Trauma raquimedular

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2023 
Trauma raquimedular (trm) 
A medula espinhal é considerada como SNC 
(primeiro neurônio), mas as raízes nervosas são 
consideradas como sistema nervoso periférico 
(segundo neurônio). Isso implica que lesões da 
medula espinhal terão apresentação com 
liberação piramidal, enquanto lesões das raízes 
não terão. 
TRAUMA RAQUIMEDULAR 
É um trauma que envolve a coluna vertebral e a 
medula espinhal. 
É um trauma predominantemente de adultos 
jovens. 
Mais frequentemente acomete a coluna cervical; 
O TRM associa-se basicamente com acidentes 
automobilísticos ou queda de altura. 
TCE associam-se ao TRM em até 74% dos casos. 
Pela energia do trauma pode ocorrer uma fratura 
do corpo vertebral, que colapsa e comprime o 
canal medular, ou pode ocorrer uma luxação 
vertebral, igualmente diminuindo o diâmetro do 
canal vertebral. 
Em ambos os casos, a transmissão de impulsos 
pela medula espinhal é interrompida, parcial ou 
totalmente. Isso gera o que chamamos de nível 
neurológico: um nível abaixo do qual 
não há mais funcionamento 
neurológico normal. 
Com isso, há liberação piramidal e 
perda de função simpática, o que leva 
a descontrole autonômico, 
particularmente importante para o 
choque neurológico. 
SCIWORA: é uma lesão que ocorre em 
crianças na qual ocorre lesão medular 
sem alteração radiográfica óssea. O 
mecanismo de trauma principal é 
flexão-distração - que ocorre na coluna 
cervical. 
EXAME FÍSICO 
Nível neurológico: ultimo nível de 
função sensitiva e motora normais! 
Obs: somente a lesão medular pode 
gerar um nível neurológico, nenhuma 
outra lesão do SNC é capaz de gerar uma lesão 
dessa forma. 
Em uma lesão medular completa, abaixo desse 
nível, haverá abolição total da função 
neurológica, abolição de reflexos, paralisia 
flácida, anestesia e sinais de liberação piramidal 
(ex: sinal de babinsk). 
LESÕES CERVICAIS (C1-C8) 
- Tetraplegia 
- Insuficiência respiratória (diafragma C3-C5) 
- Perda do tônus vasomotores e inervação 
simpática. 
 Ombros - deltoide C5 
LESÕES TORÁCICAS (T1-T12) 
- Paraplegia; 
 Axilas T2 
 Mamilo T4 
 Apêndice Xifoide T8 
 Umbigo T10 
 Púbis T12 
LESÕES LOMBO-SACRAIS (L1-L5 S1-S5) 
- MMII 
 Joelho L3 
 Esfíncter perianal S4-S5 
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR 
GRAU 0: Sem contratura ou movimento 
 
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GRAU 1: alguma contração muscular 
GRAU 2: Movimentação no plano, sem influência 
da gravidade. 
GRAU 3: Vence a gravidade, mas não vence a 
resistência. 
GRAU 4: Vence alguma resistência, mas força 
ainda abaixo do normal. 
GRAU 5: Força normal; 
CLASSIFICAÇÃO DE FRANKEL 
 
Obs; a definição do nivel neurologico só é feita 
após a resolução do choque medular (retorno do 
reflexo bulbocarvernoso). 
CHOQUE MEDULAR 
É como se com o desligamento subito de suas 
conexões, a medula espinhal abaixo do nivel 
lesado, mesmo que não lesada diretamente, entra 
em choque e para de funcionar. 
Isso é importante porque qualquer déficit motor ou 
sensitivo avaliado nas primeiras 48h de trauma 
pode estar superestimado e não deve ser 
considerado como definitivo. 
O choque medular apresenta-se 
com: PARALISIA, ARREFLEXIA E 
HIPOTONIA. 
O sinal que deve ser pesquisado 
em todo paciente com trauma 
raquimedular é o sinal da 
piscadela anal através do 
reflexo bulbocavernoso. Esse 
sinal é importante pois no 
choque medular, esse reflexo 
está ausente por 24-48h e seu 
retorno indica o final do choque. 
REFLEXO BULBOCAVERNOSO: 
Deve-se fazer um toque retal, na 
sequencia, estimula-se a glande 
em homens ou o clítoris em 
mulheres (se o paciente estiver 
sondado, pode-se tracionar a 
sonda). Esse estimulo aferente levará a contração 
reflexa do esfincter anal, que pode ser sentida no 
toque retal. Ele está ausente no choque medular e 
seu retorno indica o fim do choque. 
Isso indica que as lesoes indentificadas 
inicialmente no trauma raquimedular não são 
lesoes deifinitivas. A partir do fim do choque 
medular, pode-se avaliar novamente o nivel 
neurológico e as sequelas futuras. 
CHOQUE NEUROGÊNICO 
O controle simpático é exercido por fibras que 
emergem, nivel a nivel, da 
medula. Dessa forma, uma 
lesao completa, haverá perda 
de função desses nervos 
abaixo do nivel da lesao. 
Os nervos simpáticos são 
responsaveis por manter o 
tônus dos vasos sanguíneos e 
assim a pressão arterial. Ao 
mesmo tempo, fazem o controle da FC. 
A apresentação clínica é; 
 HIPOTENSÃO 
 BRADICARDIA 
 EXTREMIDADES FRIAS E ÚMIDAS 
 PRIAPISMO 
Para que o choque efetivamente ocorra, a lesao 
deve ser no nível de T6 ou mais alta. 
Como temos uma perda de controle neurológico 
com diminuição da pré-carga, aumentar essa 
pré-carga por meio de liquidos não será suficiente. 
Esse é um choque que não responde a volume!! 
 
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O melhor tratamento é com agentes 
vasoconstrictores, que permite contração dos 
vasos e aumento da FC e contratilidade cardiaca. 
 
SÍNDROMES MEDULARES 
 Síndrome centromedular: é clássica do 
idoso; a artrose vertebral pré-existente 
com o trauma, leva a compressao central 
da medula. Ocorre o acometimento dos 
membros superiores mais do que os 
inferiores, preservação sacral. 
 Síndrome de Brown-Sequard: há uma 
hemissecção medular. Assim teremos 
perda de força motora e preservação de 
sensibilidade dolorosa do mesmo lado. 
 Síndrome medular anterior: perda total de 
sensibilidade e motricidade abaixo do 
nivel. Mal prognóstico. 
 Sindrome medular posterior: 
comprometimento da sensibilidade 
vibratoria e propriocepção. Função 
motora e sensibilidade termico-dolorosa 
preservada. 
 Sindrome cone medular: arreflexia da 
bexiga, intestino e MMII. 
 Síndrome da cauda equina: anestesia em 
sela, arreflexia total. Urgencia ortopédica. 
 
ATENDIMENTO INICIAL E CONDUTAS 
É prática considerar todos os pacientes como 
traumatizados medulares até que se prove o 
contrário. 
Dessa forma são imobilizados com colar cervical, 
headblock e colocados em prancha rígida. 
A prancha rigida é exclusivamente para transporte 
e pode ser retirada tão logo o paciente chegue ao 
hospital. 
Na avaliação da coluna faz-se movimento em 
bloco para decúbito lateral e palpa-se todas as 
vertebras em busca de dor. 
A coluna cervical encontra-se protegida por meio 
do colar cervical e para retirar-lo deve-se seguir 
um fluxograma: 
1. HÁ ALGUM CRITÉRIO NEXUS (DILCE). 
2. PALPAÇÃO DA COLUNA CERVICAL 
GERANDO DOR. 
3. MOVIMENTAÇÃO ATIVA DA COLUNA 
CERVICAL GERANDO DOR. 
Se SIM para algumas das 3 perguntas  MANTER 
COLAR E SOLICITAR EXAMES. 
Se NÃO para as 3 perguntas  RETIRAR O COLAR. 
Critérios DILCE: 
D: déficit neurológico 
I: intoxicação (etanol ou drogas). 
L: lesão extrema que distraia o paciente durante o 
exame. 
C: Consiência alterada (glasgow <15) 
E: espinha dolorosa (dor a palpação da cervical). 
Se alteração do nivel de consciência, intoxicação 
ou déficit neurológico: realizar uma TC de coluna 
cervical. Se não RX anteroposterior e perfil. 
Obs: corticoides não são mais 
indicados. 
Como retirar o colar? 
 Explicar ao paciente. 
 Pedir para não movimentar 
a cabeça 
 Abrir o colar. 
 Fazer inspeção e palpação 
da coluna cervical 
 Solicitar que o paciente 
movimente a cabeça para os 
lados. 
 Elevar o mento. 
 Encostar o queixo no peito  nesse 
momento retirar o colar. 
 
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CHEGADA DO PACIENTE 
1. Restrição do movimento da coluna 
2. Se obstrução de vias aéreas: 
 Tração de mandíbula (Jaw-trust) 
 Evitar elevação do mento. 
3. Se indicado = IOT 
 IOT > mascara laríngea > crico 
4. Sinais de choque: 
 Cristaloide 1000-2000ml 
5. Se persistência da hipotensão + FC 
normal/baixa + Tetraplegia 
 Considerar CHOQUE 
NEUROGÊNICO 
6. Conduta: Atropina 1mg EV bolus (se FC <50) 
 Noradrenalina - alvo PA 
>90X60mmHg