doença poliglandular autoimune, hormonios tireoideanos e doença de addison

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Fisiologia tireoideana, Síndrome poliglandular autoimune e Doença de addison 
1. Descrever o papel dos hormônios tireoidianos no metabolismo 
• A tireoide é a maior glândula endócrina do corpo humano, sendo responsável pela produção dos hormônios tireoidianos (T3 e T4), 
envolvidos com diversos componentes da homeostase (função cerebral, cardiovascular, intestinal, metabolismo celular, produção de calor 
etc.) 
• As células que compõem os folículos tireoidianos (células foliculares) são especializadas em sintetizar, armazenar e secretar os hormônios 
tireoidianos. 
• Para entender a fisiologia tireoidiana, é fundamental a compreensão do “ciclo do iodo” e do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide, no qual 
participam os hormônios TRH (hormônio liberador de tireotrofina) e TSH (tireotrofina). 
Liberação 
• Existem dois hormônios tireoidianos: o T4 (tetraiodotironina ou tiroxina) e o T3 (triiodotironina) 
• Eles são formados pela iodação de resíduos de tirosina de uma glicoproteína chamada tireoglobulina 
• Esta macromolécula de 5.496 aminoácidos (sendo 140 deles, a tirosina) é sintetizada na própria célula tireoide, sendo em seguida secretada 
e armazenada no lúmen folicular (“coloide”). O iodo, sob a forma do íon iodeto, é captado pela célula tireoide através do carreador Na/I 
da membrana basal 
• Como você pode perceber, os hormônios tireoidianos (T3 e T4) são armazenados na tireoglobulina iodada, que se acumula no lúmen dos 
folículos (“coloide”) 
• A tireoide produz e libera muito mais T4 do que T3, numa proporção de 20:1 
• No entanto, o T3 é o maior responsável pela atividade fisiológica nos tecidos periféricos. 
• Na verdade, o T4 penetra nas células dos órgãos-alvo e logo é convertido em T3 por intermédio da desiodase tipo 1 (maioria dos tecidos) 
ou tipo 2 (cérebro, hipófise, tecido adiposo marrom), ao retirar um átomo de iodo do anel externo do T4 
• Podemos considerar o T4 como um pró-hormônio e o T3 como o hormônio ativo 
Regulação 
• A produção de hormônios tireoidianos é regulada pelo eixo hipotálamo-hipófise-tireoide 
• Os neurônios hipotalâmicos sintetizam e liberam um peptídeo de três aminoácidos denominado TRH (hormônio liberador de 
tireotrofina). Esta substância é liberada na circulação porta hipofisária, que irriga as células da adeno-hipófise, entre elas os tireotrofos 
– células que produzem e secretam o hormônio TSH (tireotrofina). Ao se ligar em seu receptor na membrana do tireotrofo, o TRH 
estimula a liberação e síntese do TSH, por um mecanismo proteínaG/fosfolipaseC/fosfatidilinositol-dependente. 
• O TSH (tireotrofina) é uma glicoproteína de 204 aminoácidos, composta por duas subunidades: alfa e beta. A subunidade alfa é comum aos 
outros hormônios glicoproteicos (LH, FSH e hCG), enquanto a beta é a responsável pelo efeito hormonal específico. O TSH é liberado na 
circulação sistêmica de forma pulsátil (aproximadamente a cada duas horas), respeitando um ciclo circadiano com níveis séricos 
máximos no início da madrugada (entre 0h e 4h). Tal pico não se relaciona ao sono (como no caso do GH). O “gerador de pulso” é o 
próprio hipotálamo, (TRH é liberado de forma pulsátil pelos neurônios hipotalâmicos). Os níveis séricos médios do TSH oscilam na faixa 
entre 0,5-5 mU/L. O TSH se liga a seu receptor de membrana (TSH-R) na célula folicular, estimulando o sistema proteínaG/adenilciclase/ 
AMPc 
 
Como funciona o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide? 
Ele funciona baseado numa alça de retroalimentação negativa. A glândula tireoide secreta os hormônios T3 e T4. O T4 penetra nos 
neurônios hipotalâmicos e nos tireotrofos, convertendo-se em T3, por ação da 5’-desiodase tipo 2. O T3 tem a capacidade de inibir a 
liberação hipotalâmica de TRH e a secreção hipofisária de TSH – retroalimentação negativa. Com isso, os hormônios tireoidianos regulam 
a sua própria produção: se esta diminui por algum motivo, a produção aumentada de TRH e TSH estimula a secreção de T3 e T4; se, por 
outro lado, a produção hormonal tireoidiana aumenta, a liberação reduzida de TRH e TSH reduz a secreção de T3 e T4 
 
Mecanismo de Ação dos Hormônios Tireoidianos 
• Os hormônios tireoidianos possuem um mecanismo de ação semelhante aos hormônios esteroides (glicocorticoides, mineralocorticoides, 
estrogênios, progestagênios e androgênios) e às vitaminas D (calciferol) e A (retinol). Tanto o T4 quanto o T3 penetram no citoplasma das 
células-alvo (por difusão passiva ou por carreadores específicos na membrana plasmática). 
• Acredita-se que o T4 seja apenas um pró-hormônio, sendo então convertido em T3 – o hormônio ativo. O T3 penetra no núcleo da célula, 
onde encontra o seu receptor específico TR e se liga a ele 
 
Efeitos fisiológicos 
• Desenvolvimento fetal 
A partir da 11a semana de gestação, o sistema hipotálamo-hipófise-tireoide do feto começa a funcionar, responsabilizando-se pela 
produção de hormônios tireoidianos. Estes são fundamentais para o crescimento, desenvolvimento cerebral e maturação óssea. O 
hipotireoidismo fetal e congênito leva à síndrome do cretinismo (retardo mental e nanismo) 
• Metabolismo 
O hormônio tireoidiano aumenta o consumo de oxigênio e a produção de calor em todos os tecidos, menos o cérebro, o baço e os 
testículos. Este efeito deve-se ao estímulo da Na-K-ATPase da membrana plasmática. 
• Sistema cardiovascular 
O hormônio tireoidiano aumenta a transcrição da cadeia pesada de miosina do tipo alfa, melhorando a contratilidade miocárdica, além de 
contribuir para a transcrição da Ca-ATPase, enzima responsável pelo relaxamento miocárdico diastólico ativo. Contudo, talvez o efeito 
cardiovascular mais importante seja o aumento dos receptores beta-adrenérgicos no coração. O resultado final é um efeito inotrópico e 
cronotrópico positivos, promovendo maior débito sistólico e frequência cardíaca 
• Outros efeitos 
Os hormônios tireoidianos contribuem para a função cerebral, incluindo a rapidez de raciocínio e a capacidade de concentração. Mantêm 
a atividade neuromuscular, estimulando os reflexos tendinosos e a capacidade de contração muscular (receptores beta-adrenérgicos na 
musculatura esquelética). Mantêm normais os estímulos hipóxico e hipercápnico no centro respiratório bulbar. Estimulam indiretamente 
(através do maior consumo periférico de oxigênio) a produção de eritropoietina pela medula óssea, em conjunto com um efeito hemodiluidor 
e de maior turnover de hemácias 
No trato gastrointestinal, aumenta a motilidade da musculatura lisa. Por aumentarem a reabsorção óssea, o catabolismo proteico, a 
glicogenólise, a lipólise e a gliconeogênese, os hormônios tireoidianos são considerados catabólicos, tal como os glicocorticoides. 
Estes hormônios também estimulam a degradação do colesterol por aumentarem os receptores de LDL nos hepatócitos. Há ainda 
importantes efeitos sobre a função ovariana na mulher. 
 
2. Caracterizar a doença de Addison 
A insuficiência adrenal ou adrenocortical (IA) pode ser primária ou secundária e se manifestar clinicamente de maneira aguda ou crônica 
A IA primária, ou doença de Addison (DA), resulta tanto de doenças que determinam a destruição de 90% ou mais do córtex adrenal, como 
de condições que reduzem a síntese dos esteroides adrenais, levando à produção subnormal de cortisol, aldosterona e androgênios 
A IA secundária decorre de comprometimento hipofisário, com deficiência da secreção da corticotrofina (hormônio adrenocorticotrófico, 
ACTH) ou hipotalâmico, com deficiência da secreção do hormônio liberador da corticotrofina (CRH) 
Epidemiologia 
• DA é rara, com prevalência entre 100 e 140 casos por milhão de habitantes 
• Predomina no sexo feminino, na proporção de 2,6:1 
• Mais comum entre a 3ª e a 5ª década de vida 
Etiologia 
• Dentre os possíveis fatores etiológicos da DA, incluem-se processos autoimunes, doenças infecciosas, granulomatosas e infiltrativas, 
hemorragia e trombose, uso de alguns fármacos, adrenalectomia bilateral e várias doenças genéticas raras 
• A etiologia da doença deAddison tem variado com o tempo. Nos EUA, até a década de vinte do século passado, a tuberculose era a causa 
mais frequente 
• Uma análise de 1.240 pacientes oriundos de diferentes países europeus demonstrou que a forma autoimune da DA era a mais comum, 
respondendo por 45 a 94% de todos os casos 
• TB e outras causas foram encontradas em 0 a 33% e 1 a 22,2% dos pacientes, respectivamente 
• No Brasil, a adrenalite autoimune representa atualmente o principal fator etiológico da DA, ao passo que 17 a 20% dos casos são 
secundários à TB 
• Embora quase metade dos pacientes com atrofia autoimune (adrenalite) possua anticorpos circulantes, a destruição da glândula se dá pela 
ação de linfócitos citotóxicos 
• Em alguns raros casos observa-se a presença de anticorpos contra receptores do ACTH que bloqueiam a ação deste hormônio hipofisário 
sobre o córtex da suprarrenal. Mutações no gene do receptor também têm sido descritas 
• As suprarrenais são as glândulas endócrinas mais frequentemente acometidas em pacientes com Aids. O envolvimento pode ser 
secundário a infecções oportunistas (tuberculose, citomegalovírus, micobactérias atípicas, micoses etc.), ao uso de determinadas drogas 
(rifampicina, cetoconazol etc.) e a lesões metastáticas (sarcoma de Kaposi, linfomas). 
• O envolvimento adrenal pelo Paracoccidioides brasiliensis tem sido observado em regiões brasileiras onde esta micose é endêmica (Sul, 
Sudeste e Centro-Oeste). 
• Independente da etiologia, para que a insuficiência adrenal primária se manifeste, é necessário que mais de 90% do córtex adrenal seja 
afetado 
 
DOENÇA DE ADDISON AUTOIMUNE 
Embora possa ocorrer isoladamente, cerca de 60 a 70% dos pacientes com DA autoimune têm associados um ou mais distúrbios 
autoimunes, endócrinos e não endócrinos, caracterizando as síndromes poliglandulares autoimunes (SPA). Há quatro tipos de SPA e, com 
exceção da SPA do tipo 3, podem estar associados à DA 
SPA-1 
• A SPA-1 é herdada com padrão autossômico recessivo e resulta de mutações no gene AIRE (AUTOIMMUNE REGULATOR), localizado no 
braço longo do cromossomo 21 (21q22.3), o qual está envolvido na seleção negativa ou na indução de anergia dos timócitos autorreativos 
• É uma síndrome rara, exceto em habitantes da Finlândia e da Sardenha e em judeus iranianos 
• Habitualmente, manifesta-se na infância (90% com idade média de 7,4 anos), e apenas 10% dos casos têm ocorrência na vida adulta 
• A síndrome pode ocorrer de forma esporádica ou familiar. Também é denominada poliendocrinopatia autoimune-candidíase-distrofia 
ectodérmica (APECED), uma vez que se caracteriza pela tríade de hipoparatireoidismo (HPT), DA e candidíase mucocutânea crônica 
(CMC), além de ceratoconjuntivite, distrofia ungueal e formação defeituosa do esmalte dentário 
• A CMC geralmente é a manifestação inicial e envolve a mucosa oral, as unhas e, menos comumente, a pele e o esôfago 
• Na SPA-1, a DA é vista em 60 a 100% dos casos. Geralmente, ocorre após a candidíase crônica e o HPT. A idade do surgimento, contudo, 
é bastante variável – entre 6 meses e 41 anos –, com um pico em torno dos 13 anos 
• Anticorpos anti-córtex adrenal (ACA) e contra a 21-hidroxilase (Ac21OH), a 17α-hidroxilase e a enzima de clivagem da cadeia lateral do 
colesterol (P450scc) são observados em, respectivamente, 86%, 78 a 92%, 55% e 45% dos casos 
SPA-2 
• A SPA-2, também conhecida como síndrome de Schmidt, é herdada de forma autossômica dominante, com penetrância incompleta 
• Tem prevalência de 1,4 a 2,0 por 100.000 habitantes e predomina no sexo feminino, na proporção de 2 a 3,7:1 
• Ocorre, sobretudo, em adultos (em geral entre 20 e 40 anos), sendo rara na infância 
• Os três principais componentes da SPA-2 são: DA (em 100% dos casos), doença autoimune tireoidiana (DAT, em 75 a 83%) e DM1 (em 28 
a 50%) 
• O DM1 geralmente precede a DA, enquanto a DAT – tireoidite de Hashimoto (TH) ou, menos comumente, doença de Graves (DG) – 
desenvolve-se antes, concomitantemente ou após a DA 
• Outras manifestações menos comuns da SPA-2 são hipogonadismo hipergonadotrófico (4 a 9% dos pacientes), vitiligo (4,5 a 11%), alopecia 
(1 a 4%), hepatite crônica (4%), gastrite atrófica com ou sem anemia perniciosa (4,5 a 11%) e hipofisite 
• Hipoparatireoidismo é muito raro; em geral, ocorre tardiamente e pode ser transitório.22 
• Na SPA-2, os Ac21OH são encontrados em até 100% dos pacientes e são preditivos do desenvolvimento de destruição adrenal. Após a 
detecção dos Ac21OH, há aumento progressivo dos seus níveis, de maneira paralela à deterioração da função adrenal. Esta última se 
caracteriza por aumento dos níveis de atividade plasmática da renina, seguida por resposta subnormal do cortisol após estímulo rápido 
com ACTH e, finalmente, aumento dos níveis de ACTH e redução dos níveis de cortisol. 
SPA-3 
A SPA do tipo 3 (SPA-3) inclui a associação de DAT (tireoidite de Hashimoto, mixedema idiopático, tireoidite silenciosa e doença de Graves) 
a uma ou mais doenças autoimunes, descartando-se a DA e o hipoparatireoidismo 
 
 
SPA-4 
• SPA-4 também é rara e se caracteriza pela combinação de doenças autoimunes que não se enquadram nas condições mencionadas 
anteriormente. Por exemplo, DA associada a hipogonadismo, gastrite atrófica, anemia perniciosa, doença celíaca, miastenia GRAVIS, 
vitiligo, alopecia, hipofisite etc., mas não às manifestações principais das outras SPA (hipoparatireoidismo, candidíase mucocutânea crônica, 
DAT ou DM1) 
• Alguns autores consideram as SPA-3 e SPA-4 como parte da SPA-2 
 
DOENÇA DE ADDISON DE CAUSA INFECCIOSA 
• A TB constitui, de modo geral, a segunda causa mais comum de DA; entretanto, em muitos países em desenvolvimento, continua sendo 
o fator etiológico principal 
• O acometimento da glândula ocorre por disseminação hematogênica da infecção, e uma doença extra-adrenal geralmente é evidente 
• O trofismo pela adrenal decorre da supressão da imunidade celular intraadrenal, determinada pela elevada concentração intraglandular 
de glicocorticoides, 20 a 40 vezes maior do que na circulação periférica 
• O hipocortisolismo resulta de destruição dos córtices adrenais e sua substituição por extensos granulomas epitelioides e caseificação, o 
que ocasiona aumento do volume glandular. 
• Posteriormente, surge fibrose, e as adrenais se mostram de tamanho normal ou reduzido, com calcificação evidente em 50% dos casos. Na 
doença infecciosa, há também comprometimento da medula adrenal 
• Micoses: Paracoccidiodomicose, histoplasmose 
• AIDS 
 
FÁRMACOS 
Medicamentos que inibem a esteroidogênese adrenal (p. ex., cetoconazol, fluconazol, itraconazol, etomidato, mitotano, metirapona, 
trilostano, aminoglutetimida etc.) ou que aumentem a depuração metabólica dos esteroides adrenais (p. ex., rifampicina, fenitoína, 
fenobarbital, troglitazona, erva-de-são-joão etc.) podem ser causa de IA primária. Entretanto, apenas o fazem se administrados em altas 
doses ou se houver uma doença adrenal de base que limite a reserva secretória da glândula. Dentre os antifúngicos, o fluconazol é 
considerado o agente com menores efeitos adrenostáticos. Anticoagulantes, como a heparina e o dicumarol, e inibidores da tirosinoquinase, 
como o sunitinibe, podem levar a IA aguda por hemorragia adrenal 
DOENÇAS GENÉTICAS: OLHAR TABELA 
 
Quadro clínico 
As manifestações clínicas da IA crônica decorrem tanto da deficiência de glicocorticoides (astenia, mal-estar, anorexia, perda de peso, 
náuseas, vômitos, hipotensão etc.), como de mineralocorticoides (avidez por sal, hipovolemia, hipotensão e hipotensão ortostática) e 
androgênios adrenais (redução da pilificação axilar e pubiana, além da libido, em mulheres) 
IA CRÔNICA 
• Para que a DA manifeste-se clinicamente, é preciso que pelo menos 90% do tecido adrenocortical seja destruído. 
• Nas formas autoimunes e infiltrativas, essa destruição habitualmente é gradual e progressiva. Na adrenalite autoimune, a zona glomerulosa 
é inicialmente afetada, levando ao aumentodas concentrações de renina 
• As principais manifestações clínicas da DA são: hiperpigmentação, astenia, fraqueza, anorexia, perda de peso (podendo chegar a 15 kg), 
distúrbios gastrintestinais e hipotensão 
• A anorexia e a perda de peso podem, às vezes, simular o quadro da anorexia nervosa 
• Outros achados relativamente comuns são: avidez por sal e amenorreia, a qual pode resultar da perda de peso e da doença crônica, bem 
como de falência ovariana primária (ooforite autoimune) associada 
• Sintomas psiquiátricos (síndrome cerebral orgânica, depressão ou psicose) ocorrem na maioria dos pacientes com IA primária grave ou 
de longa duração. Eventualmente, podem ser a manifestação inicial da doença 
• Redução da libido e da pilificação axilar e pubiana ocorrem apenas em mulheres, nas quais a principal fonte de androgênios são as 
adrenais 
• A hipoglicemia grave é mais comum em crianças e está 
relacionada com a disfunção da medula adrenal (menor 
síntese de epinefrina secundária ao hipocortisolismo), a 
qual leva à diminuição da gliconeogênese hepática 
• Hiperpigmentação, consequente ao conteúdo aumentado 
de melanina na pele, é o achado mais característico da DA, 
ocorrendo em 92 a 94% dos pacientes. Decorre do excesso 
de ACTH, β-lipotrofina e, possivelmente, β-MSH 
(componentes da macromolécula pró-opiomelanocortina – 
POMC) e estímulo do receptor cutâneo de melanocortina 
(MC1R) 
 
A hiperpigmentação tende a ser generalizada, porém é mais 
facilmente percebida em áreas expostas ao sol, como face, 
pescoço e dorso das mãos, bem como em locais mais 
propensos a traumatismo, fricção ou pressão leve e crônica 
Doença celíaca é encontrada em 15 a 22% dos pacientes com 
DA e deve ser sempre pesquisada quando houver sintomas 
gastrintestinais 
IA AGUDA – CRISE ADRENAL OU CRISE ADDISONIANA 
• Aproximadamente 25% dos pacientes com DA apresentam-se, na ocasião do diagnóstico, com uma 
crise adrenal estabelecida ou iminente 
• Crise addisoniana pode ser observada em portadores de insuficiência adrenal crônica, expostos ao 
estresse de infecções, cirurgia ou desidratação (por privação de sal, diarreia ou vômitos), seja por 
falta do diagnóstico prévio da doença, seja porque não se fez o ajuste adequado da dose do 
glicocorticoide, necessário para essas situações 
• Pode, também, ser precipitada pela reposição isolada de hormônios tireoidianos em indivíduos com 
hipotireoidismo e hipocortisolismo, bem como pelo uso de inibidores da esteroidogênese adrenal 
(cetoconazol, mitotano, metirapona, aminoglutetimida etc.), quando usados em doses elevadas ou 
administrados a pacientes com reserva funcional das adrenais reduzida 
• A crise adrenal de pior prognóstico é aquela resultante de hemorragia adrenal bilateral, sendo 
muitas vezes fatal. A hemorragia adrenal, como já mencionado, pode resultar de meningococcemia 
(síndrome de Waterhouse-Friderichsen), septicemia por outras bactérias (sobretudo, 
a PSEUDOMONAS AERUGINOSA), uso de anticoagulantes, traumatismo ou cirurgia abdominal ou, 
ainda, como complicação ou sequela de coagulopatias, leucemia, metástase, venografia bilateral, 
síndrome antifosfolipídica primária etc 
• A perda da atividade supressiva do cortisol leva a um aumento exagerado da liberação do fator de 
necrose tumoral a, com consequente resistência relativa aos glicocorticoides. A falta da ação 
permissiva do cortisol nos receptores adrenérgicos vasculares, somada à depleção de volume 
causada pela falta de reabsorção de sódio e água (na vigência de hipoaldosteronismo), leva à 
hipotensão, a qual é agravada por vômitos e diarreia 
• As manifestações mais comuns da crise adrenal estão listadas no Quadro 38.9 
 
Diagnóstico 
• O cortisol sérico plasmático deve ser o primeiro exame a ser solicitado. Um valor do cortisol 
plasmático às oito horas da manhã menor do que 10 µg/dl é muito sugestivo, e um valor inferior 
a 3-5 µg/dl é quase patognomônico de insuficiência adrenal, enquanto um cortisol superior a 18-
20 µg/dl torna o diagnóstico bastante improvável. 
• Níveis intermediários não possibilitam a definição da reserva adrenal, tornando necessária a 
realização do teste de estímulo com ACTH (teste da cortrosina). 
• O exame mais importante para confirmar a insuficiência adrenal é o teste de estimulação rápida com ACTH 
• Este teste consiste na administração de um ACTH humano sintético (cortrosina ou cosintropina), na dose de 250 µg por via IM ou IV , 
seguida da dosagem do cortisol sérico após 30 e 60 minutos 
• Um pico de cortisol ≤ 18-20 µg/dl confirma o diagnóstico de insuficiência adrenal, que pode ser primária ou secundária com atrofia 
adrenal, dúvida esta resolvida pela dosagem do ACTH plasmático 
• Uma resposta normal (pico de cortisol > 18-20 µg/dl) exclui tanto a insuficiência adrenal primária como franca insuficiência adrenal 
secundária com atrofia adrenal 
Alguns autores defendem a realização desse teste com a dose de 1 µg de cortrosina, advogando que assim se conseguiria aumentar a 
sensibilidade do teste por diagnosticar disfunção adrenal pré-clínica (ou seja, se o indivíduo recebesse a dose padrão de 250 µg de cortrosina, 
poderia responder, deixando passar o diagnóstico de disfunção pré- -clínica). 
https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527728928/epub/OEBPS/Text/chapter38.html#ch38tab9
O teste da cortrosina não se faz necessário para os casos em que o cortisol basal já está baixo o suficiente (< 3-5 µg/dl, dependendo da 
bibliografia usada) para fornecer o diagnóstico de insuficiência adrenal 
Outro teste que pode ajudar na diferenciação entre causas primárias e secundárias é o Teste de Tolerância à Insulina (ITT). 
O próximo passo é solicitar a dosagem do ACTH plasmático. Na doença de Addison, este hormônio caracteristicamente excede o limite 
superior do normal (VR 10-60 pg/ml) e usualmente está acima de 200 pg/ml. A elevação dos níveis é precoce, podendo estar presente em 
uma fase em que as adrenais ainda respondam normalmente ao teste de estímulo com ACTH, ou seja, a dosagem do ACTH plasmático poderia 
servir como um importante screening para insuficiência adrenal primária... Na insuficiência adrenal secundária, o ACTH encontra-se baixo ou 
normal. 
Teste de tolerância à insulina: consiste na dosagem do cortisol basal, 30 a 60 minutos após a administração da insulina regular na dose de 
0,05 U/kg por via venosa. Este teste baseia-se no fato de que a hipoglicemia induz uma resposta de estresse do sistema nervoso central, 
aumenta a liberação do CRH e, consequentemente, a secreção de ACTH e cortisol. A resposta normal do cortisol plasmático é um 
incremento > 8 mg/ dl e um pico > 18 mg/dl. Uma resposta do cortisol normal exclui insuficiência adrenal e baixa reserva pituitária. É 
necessário que a glicemia caia para menos de 40 mg/dl para uma interpretação adequada do teste. Este teste está contraindicado em 
pacientes idosos, pacientes que apresentem doença cardiovascular ou cerebrovascular, ou patologias que cursem com convulsões. Nestes 
casos, deve-se optar pelo teste da metirapona ou do glucagon 
Teste do glucagon: administra-se 1 mg de glucagon (em pacientes obesos 1,5 mg) por via SC. Depois o cortisol é dosado com 0, 90, 120, 150, 
180 e 240 minutos. Os critérios para a resposta do cortisol são os mesmos esperados com o teste de tolerância à insulina, porém, por se 
tratar de um estímulo menos potente, está mais sujeito a produzir resultados equivocados. O teste é mais seguro do que o teste da insulina, 
tendo como efeito colateral apenas náuseas. 
Teste de metirapona: a metirapona bloqueia a síntese do cortisol, inibindo a enzima 11-beta-hidroxilase, que converte o 11-desoxicortisol 
em cortisol. Isso estimula a secreção do ACTH que, por sua vez, estimula a secreção do 11-desoxicortisol, assim como a concentração urinária 
dos 17-hidroxicorticosteroides. Administra-se 30 mg/kg à meia-noite e dosa-se o 11-desoxicortisol e ACTH na manhã seguinte. Uma resposta 
normal consiste em um nível de 11-desoxicortisol > 7 mcg/dl e umACTH > 100 pg/ml. Valores menores confirmam a insuficiência 
adrenocortical. 
Pode-se realizar a dosagem de Anticorpos Anticórtex Adrenal (ACA), que podem ser encontrados em 60-80% dos pacientes com doença 
de Addison autoimune. A enzima 21-hidroxilase parece ser o principal antígeno reconhecido pelos ACA 
A imagem das adrenais, preferencialmente por TC, pode revelar dados sugestivos como glândulas de tamanho normal ou reduzido no 
caso de doença autoimune, adrenais aumentadas podendo apresentar calcificações nas etiologias infecciosas (ex.: tuberculose), além de 
poder revelar a presença de hemorragias, tumores primários e metástases. 
Tratamento 
1. Insuficiência adrenal aguda 
A crise adrenal, por ser uma condição potencialmente fatal, requer tratamento 
adequado e imediato. Objetiva-se inicialmente reverter a hipotensão e corrigir a 
desidratação, hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos. Devem ser infundidos grandes 
volumes de solução fisiológica a 0,9% e solução glicosada a 10%. Para que a 
hiponatremia não seja agravada, evita-se a administração de solução fisiológica 
hipotônica. 
As doses preconizadas de hidrocortisona já possuem efeito mineralocorticoide, não 
sendo necessária nas fases iniciais o uso de fludrocortisona. 
2. Insuficiência adrenal crônica 
• A reposição de glicocorticoide deve se iniciar com a administração de 5 mg pela 
manhã e 2,5 mg à tarde de prednisona ou 15 a 20 mg pela manhã e 5 a 10 mg à tarde 
de hidrocortisona 
• Glicocorticoides de longa ação (como a dexametasona) devem ser evitados pelo maior 
risco de síndrome de Cushing exógena 
• Independente da droga escolhida, sua dose deve ser duplicada em caso de infecções do 
trato respiratório, amigdalites ou em caso de extração dentária 
• Na presença de diarreia e vômitos persistentes, a hospitalização está indicada, para que 
a medicação seja administrada por via parenteral (endovenosa) 
• Em cirurgias de maior porte, o paciente deve receber 100 mg EV de 8 em 8 horas, até a 
estabilização do quadro. Reduzir a dose para a anterior em três a cinco dias 
• Os melhores indicadores clínicos de reposição adequada de glicocorticoides são 
sintomas referidos pelo paciente, como apetite e bem-estar. Níveis suprimidos de ACTH 
podem indicar uma dose de reposição excessiva. 
Reposição de mineralocorticoide 
Necessária apenas para pacientes com doença de Addison, porém cerca de 10-20% 
destes podem ser manuseados somente com glicocorticoide e adequada ingesta de 
sódio. Iniciar Fludrocortisona (Florinefe®), na dose de 0,1 mg/dia pela manhã. A dose 
requerida depende de cada paciente, variando em geral de 0,05 a 0,2 mg/dia pela manhã. 
 A necessidade de aumento da dose evidencia-se por hipotensão, hipotensão ortostática e/ou hiperpotassemia persistentes, enquanto 
hipertensão, hipopotassemia e edema implicam a redução da dose. Na insuficiência adrenal secundária raramente é necessária a reposição 
de mineralocorticoides. A resposta ao tratamento é monitorada pelos sintomas, pesquisa de hipotensão postural, potássio sérico e APR. 
Reposição de androgênios 
Pode ser indicada no caso de mulheres jovens, com a intenção de melhorar o bem-estar e restaurar a libido. É feita com a administração 
de DHEA manipulada na dose de 25-50 mg/dia. Em homens não costuma ser necessária, devido à produção de androgênios pelos testículos 
3. Determinar o diagnóstico da paciente (Addison, hipotireoidismo, diabetes – síndrome poliglandular autoimune 2) 
 
4. Definir e descrever os tipos de síndrome poliglandular autoimune 
• Em 50 a 60% dos pacientes, a doença de Addison pode vir associada a um ou mais distúrbios autoimunes endócrinos e não endócrinos, 
caracterizando as síndromes poliglandulares autoimunes 
• Para compreender as síndromes poliglandulares autoimunes (SPA), deve-se, em primeiro lugar, atentar-se ao conceito de tolerância 
imunológica. Para o correto funcionamento do sistema imune, é fundamental haver a tolerância aos próprios antígenos. Quando ocorrem 
falhas nessa autotolerância, surgem as doenças autoimunes, que no sistema endócrino poderão associar-se a graus variados de 
insuficiência hormonal 
• As SPA são definidas pela coexistência de pelo menos duas doenças endócrinas autoimunes. O aparecimento em conjunto dessas doenças 
depende tanto de fatores genéticos, quanto ambientais. 
• Algo extremamente relevante é que as SPA diferem consideravelmente quanto à idade de apresentação, o que nos permite classificá-las 
em dois subtipos principais: a juvenil SPA tipo I (SPA I), que ocorre por meio de uma herança monogenética, e a SPA do adulto, na qual 
vários genes contribuem para sua etiopatogenia. Esta última pode ser classificada nos tipos II a IV, a depender da combinação das doenças 
autoimunes. 
• Além disso, vale destacar que os pacientes com autoimunidade poliglandular estão associados a maior risco de desenvolver outros tipos de 
doenças autoimunes não glandulares 
SPA1 
• Uma síndrome rara, de transmissão autossômica recessiva (mutações no gene AIRE – autoiumune regulator 21q22.3), mais comum em 
mulheres, finlandeses e judeus iranianos, caracterizada por candidíase mucocutânea crônica, hipoparatireoidismo (que são os primeiros 
sintomas e aparecem por volta dos cinco anos de idade) e doença de Addison autoimune (aparece por volta 10-15 anos). Outros achados 
incluem: falência gonadal prematura (ocorre em até 60% dos casos), anemia perniciosa, hepatite e hipotireoidismo. 
• A SPA I também é conhecida como poliendocrinopatia autoimune-candidíase-distrofia ectodérmica (APECED) ou síndrome da deficiência 
endócrina múltipla e candidíase. Trata-se de uma doença rara, caracterizada pela manifestação de endocrinopatias autoimunes que 
ocorrem em uma sequência específica durante a infância. Na maioria das crianças, a candidíase mucocutânea crônica causada por Candida 
albicans surge até os 5 anos de idade, acometendo mais de 5% da superfície corporal 
• Durante os anos seguintes, o hipoparatireoidismo manifesta-se como o primeiro componente endócrino, clinicamente presente por meio 
da tetania hipocalcêmica em cerca de 75% do casos. O quadro clínico completo da SPA I manifesta-se geralmente antes dos 15 anos de 
idade, com o aparecimento da insuficiência adrenal primária como a segunda endocrinopatia autoimune. Vale frisar que existem formas 
incompletas, com apresentação clínica parcial, tornando o diagnóstico difícil e prejudicando o tratamento precoce. Por isso, imagina-se que 
haja um elevado número de casos não detectados de SPA I. Por exemplo, estima-se que mais de 15% dos pacientes com adrenalite autoimune 
sejam portadores da SPA I.12 Além disso, outras doenças autoimunes não endócrinas, como síndromes de má absorção, hepatite necrosante 
ou candidíase mucocutânea associada à carcinomatose podem também estar presentes, representando complicações adicionais da SPA I. 
SPA2 
• É mais frequente que a do tipo I, ocorrendo em adultos e estando associada a certos alelos do HLA (DR3 e DR4). É caracterizada por 
doença de Addison autoimune (sempre presente), doença tireoidiana autoimune (Hashimoto ou Graves) e diabetes mellitus do tipo 1. 
Outras desordens autoimunes não endócrinas podem ser encontradas, como vitiligo, miastenia gravis, síndrome de Sjögren, artrite 
reumatoide etc. 
• As formas adultas das SPA mostram uma grande heterogeneidade e diferem em relação à prevalência e à base genética e, ainda, na maneira 
como as doenças se manifestam. Por tanta variabilidade de apresentação, são subdivididas em SPA II, III e IV. O componente endócrino 
maior da SPA II é a insuficiência adrenal de origem autoimune (doença de Addison). Estima-se que 40 a 50% de todos os casos 
diagnosticados com doença de Addison possuam uma doença autoimune adicional capaz de definir clinicamente a SPA II. Porém, 1 ano 
após o início da insuficiência adrenal, menos de 50% desses casos são detectados, devido à ampla variedade de sintomas inespecíficos e 
ao longo intervalo de tempo entre a ocorrência dos diferentesdistúrbios do sistema endócrino 
• Com uma prevalência em torno de 40%, a SPA III é o subtipo mais frequente das SPA e é definida pela coexistência de diabetes melito 
tipo 1 (DM1) e doença autoimune tireoidiana (DAT). Assim, a DM1 pode estar associada a hipotireoidismo autoimune (geralmente causado 
pela tireoidite linfocítica crônica de Hashimoto) ou hipertireoidismo (causado pela doença de Graves por meio da estimulação autoimune 
da tireoide), diferindo em aspectos genéticos, sorológicos e na apresentação clínica. Doenças autoimunes não glandulares adicionais são 
comuns na SPA III, exceto a doença de Addison. 
• A SPA IV é muito heterogênea, contendo uma grande variedade de doenças glandulares autoimunes que não são contempladas nas 
outras SPA. Por não ser tão bem definida, é com frequência descrita, incorretamente, como uma combinação de doenças autoimunes 
monoglandulares associada a, pelo menos, uma doença autoimune não glandular. Na verdade, a SPA IV inclui várias combinações de 
hipopituitarismo autoimune, hipogonadismo hipergonadotrófico, hipoparatireoidismo associado a DM1 ou DAT, sendo raramente descrita 
na literatura 
Epidemiologia 
• Considerando o grande número de casos subdiagnosticados, é difícil determinar a prevalência exata da SPA I. No entanto, estima-se em 
torno de 1:100.000, variando de 1:43.000 (Eslovênia), 1:80.000 (Noruega) até 1:130.000 (Polônia/Irlanda). Nas populações com menor 
diversidade genética, observa-se maior prevalência, como, por exemplo, nos judeus iranianos (1:9.000), sardos (1:14.000) e finlandeses 
(1:25.000). É notavelmente menor em populações japonesas (1:10.000.000). A relação entre os gêneros feminino/masculino na SPA I é de 
cerca de 0,8 a 2,4, mostrando uma ligeira predominância no feminino. O pico de manifestação encontra-se na infância, aproximadamente 
entre 10 e 15 anos 
• Com uma prevalência de 1:20.000, a forma adulta da SPA ocorre com maior frequência, mostrando uma incidência anual de 1 a 2:100.000. 
Além disso, a prevalência de formas com manifestação clínica incompleta é estimada em cerca de 150:100.000. A classificação por gênero 
das SPA II a IV mostra predominância clara do sexo feminino, com 75% dos casos. Devido ao seu curso sequencial, a forma adulta de SPA é 
normalmente diagnosticada após os 20 anos de idade, com o pico das manifestações entre a 4a e a 5a década, dependendo da combinação 
das endocrinopatias autoimunes 
 
Etiologia 
SPA juvenil 
• Muitas doenças autoimunes são conhecidas por apresentar origem multifatorial, com amplo espectro de fatores de risco que variam de 
fatores ambientais à suscetibilidade genética. Em relação à etiologia, a SPA juvenil, representada pela SPA tipo I (SPA I), ocupa uma posição 
especial, pois é uma das raras doenças autoimunes de origem monogenética. O defeito genético ocorre no gene regulador autoimune 
(AIRE), que pode ser encontrado no cromossomo 21q22.3. Até agora, mais de 60 mutações diferentes já foram relatadas, com frequência 
variável, dependendo da região analisada, da etnia e do fundo genético envolvido. As mutações mais comuns do gene AIRE encontradas em 
pacientes com SPA I são R257X (no éxon 6) e 67-979del13bp (no éxon 8). 
• A proteína codificada é um fator de transcrição encontrado principalmente nas células epiteliais tímicas medulares, onde a autotolerância 
central é fornecida por seleção negativa ou positiva. Por meio da regulação positiva do número de antígenos próprios expressos por 
indivíduos saudáveis, o fator de transcrição protege contra doenças autoimunes via eliminação de células T autorreativas. Dessa forma, as 
mutações no gene AIRE induzindo proteínas disfuncionais são fortemente sensíveis para a autoimunidade. Notavelmente, os pacientes 
com exatamente as mesmas mutações podem diferir na sua apresentação clínica, enfatizando a influência de outros fatores de risco, tais 
como o ambiente e a suscetibilidade genética, como ocorre no sistema HLA I/II, modificando o curso clínico da SPA I (p. ex., HLA-DQB1*0301 
correlaciona-se positivamente com a gravidade da SPA I). 
SPA do adulto 
Enquanto a SPA juvenil apresenta um caráter monogenético, a SPA do adulto mostra uma gênese multifatorial, com genes que influenciam 
a suscetibilidade geral, mas não a eventual manifestação da doença, com uma concordância em gêmeos monozigóticos inferior a 100%. Em 
relação à herança poligenética, os genes do cromossomo 6 desempenham um papel predominante. Ao codificar o complexo principal de 
histocompatibilidade para a apresentação de antígenos, os genes parecem também possuir um grande impacto sobre a ocorrência da 
autoimunidade. Além disso, um grande número de outros polimorfismos foi associado a aumento na suscetibilidade para autoimunidade 
poliglandular. Embora a SPA consista na ocorrência em conjunto de diversas doenças glandulares com etiopatogenias distintas, tem sido 
provado que os padrões genéticos e epidemiológicos diferenciam-se entre autoimunidade mono e poliglandular, o mesmo ocorrendo entre 
os subgrupos da SPA do adulto (tipos II a IV). Até agora, a manifestação da autoimunidade poliglandular não foi totalmente compreendida, 
mas tem sido postulada a influência de fatores ambientais, tais como o consumo de nicotina, infecções e, mesmo, influências hormonais 
 
Mecanismo patológico 
• As doenças autoimunes podem se apresentar de muitas formas diferentes, exibindo um espectro amplo de variações nos aspectos clínicos, 
sorológicos e histopatológicos. No que diz respeito a doenças autoimunes específicas, estas podem ser divididas em dois subgrupos 
etiopatogênicos. Na maioria das endocrinopatias da SPA, o processo autoimune provoca perda progressiva e irreversível da função 
glandular, como pode ser observado no DM1, na tireoidite de Hashimoto ou na doença de Addison (DA). Por outro lado, as agressões 
autoimunes crônicas podem também alterar processos fisiológicos no tecido afetado e, por conseguinte, levar a uma alteração específica 
no órgão acometido, como observado em pacientes com doença de Graves. Doenças autoimunes não endócrinas, que frequentemente 
acompanham a SPA, também podem apresentar efeito sistêmico, contribuindo para algum dano tecidual não específico. Cada uma dessas 
formas de processos autoimunes depende principalmente do mecanismo patológico subjacente que levou à perda da autotolerância 
imunológica. 
• A SPA manifesta características que evidenciam a presença tanto da autoimunidade celular, quanto da sorológica. Enquanto a resposta 
da imunidade celular é analisada principalmente para fins acadêmicos, os marcadores sorológicos são uma ferramenta útil para rastreio e 
acompanhamento. Vale destacar, no entanto, que autoanticorpos específicos também podem ser detectados em indivíduos saudáveis. 
A diferença entre os autoanticorpos fisiológicos e patológicos é realizada por meio da análise da quantidade e da qualidade dos 
segmentos. 
• Em geral, os anticorpos naturais mostram baixos títulos séricos com a predominância de μ-isótipos e baixa especificidade do antígeno; além 
disso, a região V do anticorpo é caracterizada por segmentos de genes sem mutações. Por outro lado, os autoanticorpos patogênicos são 
predominantemente δ-isótipos com elevada especificidade de antígeno e alterações na região V, devido a uma estimulação de células T 
dependentes de células B no contexto de uma resposta imune adaptativa. Seus títulos séricos são geralmente mais elevados, mas podem 
declinar com o tempo. 
Até agora, a origem e o exato mecanismo que levam à manifestação da autoimunidade não foram totalmente compreendidos. Porém, há 
várias hipóteses que tentam explicar a quebra da autotolerância nos níveis das células T e B: 
• I. Falha na deleção/supressão de células autorreativas: um número baixo de clones autorreativos T e B é considerado fisiológico, com a 
regulação ocorrendo devido à atividade imunomoduladora das células T 
• II. Mimetismo molecular: antígenos microbianos semelhantes aos antígenos próprios induzindo reações imunológicasdirigidas contra células 
do corpo humano 
• III. Apresentação anormal de antígenos próprios: complexos formados de antígenos próprios com antígenos estranhos podem induzir uma 
apresentação aberrante, com ativação inadequada de células T 
• IV. Disseminação de epítopos: respostas imunes epítopo-específicas levam à liberação de antígenos com ocasional apresentação e 
imunização contra outros epítopos, a exemplo das respostas autoimunes adaptativas induzidas a novos antígenos neuronais após um 
acidente vascular cerebral 
• V. Ativação de linfócitos policlonais: a ativação policlonal de células B, resultando em hipergamaglobulinemia sérica. Enquanto os itens I a 
IV podem ser considerados mecanismos básicos das doenças autoimunes, a ativação do linfócito policlonal desempenha um papel menor na 
autoimunidade. 
Quadro clínico 
SPA1 
• Como mencionado, a SPA juvenil caracteriza-se pela ocorrência de pelo menos dois de três componentes principais: doença de Addison 
(DA), hipoparatireoidismo e candidíase mucocutânea crônica (CMC) 
• A maioria dos pacientes sofrem, ainda, de algum tipo de doença autoimune não glandular. Por exemplo, cerca de 70% de todos os pacientes 
com APECED apresentam entre 3 e 5 doenças associadas à SPA I. Enquanto o hipoparatireoidismo é encontrado em cerca de 75 a 90% e a 
DA, em cerca de 65 a 80%, a prevalência da CMC pode variar de 95 a 100%, em pacientes da Finlândia ou da Sardenha, a cerca de 20% nos 
judeus iranianos. Além disso, outras doenças ectodérmicas, tais como alopecia, ceratopatias, hiperplasia gengival, defeitos do esmalte 
dentário e distrofias ungueais, podem muitas vezes ser encontradas 
• Mais de 24% dos pacientes com SPA I foram associados a disfunção intestinal, além de gastrite atrófica ou anemia perniciosa (p. ex., 
esteatorreia ou prisão de ventre), com gênese desconhecida. Alguns pacientes apresentam também insuficiência tanto do pâncreas 
endócrino quanto do pâncreas exócrino. A hepatite autoimune é muitas vezes referida como um componente raro da SPA I, sendo detectada 
em 10 a 20% dos pacientes da Finlândia e em 20 a 30% da Sardenha. O curso clínico pode variar de assintomática à hepatite fulminante. A 
hepatite autoimune foi a causa de morte em cerca de 25% dos pacientes da Finlândia com SPA I. Doenças glandulares adicionais, como DM1 
ou DAT, ocorreram em cerca de 10 a 20%, enquanto o hipogonadismo foi encontrado em cerca de 15 a 30% dos pacientes do sexo masculino 
e 60 a 65% do sexo feminino. Hipopituitarismo é um componente bastante raro e costuma ser encontrado em menos de 5% dos casos. 
 
a. Candidíase ungueal 
b. Candidíase oral 
c. Hipoplasia do esmalte dentário 
d. Hipoparatireoidismo (sinal de Trousseau) 
SPA II a IV 
• A SPA do adulto não está associada a CMC, ceratopatias ou outras distrofias. Também difere em relação à prevalência dos componentes 
glandulares, por definição. Em geral, DAT representa a endocrinopatia autoimune mais frequente, manifesta em cerca de 70 a 75% dos 
pacientes. A segunda doença autoimune mais comum na SPA do adulto é o DM1, com aproximadamente 50 a 60%. A combinação de 
ambas as doenças define a SPA III, enquanto a doença de Addison, essencial para a SPA II, ocorre em até 40 a 50% de todos os casos de 
autoimunidade poliglandular 
• Em contraste com a SPA I, o hipogonadismo é diagnosticado em 4 a 11%, e tanto o hipoparatireoidismo quanto o hipopituitarismo são 
normalmente encontrados em apenas 1 a 5% dos pacientes com SPA do adulto. É importante lembrar que a SPA do adulto também 
manifesta-se sequencialmente, com um grande intervalo de tempo entre a ocorrência da primeira e da segunda doença autoimune glandular. 
Doenças autoimunes não glandulares adicionais manifestam-se no decorrer do tempo e podem ser encontradas em até 40 a 50% dos casos 
 
Doenças não glandulares adicionais 
A prevalência de doenças autoimunes não glandulares associadas a SPA I difere da prevalência na SPA do adulto. As doenças autoimunes 
com manifestação cutânea associam-se, de maneira particular, a mutações no gene AIRE, como, por exemplo, vitiligo (8 a 25%) e alopecia 
(16 a 40%), e, portanto, são diagnosticadas mais frequentemente na SPA I (5 a 10%) do que nas SPA II a IV (3 a 10%). Sendo uma das 
endocrinopatias não glandulares mais frequentes associadas a SPA do adulto, a gastrite atrófica crônica (possivelmente associada a anemia 
perniciosa) é encontrada em 4 a 10% dos casos de SPA II a IV, contra 10 a 20% na SPA juvenil. A diferença é ainda mais elevada em pacientes 
com hepatite autoimune, diagnosticada em 5 a 20% dos pacientes jovens com SPA I e em menos de 10% dos pacientes adultos com SPA II a 
IV. A síndrome de Sjögren, por outro lado, parece ocorrer com a mesma frequência, tanto no tipo juvenil quanto no tipo adulto da SPA (1 a 
3%). Sabe-se que a SPA pode estar acompanhada de muitas outras doenças autoimunes não glandulares, mas, por conta da escassez de 
dados, é difícil obter informações precisas. 
Diagnóstico 
• O diagnóstico precoce da SPA I é difícil por conta da sua raridade, da variabilidade clínica e das diferenças na apresentação sequencial das 
doenças autoimunes. Além da detecção de ao menos dois dos três componentes maiores mencionados anteriormente, a presença de um 
componente maior em um irmão de um paciente com SPA I também permite o diagnóstico. SPA I também deve ser considerada em 
pacientes com candidíase mucocutânea crônica (CMC), insuficiência adrenal ou hipoparatireoidismo em pacientes jovens que apresentem 
ao menos um componente menor, como diarreia crônica/constipação grave, ceratite/hipoplasia do esmalte, febre com rash cutâneo 
periódico, hepatite autoimune, vitiligo ou alopecia 
• Para o diagnóstico das SPA II a IV, ainda em fase inicial, é crucial considerar a presença de autoimunidade poliglandular em pacientes com a 
síndrome ainda incompleta. Deve-se realizar triagem e exames regulares para detectar as insuficiências endócrinas antes da sua ocorrência 
aguda potencialmente grave (p. ex., crise addisoniana) ou das complicações crônicas (p. ex., consequências a longo prazo do DM1). Na 
verdade, a lembrança do aumento da prevalência de doenças autoimunes não glandulares em pacientes com SPA é fundamental para não 
perder a janela terapêutica e a oportunidade para um tratamento precoce (p. ex., estar atento à possibilidade de artrite reumatoide em 
pacientes com SPA que se queixem de problemas nas articulações). 
• Além dos sintomas clínicos, testes sorológicos são indispensáveis para a triagem de pacientes com autoimunidade poliglandular. No que 
diz respeito à SPA I, anticorpos para interferon-ω e α apresentam a mais elevada prevalência (95 a 100%) com aparecimento precoce, por 
isso têm sido propostos para a confirmação do diagnóstico 
• A maior parte dos autoanticorpos podem ser encontrados tanto na SPA I quanto na doença em sua apresentação isolada. Por exemplo, 
NACHT rica em leucina de repetição da proteína 5 (NALP5) correlaciona-se a hipoparatireoidismo e insuficiência ovariana. Os anticorpos para 
a hidroxilase do triptofano (TPH) correlacionam-se a má absorção intestinal e hepatite autoimune. Já anticorpos aromáticos para a 
descarboxilase de L-aminoácidos (AADC) associam-se a hepatite autoimune e vitiligo e podem ser encontrados em pacientes com SPA juvenil. 
Cada um está presente em cerca de 50% dos pacientes, com NALP5 exibindo alta especificidade, mas baixa sensibilidade. Já os TPH/AADC 
mostram alta sensibilidade e baixa a média especificidade. Em contraste com a SPA do adulto com herança predominantemente poligênica, 
os pacientes com alto risco para a SPA I podem, teoricamente, ser rastreados por teste genético para o gene AIRE. Recentemente, anticorpos 
ainda mais específicos (p. ex., contra IL-22, IL-17F e IL-17A) foram identificados e, em vários casos, permitem distinguir as doenças 
autoimunes isoladas daquelas que ocorrem em associação com SPA I 
• Os pacientes com doenças autoimunes monoglandulares, principalmente os que possuem parentes deprimeiro grau com doenças 
autoimunes, devem ser clinicamente e sorologicamente pesquisados quanto à presença de outras doenças autoimunes não glandulares. 
Por conta da autoimunidade familiar, parentes de primeiro grau e membros de famílias multiplex (pelo menos dois membros da família 
apresentando doença autoimune monoglandular) devem ser avaliados. Uma vez que as doenças autoimunes não glandulares são definidas 
por insuficiência ou perda completa da função do órgão acometido, é fundamental a realização de testes funcionais para a confirmação 
diagnóstica 
Tratamento 
• O tratamento das doenças autoimunes glandulares pode exigir reposição de hormônios, correção de disfunções endócrinas, terapia 
sintomática e prevenção de potenciais complicações. Desde que mecanismos autoimunes foram associados à gênese da candidíase 
mucocutânea crônica, imunomoduladores têm se tornado de interesse no tratamento da SPA I. Medicamentos dermatológicos de uso 
tópico ou sistêmico, associados a tto sintomático, são combinados com imunossupressão, visando à remissão da doença autoimune 
• Na SPA I, as complicações mais importantes com risco de morte ocorrem durante a infância e, por isso, requerem imunossupressão 
agressiva imediata. O sucesso do tratamento da disfunção gastrintestinal, da alopecia e da ceratoconjuntivite foi evidenciado com a 
ciclosporina A (5 mg/kg), enquanto a hepatite autoimune respondeu bem ao uso de glicocorticoides (GC; p. ex., prednisona, 2 a 5 mg/kg) e 
da azatioprina (1,5 a 2 mg/kg) em vários pacientes 
• Além disso, a disfunção gastrintestinal e a insuficiência pancreática exócrina mostraram desde melhora parcial à remissão com a utilização 
de tacrolimo (0,15 a 0,3 mg/kg) e micofenolato de mofetila (600 a 900 mg/dia) ou metotrexato oral (5 a 10 mg/semana), respectivamente. 
Em alguns casos, o anti-CD52 (alentuzumabe) e os anticorpos monoclonais anti-CD20 (rituximabe) mostraram efeito sobre os componentes 
resistentes ao tratamento da SPA I 
• A reposição dos hormônios na insuficiência endócrina depende da função glandular residual e é realizada de forma específica para a 
doença autoimune monoglandular em questão. Nos pacientes com SPA II a IV, a terapia imunomoduladora não exerce um efeito central, e 
sua indicação é restrita a casos especiais, como oftalmopatia de Graves ou doenças autoimunes não glandulares adicionais 
• Durante a terapia imunossupressora em pacientes com SPA I, pode ser observada piora da candidíase mucocutânea crônica e aumento 
na necessidade do uso de substâncias antimicrobianas ou antivirais (p. ex., cotrimoxazol, itraconazol e aciclovir). Vale destacar que a 
aplicação sistêmica de antifúngicos pode induzir danos hepáticos graves e, portanto, deve ser evitada em pacientes com hepatite autoimune 
• Em relação aos medicamentos imunossupressores, efeitos colaterais graves, como a nefrite intersticial aguda associada ao uso do sirolimo, 
devem ser considerados, e, portanto, deve-se realizar reavaliações periódicas. 
• Em pacientes com doenças poliglandulares, as interações fisiológicas dos hormônios devem ser consideradas. A tiroxina, por exemplo, pode 
aumentar o metabolismo hepático do cortisol e induzir uma crise addisoniana em pacientes com SPA II. Além disso, insuficiência adrenal 
suprarrenal provoca redução da necessidade de insulina e elevação do TSH, devido à ausência da inibição transmitida pelos GC à sua secreção. 
• Graças à complexidade da terapia com hormônios, os pacientes precisam ser bem instruídos e informados sobre as possíveis interações, a 
fim de evitar complicações comuns em relação ao seu uso (p. ex., a ingestão simultânea de tiroxina e vitamina D/cálcio), bem como sobre os 
efeitos colaterais (p. ex., úlceras gástricas durante a terapia com GC). 
 
5. Explicar o mecanismo de ação e efeitos adversos das drogas citadas 
Levotiroxina 
• Indicações 
→ Terapia de reposição ou suplementação hormonal em pacientes com hipotireoidismo (produção insuficiente de hormônio pela glândula 
tireoide) de qualquer causa (exceto no hipotireoidismo transitório, durante a fase de recuperação de tireoidite subaguda - doença 
inflamatória da glândula tireoide) 
→ Supressão do TSH hipofisário 
• Mecanismo de ação 
→ O T4 no sangue se transforma gradativamente em T3, ao perder um átomo de iodo, se tornando 3X + eficiente em ativar os receptores 
intracelulares específicos da tireoide 
→ Tanto o T3 quanto o T4 estimulam o crescimento, remodelação e maturação dos tecidos, aumentam o gasto de energia e o 
desenvolvimento do sistema nervoso 
• Efeitos adversos 
→ Em geral, as reações adversas da levotiroxina estão associadas a uma dosagem excessiva, correspondendo, portanto, aos sintomas do 
hipertireoidismo 
 
Insulinoterapia 
• Indicações 
→ DM1 
→ DM2 – falha terapêutica em 3 meses de tratamento com MEV e AD orais 
→ Gestantes 
→ Não há dose máxima 
• Mecanismo de ação 
→ Mimetização do papel fisiológico da insulina 
→ Supressão da produção hepática de glicose à noite e entre refeições 
• Tipos de insulina quanto ao tempo de ação: 
→ Rápida: início 5-15min, durando 4-6h (para pessoa com glicemia muito alta, picos de hiperglicemia, om cetoacidose, estado hiperosmolar) 
→ Curta: inicio 30-60min, durando 8-10h (usada associada a refeições para controle da oscilação da glicemia) 
→ Intermediária: início 2-4h, durando 24h 
→ Lenta: inicio 2-4h, durando 24h (controle da glicemia basal) 
• Efeitos colaterais 
→ Anorexia, náuseas e vômitos, diarreia 
→ Complicações: hipoglicemia, lipodistrofia hipertrófica, edema insulínico, resistência insulínica 
 
 
Fludrocortisona 
• Indicações 
→ Terapia de substituição parcial nos casos de insuficiência adrenal primária e secundária 
→ Tratamento da síndrome adrenogenital de perda de sal. 
 
• Mecanismo de ação: 
→ Esteroide adrenocortical sintético com propriedades mineralocorticóides e atividade glicocorticoide (utilizado somente por seus efeitos 
mineralocorticoides) 
→ A ação da fludrocortisona é semelhante à da hidrocortisona, mas o efeito glicocorticóide é 15X maior e o efeito mineralocorticóide é 125X 
maior 
→ Em pequenas doses: Retenção de Na e aumento da excreção urinária de K e H; Elevação da PA (por sua ação nos eletrólitos) 
→ Em altas doses: Inibição da endógena do córtex adrenal, da atividade tímica e da excreção da corticotrofina hipofisária; Aumento do 
depósito de glicogênio no fígado; Balanço negativo de nitrogênio (se não houver ingesta adequada de proteína) 
 
• Efeitos adversos: 
→ + frequentes: hipertensão, edema, hipertrofia cardíaca, ICC, perda de potássio e alcalose hipocalêmica (diminuição do nível de potássio e 
de ácidos no sangue) 
→ Anorexia, convulsões, diarréia, cefaléia, atrofia muscular, miastenia, síncope, alterações do paladar, alucinações 
→ O uso prolongado de corticosteróides pode produzir catarata subcapsular posterior (catarata na parte posterior do cristalino) ou glaucoma, 
com possível lesão dos nervos óticos, além do aumento da ocorrência de infecções oculares secundárias 
Hidrocortisona 
 
• Efeitos adversos 
 
Prednisona 
Mecanismo de ação semelhante ao citado acima (é um glicocorticoide) 
Efeitos adversos: 
 
 
Obs: mineralocorticoides: