Aula 4 - Semiologia Obstétrica

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SEMIOLOGIA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA I 
Aula 4
SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA
· Exame clínico obstétrico através das modificações do organismo materno
· Estudo dos sinais e sintomas do organismo gravídico-puerperal
· Anamnese geral:
· História clínica geral da paciente
· Identificação
· Idade: fatores de risco
· Raça
· Estado civil
· Profissão
· Hábitos/vícios
· Naturalidade/procedência
· Razões da consulta (questionar o que levou a paciente a ir à consulta, e não simplesmente perguntar onde dói)
· Antecedentes pessoais
· Antecedentes familiares
· Antecedentes menstruais (Ciclo regular? Ciclo desregulado? Qual fluxo? Quantos absorventes usa por dia? DUM?)
· Vida sexual (Sexarca/coitarca? Múltiplos parceiros? Profissional do sexo?)
· Se a gravidez for tardia, saber se ela sente os movimentos do feto
· Queda do ventre/abdômen
· Intercorrências clínico-cirúrgicas (obstétricas ou não)
· Perguntar se nesse período ela fez alguma terapêutica (HAS, DM, Infecção...)
· Perguntar sobre a aceitação da gravidez: foi planejada e desejada?
· Paridade da paciente: Gesta/Para/Aborto. Se já teve algum filho, o tipo de parto realizado. 
· Qual o intervalo do parto do último filho para essa nova gestação?;
· Como os partos evoluíram?;
· Complicações? (hemorragia, infecção?);
· Obs: Qual a idade gestacional que passa a ser prematuridade e não aborto?
· A OMS preconiza que é considerado aborto todo concepto que nascer antes de completar a 20ª semana de gestação, tendo um peso inferior à 500g. No Brasil, além de tudo isso, entra a estatura do feto, ou seja, o feto tem que ter menos de 25cm, no considerado aborto.
· Se um dos três itens (peso, estatura e IG) estiver acima, é parto prematuro. Se estiver abaixo, é aborto.
· Exame físico obstétrico
· Inspeção geral da grávida (aspecto de apreensão? Aspecto de dor? Medo? Características da face da paciente)
· Inspeção estática: conforme ela anda (posicionamento, lordose, cifose, modificações de eixo);
· Deambulação: marcha anserina ou de pato;
· Tipo constitucional da paciente (brevelínea, normolínea, longilínea);
· Cabeça: cloasma gravídico (manhas no rosto por alteração na produção de melanina)
· Cloasma gravídico é mais comum em mulheres grávidas de meninos, pela reação Ag-Ac de superfície. Assim como, vale lembrar que a mãe tem Ag diferentes, sendo XX e se relacionando com o pai da criança XY e ainda com o bebê, nesse caso, também XY – é o melasma da gravidez
· Pescoço
· Tórax
· Mamas
· Abdômen
· Estrias ou Víbices: as grávidas que ganham mais peso tendem a ter mais processo inflamatório na pele
· Pigmentação da linha alba: geralmente a linha alba também pigmenta mais (90%) em gravidez de meninos, do que em gravidez de meninas (10%)
· Depressão ou Protrusão umbilical
· Volume abdominal: aumenta gradativamente conforme a IG
· Forma do abdômen: depende do ganho de peso
· Edema suprapúbico
· Posição uterina: depende do crescimento
· A partir do 5º mês existe um sinal chamado de Sinal de Piskacek, que significa o crescimento assimétrico do útero
· Órgãos genitais externos: começam a se modificar. Além de aumentar, começa-se a ter um tom violeta (Sinal de Jacquemier/Kluge) 
· Membros inferiores: varizes e edema (compressão da veia cava, dificultando retorno venoso – Sinal de Cacifo)
· Palpação – Mensuração:
· Mensuração: a partir da 12ª semana
· Palpação inicial: informa evolução da gravidez
· Manobras de Leopold (manobras obstétricas): a partir da 20ª semana
· Percussão: não se realiza com frequência, a não ser que se suspeite de uma patologia abdominal 
· Ausculta Obstétrica:
· Técnica de Ausculta
· Batimentos do coração fetal
· Localização da ausculta
· Ruídos de choque, Sopro funicular, Movimentos ritmados e Vagido uterino: servem para diferenciar dos batimentos cardíacos fetais
· Os batimentos cardíacos do bebê tem som mais grave. Geralmente os demais são em sopro, laminar ou agudo. Conseguindo, assim, diferenciar um som de ramos da artéria uterina, de sopro folicular do cordão umbilical (laminar e agudo) de um som localizado dos batimentos cardíacos.
· Sopro uterino
· Ruídos intestinais: gargarejo e borborigmo
· Sinal de Boero: “sopro de Boero”
· Em um bebê que acabou de entrar em óbito intra-útero, observa-se na ausculta os últimos fluxos sanguíneos e a falta de batimento cardíaco
· Ausculta estetoscópio Pinard (IG acima de 17 semanas) e com Sonar Doppler (entre 10 a 12 semanas, porém depende do perfil da paciente)
· Pélviologia: era muito utilizado para avaliar se a paciente tinha ou não “potencial” para ter um parto normal. 
· Pelvimetria externa:
· Losango/Quadrilátero de Michaelis, Diâmetro Espino-Sinfisário e Arca Púbica
· Biespinha
· Bicrista
· Bitrocantérico
· Conjugado externo ou Diâmetro de Baudelocque
· Biisquiático: palpam-se os ossos isquiáticos dos dois lados e se a medida entre eles for maior que 8 cm, essa paciente tem uma passagem boa e existe a possibilidade do parto normal
· Cóccix-Subpúbico: para analisar a passagem. Na parte mais interna, são observadas as diagonais, ou seja, o maior diâmetro que pode atingir em dilatação é 10,5cm. Sendo assim, um bebê encaixado de face não consegue nascer de parto normal, uma vez que apresenta o diâmetro do queixo até a fontanela de 12,5cm
· Quadrilátero de Michaelis: faz parte dos ligamentos. Toda mulher que possui essas marquinhas tem pré-disposição maior a ter parto normal
· Obs: Ao somar o quadrilátero de Michaelis + angulação da biisquiática ou angulação da biespinha, associadas à dilatação do posicionamento do bebê, chegamos à conclusão da facilidade do parto normal
· Pelvimetria interna:
· Ponto Zero de Delee: para analisar se é muito saliente ou não, além da passagem, sendo que o máximo que ela atinge é de 10,5cm. Quanto mais saliente o promontório, ao toque, mais dificultosa será a rotação da cabeça do bebê. Com essa dificuldade, o bebê teria que nascer de lado (aciclitismo), portanto, ele não conseguirá nascer de parto normal
· Promontório-Retro-Sinfisário
· Sacro Médio-Púbico
· Cóccix-Subpúbico
· Inspeção e palpação mamária:
· Existem várias formas de a paciente examinar as mamas: com os braços abaixados, com as mãos na cintura, com os braços atrás da cabeça ou deitada
· Modificações das mamas nas grávidas: além de ocorrer um aumento de volume, existem alguns sinais clínicos característicos de gravidez
· Sinal de Haller: vascularização aumentada
· Sinal de Hunter: presença de auréola secundária (mais clara ao redor da auréola normal)
· Tubérculos de Montgomery: protrusão das glândulas mamárias na região do complexo auréolomamilar
· Inspeção genitália externa: tom violeta da região (Sinal de Jacquemier/Kluge), aspecto, verrugas genitais, lesões
· Exame especular
· Toque: analisar mobilidade do colo (dilatação). Faz-se o exame de toque em pacientes que relatam dor por provável trabalho de parto. Já em casos de sangramento, perda de líquido ou bolsa rota não é recomendado o exame
· Planos de Delee: 
· Plano de descida do feto em direção ao nascimento
· Vai de -5 a +5
· Vai tocando e analisando como está a descida do bebê
· O plano 0 é quando atinge o plano dos dois lados da parte óssea mais saliente
· Plano +3, é quando a cabeça chega na vagina
· Plano +4 ocorre quando começa a sair a cabeça
· Plano +5, quando a cabeça já está fora à níveis de orelhas
· Peso e curva ponderal:
· Dinâmica uterina: são as contrações uterinas para fazer a plástica do colo uterino, através do esvaecimento do mesmo para a dilatação
· Amnioscopia: esse exame só pode ser feito se já houver dilatação, e serve para a observação do aspecto do líquido amniótico. Assim como, para avaliar se o bebê está entrando em sofrimento fetal ou não
· Se o líquido for claro, significa que esse bebê ainda não está maduro
· Se claro com grumos (descamação da pele), o bebê está a termo
· Líquido esverdeado: presença de mecônio. Significa que o bebê está em sofrimento fetal e eliminou fezes dentro da cavidade uterina
· Líquido em tom de vermelho: sangramento dentro da cavidade uterina (provável descolamento de placenta)
· Amniocentese:
· Está deixandode ser realizada, com exceção de casos extremos
· Usada para casos de polidrâmnio (excesso de líquido amniótico): quando a paciente está sufocada com desconforto respiratório e falta muito tempo para o bebê nascer. Para diminuir um pouco do líquido amniótico
· Possui duas formas: terapêutica (para paciente com suspeita de cromossomopatia e toxoplasmose, por exemplo) e diagnóstica
· Riscos: levar bactérias do meio externo para o interno, rompimento da bolsa, hematomas, descolamento de placenta ou até mesmo a sensibilização do fator Rh negativo
· Estímulo acústico: usada para bebês preguiçosos (hipoativos). Usa-se a buzina de Kobo para estimulação sonora
· Prova do Esforço Físico Materno: caminhadas por um local grande para o aumento da dilatação e avanço do trabalho de parto
· Prova da Ocitocina: aplicação de ocitocina para dar início às contrações
· Mobilograma: bebê deve movimentar 6 vezes por hora. Se não, deve-se solicitar um ultrassom e encaminhar para a maternidade ou para um ambulatório de alto risco
· Propedêutica obstétrica complementar:
· São métodos complementares para elucidar situações não identificáveis pela propedêutica clínica
· Exames laboratoriais
· Cardiotocografia: para medir as contrações uterinas e a FC do bebê. Com isso, analisa-se a vitalidade fetal
· Exames de Imagem (Ultrassonografia, Doppler, TC, Ressonância Nuclear Magnética)
· Biópsia de Vilo Corial, Cordocentese, Amniocentese, PCR, Cariótipo
· Obs: Qual o primeiro sinal antes da ausência de menstruação? Ao toque vaginal se percebe o aumento da pulsação das artérias tributárias uterinas (Sinal de Osiander), significando uma vascularização aumentada, pois o útero estará aumentando. Sendo esse, o primeiro sinal clínico às 6 semanas de gestação. 
· Obs: Após o parto todos os sinais desaparecem. O único que atinge a plenitude máxima são as mamas, que é o inverso de tudo. Todos os sinais voltam a ser de um organismo pré-gravídico, exceto as mamas