Arritmias Cardíacas na Infância - Whitebook

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Definição: São todos os distúrbios do ritmo
ou frequência do coração decorrentes de: (1)
alterações na formação ou condução do
estímulo elétrico pelo coração; (2) alterações
anatomofuncionais por cardiopatias
congênitas ou adquiridas; ou (3) alterações
autonômicas e toxicometabólicas. Podem ser
transitórias ou persistentes.
Fisiopatologia
As arritmias cardíacas ocorrem quando
temos algum defeito na estimulação nervosa
do coração que prejudica o sincronismo da
contração cardíaca.
Apresentação Clínica
Anamnese
A anamnese deverá ser dirigida aos sinais e
sintomas iniciais e possíveis fatores
desencadeantes:
● Em crianças maiores e adolescentes: A
queixa de palpitação (sensação de "coração
acelerado") é muito comum, assim como a
síncope. Muitas vezes, as palpitações são
geradas por causas não cardíacas, como
ansiedade e medo. Entre as causas de
síncope, as arritmias são representadas
tipicamente pelas taquiarritmias;
Arritmias cardíacas com um ritmo cardíaco
irregular raramente ocasionam dor torácica
em crianças;
● Em crianças menores: Comportamentos
anormais, irritação e alterações da coloração
da pele podem ajudar no diagnóstico. O uso
de medicações e o histórico positivo de
cardiopatias congênitas são fundamentais
para investigação.
É muito importante questionar sobre:
●Alergias;
●Uso de medicações;
●Doenças de base;
●Frequência e duração do episódio;
●Sintomas;
●Fatores atenuantes e agravantes;
●Histórico familiar de cardiopatias, arritmias
e morte súbita.
●O quadro clínico e o tratamento são
variáveis conforme a arritmia em questão.
As arritmias serão divididas:
●Arritmias sinusais e extrassístoles;
●Taquicardia supraventricular;
●Taquiarritmias ventriculares;
●Síndrome do QT longo;
●Disfunção do nó sinusal;
●Bloqueio atrioventricular (AV).
Exames de Rotina
● Eletrocardiograma e o Holter são os
exames que auxiliam no melhor
diagnóstico;
● Ecocardiograma pode ser indicado em
alguns casos para investigação de
anomalias estruturais no coração.
Características do Ritmo Sinusal
● Onda P precede QRS;
● Intervalo PR é regular;
● Eixo da onda P está entre 0 e +90°;
● Onda P é positiva em DII e negativa em
● AVR;
● O ritmo sinusal regular tem frequência
cardíaca (FC) normal para a idade (figura 1).
Figura 1: Ritmo Sinusal em lactente
Arritmias Sinusais e Extrassístoles
Bradicardia Sinusal
Características do ritmo sinusal:
● É definida como uma frequência cardíaca
(FC) que é menor que a FC normal para
determinada idade. É mais significativa se <
80 bpm em neonatos e < 60 bpm em crianças
maiores. Podem ocorrer contrações atriais
prematuras (figura 2);
●Causas: ocorrem em atletas ou em
pacientes com hipotireoidismo, estímulo
vagal, anorexia nervosa, hipertensão
intracraniana, hipotermia, hipóxia,
hipotensão e usuários de fármacos como
digitálicos e betabloqueadores;
● Repercussão clínica: pode ocorrer baixo
débito cardíaco;
● Tratamento: da causa subjacente;
●Se o paciente apresentar comprometimento
pulmonar (hipotensão, alteração do estado
mental aguda ou sinais de choque) + FC < 60
bpm com perfusão inadequada: está indicado
manobras de reanimação cardiopulmonar.
Figura 2: Bradicardia sinusal em adolescente
Arritmia Sinusal
● A frequência cardíaca aumenta com a
inspiração e diminui com a expiração por
estímulos do Sistema Nervoso Autônomo
Parassimpático, mantendo características do
ritmo sinusal;
● Podem ocorrer extrassístoles da junção
atrioventricular (AV) de escape;
● Tratamento: não necessita.
Taquicardia Sinusal
É definida como uma frequência cardíaca
(FC) que é maior que a FC normal para
determinada idade, mas geralmente em
bebês (< 1 ano de idade) < 220 bpm e em
crianças < 180 bpm. Tem início gradual
(figura 3);
●Causas: dor, febre, hemorragia,
desidratação, medo, ansiedade. Início e/ou
com término abruptos;
●Exame físico sinais dos fatores
desencadeantes (ex.: febre, anemia,
hipovolemia e ansiedade);
● ECG: ondas P presentes precedendo QRS
estreito e intervalo R-R varia com a
respiração;
● Tratamento: tratar causa subjacente.
Figura 3: Taquicardia sinusal em lactente
Pausa Sinusal
● Ocorre por breve pausa da atividade do
marca-passo sinoatrial com falta de onda P e
complexo QRS por curto período;
● Causa: tônus vagal aumentado (ex.: em
atletas), intoxicação por digital, doença do nó
sinoatrial e hipóxia;
● É normal se menor que 2 segundos em
crianças pequenas e adolescentes;
● Tratamento: geralmente, não é indicado,
exceto nos casos de intoxicação digitálica e
doença do nó sinoatrial.
Marcapasso Atrial Mutável
● Ocorre quando há uma mudança
intermitente no marca-passo do coração, do
nó sinusal para outra parte do átrio;
● É comum em crianças e pode estar
associada à bradicardia sinusal;
● Tratamento: depende da causa.
Extrassístoles
São produzidas por descargas prematuras
de um foco ectópico que pode estar situado
no átrio, na junção AV ou no ventrículo.
- Contração atrial prematura:
Causa: Comuns em crianças na ausência de
cardiopatia, também pode acontecer após
cirurgia cardíaca e na intoxicação digitálica;
● Origem: Átrio;
● Características: Sua forma dependerá do
momento do ciclo cardíaco que ocorreu com
refratariedade ou não do modo AV, gerando
onda P diferente das demais que pode estar
se sobrepondo à onda T e pode gerar QRS
estreito e diferente dos demais.
- Contração ventricular prematura:
●Origem: Em qualquer parte dos ventrículos
de forma prematura gerando complexos QRS
alargados anormais não precedidos por onda
P;
●Quanto à gravidade: As benignas
desaparecem durante a taquicardia induzida
por exercício, enquanto as malignas
aumentam ou persistem no exercício;
● Causas: Malignas (distúrbio eletrolítico,
hipóxia, tóxicos ou lesão miocárdica) ou
benignas;
●Quanto à forma: Podem ser uniformes
(único foco de origem) ou multiformes
(múltiplos focos de origem);
Quanto à frequência, podem ser:
➔ Isoladas (sem periodicidade);
➔ Bigeminismo (após cada batimento sinusal
há uma extrassístole ventricular);
➔ Trigeminismo (após cada dois batimentos
sinusais há uma extrassístole ventricular);
➔ Quadrigeminismo (após cada três
batimentos sinusais há uma extrassístole
ventricular);
➔ Par (duas extrassístoles consecutivas);
➔ Taquicardia ventricular não sustentada
(três ou mais extrassístoles ventriculares
consecutivas): Será abordada na próxima
seção;
●Tratamento de contração ventricular
prematura (excluindo taquicardia
ventricular): tratar causa e geralmente bólus
de Lidocaína, seguido de infusão contínua
EV de Lidocaína.
Taquicardia Supraventricular (TSV)
É a mais comum na infância. Inclui:
● Taquicardia reentrante com via acessória
(principalmente em lactentes);
● Taquicardia reentrante sem via acessória
(figura 4);
● Taquicardia ectópica ou automática (mais
comum em cardiopatas e após cirurgias
cardíacas).
Figura 4: Taquicardia supraventricular reentrante nodal
da criança
Taquicardia supraventricular reentrante:
● Início e término abruptos;
● Geralmente ocorre quando o paciente está
em repouso, embora em crianças possa ser
precipitada por infecção aguda;
● Os ataques podem durar alguns segundos
ou persistir por horas.
Tabela adaptada de American Heart Association. Suporte
Avançado de Vida em Pediatria: Manual do Profissional:
American Heart Association, 2017.
Tratamento da taquicardia
supraventricular com perfusão adequada:
● Considere manobras vagais (aplicação de
bolsa de gelo na metade superior da face do
paciente, sem obstruir o nariz nem a boca
e/ou em crianças mais velhas: manobra de
Valsalva e/ou compressão de seio carotídeo);
● Quando as medidas iniciais falham e o
paciente está estável, a droga de escolha é
adenosina em bólus EV rápido em duas
doses:
- Primeira dose: 0,1 mg/kg (dose máxima
de 6 mg);
- Segunda dose: 0,2 mg/kg (dose máxima
de 12 mg);
● A aplicação deve ser feita em torneira de
três vias na região mais proximal do acesso
venoso (three way) de forma muito rápida
(bólus rápido). Logo depois que for feita
adenosina numa das vias, uma segunda
pessoa deve aplicar bólus de 10 mL de SF
0,9%;
● A meia-vida da adenosina é≤ 10 segundos.
Se a adenosina fizer o efeito desejado, levará
a traçado isoelétrico e depois retornará ao
ritmo sinusal.
Tratamento da taquicardia
supraventricular com perfusão
inadequada:
● Em situações urgentes e em que o paciente
está instável, a cardioversão sincronizada é a
terapêutica de escolha na dose de 0,5-1 J/kg
(se ineficaz, aumentar para 2 J/kg).
Preferencialmente com sedoanalgesia leve,
mas não se deve retardar a cardioversão;
● É possível tentar manobras vagais sem
retardo e, se houver acesso venoso ou
intraósseo disponível, tentar adenosina;
● A ablação por cateter de uma via acessória
é utilizada como tratamento eletivo de
crianças e adolescentes muito sintomáticos.
Taquicardia Ectópica
Tem FC > 200 bpm com foco automático
único, mais difíceis de controlar com
medicação. Podem necessitar de ablação por
cateterismo.
Taquicardia Atrial Multifocal ou
Caótica
● Taquicardia com ≥ 3 tipos de ondas P com
FC geralmente > 200 bpm;
●Causa: principalmente em lactentes < 1 ano
de idade com miocardite viral ou
pneumopatia;
● Tratamento medicamentoso: Amiodarona.
Outros fármacos que reduzem a frequência
cardíaca (FC) podem ser usados: são o
Propranolol e Digoxina.
Flutter Atrial (Taquicardia Reentrante
Intra-atrial)
● Taquicardia atrial com frequência de
240-360 bpm com ondas serrilhadas de
flutter (figura 5);
● Causas: É mais comum em pacientes com
átrios dilatados, cirurgia cardíaca prévia com
abordagem atrial, miocardite e tireotoxicose,
mas, em neonatos, pode ocorrer mesmo com
corações normais em vigência de sepse;
● Tratamento: No flutter atrial agudo, fazer
cardioversão sincronizada com 0,5-1 J/kg. Se
for flutter atrial crônico, fazer
ecocardiografia transesofágica para avaliar se
há trombo intracardíaco. Na presença ou
suspeita de trombo intracardíaco,
anticoagular, o paciente com warfarina por
14-21 dias e postergar a cardioversão por
14-21 dias, podendo usar betabloqueadores
ou bloqueadores de canal de cálcio para
reduzir a FC.
Figura 5: Flutter atrial
Fibrilação Atrial
● É menos comum em crianças e rara em
lactentes;
● FC 350-600 bpm;
● Associada à dilatação ou doença atrial;
● Causas: Complicação de cirurgia cardíaca
atrial, tireotoxicose, tromboembolismo
pulmonar, pericardite, cardiomiopatia ou
familiar;
● Tratamento: Controle da FC de forma
medicamentosa com bloqueadores de canal
de cálcio. Se crônica, anticoagular também.
Ritmos no Nó Atrioventricular
Extrassístoles Juncionais
● Ocorrência precoce de complexo QRS;
● Se presentes, ondas P estarão invertidas
após complexos QRS;
●Causas: Idiopático, pós-operatório cardíaco
ou intoxicação por digital;
●Geralmente, sem repercussão
hemodinâmica;
●Tratamento: Geralmente só nos casos de
intoxicação por digital.
Taquicardia Juncional
● Complexo QRS geralmente normal, mas
pode ser aberrante, sem onda P ou com onda
P aberrante. FC de 120-200bpm (figura 6);
●Causa: Aumento da automaticidade da
região juncional, transitório secundário a
trauma ou inflamação de cirurgia cardíaca,
que dura 24-48 horas, ou raramente
congênito;
●Tratamento:
Pós-operatório: Se FC > 170-190 bpm,
reduzir. Tolerar FC < 170 bpm. Avaliar uso de
marca-passo para suprimir hiperestimulação
atrial. Induzir hipotermia discreta com
temperatura central de 34-35°C. Avaliar uso
de Amiodarona como antiarrítmico;
Congênito: Avaliar uso de Amiodarona e, se
não melhorar, avaliar ablação.
Figura 6 - Taquicardia juncional
Taquiarritmias Ventriculares
● A taquicardia ventricular é menos comum
que a TSV em pacientes pediátricos e é
definida como pelo menos três
extrassístoles ventriculares em FC > 120
bpm;
●Complexo QRS: É largo (> 0,09 segundos);
pode ser de duas formas: monomórfica
(único formato de QRS - figura 7) ou
polimórfica, também chamada torsades de
pointes (alterna QRS com baixa amplitude
com alta amplitude - figura 8);
●Ondas P: não identificáveis;
●Ondas T: Normalmente, de polaridade
oposta ao QRS;
●Causas: Miocardite, artéria coronária
anômala, displasia ventricular direita
arritmogênica, neoplasia cardíaca primária,
prolapso de valva mitral, cardiomiopatia
dilatada ou hipertrófica, pós-operatório de
cirurgia cardíaca, hipercalemia, tóxicos e
outros;
●Tratamento com pulso e sem
comprometimento cardiopulmonar, se
ritmo regular e QRS monomórfico:
Considerar adenosina em bólus rápido, 1ª
dose 0,1 mg/kg (dose máxima: 6 mg). Se não
melhorar, 2ª dose 0,2 mg/kg (dose máxima: 12
mg);
●Tratamento com pulso e
comprometimento cardiopulmonar
(hipotensão, alteração aguda de estado
mental e/ou sinais de choque):
Cardioversão sincronizada 0,5-1 J/kg. Se
ineficaz, aumentar para 2 J/kg. Aplicar
sedação, se necessário, mas não se deve
retardar a cardioversão;
●Tratamento sem pulso (parada
cardiorrespiratória):
Reanimação cardiopulmonar, desfibrilação
com 2 J/kg com aumento de carga para 4 J/kg
nos choques subsequentes até carga máxima
de 10 J/kg, protocolo de parada
cardiorrespiratória e após 3º choque fazer
Amiodarona 5 mg/kg EV em bólus.
Figura 7. Taquicardia ventricular monomórfica
Figura 8. Taquicardia ventricular polimórfica
Fibrilação Ventricular
●Ritmo anárquico com FC aumentada,
irregular, QRS alargado, diferentes
morfologias e amplitudes, obrigatoriamente
paciente não tem pulso (figura 9);
●Causas: Hipercalemia, pós-operatório
cardíaco, hipóxia grave, intoxicação por
quinidina ou digital, infarto agudo do
miocárdio e medicamentosa (ex.: aminas
vasoativas);
●Tratamento (parada cardiorrespiratória):
Reanimação cardiopulmonar, desfibrilação
com 2 J/kg com aumento de carga para 4 J/kg
nos choques subsequentes até carga máxima
de 10 J/kg, protocolo de Parada
Cardiorrespiratória e após 3º choque fazer
Amiodarona 5 mg/kg EV em bólus.
Figura 9. Fibrilação Ventricular
Síndromes do QT Longo
●São anormalidades genéticas de
repolarização que se apresentam como
intervalo QT longo ao ECG de superfícies e
estão associadas a arritmias ventriculares
malignas (torsades de pointes e fibrilação);
●A manifestação clínica em crianças é mais
frequente em um episódio de síncope
provocado por exercício, medo ou susto
súbito;
●Tratamento: consiste em uso de agentes
betabloqueadores em doses que diminuam a
resposta da FC ao exercício.
Figura 10. Síndrome do QT longo em criança
Bloqueios Atrioventriculares (BAV)
É um distúrbio da condução elétrica através
do nódulo AV.
Essas arritmias são raras na infância, exceto
como manifestações de toxicidade da
digoxina ou em pacientes que fizeram
cirurgia atrial extensa.
A doença do nó sinusal é mais comumente
vista após correção cirúrgica de defeitos
cardíacos congênitos, especialmente o
procedimento de Fontan e operação de troca
atrial para transposição de troca atrial.
●Classificação do bloqueio AV de 1º grau:
Intervalo PR prolongado (representando
condução retardada através do nódulo AV),
mas todos os impulsos atriais são conduzidos
até os ventrículos. Os pacientes são
assintomáticos. Conduta: só tratar se for por
intoxicação digitálica.
●Classificação do bloqueio AV de 2º grau:
Nem todos os impulsos são conduzidos até
os ventrículos. Divididas em:
●Mobitz tipo I: Ocorre normalmente no
nódulo AV. O intervalo PR aumenta
gradativamente até que o impulso atrial não
é conduzido para o ventrículo (fenômeno de
Wenckebach), logo a onda P correspondente
a esse impulso não é seguida de QRS. No
ciclo seguinte o intervalo PR se normaliza.
Ocasionalmente pode causar pré-síncope.
Conduta: tratar causa subjacente (figura 11);
●Mobitz tipo II: Ocorre abaixo do nível do
nódulo AV. Não ocorre condução de alguns
estímulos atriais para o ventrículo, sem
alteração alguma do intervalo PR, de repente
a onda P não é seguida de QRS. Pode causar:
palpitações, pré-síncope e síncope. Conduta:
tratar causa subjacente e avaliar necessidade
de marca-passo profilático (figura 12).a
Figura 11. Bloqueio atrioventricular (BAV) de 2º grau
Mobitz I em adolescente
Figura 12. Bloqueio atrioventricular (BAV) de 2º grau
Mobitz II
●Classificação do bloqueio AV de 3° grau
ou total: Nenhum dos impulsos atriais
conduz aos ventrículos. Há completa
assincroniaentre onda P e QRS (figura 13);
sintomas mais frequentes: fadiga, delírio e
síncope.
●Tratamento de BAV total: O marca-passo
cardíaco é recomendado em recém-nascidos
com baixas frequências ventriculares (≤ 50
bpm), evidência de insuficiência cardíaca,
ritmos com complexos largos ou cardiopatia
congênita. Isoproterenol, Atropina ou
Epinefrina podem ser usados para tentar
aumentar a frequência temporariamente até
a colocação do marca-passo.
Figura 13. Bloqueio atrioventricular total (3ºgrau)
- Última atualização: 23/12/2020