Trauma Raquimedular

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Daniela Santos Rocha 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
Desde que a coluna do doente esteja 
devidamente protegida, o exame da coluna e a 
exclusão de lesões medulares podem ser 
adiados seguramente 
• Mais frequentes causas de morbidade e 
mortalidade no mundo. 
• Estima-se que ocorra lesão da medula 
espinal (LME) em 15 a 20% dos traumas 
em que são diagnosticadas fraturas da 
coluna vertebral 
• BRA: Acidentes automobilísticos, quedas, 
mergulhos em água rasa e ferimentos por 
arma de fogo, e a topografia da lesão tem 
relação direta com o mecanismo do 
trauma. 
• Região cervical ė a mais afetada do 
trauma de coluna (27% acometimento 
medular) 
Lesão de medula espinal permanente ou 
temporária, com alteração das funções sensitivas 
e autonômicas 
• Traumas múltiplos: considerados como 
lesões espinais independente da 
avaliação neurológica. 
• 5% pacientes com lesão de cérebro 
apresentam lesão associadas. 
• 25% que tem trauma em coluna 
apresentarão lesão cerebral. 
• 10% tem trauma cervical apresentam 
segunda lesão. 
O mecanismo lesional inclui compressão axial do 
corpo vertebral, com alto grau de flexão, com 
eixo de rotação mantido na região central do 
disco, sendo cominutivas, envolvendo o platô 
superior e a margem posterior do corpo. 
• O(s) fragmento(s) ósseo(s) pode(m) ser 
projetado(s) para o interior do canal 
medular 
• Condição neurológica mais afetada: E 
(Complicações respiratórias) 
 
FRATURAS DA COLUNA TORÁCICA E 
LOMBAR 
 
• Maior propensão de envolvimento de 
indivíduos do sexo masculino (66%) 
• Queda de altura mais frequente seguida 
de acidentes automobilísticos 
• Topografia mais afetada —> lesão 
neurológica é diretamente proporcional à 
gravidade da fratura. 
• Arma de fogo mais frequentes nos finais 
de semana e na região do tórax, porem se 
 
 
 
 
atingirem a coluna cervical é mais grave 
(masculino) 
Gravidade depende da energia transmitida aos 
tecidos, varia com: massa projetil, quadrado da 
velocidade em que se atinge a vítima. Mecânico 
direto e térmico e lesões por isquemia. 
 
SINTOMATOLOGIA: nível da lesão, a extensão e 
o tempo de acometimento. 
 
Faz-se necessário ofertar um atendimento 
multidisciplinar, uma vez que são muito 
frequentes as lesões associadas de vísceras 
abdominais e torácicas, estruturas neurais, 
vasculares e cardiopulmonares. Há ainda os 
pacientes que podem apresentar mudanças nas 
funções. 
 
LESÕES INCOMPLETAS E DE CAUDA 
EQUINA. 
• Potencial de recuperação de 47-86% 
• Lesões completas tem diminuído o 
potencial de recuperação. 
• Uma das variáveis mais aceitas como 
fator prognóstico é a apresentação clínica 
à admissão 
 
Estima-se que as lesões raquimedulares causem 
um relevante impacto econômico para a 
sociedade, considerando a perda da força de 
trabalho de cada vítima e os altos custos aos 
cofres públicos inerentes ao tratamento e à 
reabilitação 
 
ANATOMIA 
 
A coluna vertebral é formada por 33 a 34 
vértebras: 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 
sacrais e 4 ou 5 coccígeas 
• O forame vertebral é formado pela parede 
posterior do corpo vertebral e pela parede 
anterior do arco vertebral. 
• A superposição dos vários forames 
vertebrais forma o canal medular, que 
abriga e protege a medula espinal, a qual, 
nos adultos, tem cerca de 45 cm e 
estende-se desde a altura do atlas (C1) 
até a primeira ou segunda vértebra 
lombar. 
 
A exposição e a capacidade de executar 
múltiplos movimentos tornam a coluna cervical o 
seguimento mais vulnerável dessa estrutura. A 
coluna torácica, por sua vez, tem movimentos 
mais limitados e recebe apoio dos arcos costais 
Trauma Raquimedular 
Daniela Santos Rocha 
(menos frequentes e pouco associadas a lesões 
medulares) 
 
Segmentos e raízes: emergem da medula ao 
nível de cada segmento —> dematonos, 
invernam músculos —> miótomos. 
 
 
Substância branca (perifericamente) e cinzenta H 
(central, onde a maioria dos corpos celulares está 
localizado). 
• Cinzenta se divide em cornos anterior, 
lateral e posterior. 
1. Corno anterior: corpos celulares 
dos neurônios motores e 
visceromotores (aferentes) 
2. Corno posterior: neuronios 
sensitivos (eferentes) 
3. Corno lateral: Neurônios do sistema 
simpático. 
 As fibras do neuronio motor se junta com as 
fibras sensitivas para formarem o NERVO 
ESPINAL. 
 
 
LESÃO PRIMÁRIA: transferência de energia 
cinética para a medula espinal, o rompimento dos 
axônios, a lesão das células nervosas e a ruptura 
dos vasos sanguíneos 
• ESTÁGIO AGUDO -até 8 horas: ocorrem 
hemorragia e necrose da substância 
cinzenta —> destruição central. 
• Como consequência de uma redução 
geral do fluxo sanguíneo no local da 
lesão, esta pode estender-se para a 
substância branca nas 4 a 8 horas 
seguintes 
 
DIAGNÓSTICO 
Politraumatizados, potenciais portadores de 
trauma de coluna, deverão estar 
permanentemente vigilantes aos riscos advindos 
de mobilização ou imobilização inadequadas 
desses pacientes. 
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: avaliação 
inicial, reconhecimento e prevenção de lesões. 
Considerar sempre a hipótese de lesão de coluna 
vertebral. 
• Imobilização do paciente 
• Manifestações neurológicas ou 
agravamento da sintomatologia 
apresentada pelo paciente (5%) à entrada 
podem ser decorrentes de aumento do 
edema da medula, progressão de áreas 
de isquemia ou técnica inadequada de 
imobilização 
 
Daniela Santos Rocha 
1. Anamnese 
história e o mecanismo do trauma, o cenário ou 
ambiente em que ele ocorreu e o estado de 
saúde das vítimas envolvidas. A presença de 
trauma cranioencefálico, intoxicação alcoólica, 
lesões múltiplas e traumas de face e acima da 
clavícula aumenta a probabilidade de 
concomitância de fraturas de coluna vertebral 
 
2 Avaliação inicial 
ATLS—> Privilegiando inicialmente a VIA AÉREA 
e estabilização da COLUNA CERVICAL. 
• Ausência de alterações neurológicas, 
sintomas álgicos ou hipersensibilidade no 
trajeto da coluna indicam a inexistência 
de maiores lesões na coluna; no 
entanto, pacientes que se apresentarem 
rebaixados ou comatosos necessitarão de 
radiografias, devendo permanecer 
imobilizados durante todo o período de 
atendimento e realização de exames. 
• HIPOTENSÃO E BRADICARDIA: choque 
neurogênico—> lesão vias eferentes do 
SN simpático medular. VASODILATAÇÃO 
dos vasos viscerais e das extremidades. 
PERDA DO TÔNUS SIMPÁTICO 
CARDÍACO, impossibilita o aumento da 
FC. 
a. Condição rara em lesões 
abaixo de T6. 
b. Choque hipovolêmico x 
choque neurogênico: hipo—> 
hipotensão e taquicardia. 
c. Reposição de líquidos e 
uso de vassopressores deve ser 
moderada, para não 
sobrecarregar. 
d. Perda do tônus muscular 
após lesão na medula, 
concomitante a perda de reflexos, 
deve-se cogitar a ocorrência de 
choque medular. 
• DOR LOCAL, PODENDO IRRADIAR 
PARA MEMBROS, e incapacidade 
funcional acompanhada de espasmos 
da musculatura adjacente são 
sintomas possivelmente presentes nos 
pacientes com fratura da coluna 
vertebral sem lesões neurológicas 
• LESÃO MEDULAR COMPLETA: 
destituídos de sensibilidade, o 
diagnóstico de lesões de órgãos 
torácicos e abdominais torna-se 
ainda mais difícil e deve ser sempre 
pesquisado, levando-se em conta o 
trajeto percorrido pelo projétil e as 
estruturas vizinhas a ele. 
 LESÃO DE NEURÔNIO SUPERIOR: 
Perda da resposta aos estímulos 
dolorosos, respiração diafragmática, 
incapacidade de efetuar movimentos 
voluntários dos membros, alterações do 
controle esfincteriano, priapismo e 
reflexos patológicos (Babinski, 
Oppenheim) também podem estar 
presentes. 
 
3. Exame neurológico 
 
Avaliação da sensibilidade, função motora e 
reflexos. 
 
GRAVIDADE 
 
• Paraplegia incompleta (lesões torácicas 
incompleta) 
• Paraplegia completa (lesão torácica 
completa) 
• Quadriplegia incompleta (lesão cervical 
incompleta) 
• Quadriplegia completa (lesão cervical 
completa) 
 
NÍVEIS DE SENSIBILIDADE 
1. SENSIBILIDADE: craniocaudal → 
Temperatura, dolorosa e tátil. (Trato 
espinotalamico lateral— fibras anterolateralda medula) e vibração (trato posterior da 
medula— funículo grácil e cuneiforme). 
2. REFLEXOS TENDINOSOS 
PROFUNDOS: em especial sua ausência 
permite identificar lesão do nervo periférico, 
bicipital (c5), estilorradial (c6), tricipital (c7), 
patelar (L4), Aquileu (s1). 
3. REFLEXOS ABDOMINAIS E 
CREMASTERICOS: avaliação do neurônio 
motor superior , se ausente indicam lesão. 
Teste de Babinski ou Oppenheim. 
4. REFLEXO BULBOCAVERNOSO:, testado 
por meio de estímulo na glande ou no clitóris 
e evidenciando contração do esfíncter anal, é 
de grande importância na avaliação dos 
pacientes com TRM que apresentam choque 
medular. 
5. GRAVIDADE: Paraplegia incompleta; 
Paraplegia completa; Quadriplegia 
incompleta; Quadriplegia completa.—> 
relacionados com lesões torácicas 
incompletas, completa, cervical incompleta e 
cervical completo respectivamente. 
 
Daniela Santos Rocha 
cujo objetivo é definir o prognóstico, procura 
apontar com exatidão o nível da lesão 
neurológica e o grau do comprometimento 
funcional. 
Sensibilidade tátil e dolorosa do paciente, 
pesquisada nos 28 dermátomos, bilateralmente, 
atribuindo-se uma avaliação numérica de acordo 
com o achado clínico: 
• 0: ausente 
• 1: alterada 
• 2: normal 
• NT (não testada): quando a avaliação do 
dermátomo não puder ser realizada por 
qualquer motivo. 
O esfíncter anal externo também deve ser 
examinado, por meio da introdução do dedo do 
examinador no orifício anal, com a finalidade de 
determinar se a lesão é completa ou incompleta 
(sensibilidade presente: sim; ausente: não). 
FUNÇÃO MOTORA 
Investiga-se ambos os lados dos músculos 
denominados “músculos-chave” em 10 pares de 
miótomos, e a força muscular deve ser 
graduada de acordo com a seguinte escala: 
• 0: paralisia total 
• 1: contração palpável ou visível 
• 2: movimento ativo eliminado pela força 
da gravidade 
• 3: movimento ativo que vence a força da 
gravidade 
• 4: movimento ativo contra alguma 
resistência 
• 5: normal 
• NT (não testada). 
Os músculos selecionados para a avaliação e 
os níveis neurológicos correspondentes são: 
• C5: flexores do cotovelo 
• C6: flexores do punho 
• C7: extensores do cotovelo 
• C8: flexores do dedo (falanges média e 
distal) 
• T1: abdutores (dedo mínimo) 
• L2: flexores do quadril 
• L3: flexores do joelho 
• L4: dorsiflexores do tornozelo 
• L5: extensor longo dos dedos 
• S1: flexores plantares do tornozelo. 
esfíncter anal externo deve ser também 
examinado para se avaliar a sua capacidade de 
contração voluntária (sim ou não), que auxilia na 
diferenciação entre lesão incompleta ou 
completa. 
Opcionalmente, o diafragma, o deltoide e os 
isquiotibiais são também avaliados, e sua força, 
anotada como ausente, reduzida ou normal. A 
somatória dos diferentes valores numéricos 
referentes a força motora, sensibilidade tátil e 
sensibilidade dolorosa dá origem a escores, cujo 
valor máximo é 100 para a avaliação motora e 
112 para a avaliação sensitiva. 
AVALIAÇÃO DA DEFICIÊNCIA 
Escala de Frankel, 
• Lesão completa: não existe função 
motora ou sensitiva nos segmentos 
sacrais S4-S5 
• Lesão incompleta: preservação da 
sensibilidade e perda da força motora 
abaixo do nível neurológico, 
estendendo-se até os segmentos 
sacrais S4-S5 
• Lesão incompleta: a função motora é 
preservada abaixo do nível neurológico, 
e a maioria dos músculos-chave abaixo 
do nível neurológico tem grau menor ou 
igual a 3 
• Lesão incompleta: a função motora é 
preservada abaixo do nível neurológico, 
e a maioria dos músculos-chave abaixo 
do nível neurológico tem grau maior ou 
igual a 3 
• Normal: sensibilidade e força motora 
normais. 
SÍNDROMES MEDULARES MAIS COMUNS 
• Síndrome central da medula: perda de 
força acentuada em extremidades 
superiores e graus variáveis de perda 
sensorial 
• Síndrome anterior da medula: paraplegia 
e dissociação da perda sensorial com 
perda de sensibilidade à dor e à 
temperatura. Tem o pior prognóstico 
dentre as lesões incompletas 
• Síndrome de Brown-Séquard: fruto da 
hemissecção da medula, em geral por 
trauma penetrante, com dano motor 
ipsolateral e perda da sensibilidade 
postural, associados a perda contralateral 
da sensibilidade térmica e dolorosa 
MORFOLOGIA 
Daniela Santos Rocha 
fraturas, fraturas-luxações, lesões medulares sem 
anormalidades radiológicas e penetrantes, 
podendo, ainda, cada uma delas ser classificada 
como instável ou estável. 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA 
A realização de exames radiológicos deverá 
suceder um exame clínico adequado e 
criterioso. Indicam-se radiografias a 
politraumatizados que apresentem os seguintes 
achados (um ou mais): 
• Dor em linha média cervical 
• Sensibilidade à palpação 
• Déficit neurológico relacionado com a 
coluna cervical 
• Alteração do nível de consciência 
• Suspeita de intoxicação 
• Mecanismo de trauma significativo que 
cause lesão que desvie atenção. 
Planos: anteroposterior, lateral e transoral, 
para visualização e avaliação do odontoide. Em 
qualquer um dos casos apontados anteriormente, 
se disponível, a tomografia computadorizada 
(TC) axial, com cortes finos desde o occipício até 
(vértebra) T1, com reconstruções sagital e 
coronal deverá ser realizada, em detrimento da 
radiografia simples 
• Avaliar a simetria, o alinhamento das 
vértebras e as rupturas das partes moles. 
• Radiografia lateral: é primordial 
visualizar a base do crânio, todas as 
vértebras cervicais e a transição para 
o tórax, com a primeira das vértebras 
torácicas. 
• Anteroposterior: pode-se obter 
informações que permitam o diagnóstico 
de luxações unilaterais, não 
identificáveis na incidência lateral. 
• Transoral, para correta avaliação do 
processo odontoide, deverá incluir 
também as articulações direita e 
esquerda de C1 e C2. 
** radiografias sob tração dos membros superiores ou na 
posição do nadador pode auxiliar na obtenção de boas 
imagens. 
A sensibilidade para detecção de lesões instáveis da coluna 
cervical, por exemplo, pode chegar a 97%, se garantidas a 
boa qualidade das imagens e a interpretação adequada. 
TC de coluna cervical no trauma contuso 
demonstrou eficácia ao identificar as lesões 
vertebrais e medulares, útil na avaliação da 
morfologia da fratura e da estabilidade do 
segmento lesado, da compressão de fragmentos 
da(s) vértebra(s) fraturada(s) e da compressão do 
canal vertebral. 
A ressonância magnética permite uma análise 
detalhada, com melhor visualização de 
contusões ou rupturas medulares, hematoma 
extradural, lesões de partes moles, ligamentos 
paraespinais, hérnias discais traumáticas e 
coleções líquidas. Na impossibilidade de 
realização do exame, seja por instabilidade do 
paciente ou indisponibilidade de equipamento, os 
diagnósticos de hérnia discal traumática 
causando compressão aguda medular ou 
hematoma extradural poderão ser afastados com 
a realização de mielografia por TC. 
Investigações radiográficas de coluna toracolombar 
utilizam-se de indicações semelhantes àquelas 
listadas para a coluna cervical. Na incidência 
anteroposterior, deve-se atentar para o alinhamento 
vertical dos pedículos, bem como para o espaço entre 
os pedículos de vértebras torácicas e lombares, que 
estará aumentado em casos de fraturas instáveis. 
Incidências laterais podem indicar subluxações, 
“fraturas por compressão” e de Chance. Se o paciente 
apresentar-se estável e o equipamento estiver 
disponível, a TC poderá ser usada inicialmente como 
triagem, se presentes as indicações para tal. Fraturas 
de estruturas vertebrais posteriores e estimativa de 
grau de compressão do canal medular, em casos de 
fratura com explosão, são utilidades da TC. 
TRATAMENTO 
Geral 
• Imobilização 
• Oferta de fluidos intravenosos 
• Prescrição de medicações 
• Transferência para serviço especializado, 
se necessário 
IMOBILIZAÇÃO: realizada superior e 
inferiormenteà topografia suspeita de lesão de 
coluna, assim permanecendo até verificação do 
quadro por estudo radiológico. As posições 
neutras, supina e sem arqueamentos são as 
preferidas e mais adequadas para manutenção 
do paciente durante o atendimento, não sendo 
recomendado o alinhamento de quaisquer 
desvios. 
• Na dúvida, deve-se manter o colar 
cervical adequadamente posicionado. 
• Colar semirrígido uso exclusivo pode não 
representar a estabilização completa 
desejada. Associar a pranchas rígidas 
longas é uma boa alternativa, de 
Daniela Santos Rocha 
preferência com dispositivos adequados 
para apoio do polo cefálico. 
• Após a remoção do paciente do local 
onde ocorreu o trauma, o mesmo deverá 
ser retirado da prancha o mais breve 
possível. 
1. A mobilização, o rolamento ou a 
elevação do paciente deverão ser 
feitos em bloco, mantendo-se o 
“alinhamento anatômico neutro” 
da coluna vertebral. Mesmo na 
presença de déficits neurológicos 
(paraplegia ou quadriplegia, por 
exemplo), essa conduta deve ser 
seguida, já que os déficits 
sensitivos tornam os pacientes 
mais propensos a produzirem 
úlceras por pressão. 
• Dor, hipoxia, hipotensão, distúrbios 
psiquiátricos e uso abusivo de álcool ou 
drogas podem desencadear inquietação, 
agitação ou violência. Mesmo nesses 
casos, a imobilização deve ser mantida, 
procedendo-se à intubação precoce se 
houver suspeita de comprometimento das 
vias aéreas. 
 
REPOSIÇÃO DE FLUIDOS INTRAVENOSOS: 
pacientes com suspeita de TRM de modo 
semelhante àquela feita em politraumatizados, 
durante a reanimação. É necessário suspeitar 
de choque neurogênico em caso de 
refratariedade após a administração de 2 ℓ ou 
mais de soluções líquidas. 
• O uso de substâncias vasopressoras, 
monitoramento invasivo e sondagem 
vesical para monitoramento do débito 
urinário são estratégias possíveis na 
condução do caso. 
• Atualmente, não há evidências suficientes 
para afirmar que haja benefícios no uso de 
esteroides em TRM. 
TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE PARA 
CENTROS ESPECIALIZADOS: Nos casos em 
que houver déficit neurológico ou fraturas 
vertebrais comprovadas, a deverá ser 
providenciada. É primordial manter toda a 
imobilização da coluna, devido à hipótese de 
lesões potenciais não diagnosticadas, e evitar 
qualquer demora desnecessária. 
 
Nas últimas décadas, observou-se uma 
diminuição no uso de técnicas de tratamento 
conservador, tais como “gesso Minerva”, “halo-
gesso” e “cerclagem com fios de aço”, parecendo 
haver consenso entre ortopedistas e 
neurocirurgiões quanto à maior redução da 
utilização das duas primeiras citadas. Técnicas 
como a fixação da coluna, que evita a 
imobilização externa e confere maior 
estabilidade, têm sido preferidas nos casos de 
lesões cervicais. 
CIRURGIA 
Sistemas pediculares de fixação das vértebras 
são cada vez mais utilizados em lesões 
traumáticas de coluna toracolombar, enquanto 
hastes de Harrington, Luque ou o retângulo de 
Hartchild parecem estar caindo em desuso, tanto 
por ortopedistas quanto por neurocirurgiões. 
Indicações cirúrgicas: 
• Lesões incompletas com déficit 
progressivo por compressão com 
evidência radiológica; 
• Presença de corpo estranho (fragmentos 
do projétil); 
• Hematoma extradural compressivo; 
• Intoxicação por chumbo; 
• Proximidade do projétil de facetas ou 
líquido sinovial; 
• Fístulas liquóricas. 
A laminectomia é a principal opção na busca 
pela descompressão do canal medular. Contudo, 
também podem ser realizadas a fixação de uma 
coluna instável ou a descompressão radicular 
para alívio da dor. 
Por fim, a introdução de tecnologias inovadoras 
no tratamento cirúrgico das diferentes doenças 
do aparelho locomotor, com novos implantes e 
técnicas, reforçaram o arsenal terapêutico dos 
cirurgiões de coluna do país.