Prévia do material em texto
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR São lesões que podem acometer tanto: Raízes nervosas Estrutura óssea Então consideramos tanto a parte tecidual, como também a parte óssea da coluna vertebral. As lesões raquimedulares podem gerar: - Paraplegia - Tetraplegia - Lesão neuronal - que não retorna ao estado funcional novamente. DEFINIÇÃO Entende-se por traumatismo raquimedular - LESÃO de qualquer causa externa na COLUNA vertebral, incluindo ou NÃO medula ou raízes nervosas, em qualquer dos seus segmentos: - Cervical - Dorsal - Lombo-sacro. - Torácico INTRODUÇÃO Lesões traumáticas da coluna vertebral São os locais mais acometidos: - Cervical 55% - Torácica 15% - Transição toracolombar 15% - Lombossacra 15% No ATLS nossa principal preocupação é Não fazer lesão secundária (Evitar lesões secundárias). São manobras simples para garantir isso: Pranchar bem o paciente Fazer estabilização da coluna cervical (porque é a principal acometida). Locomoção do paciente de forma adequada. Manejo adequado Dessa forma, garantimos que a lesão que estava “incompleta” NÃO se torne completa. Devemos lembrar que no TRM - quanto mais alto a lesão, mais grave será o acidente, com maiores sequelas para o paciente Lesões principalmente de C7-T1 são lesões muito graves. Uma adequada imobilização permite postergar o exame neurológico completo diante de outras prioridades (IRA, choque). OBS: O paciente somente pode ficar na prancha por 2 horas - depois disso, devemos tirar ele da prancha, por risco de formar úlcera de pressão. COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral é dividida em: Coluna cervical C1-C7 Coluna torácica T1-T12 Coluna lombar L1-L5 Coluna sacral S1-S5 (fundidas). OBS: Lembrar que o processo espinhoso é posterior e o corpo da vértebra anterior - E no centro possuímos o forame vertebral, que é por onde passa a medula. OBS 2: Quanto mais alta a lesão - a chance de se possuir tetraplegia é maior. As lesões abaixo de T1 - o paciente evolui para paraplegia. A perda do tônus da bexiga e do intestino é COMUM em causas de trauma GRAVE EM QUALQUER PONTO - Com perda dos reflexos esfincterianos - É por isso que fazemos o toque retal, em caso de suspeita de lesões raquimedulares. NÍVEL DA MEDULA E A LESÃO GERADA C1 a C5: - Paralisia dos músculos utilizados na respiração e de todos os músculos dos membros superiores e inferiores. - Geralmente é fatal C5 a C6: - Pernas paralisadas: discreta capacidade de reflexão dos músculos superiores. C6 a C7: - Paralisia dos membros inferiores e parte dos punhos das mãos. - Os movimentos dos ombros e a flexão do cotovelo estão relativamente preservados. C8 a T1: - Paralisia dos membros inferiores e do tronco. - Ptose palpebral - Ausência de sudorese na fronte (síndrome de Homer). - Braços relativamente normais - Mãos paralisadas. T2 a T4: - Paralisia dos membros inferiores - Paralisia do tronco - Perda da sensibilidade abaixo da caixa torácica. T9 a T11: - Pernas paralisadas - Perda da sensibilidade abaixo da cicatriz umbilical. T12 a L1: - Paralisia - Perda da sensibilidade abaixo da virilha. L2 a L5: - Diferentes padrões de fraqueza - Diferentes padrões de entorpecimento dos MMII. S1 a S2: - Diferentes padrões de fraqueza - Diferentes padrões de entorpecimento dos MMII. S3 a S5: - Perda do controle da bexiga e dos intestinos. - Entorpecimento no períneo. OBS: A perda do controle da bexiga e intestino e comum no caso de trauma grave em qualquer ponto ao longo da coluna vertebral. EXAME DA SENSIBILIDADE Para saber em até que ponto houve a lesão - nós avaliamos os dermátomos: Dermátomo - área de pele situada nos limites de uma raiz nervosa segmentar. - Pegamos uma gase ou algodão, vai em cada região perguntando se o paciente está sentindo. Determina o nível da lesão e sua evolução. O nível da lesão é dado pelo dermátomo mais baixo com sensibilidade preservada. Isso é protocolar no ATLS - PORÉM na emergência, poucas vezes fazemos esse teste, porque o paciente que tem uma lesão muito grave - possuímos outras prioridades. PORÉM se tiver tempo e o paciente condições clínicas para que isso possa ser feito Devemos fazer (isso em SAMU). No pronto socorro é obrigatório fazer esse exame - Porque no momento de passar para o neurologista, podemos falar que a sensibilidade está preservada até tal dermátomo. PROVA: Nós devemos lembrar de: - T4 - Região intermamilar - T10 - cicatriz umbilical - T12 - Sinfese púbica EX: Se o paciente até T4 (linha intermamilar) possui sensibilidade preservada - a chance dele possuir tetraplegia é muito pequena. PROVA: Se na cena do trauma, pedimos para o paciente levantar as mãos e o mesmo NÃO consegue levantar os braços - (a inervação de deltoide é C5) - ou seja, as raízes de C5 pode estar comprometida. As raízes que fazem inervação do frênica/diafragma são altas (C5-C4) - Portanto esse paciente possui risco de parada respiratória - então esse simples ato de NÃO levantar o braço, já nos diz que o paciente precisará de uma intubação precoce. DERMATOMOS MAIS IMPORTANTES (PROVA): C5 - mm Deltóide. T4 - Mamilo T8 - Processo xifoide T10 - Cicatriz umbilical T12 - Sinfese púbica L4 - Face medial da perna S1 - Borda lateral do pé S4-S5 - Região perianal (principalmente os que estão em destaque). GRADUAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR É importante no pronto socorro fazemos a graduação de força muscular - para auxiliar ao especialista no momento de passar o caso (Principalmente força e sensibilidade): Escore 0 Paralisia total Escore 1 Contração visível ou palpebral Escore 2 Movimentação total, desde que eliminada a força da gravidade. Escore 3 Movimentação total, contra a força da gravidade. Escore 4 Movimentação total, mas com força muscular diminuida. Escore 5 Força normal. NT NÃO testável. EXAME DA MOTRICIDADE Miotomo - cada raíz nervosa inerva mais de um músculo e a maioria dos músculos é inervada por mais de uma raiz nervosa. Deltoide - C5 Tríceps - C7 Quadriceps - L3 Gastroquinêmio - S1 OBS: Um grupo muscular pode ser inervado por mais de uma raiz - mais de uma raiz, inerva mais do que 1 grupo muscular Por isso que as vezes possuímos uma perda NÃO total do músculo em lesões nervosas. CHOQUE NEUROGENIO X CHOQUE MEDULAR CHOQUE NEUROGÊNICO O choque neurogênico resulta da lesão das vias descendentes do sistema simpático da medula espinhal OU torácica alta, o que ocasiona a perda: - Do tônus motor - Da inervação simpática do coração O sistema simpático na periferia estimula a vasoconstrição - E se ele está lesado, NÃO haverá vasoconstrição. Quando o sistema simpático faz vasoconstrição, ele gera cianose + frialdade No choque neurogênico NÃO há essa ação simpática - então o paciente estará chocado (´Porque a via simpática que vai até o coração estará cortada) + hiperemia (vermelhidão) + quente - Com extremidades bem perfundidas. A perda do tônus vasomotor, por sua vez, causa vasodilatação dos vasos viscerais e das extremidades inferiores, represamento de sangue e, consequentemente, hipotensão... O choque neurogênico é raro nas lesões medulares abaixo de T6. A perda de tônus simpático no nível do coração, o doente pode tornar-se: - Bradicárdico- Apresentar taquicardia como resposta a hipovolemia. Nessas condições a pressão sanguínea NÃO costuma normalizar-se através da infusão de líquido apenas, e o que é pior, esforços para normaliza-la podem resultar em sobrecarga hídrica e edema pulmonar. A atropina pode ser usada para corrigir uma bradicardia que acarrete repercussões hemodinâmicas significativas 2/3 ampolas de 3 em 3 minutos. A atropina é anticolinérgica, então iremos reduzir a ação da acetilcolina sobre o receptor muscarínico (parassimpático) - aumentando a FC. PROVA: Vai cair choque neurogênico. Lembrando que a principal causa de choque no TRAUMA é hipovolêmico (de causa hemorrágica) - Na décima hipótese, devemos pensar em neurogênico - Lembrando que o choque neurogenio nos dá características que NÃO nos faz ter dúvidas. CASO - CHOQUE NEUROGÊNICO EX: Paciente que teve um acidente de bicicleta - e sua pressão está 8:4 (chocado) - pensamos em choque hipovolêmico. PORÉM não conseguimos visualizar sangue em lugar nenhum - PORÉM percebemos déficit motor + dor a palpação da coluna OU assimetria motora (parte do corpo com mais força do que a outra). Com extremidades bem perfundidas e quentes + bradicardia Nesse caso, mudamos a hipótese para um choque neurogênico. Isso fundamenta ainda mais um pranchamento adequado do paciente. Uma das nossa tendências é administrar volume para a pressão subir - MAS o problema NÃO é sangramento - então há um risco de sobrecarga hídrica COM edema pulmonar. CHOQUE MEDULAR O termo choque medular refere-se a flacidez (perda do tônus muscular) e a perda de reflexos notada após a lesão medular. O choque para a medula lesada pode fazer com que ela pareça totalmente desprovida de função, ainda que NÃO esteja necessariamente destruída - A duração deste estado é variável. - Ele ocorre devido a um processo inflamatório que ocorre na medular - e esta é reversível Então o paciente terá déficit motor e neurológico reversível - PORÉM essa reversibilidade e variável de paciente para paciente. - Por meio da RM/TC conseguimos identificar a lesão. - EX: Um paciente teve um trauma com paralisia de ambas as pernas - após a ressonância NÃO foi encontrados focos de lesão - bem provável que esse seja um choque medular - Assim que passar o processo inflamatório, as sinapses ocorrem de forma mais eficiente - e melhora os reflexos. OBS: É um processo inflamatório da medula que faz redução dos impulsos nervosos + quadro neurológico agudo que diminui ou reverte quando há uma diminuição do processo inflamatório. Quadro clínico: - Flacidez e perda de reflexos - Estados de choque - perda das funções - Duração variável - Recuperação em tempo variável até ocorrer a definição do nível da lesão. CHOQUE NEUROGENIO X CHOQUE MEDULAR Medular: 1. Pancada na medula 2. Quadro neurológico agudo Flacidez + Arreflexia. Neurogênico: 1. Hipotensão + FC normal ou baixa. 2. Lesão medular que gera perda da aferência para os vasos do sistema simpático. 3. Vasodilatação Queda da PA Choque. 4. Coração não responde a queda da PA (Se a lesão for muito alta). CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES Quando suspeitar de lesão na coluna? As lesões medulares podem ser classificadas de acordo com: 1. Nível EX: sensibilidade vai até o mamilo, a lesão deve estar entre T3/T4. 2. Gravidade do déficit neurológico (Teste de força e sensibilidade). 3. Tipo de síndrome medular 4. Morfologia. NÍVEL O nível neurológico de lesão é definido pelo segmento mais caudal da medula que se traduz através de funções motoras e sensoriais normais em ambos os lados do corpo. - EX: Até sínfise púbica o paciente está normal - então de T12 para baixo tem problema. Uma clara distinção deve ser feita entre as lesões acima e abaixo de T1. As lesões traumáticas do primeiros 8 segmentos cervicais da medular resultam em Quadriplegia. Enquanto as abaixo de T1 acarretam em Paraplegia. O nível ósseo da lesão corresponde a vértebral cuja estrutura está danificada, resultando em lesão medular. Já o nível neurológico da lesão é determinado fundamentalmente pelo exame clínico. O nervo sai de um local MAS ele NÃO anda em linha reta - ele pode inervar estruturas mais embaixo EX: O plexo lombar que tem raiz saindo de L3-L4 que inerva o psoas - Então tenho um acometimento de L3- L4 e o problema ser apresentado na pelve. GRAVIDADE DO DÉFICIT NEUROLÓGICO Lesões medulares podem ser categorizadas quanto a: Paraplegia incompleta: lesão torácica incompleta. Paraplegia completa (lesão torácica completa). Quadriplegia incompleta: lesão cervical incompleta. Quadriplegia completa: lesão cervical completa. Isso é importante para avalia qualquer sinal de preservação da função ao longo dos tratos da medular espinhal. Qualquer função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão constitui uma lesão incompleta. AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS TRATOS DA MEDULA ESPINHAL Nossa coluna possui tratos - estradas - por onde passa feixe de neurônios que possuem funções específicas e pré- determinandas. Trato corticoespínhal: - Localização na medula espinhal No segmento posterolateral da medula. - Função Controle da força motora do mesmo lado do corpo // Transmite a sensação de dor e temperatura do lado oposto do corpo. - Método de teste Atrave ́s da contratura voluntária ou involuntária em reposta aos estímulos dolorosos (São neurônios que irão sair do córtex e irá descer para a medula). Trato espinotalâmico: - Localização na medula espinhal No trajeto anterolateral da coluna. - Função Transmite a sensação de dor e temperatura do lado oposto do corpo (Via externa/aferente). - Método de teste Atrave ́s da picada de uma agulha ou um toque leve. (São neurônios que vão da coluna espinhal até o tálamo - todos que estão nessa estrada, fazem essa mesma função). Ela é do lado oposto pois a aferência do estímulo nervoso (chegada do feixe na medula) ela cruza antes de subir para o tálamo - E a resposta é cruzada no bulbo (Decussação das pirâmides) - Então lesões do lado direito, são sentidas no lado esquerdo. Colunas dorsais: - Localização na medula espinhal No trajeto posteromedial da coluna. - Função Transmite a sensação de posição (propriocepção), sensação de vibração e alguma sensação de toque suave no mesmo lado do corpo. - Método de teste Pela sensação de posição nos dedos do pé ou da mão OU pela sensação de vibração, utilizando- se um diapasão. É essa via (coluna dorsais) que está lesada na neurosífilis. SINDROMES MEDULARES Nos doentes portadores de lesão medular, são encontrados, com frequência, alguns padrões característicos de lesão neurológica, tai como: Síndrome central da medula Síndrome anterior da medula Síndrome de Brown-Séquard. Tais padrões devem ser reconhecidos, pois, de outra forma, podem confundir o examinador. Isso ocorre porque a medula pode ser lesada somente no centro OU parte anterior OU somente um segmento - E isso gera alterações semiológicas dependendo do tipo de lesão. SÍNDROME CENTRO MEDULAR PROVA: A síndrome central da medula é caracterizada pela desproporção entre a perda de força motora nas extremidades superiores, que é muito mais acentuada que a perda de força nas extremidades inferiores. - Perda maior da parte superior do que da inferior. Quadro clínico: - Comprometimento motor importante dos MMSS e leve/normal nos MMII. - Sem comprometimento sensitivo. Na parte mais interna da medula nós temos saindo (C4-C5-T2-T6)e por isso lesões no centro pegam mais C4-T2 que são ramos que vão inervar a parte superior dos membros. SÍNDROME ANTERIOR DA MEDULAR A síndrome anterior da medula caracteriza-se por paraplegia e por dissociação da perda sensorial com perda de sensibilidade a dor e a temperatura Isso porque quem passa anteriormente é a espinotalâmica (PERDA CONTRALATERAL). A função da coluna posterior (responsável pela sensibilidade proprioceptiva ao posicionamento, a vibração e a pressão profunda). Está preservada. Usualmente, a síndrome anterior da medula no território suprido pela artéria espinhal anterior. De todas as lesões incompletas, é aquela que tem o pior prognóstico. SÍNDROME DE BROWN- SÉQUARD A síndrome de Brown-Séquard resulta da hemissecção da medula, geralmente por traumatismo penetrante É a lesão incompleta da coluna. Embora esta síndrome seja raramente encontrada, as variações do padrão clássico NÃO são raras. Em sua forma mais pura, ela consiste em: - Comprometimento motor ipsilateral (trato corticoespínhal) - Perda da sensibilidade postural (coluna posterior). Concomitantes a perda contraletal da sensibilidade térmica e a dor começando um ou dois níveis baixo do nível da lesão (trato espinotalâmico). Mesmo que a síndrome seja decorrente de traumatismos penetrantes diretamente na medula - costuma ocorrer um algum grau de recuperação. EX: Imagina que o tiro pegou na região de T4 - A sensibilidade entra na coluna cruzando (então lesando essa região a perda da sensibilidade é contralateral a lesão). Na parte motora, os neurônios decussão nas pirâmides (A lesão é sentida do mesmo lado) Ou seja, o paciente terá perda de sensibilidade contralateral + perda de força ipsilateral a lesão. ATLAS - C1 Lesões do atlas (vértebra que sustenta o crânio) São chamadas de “fratura de Jefferson”. A fratura de Jefferson consiste na ruptura anterior e posterior do anel de C1, com subsequente deslocamento lateral das massas lateriais. OBS: Muito comum em quem vai saltar de ponta em água rasa. ÁXIS - C2 Ela possui um problema, porque essa vértebra articula com C1 - através das facetas articulares superiores e do dente do áxis Esse dente do áxis pode entrar na medula do paciente (fratura do processo odontoide). Fratura dos elementos posteriores: Fratura típica do enforcado compromete os elementos posterior de C2 - quebra dos dois lados. - São mais frequentemente encontrados em colisões automobilísticos quando o doente foi contido apenas pelo cinto abdominal . As fraturas de Chance podem estar associados a lesões viscerais abdominais e retro-peritoneas - cinto de segurança mais colocado no abdomem. COMO CONFIRMAR A PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE UMA LESÃO IMPORTANTE DA COLUNA ESPINHAL? A associação de um exame clínico cuidadoso e uma avaliação radiológica completa é fundamental Devemos apalpar + pedir para fazer os movimentos ativos e passivos + Perguntar se há presença de dor. Na dúvida do exame - deixar o colar + solicitar exame de imagem (Principalmente em pacientes alcoolizados ou que utilizaram outras substancias - NÃO retira o colar cervical e nem calcula o Glasgow). COLUNA CERVICAL Radiografias da coluna cervical são indicadas para todos os doentes traumatizados portadores de: Dor na linha média do pescoço Sensibilidade a palpação Défices neurológicos relacionados a coluna cervical. COMO TRATAR DOENTES COM LESÃO MEDULAR E PREVENIR LESÃO SECUNDÁRIA? O tratamento básico das lesões de coluna e medula espinhal inclui: Imobilização Infusão endovenosa de fluidos, medicações. Transferencias. IMOBILIZAÇÃO (PROTEÇÃO DA COLUNA) O pessoal responsável pelo atendimento pré-hospitalar costuma imobilizar o doente antes de transportá-lo Na letra A (via aérea + colar cervical). QUANDO TIRAR O COLAR Doentes que estão: Acordados Alertas Sóbrios Neurologicamente normais Sem outras lesões que desviem a atenção Lesões distrativas (EX: perda de um braço - A dor gerada no braço é tão grande, que o paciente esquece as demais dores - então a coluna pode estar acometida e o paciente nem notar). NÃO se queixam de dor no pescoço ou em sua linha média. É extremamente improvável que esses doentes apresentem fratura ou instabilidade da coluna cervical. Mantendo o doente em posição supina, remova o colar cervical e palpe a coluna. Se ele NÃO queixar de dor significatica, peça-lhe que movimente o pescoço de um lado para outro. NUNCA FORÇE O PESCOÇO DO DOENTE - Essas manobras são geralmente seguras quando realizadas voluntariamente pelo doente. Se continuar NÃO referindo dor, peça-lhe que faça movimentos voluntários de flexão e de extensão com o pescoço. Se ele ainda NÃO se queixar de dor, as radiografias de coluna cervical NÃO são necessárias. PALPAÇÃO DA COLUNA CERVICAL 1) Retirar o colar com segurança 2)Palpar delicadamente 3) A dor é o melhor alerta 4) Não permitir movimentos bruscos 5) Explicar ao paciente 6) Se tiver dúvida não retire o colar e peça avaliação NRL