9 Infecções Odontogênicas

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Infecções Odontogênicas
| são a fonte mais comum de infecções na cabeça e no pescoço entre adultos e podem variar de infecções bem localizadas e de baixa intensidade a infecções graves que se disseminam pelos espaços fasciais, atingindo áreas distantes do foco original
| podem se apresentar clinicamente como uma doença localizada e de baixa intensidade e de simples tratamento, até infecções graves, generalizadas e que causem risco à vida do paciente
| Cáries, doenças periodontais e pulpites são infecções iniciais que podem se disseminar além do local de origem em direção aos tecidos alveolares e para tecidos profundos da face, da cavidade oral, da cabeça e do pescoço
Microbiologia das infecções odontogênicas
| as bactérias que causam infecção odontogênica são habitantes da flora da cavidade bucal
| cocos aeróbios gram-positivos, cocos anaeróbios e bastonetes anaeróbios gram-negativos
| quando estas bactérias têm acesso aos tecidos subjacentes mais profundos, através da polpa necrótica ou das bolsas periodontais profundas, tornam-se mais patogênicas e causam infecções odontogênicas
| a doença nada mais é do que a quebra do equilíbrio entre microrganismo–hospedeiro–meio ambiente
| alguns fatores devem ser observados para o estudo das infecções odontogênicas
- o primeiro deles é a natureza polimicrobiana (causadas por múltiplas bactérias) das infecções odontogênicas
- a maioria das infecções odontogênicas é mista, isto é, causada por inúmeras bactérias, podendo-se identificar em média de cinco a oito diferentes espécies de bactérias
- o segundo fator importante é a característica aeróbia e anaeróbia das bactérias causadoras de infecção odontogênica
| os microrganismos produzem várias toxinas e fatores de virulência, incluindo endotoxinas, exotoxinas e fatores estruturais importantes para a patogenicidade
Etiologia das infecções odontogênicas
| as infecções odontogênicas podem ter origem periapical, decorrentes de cárie dental, causando necrose pulpar; ou origem periodontal decorrente de uma infecção através de uma bolsa
| os primeiros passos para o sucesso do tratamento das infecções são a identificação e a eliminação do agente etiológico
Origem periapical
| a infecção se propaga por meio de lesão cariosa através do esmalte, da dentina, do cemento e da polpa dental
| à medida que alcança a região periapical, essas bactérias se disseminam em direção ao periápice e ao osso alveolar
Origem periodontal
| as bactérias causadoras da placa subgengival e da periodontite, por meio da liberação de toxinas, causam destruição óssea, chegando ao osso alveolar
Origem pericoronária
| bactérias colonizam o tecido gengival que recobre dentes semierupcionados propagando-se aos tecidos gengival e ósseo circunjacentes
Fatores que influenciam a instalação e a disseminação das infecções
| em relação aos fatores microbianos devemos considerar a quantidade e a virulência das bactérias
| o organismo defende-se da invasão bacteriana por meio de três mecanismos principais: as defesas locais, as defesas humorais e as defesas celulares
| as defesas locais compreendem integridade da pele e da mucosa, produção de saliva, sistema imunológico da mucosa e presença de bactérias da flora oral normal
Diagnóstico da infecção odontogênica
| a infecção pode se apresentar em diferentes estágios:
- estágio inicial ou de inoculação
- celulite
- abscesso
| no estágio inicial a infecção ainda está confinada ao osso, não tendo ainda ultrapassado as barreiras do periósteo e a cortical óssea
- clinicamente o paciente tem a sensação de extrusão do dente no alvéolo e dor durante a mastigação, este quadro pode também ser chamado de “osteíte periapical”
- quando a progressão do quadro infeccioso vence as barreiras ósseas, é caracterizado por edema localizado na face, com período curto de duração, consistência mole à palpação, coloração normal ou levemente ruborizada e sem secreção purulenta
| com o crescimento e a multiplicação bacteriana, o quadro pode evoluir para uma condição mais grave denominada celulite
- a celulite (também chamada de flegmão) consiste na disseminação da infecção aos tecidos adjacentes
- como aumento de volume intenso e difuso
- dor aguda generalizada, limites imprecisos e difusos, consistência endurecida à palpação
- a celulite apresenta sempre maior risco ao paciente pela probabilidade de rápida disseminação
- na celulite não há necrose tecidual significativa, não ocorrendo, então, a formação de pus, sendo predominantes as bactérias que fazem via aeróbia de metabolismo
| o abscesso representa o estágio de cronificação do processo infeccioso
- infecção de localização bem delimitada e circunscrita
- consistência mole e flutuante, pouca distensão local dos tecidos e geralmente dor localizada
- é tipicamente menos perigoso, por ser um processo crônico e menos agressivo
- predominância de bactérias que fazem a via anaeróbia do metabolismo
| esses estágios não são necessariamente sequenciais
| outra condição que requer cuidado especial é quando a infecção se propaga rápida e progressivamente, sendo denominada fascite necrosante
Progressão das infecções odontogênicas
| uma vez que os tecidos profundos foram inoculados por bactérias, estabelecem-se a infecção ativa e o processo de disseminação
| a infecção propaga-se extensamente pelo osso medular e dissemina-se até encontrar o periósteo e a lâmina óssea cortical
| quando a infecção odontogênica se dissemina pelo osso medular, ela buscará o ponto de menor resistência para perfurar a cortical óssea
| assim que a infecção perfura a cortical óssea, a localização de sua exteriorização nos tecidos será determinada pela posição da perfuração em relação às inserções musculares locais
Espaço canino ou infraorbitário
| localiza-se entre a parede anterior maxilar e o músculo elevador do lábio superior
| infecção extrabucal oriunda do canino superior -> aumento de volume flutuante do canto interno do olho
| infecções originadas dos pré-molares superiores -> fundo de vestíbulo intrabucal
- as infecções originadas da raiz palatina poderão drenar na região mediana do palato
| infecções dos molares superiores -> drenam preferentemente pela cortical vestibular
- a infecção poderá localizar-se pelo palato se a origem for a raiz palatina
| após rompida a cortical vestibular, a relação do ápice radicular com o músculo bucinador determinará se a via de drenagem será intra ou extrabucal
- se a infecção perfurar a cortical vestibular abaixo da inserção do bucinador, a drenagem ocorrerá no fundo de vestíbulo intrabucal; se ocorrer acima da inserção do bucinador, a drenagem se dará no espaço bucal
Espaço bucal
| limitado medialmente pelo músculo bucinador e sua fáscia bucofaríngea; lateralmente pela pele e tecido subcutâneo; anteriormente pela borda posterior do músculo zigomático maior e depressor do ângulo da boca; posteriormente pelo músculo masseter; superiormente pelo arco zigomático; e inferiormente pela borda inferior da mandíbula
| devido à íntima relação das raízes do primeiro molar superior com o seio maxilar, pode ocorrer drenagem para o seio, causando empiema do seio maxilar.
| as infecções originadas dos incisivos, caninos e pré-molares inferiores -> drenam pela cortical óssea vestibular acima da inserção do músculo mentoniano, resultando em drenagens vestibulares
- se a infecção caminhar profundamente para este músculo, rompendo a cortical lingual, a infecção atingirá o espaço submentoniano -> drenagem extrabucal
Espaço submentoniano
| limitado lateralmente pelo ventre anterior do músculo digástrico; superiormente pelo músculo milo-hióideo; e inferiormente pela pele, fáscia superficial, músculo platisma e fáscia cervical profunda
| molares inferiores -> drenam em diferentes localizações, dependendo da posição de suas raízes em relação ao processo alveolar
- as infecções do primeiro molar inferior que rompem a cortical vestibular terão sua localização preferencial em fundo de vestíbulo
- caso a infecção caminhe em direção lingual, se relacionará ao músculo milo-hióideo inserido na linha oblíquainterna, ocorrendo a infecção do espaço sublingual
Espaço sublingual
| limitado inferiormente pelo músculo milo-hióideo, lateral e anteriormente pela fáscia interna do corpo mandibular, superiormente pela mucosa oral e medialmente pelos músculos genioglosso, gênio-hióideo e estiloglosso.
| segundo molar inferior -> mesma probabilidade de drenagem pela cortical vestibular e lingual
- a infecção poderá relacionar-se em iguais proporções aos músculos bucinador (drenagem vestibular) e milo-hióideo (drenagem lingual)
• vestibular, acima do músculo bucinador (intrabucal)
• vestibular, abaixo do músculo bucinador (espaço bucal)
• lingual, acima do músculo milo-hióideo (espaço sublingual)
• lingual, abaixo do músculo milo-hióideo (espaço submandibular)
Espaço submandibular
| limitado lateralmente pela pele e pela fáscia cervical profunda, medialmente pelos músculos milo-hióideo, hipoglosso e estiloglosso, inferiormente pelo músculo digástrico e superiormente pela face interna da mandíbula e inserção do músculo milo-hióideo
| terceiros molares inferiores -> a infecção pode tomar caminhos diversos
- terceiros molares posicionados verticalmente ---> espaço submandibular
-terceiro molar em posição mesioangular ou horizontal -> espaço pterigomandibular; este espaço pode posteriormente comunicar-se com o espaço laterofaríngeo
Espaço pterigomandibular
| limitado lateralmente pela fáscia interna do ramo ascendente e medialmente pelo músculo pterigóideo medial
| ocasionalmente uma infecção do terceiro molar poderá atingir o espaço submassetérico (localizado entre o músculo masseter e pela face externa do ramo mandibular), quando a posição de suas raízes está em direção vestibular
Avaliação de paciente com infecção odontogênica
| a avaliação de pacientes com infecção odontogênica é iniciada pela coleta de informação na anamnese e no exame físico
- história clínica e evolução da infecção 
* é importante avaliar a evolução da infecção, questionando sobre quando se iniciou e o tempo decorrido desde o seu início (duração da infecção) -> informação sobre a invasividade e a agressividade da infecção
- estágio da infecção
* é importante observar o estágio de evolução da infecção, classificando-a como processo inicial infeccioso, celulite ou abscesso; a avaliação do estágio da infecção nos auxiliará no diagnóstico da gravidade da infecção
- história médica do paciente
* a avaliação da história médica do paciente determinará a capacidade dele em reagir à infecção odontogênica
* pacientes sistemicamente comprometidos poderão apresentar infecções com quadros mais graves e de rápida disseminação local e sistêmica
- determinação da gravidade da infecção
* deve-se inicialmente determinar se há sinais sistêmicos da infecção
* coleta dos sinais vitais do paciente, que podem apresentar-se bastante alterados (aferição da pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura corpórea)
* devemos observar a aparência geral e o aspecto clínico do paciente; pacientes com infecções graves ou com envolvimento significativo de suas defesas apresentam aspecto fadigado, sinais de sudorese, estado febril, calafrios, anorexia, desidratação, mal-estar e indisposição geral
- decisão sobre o local do tratamento (ambulatorial ou hospitalar) e indicação a especialistas
* os casos de infecções odontogênicas observados na clínica podem ser adequadamente tratados mediante pequenos procedimentos cirúrgicos e antibióticos; em geral rapidamente, com boa resposta, no entanto, algumas infecções odontogênicas podem potencialmente pôr em risco a vida dos pacientes e exigem tratamentos médicos e cirúrgicos agressivos
* infecção de progressão rápida
* dificuldade respiratória (dispneia)
* dificuldade de deglutição (disfagia)
* envolvimento dos espaços fasciais
* aumento da temperatura corpórea
* trismo grave
* pacientes sistemicamente comprometidos
* falha no tratamento anterior
Tratamento da infecção odontogênica
| etapas para o tratamento das infecções odontogênicas
- remoção da causa
- tratar cirurgicamente
- terapia de suporte
- uso de antibióticos
- acompanhamento periódico do paciente
Remoção da causa e tratamento cirúrgico
| a remoção da causa visa tratar o foco original da infecção
| sempre que possível, deve-se tentar preservar o dente causador da infecção, realizando tratamento endodôntico e periodontal
| a extração dental proporciona tanto a remoção da causa quanto a drenagem de pus e resíduos acumulados
| além do tratamento endodôntico ou a extração do dente causador, muitas vezes tornam-se necessárias a realização de incisão e a drenagem cirúrgica, com a finalidade de proporcionar a drenagem de secreção purulenta e células necróticas
Técnica cirúrgica
| incisão
- realiza-se a incisão, que poderá ser em pele ou mucosa, utilizando cabo de bisturi no 3 e lâmina no 15
- deve-se escolher o ponto onde haja flutuação local, indicando-o como ponto mais superficial do abscesso
- a área escolhida deverá ser um ponto de drenagem o mais inferior possível, para facilitar a drenagem pela própria força da gravidade
- o local deverá ser o mais estético possível
- devem ser realizadas sempre perpendicularmente às linhas de contração da musculatura superficial da região
- deverá ser ampla o suficiente para adequada drenagem de todas as lojas do abscesso
- devem abranger todos os espaços fasciais envolvidos
- os abscessos intrabucais geralmente localizam-se em fundo de vestíbulo maxilar ou mandibular, quase sempre próximos ao dente envolvido; as incisões nestes casos são realizadas em mucosa diretamente sobre a área de flutuação
- deve-se preferir anestesias regionais como os bloqueios de nervo, com injeção do anestésico em uma área afastada do local da incisão
- nas drenagens cirúrgicas extrabucais, realiza-se a anestesia por meio de infiltrações superficiais do anestésico no local, anterior e posteriormente à área a ser drenada.
- após a incisão é inserida uma pinça hemostática curva no interior dos tecidos
- com esta manobra, as lojas do abscesso localizadas entre os planos superficiais e musculares são dilatadas e drenadas
- a drenagem é a saída da coleção purulenta e dos restos celulares necróticos
- a saída do pus é realizada com o auxílio da pinça hemostática e pode ser auxiliada mediante compressão manual
- assim que todas as áreas forem abertas e a drenadas, deve ser inserido um dreno cirúrgico 
- os drenos devem ser estabilizados por meio de suturas. nas drenagens intrabucais utilizamos fio de seda 3-0; nas drenagens extrabucais utilizamos fios de náilon 5-0
- após o término do procedimento devemos realizar curativo oclusivo, para não permitir o escoamento do pus pelas margens da ferida, e curativo compressivo, para auxiliar a drenagem e evitar a formação de espaço morto
Terapia de suporte
| pacientes portadores de infecções odontogênicas podem apresentar-se muito debilitados e estar com os mecanismos de defesa comprometidos
| devemos orientar os pacientes para adequada alimentação, ingestão de líquidos e repouso
Uso de antibióticos nas infecções odontogênicas
| em algumas circunstâncias nenhum antibiótico pode ser administrado, e em outras situações pode ser necessária a associação de vários antibióticos para sucesso do tratamento
| um erro comum é pensar que todos os casos de infecções odontogênicas necessitam do uso de antibióticos
- ao se decidir pelo uso de antibióticos devemos analisar alguns fatores, como a gravidade da infecção, se a remoção da causa poderá ser obtida prontamente, e o estado de defesa do paciente
| em infecções agudas de rápida progressão, com características de celulite, está indicado o uso de antibióticos
| nas situações em que não seja possível a remoção imediata da causa, seja por tratamento endodôntico ou extração do dente, a antibioticoterapia deverá ser mantida até o tratamento definitivo
| situações em que é necessário o uso de antibióticos
* infecção aguda e de progressão rápida
* infecção difusa e não circunscrita além dos processos alveolares
* pacientes com doenças sistêmicas
* febre alta e permanente* comprometimento das defesas do hospedeiro
* envolvimento dos espaços fasciais
* pericoronarite grave
* osteomielite
| situações em que não é necessário o uso de antibióticos
* abscessos crônicos e bem-localizados
* abscessos localizados em fundo de vestíbulo, sem tumefação facial
* ausência de toxemia
* pericoronarite branda
* alveolite sem sinais clínicos de toxemia
| uma vez decidido pela realização da antibioticoterapia, existem diferentes tipos de medicamentos disponíveis no mercado, devendo ser selecionado aquele que melhor se adapte a estas infecções
* microbiologia da infecção odontogênica
* uso empírico dos antibióticos
* fármacos bactericidas ou bacteriostáticos
* amplo ou estreito espectro
* estágio da infecção
* toxicidade e efeitos colaterais
* custo
| o fármaco de primeira escolha é geralmente a penicilina
- a clindamicina e a azitromicina são opções para pacientes alérgicos à penicilina
- o metronidazol é útil para infecções predominantes por bactérias anaeróbias, muitas vezes associados a outros grupos de antibióticos
| as principais penicilinas utilizadas são a penicilina g cristalina e a amoxicilina, empregadas por vias parenteral e enteral, respectivamente
| o antibiótico de segunda escolha mais adequado é a clindamicina, que, apesar de ser bacteriostático, apresenta ação efetiva contra cocos aeróbios gram-positivos e anaeróbios bucais
Infecções odontogênicas complexas
| em alguns casos as infecções odontogênicas podem tomar um curso mais sério, tornando-se infecções mais complexas e necessitando abordagem por profissionais especializados e com maior experiência
| estas infecções complexas envolvem e se disseminam pelos espaços fasciais
| Os espaços fasciais são áreas anatômicas determinadas por músculos e fáscias musculares, sendo espaços potenciais ausentes em pessoas sadias
| são compartimentos teciduais revestidos por fáscias, preenchidos por tecido conjuntivo frouxo areolar, que pode tornar-se inflamado quando invadido por microrganismos
| Na infecção odontogênica pode haver penetração de exsudato e secreção purulenta nestes espaços, causando distensão e aumento de volume
| Os espaços fasciais podem ser invadidos inicialmente pela infecção (espaços primários) ou, posteriormente (espaços secundários
| Os espaços fasciais secundários ou profundos são apresentados de acordo com suas associações às fontes odontogênicas maxilares e mandibulares
Principais espaços fasciais secundários
* submassetérico 
- O espaço submassetérico situa-se entre o aspecto lateral da mandíbula e o músculo masseter. É mais comumente envolvido por infecção que acomete o espaço bucal ou infecções que envolvam os tecidos moles ao redor dos terceiros molares. Clinicamente observa-se aumento de volume em região de ângulo mandibular e no ramo da mandíbula.
* pterigomandibular
- O espaço pterigomandibular situa-se na porção medial da mandíbula e lateralmente ao músculo pterigóideo medial. Este espaço pode ser acometido por infecções primárias dos espaços sublingual e submandibular. Clinicamente, quando este espaço é envolvido isoladamente não há aumento de volume significativo, apresentando-se principalmente por trismo grave.
* temporal superficial e profundo
- O espaço temporal é dividido em espaço temporal superficial e profundo. O espaço temporal superficial estende-se até a fáscia superficial, enquanto o espaço temporal profundo torna-se contínuo com o espaço infratemporal. Quando estes espaços são envolvidos, observa-se tumefação da região temporal, superior ao arco zigomático e posterior ao rebordo orbital lateral.
* faríngeo lateral
- O espaço faríngeo lateral estende-se da base do crânio, ao nível do osso esfenoide, até o osso hioide inferiormente. Pode ser acometido a partir do envolvimento do espaço pterigomandibular. Localiza-se medialmente em relação aos músculos pterigóideo lateral e medial, anteriormente é limitado pela rafe pterigomandibular e se estende posteriormente até a fáscia pré-vertebral. O processo estiloide e os músculos e fáscias associados dividem este espaço em compartimentos anterior muscular e posterior, que contêm a bainha carótida e vários nervos cranianos. Clinicamente, o paciente terá trismo grave e aumento de volume lateral ao pescoço, especialmente no ângulo mandibular e parede lateral da faringe, apresentando frequentemente muita dificuldade para deglutição.
* retrofaríngeo
- O espaço retrofaríngeo localiza-se atrás do esôfago e da faringe, estendendo-se da base do crânio até o mediastino superior. Posteriormente a este espaço estão localizados a coluna vertebral e o espaço pré-vertebral, que é a via principal de disseminação das infecções para o mediastino, causando sérias complicações. Clinicamente o paciente apresenta-se com dor grave, disfagia, dispneia, rigidez da nuca e regurgitação esofágica.
Complicações das infecções odontogênicas
| as infecções odontogênicas podem se disseminar envolvendo os espaços primários, secundários, e tomar vias ascendentes ou descendentes, causando infecções agressivas, generalizadas e que levam risco eminente ao paciente
Angina de Ludwig
| É uma celulite aguda e tóxica que invade os espaços fasciais submandibular, sublingual bilateralmente e espaço submentoniano
| o quadro clássico implica o envolvimento bilateral de todos estes espaços mencionados
| os principais sintomas são dor cervical, dispneia, disfagia, aumento de volume simétrico e eritematoso na região cervical envolvendo os espaços submandibular, sublingual bilateralmente e submentoniano, e febre alta
| com o envolvimento dos espaços sublinguais o paciente apresentará elevação do assoalho bucal e deslocamento medial da língua, causando dispneia e até obstrução de vias respiratórias superiores
| muitas complicações graves podem se originar a partir deste quadro, como colapso respiratório, mediastinite, empiema pleural, pericardites, que podem resultar na morte do paciente
| o tratamento consiste em manutenção de vias pérvias, antibioticoterapia parenteral intensiva e prolongada, hidratação parenteral, erradicação da causa da infecção e, frequentemente, descompressão cirúrgica e drenagem precoce tornam-se necessárias
| a antibioticoterapia de primeira escolha envolve a administração empírica de penicilina g cristalina; o metronidazol também pode ser associado no tratamento
- em pacientes alérgicos à penicilina, utiliza-se a clindamicina como antibiótico para substituição
| nos quadros de angina de ludwig opta-se pela extração dental como forma de eliminar o agente causal da infecção
Fascite necrosante cervicofacial
| a fascite necrosante da região cervicofacial é uma infecção rara, que acomete, geralmente, os pacientes com doenças que levam à imunossupressão sistêmica grave
| é uma complicação grave ocasionada pela disseminação das bactérias através das fáscias musculares, promovendo extensa necrose tecidual
- esta necrose extensa dos tecidos moles, com formação de gases nos tecidos subcutâneos, é seguida por progressão rápida e potencialmente fatal
| o tratamento é composto por antibioticoterapia parenteral, desbridamento cirúrgico e monitoramento intensivo, sendo necessários equipe multiprofissional e suporte médico criterioso
Osteomielite dos maxilares
| por definição, a osteomielite é uma “inflamação da porção medular do osso”
| a invasão de bactérias aos espaços medulares leva à inflamação e ao edema, resultando em compressão e comprometimento do suprimento sanguíneo.
| a osteomielite é originada a partir de um foco contíguo de infecção ou por disseminação hematogênica
- clinicamente, quatro tipos de osteomielite dos maxilares são observados: (1) supurativo agudo; (2) crônico secundário (começa como osteomielite aguda e torna-se crônica); (3) crônico primário (não apresentou anteriormente fase aguda, somente crônica); (4) não supurativo
| a identificação precoce da osteomielite, seguida de tratamento antibiótico apropriado por longo período de tempo, pode prevenir perdas extensas de dentes e osso; a terapia com oxigênio hiperbárico fornece um método de auxílio no tratamentoSucesso no tratamento das infecções odontogênicas
| os quadros de infecção odontogênica devem ser acompanhados de perto pelo profissional
- nos casos tratados ambulatorialmente este acompanhamento deve ser de no máximo 48 horas entre as consultas
- pacientes que necessitem de internação hospitalar devem ser acompanhados com controle rigoroso dos sinais vitais e curva térmica pela enfermagem
| uma vez que o quadro não tenha sofrido remissão ou involução satisfatória deve-se reavaliar o caso no sentido de pesquisar possíveis causas de insucesso
* não eliminação da causa
* tratamento cirúrgico insatisfatório
* hospedeiro com grave doença sistêmica levando a imunossupressão
* acompanhamento ou monitoramento insatisfatório
* presença de corpos estranhos
* antibioticoterapia incorreta
* resistência bacteriana
| deve-se considerar a indicação de cultura e antibiograma em infecções que não respondam à terapia inicial