cardiopatia congênita. 
Características no ECG 
■ Ondas P positivas ou negativas nas derivações 
DII, DIII e aVF; sem intervalo isoelétrico entre elas; 
morfologia em “dente de serra” no flutter clássico. 
 
Taquicardias originadas na junção atrioventricular 
Taquicardia Juncional Automática 
Existem dois tipos deapresentação: paroxística e 
não paroxística. A primeira é rara e secundária ao 
hiperautomatismo da junção atrioventricular. A 
forma não paroxística, mais comum, ocorre 
principalmente no pós-operatório de cirurgia 
cardíaca e é decorrente de hipóxia, distúrbios 
hidroeletrolíticos ou trauma cirúrgico; pode 
ocorrer também em cardite reumática, miocardite 
e intoxicação digitálica. Raramente é vista em 
corações normais. 
Características no ECG 
■ Ritmo regular, com FC entre 75 e 150 bpm, 
podendo chegar a 250 em crianças menores. 
■ Dissociação atrioventricular: frequência de QRS 
maior que das ondas P. 
■ Ondas P negativas em DII, DIII e aVF quando a 
condução atrial for retrógrada. 
Taquicardia Supraventricular por Reentrada no Nó 
Atrioventricular 
Encontrada em 16 a 23% dos pacientes submetidos 
a estudo eletrofisiológico, é a segunda causa mais 
frequente de TSV em crianças e em pós operatório 
de correção cirúrgica de defeitos congênitos. 
 
Taquicardia Supraventricular Envolvendo Via 
Acessória (Síndrome de Wolff-Parkinson-White) 
É a causa mais comum de TSV em crianças. 
Comum em lactentes a partir de 1 mês de vida e, 
em razão da imaturidade do sistema de condução, 
acompanham-se de FC mais elevadas e sinais de IC. 
Quando ocorre em crianças maiores, a FC é menor, 
mas pode haver IC. Há ainda a possibilidade de 
desaparecimento da via acessória com a 
maturação do sistema de condução e, por isso, a 
prevalência real de vias acessórias em crianças não 
está bem estabelecida. 
Características no ECG 
■ Intervalo RR regular. 
■ QRS estreito, relação P/QRS 1:1. 
■ Pode ocorrer alternância elétrica dos complexos 
QRS (amplitudes diferentes). 
Arritmias ventriculares 
Taquicardia Ventricular 
Em crianças, é acompanhada de cardiopatia 
estrutural na maioria (isquemia; pós-operatório de 
cirurgia cardíaca, principalmente com 
ventriculotomia; síndrome do QT longo; 
miocardite/cardiomiopatia). Outras causas de 
taquicardia ventricular (TV) são os distúrbios 
metabólicos (hipoglicemia), hipóxia, acidose, 
desequilíbrio eletrolítico (hipocalemia) e drogas 
(digitálicos, drogas antiarrítmicas, catecolaminas, 
anestésicos, fenotiazina, cafeína, nicotina, 
antidepressivos tricíclicos). 
É extremamente rara em recém-nascidos até os 3 
anos de idade, porém, quando presente, deve-se 
pensar em tumores intracardíacos (hamartomas) e 
intoxicação materna por cocaína ou heroína. 
A TV pode apresentar-se na forma não sustentada, 
com mais de três batimentos e duração menor que 
30 segundos; sustentada, com duração maior que 
30 segundos; monomórfica, com morfologia única; 
polimórfica, com duas ou mais morfologias; 
paroxística, frequente, esporádica ou de caráter 
incessante. 
Características no ECG 
■ Frequência ventricular regular ≥ 120 bpm. 
■ QRS largo (maior que 0,08 segundo). 
■ Dissociação atrioventricular (ondas P não 
relacionadas ao QRS). 
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■ Ondas T com polaridade oposta ao QRS. 
A TV com pulso ou com perfusão adequada pode 
degenerar-se em TV sem pulso ou fibrilação 
ventricular (FV) e necessitar de RCP. 
Fibrilação Ventricular 
A fibrilação ventricular consiste em uma série de 
despolarizações caóticas e desorganizadas que 
resultam em um miocárdio incapaz de gerar fluxo 
sanguíneo. É um evento terminal incomum ao 
grupo etário pediátrico. Ao ser detectada, deve-se 
iniciar imediatamente a RCP e a desfibrilação. 
Tratamento das taquicardias 
Em linhas gerais, pode-se resumir o tratamento 
considerando-se dois tipos de taquicardia: 
- Com perfusão adequada; 
- Com perfusão inadequada. 
Taquicardias com Perfusão Adequada 
Taquicardia supraventricular com QRS estreito 
■ Manobra vagal: em recém-nascidos e lactentes 
pode-se utilizar a aplicação de gelo na face e, em 
crianças maiores, fazer compressão do seio 
carotídeo ou manobra de Valsalva (p. ex., soprar 
em canudo obstruído). Deve-se acompanhar a 
manobra com ECG de 12 derivações. Não havendo 
sucesso com as manobras vagais, deverá ser obtida 
uma via de acesso venoso para administração de 
drogas. 
■ Adenosina: é a droga de escolha para crianças. 
Causa depressão do automatismo e da condução 
nas células nodais (nó sinusal e NAV), bloqueando 
temporariamente o estímulo através do NAV. A 
meia-vida é de 15 segundos. Dose: 0,1 mg/kg 
(máxima de 6 mg), em bolo rápido IV, seguida de 
infusão rápida também em bolo de soro fisiológico 
(3 a 5 mL). Se não houver efeito, a dose deverá ser 
dobrada (0,2 mg/kg; segunda dose máxima de 12 
mg). A adenosina não é efetiva para arritmias que 
não utilizem o NAV no circuito de entrada como 
flutter atrial, fibrilação atrial, taquicardia atrial e 
TV. 
■ Drogas com ação no NAV, no tecido atrial ou nas 
vias acessórias poderão ser utilizadas caso não haja 
reversão da taquiarritmia ou com recorrência com 
o intuito de reduzir a resposta ventricular. 
Exemplos: 
- Amiodarona: inibe os receptores adrenérgicos 
alfa e beta, produzindo vasodilatação e supressão 
do NAV com diminuição da condução através dele. 
Inibe a corrente de potássio para fora da célula 
com aumento da duração do intervalo QT e dos 
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canais de sódio com diminuição da condução nos 
ventrículos e prolongamento do QRS. Esses efeitos 
podem ser benéficos em alguns pacientes, mas 
podem aumentar o risco de TV polimórfica. 
--> Dose: ataque de 5 mg/kg, IV, durante 20 a 60 
minutos. Doses repetidas de 5 mg/kg podem ser 
administradas até o máximo de 15 mg/kg/dia. Nos 
casos refratários, é indicada impregnação com 
doses elevadas, em infusão contínua, variando de 
10 a 40 mg/kg/dia até a reversão para ritmo sinusal 
ou a ocorrência de efeitos colaterais (hipotensão, 
bradicardia excessiva, alargamento do complexo 
QRS). A amiodarona não deve ser administrada 
rotineiramente em combinação com outro agente 
que prolongue o intervalo QT, como a 
procainamida. 
- Procainamida: agente antiarrítmico bloqueador 
dos canais de sódio, o que prolonga o período 
refratário dos átrios e dos ventrículos e deprime a 
velocidade do estímulo dentro do sistema de 
condução (prolonga os intervalos QT, QRS e PR). A 
procainamida é eficaz para o tratamento da 
fibrilação atrial, do flutter atrial e da TSV. 
--> Dose: ataque de 10 a 15 mg/kg, IV, durante 30 
a 60 minutos, com monitoração de ECG e da 
pressão arterial (PA). A infusão deve ser lenta para 
evitar efeitos colaterais adversos. Não deve ser 
utilizada em combinação com agentes que 
prolonguem o intervalo QT, como a amiodarona. 
Taquicardia com QRS largo 
Até que seja provado o contrário, a taquicardia 
com QRS largo não diagnosticada previamente em 
um lactente ou criança deve ser tratada como TV. 
Drogas antiarrítmicas 
- Lidocaína: bloqueia os canais de sódio, 
diminuindo a automaticidade e suprimindo as 
arritmias ventriculares de complexo largo. Está 
indicada tanto na TV estável como na instável. 
--> Dose: 1 mg/kg, IV, em bolo; se necessário, 
repetir a cada 5 minutos. 
As demais drogas (amiodarona, procainamida e 
propafenona) são utilizadas nas mesmas doses 
indicadas para a TSV. 
Cardioversão elétrica sincronizada 
Consiste na aplicação oportuna (sincronizada) de 
um choque específico no coração que interrompa 
com sucesso um ritmo rápido. A sincronização da 
energia fornecida com a onda R do ECG reduz a 
possibilidade de degeneração para um ritmo 
instável como a TV sem pulso ou FV, pois evita o 
fornecimento de impulso elétrico durante o 
“período vulnerável” (onda T) do ciclo cardíaco. 
Deve-se estabelecer um acesso vascular e 
proporcionar sedação e analgesia. 
--> A dose inicial é de 0,5 a 1 J/kg; se a taquiarritmia 
persistir, pode-se aumentar a dose para 1 a 2 J/kg. 
Taquicardias com Perfusão Inadequada 
Taquicardia supraventricular com QRS estreito 
Na TSV com sinais de IC congestiva, colapso 
cardiovascular e choque -> cardioversão elétrica 
(CVE)sincronizada (0,5-1 J/kg), ou administrar 
adenosina, o que for mais rápido. 
Taquicardia com QRS largo ou taquicardia 
ventricular 
Na TSV com QRS largo (aberrância de condução) ou 
TV instável, a CVE sincronizada é o tratamento de 
escolha. Se houver instabilidade hemodinâmica, 
não se deve atrasar a CVE sincronizada na tentativa 
de obter acesso vascular. 
Taquicardia com QRS largo sem pulso 
Iniciar RCP imediatamente e, assim que possível, 
realiza-se a desfibrilação (choque não 
sincronizado). 
--> Deve-se administrar o primeiro choque com 
2J/kg, o segundo choque com 4 J/kg e aumentar 
progressivamente até 10 J/kg ou carga máxima de 
adulto (200 J no desfibrilador bifásico ou 360 J no 
monofásico). Entre os choques, o paciente deve 
receber RCP e drogas, conforme protocolos locais. 
No controle da arritmia, é recomendada a 
utilização de apenas uma droga (monoterapia). As 
medicações são as mesmas descritas para TV 
estável (lidocaína, amiodarona e procainamida).