insuficiencia-cardiaca

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Capítulo 
9INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Diagnóstico: lembre-se dos critérios de Framingham, eles costumam ser cobrados em provas.
 u Saber as classificações segundo os sintomas (Classe Funcional da NYHA), progressão da doença (estágios 
da ACC/AHA), fração de ejeção e determinar a etiologia (isquêmica, hipertensiva, Chagas, entre outros).
 u Tratamento: saber quais drogas permitem a redução da mortalidade e quais reduzem apenas os sintomas, 
além das indicações, contraindicações e efeitos colaterais mais comuns dessas medicações.
 u IC descompensada: saber a classificação do perfil clínico-hemodinâmico e manejo para cada perfil. Nunca 
se esqueça de buscar e tratar a causa da descompensação.
1. DEFINIÇÃO
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clí-
nica caracterizada pela incapacidade do coração 
de fornecer débito cardíaco (DC) suficiente para 
atender à demanda metabólica dos tecidos ou 
pela capacidade de fazê-lo à custa de elevação das 
pressões de enchimento.
Como toda síndrome, a IC é diagnosticada por 
um conjunto de sinais e sintomas presentes em 
pacientes com fatores de risco, associado a exames 
complementares sugestivos da patologia. Portanto, 
não há nenhum exame que, isoladamente, defina o 
diagnóstico.
Os sintomas apresentados por pacientes com IC são 
geralmente precedidos por alterações estruturais 
no miocárdio que causam disfunção sistólica e/ou 
diastólica. Além do miocárdio, outras estruturas 
cardíacas podem estar acometidas, como valvas, 
pericárdio, endocárdio e o sistema de condução 
elétrico (que leva a taqui ou bradiarritmias).
2. EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que mais de 23 milhões de pessoas no 
mundo sejam portadores de IC, e a prevalência da 
doença aumenta com idade (em maiores de 70 anos 
pode chegar a 10%).
Dados do estudo BREATHE (Brazilian Registry of 
Acute Heart Failure)1 revelam que, dos pacientes 
internados por IC descompensada, a idade mediana 
foi de 64 anos, sendo 40% do sexo masculino. 
A mortalidade intra-hospitalar no Brasil é bastante 
elevada (12,6%).
Pacientes com diagnóstico de IC têm, reconhecida-
mente, mortalidade aumentada em relação à popu-
lação geral; as estimativas são de que a sobrevida 
de pacientes com essa doença seja de 50% em 5 
anos e de 10% em 10 anos.
Em relação à etiologia, a IC com fração de ejeção 
reduzida (ICFEr) é mais comum em homens com 
antecedente de isquemia coronária, enquanto a IC 
com fração de ejeção preservada (ICFEp) é mais 
importância/prevalência
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comum em mulheres idosas, com comorbidades 
como fibrilação atrial (FA), hipertensão arterial sis-
têmica (HAS) e sobrepeso. O prognóstico da ICFEr 
é pior que a ICFEp, enquanto a IC com fração de 
ejeção levemente reduzida (ICFElr) é o grupo mais 
heterogêneo, com características e prognóstico que 
ficam no meio-termo entre os dois grandes grupos.
 DICA  No Brasil, a principal etiologia de 
insuficiência cardíaca é a cardiopatia is-
quêmica crônica.
 DIA A DIA MÉDICO
O conhecimento da epidemiologia da IC é importante para 
investigação diagnóstica. Assim, ao deparar-se com um 
paciente com quadro clínico compatível com insuficiên-
cia cardíaca, é mandatória a investigação etiológica. No 
Brasil, sempre considerar a possibilidade de etiologia 
isquêmica ou hipertensiva como causa subjacente. Em 
determinadas regiões do país, como a Bahia e o norte do 
Paraná, deve-se incluir a miocardiopatia chagásica como 
uma das causas a ser investigada.
3. FATORES DE RISCO
O principal fator de risco no mundo é a doença 
isquêmica cardíaca, que se desenvolve em pacientes 
com HAS, diabetes mellitus (DM), dislipidemia, taba-
gismo e história familiar de doença cardiovascular.
A HAS é outra causa importante (a segunda no 
mundo), assim como consumo de álcool e exposição 
a drogas quimioterápicas cardiotóxicas (doxirrubi-
cina, ciclofosfamida, trastuzumabe).
No Brasil, outras etiologias que não são comuns 
em países desenvolvidos ainda estão presentes, 
como doença de Chagas e a valvopatia reumática.
Entre as causas com componente genético, a car-
diomiopatia dilatada (CMD) idiopática é a mais 
prevalente.
4. FISIOPATOLOGIA
 BASES DA MEDICINA
Os ventrículos funcionam como uma bomba capaz de 
deslocar um determinado volume de sangue para a cir-
culação. Enquanto o ventrículo direito (VD) impulsiona o 
sangue para a circulação pulmonar, o ventrículo esquerdo 
(VE) é responsável pela ejeção sanguínea para a circu-
lação sistêmica.
Ao analisar os determinantes no desempenho ventricular, 
três variáveis devem ser consideradas: a pré-carga, a pós-
-carga e a contratilidade miocárdica. A pré-carga reflete 
o retorno venoso e o volume diastólico final, enquanto 
a pós-carga corresponde à força que se opõe à contra-
ção cardíaca (resistência e impedância vascular perifé-
rica), determinado pela resistência vascular periférica, 
complacência da aorta e a resistência da valva aórtica. 
A contratilidade miocárdica, por sua vez, é a força de 
contração cardíaca.
Estudos marcantes de Frank e Starling estabeleceram a 
relação entre o volume diastólico final (uma medida da 
pré-carga) e o desempenho cardíaco. Assume-se, pela 
Lei de Frank-Starling, que o aumento do volume diastólico 
final permite o aumento da contratilidade cardíaca. Do 
ponto de vista celular, há o aumento do comprimento do 
sarcômero, gerando sobreposição entre os filamentos 
de actina e miosina, permitindo o aumento da força 
de contração miocárdica. Contudo, existe um ponto de 
inflexão desse mecanismo, e a sobrecarga volumétrica 
excedente leva à perda da capacidade contrátil compen-
satória (Figura 1). Dá-se início, então, ao quadro clínico 
de insuficiência cardíaca.
 BASES DA MEDICINA
Os principais sistemas neuro-hormonais envolvidos 
na resposta à IC são o sistema nervoso simpático, o 
sistema renina-angiotensina-aldosterona e o hormônio 
antidiurético. Outras substâncias vasoativas também 
são afetadas, incluindo a endotelina vasoconstrictora e 
os vasodilatadores peptídeo natriurético atrial, peptídeo 
natriurético cerebral (BNP) e óxido nítrico (NO). Em um 
primeiro momento, toda a modulação neuro-hormonal é 
responsável por uma resposta compensatória; porém, com 
o tempo, é deletéria aos miócitos, perpetuando a apoptose 
celular e a insuficiência cardíaca. Essas alterações hor-
monais contribuem para disfunção sistólica e diastólica.
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Principais determinantes do volume sistólico:
 u Pré-carga: estiramento das fibras miocárdicas 
do VE no final da diástole, que tem relação dire-
ta com o retorno venoso e o volume diastólico 
final – VDF (Figura 1).
 u A contratilidade miocárdica: força gerada pelo 
miocárdio para uma dada pré-carga (Figura 2).
 u Pós-carga: resistência durante a ejeção, determi-
nada pelo volume ventricular, espessura da pa-
rede e resistência vascular sistêmica (Figura 3).
Qualquer elemento que prejudique um desses deter-
minantes (como a isquemia miocárdica, que reduz 
contratilidade, ou a HAS, que aumenta a pós-carga) 
leva a uma redução no volume sistólico, o que leva 
à ativação de uma cascata neuro-hormonal de 
compensação:
 u Sistema nervoso simpático é ativado, levando ao 
aumento da frequência cardíaca, da contratilida-
de e vasoconstrição periférica, que inicialmente 
aumenta o retorno venoso e a pré-carga.
 u O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) 
e o hormônio antidiurético (ADH) levam à retenção 
de água e sódio, aumentando o volume circulan-
te e, portanto, a pré-carga e o volume sistólico.
Essa resposta compensatória no médio e longo 
prazo ocasiona diversas alterações patológicas 
(Figura 4):
 u Aumento significativo da resistência vascular 
periférica (pós-carga);
 u Hipervolemia;
 u Fibrose e remodelamento cardíaco, que pode 
ser(Tabela 1):
 u Concêntrico, por sobrecarga de pressão (como 
na HAS e estenose aórtica);
 u Excêntrico, por sobrecarga de volume (como 
na insuficiência aórtica e mitral). Por fim, isso 
gera um ciclo vicioso de disfunção sistólica e/
ou diastólica.
Figura 1. Mecanismo de Frank-Starling.
Como podemos observar no gráfico abaixo, existe uma faixa (em rosa-escuro) de distensão ideal das fibras, onde 
a tensão desenvolvida é máxima. Se a distensão for aumentando (aumento da pré-carga) ou diminuindo (redução 
da pré-carga) a partir desse ponto, ocorre diminuição da tensão e queda do desempenho ventricular.
Fonte: Zipes et al2.
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Figura 2. Interferência da contratilidade 
no desempenho ventricular.
No gráfico abaixo, observa-se que, para uma mesma pré-carga, o 
volume de ejeção será maior quanto maior o inotropismo. A curva 
do meio mostra o intropismo normal, a curva de cima o aumento 
do inotropismo e a de baixo uma redução.
Fonte: Zipes et al2.
Figura 3. Pós-carga.
Observe o efeito da pós-carga sobre a ejeção. Quanto pior a contra-
tilidade de ventrículo (mostrada por disfunções leves, moderadas 
e graves), mais pronunciada será a queda do volume ejetado de 
acordo com o aumento da pós-carga.
Fonte: Zipes et al2.
Figura 4. Fisiopatologia da IC.
Fator causal / determinante
(Isquemia ; HAS ; Chagas, entre outros) 
SRAA SNS ADH
↓ Débito Cardíaco 
(↑↑↑ pré-carga e/ou ↓ contra lidade e/ou ↑ pós-carga)
Retenção de H2O e Na+
Vasoconstrição
↑ FC
Vasoconstrição Retenção de H2O 
++ +
Aumento da Resistência Vascular Periférica
Fibrose Miocárdica
Remodelamento cardíaco
SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona), SNS (sistema nervoso simpático), ADH (hormônio antidiurético)
Fonte: Acervo do autor.
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Tabela 1. Tipos de remodelamento cardíaco.
Geometria do VE Tipo de sobrecarga Disposição dos 
miócitos Exemplo de etiologia
Normal — — —
Concêntrico Pressão Em paralelo
Estenose aórtica
HAS
Excêntrico Volume Em série
Insuficiência aórtica
Insuficiência mitral
Fonte: Adaptado de Gaash3.
Exercite esse conhecimento na questão 1 no final do ca-
pítulo.
5. QUADRO CLÍNICO
Os sinais e sintomas estão relacionados ao baixo 
débito cardíaco e à congestão pulmonar ou sistê-
mica (Tabela 2), aos esforços e ao repouso (em 
casos mais graves). Existem sinais (B3, estase 
jugular, refluxo hepatojugular) e sintomas (ortop-
neia e dispneia paroxística noturna – DPN) mais 
específicos.
 DICA  A ausculta de B4 está relacionada 
a déficit de relaxamento do VE (disfunção 
diastólica). Já a presença de terceira bulha 
cardíaca é sinal de disfunção sistólica de 
ventrículo esquerdo.
No entanto, em pacientes crônicos, a presença de 
sinais clínicos de congestão pode estar reduzida ou 
ausente, por processos adaptativos e pela grande 
capacidade do sistema linfático em lidar com a con-
gestão. Por esse motivo, a ausência de crepitações 
na ausculta cardíaca, em pacientes crônicos, não 
afasta o diagnóstico de IC.
 DICA  Quando há líquido no interstício pul-
monar, podem ocorrer sibilos, fenômeno 
conhecido como asma cardíaca.
A respiração de Cheyne-Stokes é descrita como 
em “crescendo e decrescendo”. São movimentos 
cíclicos de apneia seguida por aumento progressivo 
na frequência respiratória e no volume corrente 
e logo após nova redução gradual e apneia. Tem 
relação com baixo fluxo sanguíneo que ocorre na 
IC e a demora no tempo do fluxo sanguíneo dos 
pulmões para o cérebro.
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Tabela 2. IC – sinais e sintomas.
Sintomas típicos Sinais típicos
Ortopneia Terceira bulha cardíaca (B3 – ritmo de galope)
Dispneia paroxística noturna Refluxo hepatojugular
Falta de ar/dispneia Pressão venosa jugular aumentada
Intolerância ao exercício Ictus cordis desviado para esquerda
Fadiga/cansaço
Sintomas menos típicos Sinais menos típicos
Tosse noturna Taquicardia
Perda de apetite Crepitações pulmonares
Palpitações Extremidades frias
Ganho de peso Edema periférico
Noctúria e oligúria Hepatomegalia e ascite
Dor abdominal Respiração de Cheyne-Stokes
Fonte: Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca1.
 DIA A DIA MÉDICO
A presença de B3 também tem significado prognóstico, 
estando associada a um maior risco de progressão para IC 
sintomática naqueles com disfunção ventricular esquerda 
assintomática, além de um maior risco de hospitalização 
por IC.
Exercite esse conhecimento na questão 2 no final do ca-
pítulo.
6. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico, por se tratar de uma síndrome, é 
baseado no achado dos sinais e sintomas típicos 
em paciente com fatores de risco (por exemplo, 
pós-infarto), associado a exames complemen-
tares que corroboram a hipótese diagnóstica, 
principalmente raio-X, eletrocardiograma e eco-
cardiograma.
Diversos critérios clínicos foram criados para ajudar 
no diagnóstico, dentre eles o mais consagrado é o 
critério de Framingham (Tabela 3).
Os critérios maiores de Framingham podem ser 
lembrados pelo mnemônico ABDCEF:
 u A – Aumento da jugular: turgência jugular e re-
fluxo hepatojugular.
 u B – B3.
 u C – Cardiomegalia.
 u D – Dispneia paroxística noturna (DPN) e ortopneia.
 u E – Edema Agudo de Pulmão (EAP) / Estertores 
pulmonares.
 u F – Furosemida: redução do peso (4,5 kg em 5 
dias) com diurético.
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Num esforço para garantir uma definição em 
comum, diversas sociedades de cardiologia uni-
ram-se para criar a primeira definição universal 
de IC4:
 u A IC é uma síndrome clínica determinada por 
sinais e sintomas (Tabela 3) causados por anor-
malidades cardíacas estruturais ou funcionais 
e corroboradas por pelo menos um dos seguin-
tes achados:
 W Valores elevados de peptídeos natriuréticos;
 W Evidência objetiva de congestão pulmonar 
ou sistêmica por exames de imagem (Raio-X, 
Ecocardiograma) ou medidas hemodinâmicas 
(como o cateter de artéria pulmonar) em re-
pouso ou com esforço.
Tabela 3. Critérios de Framingham para diagnóstico de IC.
Critérios maiores Critérios menores
Dispneia paroxística noturna Edema bilateral de tornozelos
Turgência jugular patológica Tosse noturna
Crepitações pulmonares Dispneia aos esforços
Cardiomegalia (raio X de tórax) Hepatomegalia
Edema agudo de pulmão Derrame pleural
Terceira bulha (galope) Diminuição da capacidade funcional em um 
terço da máxima registrada previamente
Aumento da pressão venosa central (> 16 cm H2O)
Refluxo hepatojugular
Perda de peso > 4,5 kg em 5 dias 
em resposta ao tratamento
Para diagnóstico: dois critérios maiores ou um maior e dois menores que não possam ser atribuídos a outra patologia
Fonte: Zipes et al2.
 DIA A DIA MÉDICO
O diagnóstico da insuficiência cardíaca é essencialmente 
clínico, baseado nos critérios de Framinghan. Os exames 
complementares auxiliam na investigação etiológica e na 
classificação do tipo de IC.
6 .1 . DIAGNÓSTICO DA ICFEP
No paciente com dispneia ou fadiga inexplicada, 
a avaliação da probabilidade pré-teste para insufi-
ciência cardíaca (IC) deve ser efetuada com dados 
clínicos, eletrocardiográficos, ecocardiográfico e 
laboratoriais. Existem sistemas de escores para ava-
liação dessa probabilidade em pacientes com FEVE 
preservada, como os escores H2FPEF (Tabela 4) e 
o HFA-PEFF.
Idade avançada, fibrilação atrial e elevação de pep-
tídeos natriuréticos são dados que aumentam sig-
nificativamente a probabilidade pré-teste de ICFEp.
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Insuficiência cardíaca Cardiologia
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Tabela 4. Escore H2FPEF para o diagnósticoda ICFEp.
Variável clínica Características Pontos
H2
Obesidade (Heavy) IMC > 30 Kg/m2 2
Hipertensão ≥ 2 anti-hipertensivos 1
F Fibrilação atrial Paroxística ou persistente 3
P Hipertensão Pulmonar PSAP > 35 mmHg 1
E Idoso (Elderly) Idade > 60 anos 1
F Pressão de enchimento (Filling Pressure) E/e´> 9 (ECO) 1
Escore ≤ 1 indica baixa probabilidade de IC, enquanto escore ≥ 6 indica alta probabilidade.
Fonte: Marcondes-Braga et al4.
7. CLASSIFICAÇÃO
Existem diversas classificações possíveis para IC, 
como a diferenciação entre baixo débito (maioria 
das etiologias) ou alto débito (que ocorre na tireoto-
xicose, anemia, fístulas arteriovenosas e beribéri), 
predomínio de sintomas de IC direita (congestão 
sistêmica) ou esquerda (congestão pulmonar).
As classificações mais usadas na prática clínica 
utilizam os seguintes critérios:
 u Gravidade dos sintomas (classificação funcional 
da New York Heart Association − NYHA/Tabela 5);
 u Tempo e progressão da doença (diferentes es-
tágios da American Heart Association – AHA/
Tabela 6);
 u Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE/
Tabela 7). Os termos “IC sistólica” e “IC diastólica”, 
embora muito utilizados, são imprecisos, pois as 
disfunções sistólica e diastólica podem coexis-
tir em um mesmo paciente. Por esse motivo, a 
classificação por FEVE é preferida atualmente. 
A IC com fração de ejeção melhorada (ICFEm) 
representa um grupo onde a FEVE basal estava 
reduzida e melhorou em uma segunda avaliação 
após tratamento adequado.
Tabela 5. Classificação pela gravidade dos sintomas, segundo a New York Heart Association (NYHA).
Classe Funcional Definição Descrição geral
I Ausência de sintomas Assintomático (dispneia aos grandes esforços, 
como esperado para qualquer pessoa)
II Sintomas com atividades 
habituais e limitação leve Dispneia aos moderados esforços
III Sintomas com atividades menos intensas 
que habituais e limitação importante Dispneia aos pequenos esforços
IV Sintomas com qualquer 
atividade e ao repouso Dispneia ao repouso
Fonte: Yancy et al5.
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Tabela 6. Estágios da insuficiência cardíaca (IC), segundo a American College of Cardiology/American 
Heart Association (ACC/AHA) e adaptado pela Definição Universal da Insuficiência Cardíaca.
Estágio Descrição Descrição
A Sob risco de IC Fator de risco para IC, sem doença estrutural nem sintomas
B Pré-IC Doença cardíaca estrutural, sem sintomas
C IC Sintomas de IC, atuais ou pregressos
D IC avançada Sintomas refratários ao tratamento clínico. 
Requer intervenção especializada
Fonte: Bozkurt et al6.
Tabela 7. Definição de insuficiência cardíaca de acordo com a fração de ejeção de ventrículo esquerdo.
Classificação ICFEr ICFElr ICFEp ICFEm
FEVE ≤ 40% 41 – 49% ≥ 50%
Aumento ≥ 10 pontos e FEVE 
> 40% numa segunda medida, 
partindo de uma FEVE basal ≤ 40%
ICFEr: IC com fração de ejeção reduzida; ICFElr: IC com fração de ejeção levemente reduzida; ICFEp: 
IC com fração de ejeção preservada; ICFEm: IC com fração de ejeção melhorada.
Fonte: Bozkurt et al6.
 DIA A DIA MÉDICO
A classificação dos sintomas de acordo com a classe 
funcional da NYHA permite uma melhor avaliação da 
gravidade do quadro clínico e do prognóstico. Além disso, 
é um parâmetro interessante para adequar a terapia e 
graduar a resposta terapêutica.
Exercite esse conhecimento nas questões 3 e 4 no final 
do capítulo.
8. EXAMES COMPLEMENTARES
Exames laboratoriais gerais estão indicados para 
avaliação de comorbidades e prognóstico (hemo-
grama, perfil lipídico, função tireoidiana, hepática 
e renal).
 DICA  Anemia, hiponatremia e insuficiên-
cia renal e hepática são marcadores de pior 
prognóstico na IC.
A avaliação de biomarcadores tornou-se ferramenta 
de grande valia para diagnóstico e prognóstico 
da IC. Tanto o BNP (peptídeo natriurético tipo B) 
quanto o NT-proBNP (fração N-terminal do BNP) 
são liberados na presença de distensão da parede 
do miocárdio ventricular e têm função oposta ao 
SRAA, causando vasodilatação e natriurese. Valo-
res elevados aumentam a probabilidade de IC. Nos 
pacientes ambulatoriais em tratamento, quanto 
menores os valores do BNP/NT-proBNP, melhor o 
prognóstico (Tabela 8).
Cuidados com o BNP/NT-proBNP:
 u Situações que elevam os peptídeos natriuréti-
cos: idade avançada, doença renal crônica, SCA, 
TEP, Miocardite.
 u Situações que reduzem os peptídeos natriuré-
ticos: obesidade.
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Insuficiência cardíaca Cardiologia
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Tabela 8. Pontos de corte dos biomarcadores para diagnóstico de IC.
Biomarcador IC improvável (pg/mL) IC possível (pg/mL) IC muito provável (pg/mL)
Pacientes na emergência
BNP < 100 100−400 > 400
NT-proBNP (valores variam com a idade)
< 50 anos < 300 300−450 > 450
50 a 75 anos < 300 300−900 > 900
> 75 anos < 300 300−1800 > 1800
Pacientes ambulatoriais
BNP < 35 ≥ 35
NT-proBNP < 125 ≥ 125
Fonte: Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca1.
O eletrocardiograma (ECG) é um dos exames funda-
mentais para o diagnóstico, e a presença de exame 
normal tem alto valor preditivo negativo para excluir 
a IC. Achados mais comuns são sobrecargas de 
câmaras esquerdas, onda Q patológica, bloqueio de 
ramo direito ou esquerdo (implica pior prognóstico), 
extrassístoles, bradicardia ou taquiarritmias.
A radiografia de tórax (Figura 5) pode apresentar 
cardiomegalia (índice cardiotorácico > 0,5) e sinais 
de congestão pulmonar (cefalização de trama, linhas 
B de Kerley, congestão hilar, derrame pleural).
Figura 5. Radiografia na IC – cardiomegalia, congestão 
hilar, cefalização de trama e linhas B de Kerley 
(linhas horizontais na periferia do parênquima).
Fonte: Schubert7.
O ecocardiograma é fundamental para diagnóstico 
e classificação da IC. Os achados mais importantes 
são quantificação da FEVE, tamanhos das câmaras 
cardíacas, avaliação das valvas, pericárdio e função 
diastólica. Alterações segmentares da contração 
sugerem etiologia isquêmica.
Outros exames de imagem ficam reservados para 
situações específicas, como cintilografia (para 
avaliação de isquemia miocárdica) e ressonância 
nuclear magnética cardíaca (avaliar fibrose pelo 
realce tardio, presença de doenças de depósito no 
diagnóstico diferencial da etiologia da IC).
O ecocardiograma é fundamental para o diagnós-
tico e classificação da IC, sendo os achados mais 
importantes:
 u Quantificação da FEVE e da função diastólica;
 u Tamanhos das câmaras cardíacas;
 u Alterações segmentares da contração, que su-
gerem etiologia isquêmica.
O ultrassom (US) pulmonar é um exame rápido, que 
pode ser realizado à beira-leito e tem se mostrado mais 
sensível e específico para avaliação de congestão 
pulmonar que o exame físico e a radiografia de tórax.
Os achados do US pulmonar no edema pulmonar 
são mais de três linhas B (linhas verticais, em rabo 
de cometa) por campo avaliado, que interrompem 
as linhas A (horizontais) presentes no parênquima 
normal e a presença de derrame pleural (Figura 6).
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Figura 6. US pulmonar na IC. Linhas A: linhas horizontais ocorrem no pulmão normal. 
Linhas B: linhas verticais (em rabo de cometa) ocorrem na congestão pulmonar.
 Linhas A Linhas B
 
Fonte: Picano et al8.
Exercite esse conhecimento na questão 5 no final do ca-
pítulo.
9. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Qualquer patologia que cause dispneia entra no 
diagnóstico diferencial, com destaque para causas 
pulmonares, como TEP, DPOC e asma. No diagnós-
tico diferencial de pacientes que se apresentam 
com dispneia agudamente manifesta, o uso dos 
biomarcadores (BNP/NT-proBNP) pode auxiliar nos 
casos duvidosos (quanto mais aumentados, maior 
a probabilidade de IC – vide Tabela 8).
Cuidados devem ser tomados em pessoasque 
podem ter valores mais elevados que o esperado 
(idosos, pacientes com anemia e doença renal 
crônica) e nos obesos, que, em geral, apresentam 
elevações inferiores ao esperado para o quadro 
clínico.
10. TRATAMENTO
O tratamento da IC começa pela prevenção em 
pacientes no estágio A (cessação de tabagismo, 
controle da HAS) e engloba medidas comporta-
mentais e tratamento farmacológico específico a 
partir dos pacientes em estágio B (com disfunção 
ventricular assintomática).
10 .1 . TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
10 .1 .1 . Restrição de sódio
A ingestão diária de sódio ainda não foi bem 
estabelecida na literatura, tendo em vista que 
dietas muito restritivas podem estar associadas 
à redução no consumo de calorias e desnutrição. 
É prudente recomendar que se evite consumo 
excessivo (> 7 g de sal por dia) em paciente com 
IC crônica.
Ano_1_Clinica-4.indb 305Ano_1_Clinica-4.indb 305 03/11/2021 09:57:3103/11/2021 09:57:31
Insuficiência cardíaca Cardiologia
306
10 .1 .2 . Restrição hídrica
Não há estudos randomizados que comprovaram 
redução de mortalidade e hospitalizações com a 
restrição hídrica para pacientes ambulatoriais com 
IC crônica. Pacientes que estejam descompensados 
e hipervolêmicos devem ser orientados a realizar 
restrição de 1000 a 1500 mL, a depender da gravi-
dade do caso.
10 .1 .3 . Tabagismo e bebidas alcoólicas
Todos os pacientes devem ser aconselhados a 
parar de fumar e reduzir ou cessar o consumo de 
álcool (principalmente aqueles com cardiomiopatia 
dilatada de etiologia alcoólica).
10 .1 .4 . Reabilitação cardiovascular
Atividade física regular melhora a qualidade de vida 
e reduz internações. Devem ser associados exer-
cícios aeróbicos e resistivos para grandes grupos 
musculares.
10 .1 .5 . Vacinação
Está indicada a vacinação contra influenza (anual), 
pneumococo e covid-19.
10 .2 . TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
A terapia medicamentosa para redução de mortali-
dade e morbidade (reinternações, melhora sintomá-
tica) está bem estabelecida no grupo de pacientes 
com ICFEr e o benefício parece se estender para a 
ICFElr a partir de análises de subgrupos dos grandes 
estudos randomizados. O foco é o bloqueio neu-
ro-hormonal (SRAA e sistema nervoso simpático), 
com destaque para terapia tripla: IECA ou BRA + 
betabloqueador + antagonista de mineralocorti-
coide. Em pacientes que permanecem sintomáticos, 
deve-se considerar o uso do sacubitril/valsartana 
e dos inibidores do SGLT2.
10 .2 .1 . Inibidores da enzima conversora 
da angiotensina (IECA) e 
bloqueadores dos receptores 
da angiotensina II (BRA)
Os IECA têm benefício comprovado na redução 
de morbimortalidade dos pacientes com ICFEr e 
devem ser utilizados em todos os pacientes com 
FEVE < 40%, sejam sintomáticos (estágio C) ou 
assintomáticos (estágio B).
Em caso de tosse seca (efeito colateral comum), 
devem ser substituídos por BRA, que apresentam 
benefícios semelhantes.
Esses fármacos podem causar piora da função renal 
e hipercalemia; portanto, não devem ser utilizados 
em pacientes com ritmo de filtração glomerular (RFG) 
< 20 mL/min/1.73 m2 ou potássio > 5,5 mmol/L.
 DICA  Não se deve utilizar a associação 
de IECA e BRA pelo aumento nos efeitos 
colaterais.
10 .2 .2 . Betabloqueadores
Também são fármacos de primeira linha no trata-
mento da ICFEr, com benefício de mortalidade e 
melhora dos sintomas, e devem ser utilizados em 
todos os pacientes com FEVE reduzida, mesmo 
que assintomáticos.
As medicações com benefício comprovado por 
ensaios clínicos randomizados são carvedilol, biso-
prolol e succinato de metoprolol (não confundir com 
o tartarato de metoprolol, que não teve eficácia 
comprovada).
O nebivolol foi testado em pacientes idosos (> 70 
anos) com benefício no desfecho combinado de 
morte e hospitalizações por IC.
O tratamento deve ser iniciado com doses baixas, 
com aumento progressivo a cada duas semanas, 
mediante monitoração de bradicardia ou piora dos 
sintomas de IC. Caso haja acentuação dos sintomas, 
ajuste de diuréticos e vasodilatadores devem ser 
tentados antes de se considerar a redução da dose 
ou suspensão do betabloqueador.
Ano_1_Clinica-4.indb 306Ano_1_Clinica-4.indb 306 03/11/2021 09:57:3103/11/2021 09:57:31
Insuficiência cardíaca Cap . 9
307
 DICA  Os betabloqueadores devem ser 
evitados em pacientes com bradiarritmias 
e usados com cautela em paciente com 
broncoespasmo (priorizar, nesse caso, car-
diosseletivos, como bisoprolol).
10 .2 .3 . Antagonistas dos receptores 
de aldosterona
As medicações dessa classe são espironolactona 
e eplerenona (que não está disponível no Brasil).
Estão indicados em pacientes com ICFEr e sinto-
máticos (estágio C e classe funcional II a IV) para 
redução de mortalidade e internações, associado ao 
tratamento padrão (IECA ou BRA e betabloqueador).
Esses fármacos, assim como os IECA e BRA, estão 
contraindicados em caso de insuficiência renal (RFG 
< 20 mL/min/1.73 m2) e hipercalemia (potássio 
> 6.0 mmol/L).
A espironolactona pode causar ginecomastia e, 
nesse caso, a dose deve ser reduzida ou a medica-
ção suspensa.
10 .2 .4 . Inibidores da neprilisina e dos 
receptores da angiotensina (INRA)
O sacubitril/valsartana inibe simultaneamente o 
SRAA e a neprilisina (enzima responsável pela degra-
dação dos peptídeos natriuréticos).
O estudo PARADIGM-HF avaliou os efeitos desse 
fármaco em comparação com o enalapril (IECA) 
em pacientes com ICFEr sintomáticos e houve 
benefícios de mortalidade e redução de internações.
As diretrizes atuais4 recomendam seu uso em subs-
tituição do IECA ou BRA, para disfunção de VE sin-
tomática, já em uso de terapêutica otimizada com 
terapia tripla para reduzir morbidade e mortalidade.
O IECA deve ser suspenso pelo menos 36 horas 
antes de iniciar o sacubitril/valsartana (pelo risco de 
angioedema), e o tratamento combinado com IECA 
ou BRA e sacubitril/valsartana está contraindicado.
O efeito colateral mais comum dessa classe é a 
hipotensão, devem ser usados com cautela em 
pacientes com PAS < 100 mmHg.
Como o BNP é degradado pela neprilisina, pacien-
tes que usam sacubitril/valsartana terão sempre 
níveis elevadas desse peptídeo. Neste caso, deve-
-se dosar o NT-proBNP, que não sofre influência 
dessa enzima.
10 .2 .5 . Inibidores do SGLT2 (iSGLT2)
Inibidores de SGLT2 são drogas que causam natriu-
rese e glicosúria, usados inicialmente para o trata-
mento do diabetes.
Dois grandes estudos randomizados(DAPA-HF e 
EMPEROR-Reduced) mostraram redução de desfe-
chos cardiovasculares e progressão da disfunção 
renal em pacientes com ICFEr, mesmo em pacientes 
não diabéticos.
Por isso, em pacientes com ICFEr sintomáticos 
diabéticos ou não já com dose máxima otimizada 
tolerada de betabloqueador, antagonista da aldoste-
rona, iECA/BRA ou INRA, os iSGLT2 (dapagliflozina 
ou empagliflozina) estão indicados.
Os efeitos colaterais mais comuns são infecções 
urinárias e hipotensão.
10 .2 .6 . Nitrato e hidralazina
A associação de hidralazina e nitrato está indicada 
para ICFEr sintomática em classe funcional II-IV 
(NYHA) com contraindicação à IECA ou BRA (por 
insuficiência renal e/ou hipercalemia).
Essa associação também pode ser utilizada em 
associação com IECA ou BRA em pacientes que 
estejam em terapia otimizada, com melhor grau de 
evidência para pacientes autodeclarados negros.
O uso dessa associação é limitado devido à poso-
logia inconveniente (3 vezes ao dia) e por efeitos 
colaterais frequentes, como hipotensão e cefaleia.
10 .2 .7 . Ivabradina
A ivabradina inibe seletivamente a corrente If no 
tecido do nó sinoatrial, reduzindo a frequência car-
díaca (FC). Está indicada para ICFEr sintomática, em 
paciente com terapêutica otimizada (isto é, maior 
dose de betabloqueador tolerada), em ritmo sinusal 
e FC ≥ 70 bpm, para redução de hospitalização, 
morte cardiovascular e morte por IC.
Ano_1_Clinica-4.indb 307Ano_1_Clinica-4.indb 307 03/11/2021 09:57:3103/11/2021 09:57:31
Insuficiência cardíaca Cardiologia
308
 DICADevido ao seu mecanismo de ação, 
a ivabradina está contraindicada em pa-
cientes com fibrilação atrial e bradiarrit-
mias.
10 .2 .8 . Digitálicos
A digoxina está indicada para disfunção de VE sinto-
mática, apesar de terapêutica otimizada com terapia 
tripla, para reduzir sintomas e hospitalizações.
Cuidados devem ser tomados em paciente idosos 
e com insuficiência renal, pelo risco de intoxicação. 
O nível sérico da digoxina deve ser monitoriza nes-
ses pacientes, com valores idealmente entre 0,5 a 
0,8 ng/mL.
 DICA  Digitálicos não estão associados 
ao aumento de sobrevida nos pacientes 
com IC.
10 .2 .9 . Diuréticos de alça e tiazídicos
Diuréticos de alça, como furosemida, não demons-
traram benefício na mortalidade dos pacientes 
com IC e devem ser utilizados para o controle 
de sintomas de congestão. Devido aos seus efei-
tos colaterais (piora da função renal e distúrbios 
hidroeletrolíticos), devem ser usados na menor dose 
e menor tempo possível.
A associação com diurético tiazídico (hidrocloro-
tiazida e clortalidona) pode ajudar o controle dos 
sintomas de pacientes que utilizam doses elevadas 
de furosemida.
A Tabela 9 e Fluxograma 1 trazem um resumo do 
tratamento da ICFEr. Lembrando que em pacientes 
com ICFEm (aqueles em que a FEVE normalizou 
com o tratamento) a terapia medicamentosa deve 
ser mantida por tempo indeterminado.
Tabela 9. Tratamento da insuficiência cardíaca.
Estágio A Estágio B Estágio C Estágio D
Tratamento não 
farmacológico
• Cessar tabagismo
• Reduzir ou cessar o 
consumo de álcool
• Estimular atividade 
física
• Medidas do es-
tágio A
• Medidas do estágio A
• Restrição hidrossalina
• Medidas do estágio C
Tratamento 
farmacológico
• Controle/Tratamento 
dos fatores de risco: 
HAS, DM, DLP
• IECA/ BRA
• Betabloqueador
• Antagonista da aldosterona
• Considerar substituir IECA 
ou BRA por sacubitril/val-
saratana
• iSGLT2
• Hidralazina + nitrato
• Digoxina
• Ivabradina
• Diuréticos
• Tratamento clínico
• Otimização como descri-
to para o estágio C
Prevenção de 
morte súbita — — • CDI* • CDI*
Tratamento 
alternativo 
para casos 
refratários
— —
• Ressincronização ventricular
• Assistência ventricular
• Transplante cardíaco
• Ressincronização ven-
tricular
• Assistência ventricular
• Transplante cardíaco
CDI: cardiodesfibrilador implantável
Fonte: Adaptada do Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca1.
Ano_1_Clinica-4.indb 308Ano_1_Clinica-4.indb 308 03/11/2021 09:57:3103/11/2021 09:57:31
Insuficiência cardíaca Cap . 9
309
Fluxograma 1. Tratamento da IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr).
iECA/BRA
Terapia adicional
FEVE ≤ 35%
Afrodescendentes
FEVE ≤ 45%
Fibrilação Atrial
FEVE ≤ 35%
Ritmo sinusal e FC ≥ 70 bpm
Sim
FEVE < 30 – 35%
INRA*
Betabloqueador
INRA**
Antagonista
Mineralocor�coide
iSGLT2
NYHA ≥ II
Reavaliação em 3 a 6 meses 
Assintomá�co NYHA ≥ II NYHA III/IV 
Hidralazina + NItrato Ivabradina Digoxina
FEVE ≤ 35%
Sinusal + BRE
TRC CDI
Manter 
tratamento
Di
ur
é�
co
s p
ar
a 
co
nt
ro
le
 d
a 
co
ng
es
tã
o
Encaminhar 
para centro 
especializado 
(IC avançada)
* No lugar do IECA/BRA. **Em substituição ao IECA/BRA. 
TRC: Terapia de ressincronização cardíaca. CDI: Cardiodesfibrilador implantável.
Fonte: Marcondes-Braga et al4.
Exercite esse conhecimento nas questões 6 e 7 no final 
do capítulo.
10 .2 .10 . IC com fração de ejeção 
preservada (ICFEp)
Para esse grupo de pacientes, não existem evidên-
cias de medicações que conseguiram reduzir a mor-
talidade. O objetivo é o controle das comorbidades 
(HAS, FA, DM). Alguns estudos com espironolactona 
e BRA demonstraram redução de internações.
Para pacientes diabéticos tipo II com história ou sob 
o risco de eventos cardiovasculares, o uso de inibi-
dores do SGLT2 (que levam à glicosúria) demonstrou 
redução hospitalizações por IC e mortalidade.
Exercite esse conhecimento na questão 8 no final do ca-
pítulo.
10 .3 . TRATAMENTO COM 
DISPOSITIVOS CARDÍACOS
Embora o tratamento medicamentoso tenha resul-
tados satisfatórios para uma grande parte dos 
pacientes, alguns portadores de IC podem necessitar 
de tratamentos adicionais para prevenção de morte 
súbita e/ou melhora sintomática.
10 .3 .1 . Cardiodesfibrilador implantável (CDI)
A morte súbita é responsável por até 50% dos óbitos 
por IC e as arritmias ventriculares são as principais 
responsáveis por esse desfecho. O CDI está indicado 
nas seguintes situações:
 u Prevenção secundária: pacientes sobreviventes 
de parada cardiorrespiratória por fibrilação ventri-
cular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) e para 
aqueles que apresentaram TV sustentada com 
instabilidade hemodinâmica, sem causa reversí-
vel (como isquemia).
Ano_1_Clinica-4.indb 309Ano_1_Clinica-4.indb 309 03/11/2021 09:57:3203/11/2021 09:57:32
Insuficiência cardíaca Cardiologia
310
 u Prevenção primária: pacientes sintomáticos (CF 
II a IV) com FEVE < 35% que estão com terapia 
medicamentosa otimizada e boa expectativa de 
vida (pelo menos mais de um ano).
10 .3 .2 . Terapia de ressincronização 
cardíaca (TRC)
Pacientes com disfunção de VE e presença de blo-
queio de ramo esquerdo (BRE) no ECG apresentam 
maior dissincronia na contração dos ventrículos (VD 
contrai antes do VE devido ao atraso de condução 
do estímulo), o que leva à redução do débito car-
díaco. A TRC consiste no implante de dispositivo 
com eletrodos em ambos os ventrículos, gerando 
estimulação simultânea em VD e VE a cada ciclo 
cardíaco.
A TRC está indicada em pacientes com IC sintomá-
tica (CF II a IV), a despeito de terapias medicamen-
tosas otimizadas, FEVE < 35%, em ritmo sinusal com 
BRE (maior benefício com duração do QRS > 150 ms).
10 .3 .3 . Abordagem da Insuficiência 
mitral secundária
Muitos pacientes com cardiomiopatia dilatada 
apresentam insuficiência mitral (IM) secundária à 
dilatação do anel mitral, o que piora a hemodinâ-
mica cardíaca.
Em pacientes com ICFEr em terapia otimizada 
(incluindo medicamentos, TRC e revascularização 
quando indicada) o tratamento percutâneo da IM 
grave com dispotivo edge-to-edge (MitraClip®) pode 
beneficiar os pacientes com sintomas refratários 
ao tratamento convencional e após avaliação de 
equipe multidisciplinar (Heart Team).
10 .3 .4 . Dispositivos de assistência ventricular
Pacientes com IC em estágio D (refratários ao tra-
tamento clínico) podem necessitar de dispositivos 
de assistência ao VE para aumentar o débito car-
díaco. Existem dispositivos de curta duração para 
pacientes internados com IC descompensada, como 
balão intra-aórtico de contrapulsação e oxigenação 
por membrana extracorpórea (ECMO), e outros de 
longa duração para uso ambulatorial em pacientes 
com IC crônica em espera de transplante (como 
Heartmate®), porém esses últimos ainda são pouco 
utilizados no Brasil por conta do custo elevado.
 DIA A DIA MÉDICO
No dia a dia, o tratamento da insuficiência cardíaca com 
fração de ejeção reduzida deve priorizar as drogas modi-
ficadoras de sobrevida. Conforme o fluxograma, uma vez 
que se estabelece a terapêutica tripla padrão e o paciente 
se mantém sintomático, novas terapias devem ser con-
sideradas caso a caso. Pacientes com difícil controle de 
frequência cardíaca, por exemplo, podem beneficiar-se 
de medicações cronotrópicas negativas. Aqueles com 
bloqueios de ramo importante podem ser bons candidatos 
à terapia de ressincronização, por sua vez.
 DIA A DIA MÉDICO
Nos últimos anos, estudos envolvendo o uso dos ISGLT2 
em pacientes com insuficiência cardíaca, independente-
mente de terem diabetes associado ou não, vêm demons-
trando bons resultados, inclusive com redução de mor-
talidade. Por esse motivo, a FDA – agência reguladora 
americana – incluiu a dapaglifozina como medicação a 
ser utilizada em pacientes com insuficiência cardíaca. 
Alguns especialistas advogam que essa classe de medi-
cação será incorporada no hall de medicações essenciais 
nos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de 
ejeção reduzida.DIA A DIA MÉDICO
Nos pacientes com fração de ejeção preservada, o trata-
mento consiste no controle de fatores de risco, além de 
sintomáticos, como diureticoterapia.
Exercite esse conhecimento na questão 9 no final do ca-
pítulo.
Ano_1_Clinica-4.indb 310Ano_1_Clinica-4.indb 310 03/11/2021 09:57:3203/11/2021 09:57:32
Insuficiência cardíaca Cap . 9
311
10 .4 . TRANSPLANTE CARDÍACO
O transplante cardíaco fica reservado para pacientes 
com IC em estágio D que estão em choque cardio-
gênico e necessitam de suporte com medicações 
inotrópicas (como dobutamina), desde que não 
apresentem contraindicação (como outras doenças 
crônicas graves e hipertensão pulmonar grave).
11. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
DESCOMPENSADA
A avaliação e o tratamento dos pacientes que se 
apresentam com IC descompensada devem levar 
em consideração o perfil clínico-hemodinâmico 
(Figura 7), que é determinado pela presença de 
sinais de congestão (crepitações pulmonares, tur-
gência jugular, hepatomegalia, ascite, edema de 
extremidades) e má perfusão (hipotensão, tontura, 
lentificação do enchimento capilar, oligúria, redução 
da pressão de pulso, ou seja, aproximação entre PAS 
e PAD). Além disso, sempre deve ser procurada e 
tratada a causa da descompensação (Tabela 10).
Figura 7. Perfil clínico-hemodinâmico na IC descompensada e tratamento.
A B
(Quente e seco)
L
(Quente e úmido)
C
(Frio e seco) (Frio e úmido)
Não
Congestão
Sim
Má perfusão/ 
Não
Sim
Baixo débito
Diuré�cos
Inotrópicos
Diuré�cos 
Vasodilatadores
Compensado
Volume (SF ou RL 250 ml)
Fonte: Acervo do autor.
Tabela 10. Causas de descompensação da IC.
Má aderência ao tratamento farmacológico Taquicardias
Dieta inadequada Bradicardias
Síndrome coronariana aguda Emergência hipertensiva
Tromboembolismo pulmonar Complicação mecânica do IAM (ruptura de cordoalha 
mitral, CIV, ruptura da parede livre do VE)
Infecções Anemia
Uso de álcool e drogas ilícitas Medicações (como AINH)
IAM: infarto agudo do miocárdio, CIV: comunicação interventricular, VE: ventrículo esquerdo, AINH: anti-inflamatório não hormonal
Fonte: Zipes et al2.
Ano_1_Clinica-4.indb 311Ano_1_Clinica-4.indb 311 03/11/2021 09:57:3203/11/2021 09:57:32
Insuficiência cardíaca Cardiologia
312
11 .1 . PERFIL A (QUENTE E SECO)
Pacientes em perfil A (sem sinais de congestão nem 
de baixo débito) não estão descompensados. Em 
geral, procuram o pronto-socorro por queixas não 
relacionadas à IC. Devem ser estimulados a manter 
o uso das medicações com impacto na mortalidade 
e seguimento ambulatorial.
 DICA  Perfil A de Arabia: quente e seco, é 
o perfil de Alta, perfil Ambulatorial.
11 .2 . PERFIL B (QUENTE E ÚMIDO)
Pacientes em perfil B estão congestos, com crepta-
ções pulmonares, refluxo hepatojugular e estase de 
jugular a 45ºC, contudo sem sinais de baixo débito. 
Esse é o perfil mais comum de descompensação 
e, felizmente, com melhor prognóstico.
O tratamento é baseado no uso de diuréticos de alça 
endovenosos como a furosemida, já que a absorção 
oral das medicações pode estar prejudicada pelo 
edema de alças intestinais.
Em casos refratários a doses elevadas de furose-
mida, podem-se associar diuréticos tiazídicos e 
poupadores de potássio (espironolactona). Nesses 
pacientes, a função renal e os eletrólitos devem ser 
monitorizados (risco de distúrbios hidroeletrolíticos), 
assim como o débito urinário e o peso diário, para 
guiar o tratamento nos pacientes que necessitam 
de internação.
Além disso, vasodilatadores devem ser utilizados 
para redução da resistência vascular periférica e 
da pós-carga. Podem ser utilizados desde vasodi-
latadores orais (nitratos, IECA ou BRA), para casos 
com congestão menos intensa, até vasodilatadores 
endovenosos (nitroglicerina e nitroprussiato), para 
os casos mais graves.
Pacientes com congestão importante, hipoxemia e 
taquipneia se beneficiam do uso de ventilação com 
pressão positiva (CPAP ou BiPAP).
Como os betabloqueadores são medicações com 
efeito inotrópico negativo (reduzem a contratilidade), 
seu uso durante a descompensação em perfil B deve 
seguir os seguintes princípios:
 u Em pacientes que já utilizam: devem ser mantidos 
ou a dose reduzida pela metade, mas não devem 
ser suspensos, pois são benéficos e a suspensão 
pode causar efeito rebote (taquicardia).
 u Em pacientes que não estão em uso: só devem 
ser introduzidos após a compensação, quando 
não houver mais sinais de congestão, preferen-
cialmente antes da alta hospitalar.
 DICA  Perfil B de Brasil: quente e úmido. 
Tratar com diuréticos e vasodilatadores.
11 .3 . PERFIL C (FRIO E ÚMIDO)
Aqueles em perfil C estão congestos e com baixo 
débito, o que confere o pior prognóstico entre os 
perfis de descompensação.
O tratamento deve incluir o uso de furosemida 
endovenosa e medicações com efeito inotrópico 
positivo, em que se destacam três categorias:
 u Agonistas beta-adrenérgicos: dobutamina, do-
pamina;
 u Inibidores da fosfodiesterase: milrinona;
 u Sensibilizadores de cálcio: levosimendana.
Dentre os inotrópicos, a dobutamina é a droga mais 
utilizada, pois não é contraindicada em pacientes 
hipotensos como as demais.
Em pacientes com baixo débito, os betabloqueadores 
devem ter a dose reduzida pela metade naqueles 
que já utilizam e nunca podem ser introduzidos nos 
virgens de tratamento. Nos pacientes em choque 
cardiogênico franco (baixo débito com insuficiência 
de múltiplos órgãos), o betabloqueador deve ser 
suspenso.
 DICA  Perfil C de Curitiba: frio e úmido. 
Tratar com diuréticos e inotrópicos.
Ano_1_Clinica-4.indb 312Ano_1_Clinica-4.indb 312 03/11/2021 09:57:3203/11/2021 09:57:32
Insuficiência cardíaca Cap . 9
313
11 .4 . PERFIL L (FRIO E SECO)
Pacientes com sinais de baixo débito e sem con-
gestão estão hipovolêmicos, seja por causas patoló-
gicas (diarreia e vômitos) ou iatrogênicas (excesso 
de diuréticos).
Inicialmente, esses pacientes devem ser submeti-
dos à prova volêmica com alíquotas de cristaloides 
(soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato 250 mL) e 
reavaliações frequentes.
Existem três respostas possíveis após a prova 
volêmica:
1. Melhora do baixo débito sem congestão (perfil 
A): paciente pode ter alta com redução da dose do 
diurético.
2. Melhora do baixo débito, mas evoluindo com 
congestão (perfil B): paciente deve receber diurético 
com parcimônia e vasodilatadores.
3. Sem melhora do baixo débito e evolução com 
congestão (perfil C): devem ser introduzidos diu-
réticos com parcimônia e inotrópico.
 DICA  Perfil L de Las Vegas: frio e seco. Fa-
zer prova volêmica em pequenas alíquotas.
 DIA A DIA MÉDICO
Na emergência, pacientes apresentam-se mais frequen-
temente em descompensação clínica-hemodinâmica em 
perfil B ou C. Nem sempre é tão simples essa diferenciação 
apenas com dados clínicos. Na prática, é importante avaliar 
diversos fatores em conjunto: sinais, sintomas e achados 
laboratoriais. Sintomas de baixo débito que apontam para 
a descompensação perfil C incluem confusão mental, 
náuseas, vômitos, oligúria. Achados do exame físico são 
tempo de enchimento capilar prolongado, extremidades 
frias, pele pegajosa. Laboratorialmente, pacientes em 
baixo débito podem ter repercussões como a presença 
de hiperlactatemia, saturação venosa central baixa, piora 
de função renal, entre outras.
 DIA A DIA MÉDICO
Ao atender um paciente com insuficiência cardíaca des-
compensada, deve-se procurar ativamente o fator des-
compensador. Frequentemente, a má adesão à terapia – 
medicamentosa e não medicamentosa – é o fator causal. 
Outras vezes, algum gatilho infeccioso é o responsável 
pela piora clínica. Por último, ao não se identificar a 
causa específica, devemos considerar a possibilidade de 
progressão de doença. Nesse momento, é necessária a 
avaliação especializada a fim de definir condutas adicio-
nais ao paciente: implante de dispositivos de curta/longa 
permanência, transplante cardíaco ou paliação naqueles 
com contraindicação a outras terapias.
Exercite esse conhecimentona questão 10 no final do ca-
pítulo.
Ano_1_Clinica-4.indb 313Ano_1_Clinica-4.indb 313 03/11/2021 09:57:3203/11/2021 09:57:32
Insuficiência cardíaca Cardiologia
314
Mapa mental. Resumo de insuficiência cardíaca
ClassificaçãoDiagnóstico Exames IC descompensada
Critérios de Framingham 
(ABCDEF) 
• BNP elevado
• Cardiomegalia (Rx) 
• ECO com alteração 
estrutural / funcional
Perfil 
clínico­hemodinâmico
CF NYHA 
I / II / III/ IV
Perfil B:
diurético e 
vasodilatador
FEVE
ICFEr / ICFElr / 
ICFEp / ICFEm
Perfil A: 
alta, ambulatório
Estágio ACC/AHA
A / B / C / D
Perfil C:
diurético e inotrópico
Etiologia
Isquêmica / HAS / Chagas
Perfil L:
 volume
IC
BB (Carvedilol, 
metoprolol, bisoprolol) Digoxina
IECA /BRA Diuréticos
Espironolactona
Sacubitril/
Valsartana
iSGLT2
Redução de mortalidade Reduzir sintomas
Tratamento
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Insuficiência cardíaca Cap . 9
315
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Insuficiência cardíaca Cardiologia
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QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP, SP – 2020) 
Homem, 75 anos, internado com insuficiência car-
díaca. Exame físico: FC=118 bpm, PA=96x60 mmHg, 
T=36,5°C, pulsos cheios; pulmões: estertores cre-
pitantes em bases pulmonares; membros inferio-
res: edema +++/+4. O tratamento farmacológico 
inicial visa:
	⮦ elevar a pressão arterial para evitar a má perfu-
são de órgãos vitais como rins e fígado.
	⮧ reduzir a frequência cardíaca para diminuir o 
consumo de oxigênio no miocárdio.
	⮨ promover broncodilatação para facilitar o aporte 
de oxigênio para circulação arterial.
	⮩ reduzir a pré e a pós-carga para melhorar o de-
sempenho do ventrículo esquerdo.
Questão 2
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO RIBEIRÃO PRETO, SP – 2020) 
Qual dos achados do exame físico é o menos es-
pecífico para um paciente com
insuficiência cardíaca congestiva descompensada?
	⮦ B3.
	⮧ crepitações pulmonares.
	⮨ turgência jugular.
	⮩ refluxo hepatojugular.
Questão 3
(HOSPITAL REGIONAL ROSA PEDROSSIAN, MS – 2017) A clas-
sificação funcional da insuficiência cardíaca é 
determinante para orientar a conduta e predizer 
o prognóstico de um paciente. Abaixo, estabeleça 
a correlação da Classificação Funcional da Insufi-
ciência Cardíaca pela New York Heart Association 
com a apresentação clínica do paciente e, após 
isso, assinale a alternativa correta:
I. Classe I.
II. Classe II.
III. Classe III.
IV. Classe IV.
( ) Paciente de 68 anos, assintomático ao repouso, 
porém refere fadiga ao deslocar 20 metros, 
sendo necessário parar para “recuperar o fôlego”.
( ) Paciente de 58 anos, portadora de neoplasia 
de mama tratada com quimioterapia adjuvante 
com epirrubicina, que ficou com Fração de Eje-
ção Ventricular Esquerda (FEVE) de 43% após 
término do tratamento quimioterápico, vai à con-
sulta com queixa de palpitações inespecíficas 
desencadeadas a médios e grandes esforços.
( ) Paciente de 28 anos, tratado com quimioterapia 
neoadjuvante com doxorrubicina para sarcoma 
de partes moles em coxa esquerda há três 
anos, apresenta FEVE de 48%, porém ficou 
com miocardiopatia dilatadaBusca reavaliação 
assintomático.
( ) Paciente com 88 anos, portador de cardiopa-
tia chagásica, apresenta diaforese, edema de 
membros inferiores e ortopneia há dois dias e 
sem melhora ao uso de diuréticos, vai ao pronto 
atendimento para auxílio clínico.
	⮦ III – I – II – IV.
	⮧ III – II – I – IV.
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Insuficiência cardíaca Cap . 9
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	⮨ IV – II – I – III.
	⮩ IV – I – II – III.
	⮪ I – II – III – IV.
Questão 4
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ, PR – 2017) 
Homem, 69 anos, com história de dispneia pro-
gressiva, atualmente com precordialgia e dispneia 
para atividades habituais (pequenos esforços). É hi-
pertenso, diabético e tabagista. Ao exame físico: 
RCR, sem sopros, quarta bulha (B4) audível, PA = 
120/80 mmHg, eupneico ao repouso e sem ruídos 
adventícios pulmonares, membros inferiores sem 
edema. ECG evidencia área eletricamente inativa 
em parede anteroseptal e ecocardiograma com 
alteração segmentar em parede anterior e função 
sistólica global reduzida (FE = 37%). Em relação à 
síndrome da insuficiência cardíaca, podemos ca-
racterizá-la quanto à etiologia, classe funcional e 
estágio. Qual a alternativa correta?
	⮦ provável etiologia isquêmica, classe funcional 
II e estágio B.
	⮧ provável cardiomiopatia dilatada idiopática, clas-
se funcional III e estágio C.
	⮨ provável cardiomiopatia hipertensiva, classe 
funcional III e estágio B.
	⮩ provável etiologia isquêmica, classe funcional 
III e estágio C.
	⮪ provável cardiomiopatia chagásica, classe fun-
cional II e estágio D.
Questão 5
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PIRACICABA, SP – 2017) 
Os exames laboratoriais específicos ajudam na 
confirmação da insuficiência cardíaca, e a avalia-
ção dos níveis do peptídeo natriurético tipo B (BNP) 
é um desses exames. Acerca dos fatores a serem 
considerados na interpretação dos níveis desse 
exame, leia as proposições abaixo:
I. Eles são menores nos homens do que nas 
mulheres.
II. São inversamente relacionados ao peso corporal.
III. Diminuem com a idade.
IV. Acima de 400 pg/mL é um valor preditivo nega-
tivo elevado, excluindo o diagnóstico da insufi-
ciência cardíaca.
É correto o que seafirma em:
	⮦ I, II, III e IV.
	⮧ I e II, apenas.
	⮨ III e IV, apenas.
	⮩ I, II e III, apenas.
	⮪ II e IV, apenas.
Questão 6
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS, GO – 2021) Qual 
a combinação de medicamentos reduz a mortali-
dade na insuficiência cardíaca com fração de eje-
ção reduzida?
	⮦ Dapaglifozina, sacubitril / valsartana e digoxina.
	⮧ Inibidor da ECA, espironolactona e betabloquea-
dor.
	⮨ Empaglifozina, betabloqueador e diurético.
	⮩ Dapaglifozina, digital e nitrato.
Questão 7
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, SP – 2019) São in-
tervenções farmacológicas associadas a aumento 
da sobrevida dos pacientes, considerando o tra-
tamento da insuficiência cardíaca com fração de 
ejeção reduzida:
	⮦ carvedilol, enalapril e espironolactona.
	⮧ atenolol, losartana e furosemida.
	⮨ bisoprolol, enalapril e digoxina.
	⮩ metoprolol, digoxina e furosemida.
	⮪ atenolol, enalapril e espironolactona.
Questão 8
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ES­
TADUAL, SP – 2021) Um paciente de 64 anos de idade, 
obeso, hipertenso, diabético, ex-tabagista (de cin-
co maços/ano) e com fibrilação atrial crônica, faz 
uso de enalapril 10 mg (duas vezes ao dia), atenolol 
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Insuficiência cardíaca Cardiologia
318
50 mg/dia, anlodipino 10 mg/dia, metformina 2 g/
dia e warfarina 5 mg/dia. Foi encaminhado para 
consulta ambulatorial, devido à queixa de dispneia 
progressiva, nos últimos meses, aos médios e aos 
pequenos esforços. Ao exame clínico, bulhas arrít-
micas hipofonéticas em 2T, sem sopros, FC de 77 
bpm, PA de 130 x 70 mmHg, sat. de O2 de 94% em 
ar ambiente e ausculta prejudicada devido a seu 
porte físico, mas com impressão inicial de MV+, 
bilateralmente, sem ruídos adventícios. Já realizou 
diversos exames para a investigação desse quadro, 
entre eles, ECG: ritmo de fibrilação atrial e sinais de 
hipertrofia ventricular esquerda; ECO: aumento de 
átrio esquerdo, hipertrofia de ventrículo esquerdo, FE 
64% e PSAP 42; espirometria: distúrbio ventilatório 
restritivo leve; teste ergométrico: negativo para is-
quemia – submáximo; e laboratoriais: hemograma, 
função renal, eletrólitos e BNP dentro da normalida-
de. Com base nessa situação hipotética, assinale a 
alternativa que apresenta a conduta mais adequada.
	⮦ aumentar a dose de atenolol para 100 mg.
	⮧ substituir o atenolol por amiodarona.
	⮨ prescrever nitrato.
	⮩ iniciar furosemida.
	⮪ iniciar formoterol + budesonida.
Questão 9
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA, PR – 2020) Paciente, 
68 anos de idade, em tratamento de insuficiência 
cardíaca com fraco de ejeção reduzida, porém sem 
melhora clínica, apresenta ao ecocardiograma, FE 
29%, hipertrofia excêntrica com hipocinesia difu-
sa. No momento, sintomático, classe funcional III, 
perfil A, estádio C e ECG com BRE (QRS > 150 ms), 
sinusal e FC 60 bpm, em tratamento clínico otimi-
zado há 6 meses com ramipril 10 mg, uma vez ao 
dia, carvedilol em dose plena, aldactone 25 mg/dia 
e furosemida 80 mg pela manhã. Seguindo a última 
Diretriz Brasileira de Manejo da Insuficiência Cardía-
ca publicada, em 2018, assinale a alternativa correta.
	⮦ O uso da ivabradina estaria indicado. O uso do 
sacubitril/valsartana nessa população não se 
mostrou eficaz, estando reservada para pacien-
tes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção 
preservada. Inibidor da ECA, espironolactona e 
betabloqueador.
	⮧ O uso do sacubitril valsartana nessa população 
não se mostrou eficaz estando reservada para 
a classe funcional IV, estádio D, perfil B.
	⮨ Trocar IECA/BRA por sacubitril/valsartana, se 
não houver melhora, encaminhar para trans-
plante cardíaco, pois a ressincronização está 
contraindicada, neste caso.
	⮩ Trocar IECA/BRA por sacubitril/valsartana, se não 
houver melhora, poderia sugerir ressincronizador 
e até mesmo um cardiodesfibrilador devido ao 
elevado risco de morte súbita.
	⮪ Trocar IECA/BRA por sacubitril/valsartana e en-
caminhar para o centro de transplante cardíaco, 
pois a classe funcional III é uma contraindicacão à 
terapia de ressincronização e cardiodesfibrilador.
Questão 10
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE MACAÉ, RJ 
– 2018) Homem, 67 anos, portador de hipertensão, 
diabetes, infarto agudo do miocárdio três anos an-
tes, com revascularização cirúrgica, há três meses 
apresenta edema de membros inferiores, com pio-
ra evolutiva, atualmente acometendo raiz da coxa. 
Não consegue mais dormir na cama com a esposa, 
preferindo ficar na poltrona na sala de televisão. Re-
lata aumento do volume abdominal e há três dias 
tem tosse seca. Refere muito cansaço para tomar 
banho e vestir as roupas. Tem dor lombar crônica 
e faz uso de AAS 500 mg/dia, apesar de o prescri-
to pelo seu cardiologista ser 100 mg/dia. Há três 
semanas percebe redução da diurese. Ao exame, 
possui turgência jugular patológica, RCR 4T (B4) e 
(B3), sopro sistólico pancardíaco +++/+6, murmúrio 
vesicular abolido em ambas as bases, abdômen em 
batráquio com macicez móvel de decúbito, edema 
simétrico até a raiz de coxa, frio, com cacifo em 
membros inferiores. Marque a opção incorreta:
	⮦ Paciente apresenta síndrome edemigêmica, já 
com achados sugestivos de anasarca.
	⮧ Paciente apresenta insuficiência cardíaca con-
gestiva com indicação de diuréticos, inibidores 
da enzima conversora angiotensina e betablo-
queadores.
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Insuficiência cardíaca Cap . 9
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	⮨ O quadro de insuficiência cardíaca pode ter sido 
descompensado por uma piora da função renal 
precipitada pelo uso de anti-inflamatório.
	⮩ Pela classificação da New York Heart Association 
o paciente se encontra em classe III.
	⮪ Diuréticos, inibidores da enzina angiotensina, 
bloqueadores do receptor da angiotensina e 
betabloqueadores atuam no remodelamento 
cardíaco, evitando a progressão da doença car-
díaca em questão.
Ano_1_Clinica-4.indb 319Ano_1_Clinica-4.indb 319 03/11/2021 09:57:3203/11/2021 09:57:32
Insuficiência cardíaca Cardiologia
320
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
Comentário: Indivíduo em internação com quadro de 
insuficiência cardíaca que se apresenta taquicárdi-
co, tendendo à hipotensão e padrão clínico de con-
gestão, tanto pulmonar quanto de membros, sendo 
assim classificado como insuficiência cardíaca 
descompensada perfil B, onde o doente se mostra 
bem perfundido, porém congesto.
Alternativa A: INCORRETA. Em quadros de IC descom-
pensado perfil B é difícil a ocorrência de má per-
fusão secundária a choque circulatório, não sendo 
o tratamento inicial com objetivo de elevar a PA.
Alternativa B: INCORRETA. Paciente em taquicardia 
para compensar padrão de congestão; se contro-
larmos a frequência cardíaca nesse momento de 
forma farmacológica podemos descompensar ain-
da mais o paciente.
Alternativa C: INCORRETA. A alteração do paciente 
está na circulação pulmonar e não na ventilação.
Alternativa D: CORRETA. Em IC perfil B é comum e pre-
conizada a utilização de diuréticos para promover 
diminuição da congestão (pré-carga) assim como 
o uso de vasodilatadores (diminuição da pós-car-
ga) que visam facilitar o trabalho cardíaco e, para-
doxalmente, podem até mesmo ter efeito positivo 
sobre a PA.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 2 dificuldade: 
Comentário: Para responder a esta fácil questão bas-
ta nos lembrarmos da semiologia e fisiopatologia 
da insuficiência cardíaca congestiva. Mas, antes, 
lembremos o mantra semiológico que diz: Os mais 
específicos sinais de ICC são turgência de jugulares 
e B3. Mas por quê? Daí entra a fisiopatologia. Se ti-
vermos insuficiência cardíaca direita, a drenagem 
venosa para o átrio direito diminuirá, ocasionando 
estase venosa nos sistemas cava superior e inferior 
gerando, respectivamente, turgência jugular com 
cabeceira a 45 graus, que piorará a compressão 
manual do fígado (refluxo hepatojugular). Já a B3 
se deve à disfunção diastólicaventricular esquerda, 
quando há colisão entre a coluna líquida do volume 
atrial com as paredes ventriculares e o volume sistó-
lico residual. Logo, por exclusão, temos a alternativa 
B como a CORRETA, pois crepitações pulmonares 
indicam apenas preenchimento alveolar, achado 
presente em inúmeras pneumopatias.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 3 dificuldade:  
Comentário: Essa questão é importante porque nos 
permite revisar e fixar os principais conceitos da 
classificação da insuficiência cardíaca. A questão 
pede a classificação da New York Heart Associa-
tion (NYHA), que avalia a gravidade dos sintomas, 
baseando-se no grau de tolerância ao exercício e 
variando desde a ausência de sintomas (I) até a 
presença de sintomas, mesmo em repouso (IV). Na 
classe funcional II, o paciente tem limitação leve das 
atividades e sintomas apenas aos grandes esfor-
ços, e na classe funcional III há grande limitação e 
sintomas aos pequenos esforços. Nessa questão, o 
primeiro paciente, portanto, é III (pequeno esforço), 
o segundo paciente é II (médios e grandes esfor-
ços), o terceiro é I (assintomático) e o quarto é IV 
(aparentemente, sintomas em repouso).
 ✔ resposta: ⮧
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Insuficiência cardíaca Cap . 9
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Questão 4 dificuldade:  
Comentário: Essa questão nos permite revisar e fi-
xar os principais conceitos da classificação da in-
suficiência cardíaca (IC). Primeiro, vamos ao diag-
nóstico: o enunciado descreve um paciente com 
clínica de insuficiência cardíaca – lembrando que 
nem sempre edema vai estar presente – e ainda 
nos mostra o ecocardiograma com baixa fração 
de ejeção (≤ 40%). OK, fechamos esse diagnóstico; 
agora vamos tentar pensar na etiologia mais prová-
vel e classificar o paciente. Em relação à etiologia, 
o ECG e o ecocardiograma mostram alteração seg-
mentar no coração, indicando etiologia isquêmica – 
provável infarto comprometendo a parede anterior 
que evoluiu com IC. Em relação às classificações, 
a primeira é a classificação por estágios, propos-
ta pelas associações americanas de cardiologia, 
que enfatiza o desenvolvimento e a progressão da 
doença e vai de A a D, sendo A apenas a presença 
de fatores de risco para IC e D, a IC refratária ao 
tratamento clínico. A segunda é a classificação 
da New York Heart Association (NYHA) e avalia a 
gravidade dos sintomas, baseando-se no grau de 
tolerância ao exercício e variando desde a ausência 
de sintomas (I) até a presença de sintomas, mesmo 
em repouso (IV). Pois bem, então vamos analisar 
as alternativas e classificar nosso paciente.
Alternativa A: INCORRETA. A classe funcional (NYHA) 
do paciente é III, pois ele apresenta dispneia aos 
pequenos esforços.
Alternativa B: INCORRETA. Na cardiomiopatia dilata-
da idiopática, veríamos um coração globalmente 
comprometido e não com alterações segmentares, 
como é o caso desse paciente.
Alternativa C: INCORRETA. Na cardiomiopatia hiper-
tensiva, normalmente vemos hipertrofia de ventrí-
culo esquerdo, e não disfunção segmentar, como 
foi dito. Além disso, no estágio B o paciente tem 
apenas cardiopatia estrutural, sem sintomas de IC, 
o que não é o caso descrito no enunciado.
Alternativa D: CORRETA. A classe funcional é III pela 
dispneia aos pequenos esforços, e o estágio é C 
pela presença de cardiopatia estrutural (alterações 
mostradas no eco) associada a sintomas de IC.
Alternativa E: INCORRETA. Na cardiomiopatia chagási-
ca, teríamos o coração globalmente comprometido. 
Na classe funcional II, o paciente tem sintomas 
apenas aos moderados esforços. O estágio D é a 
IC refratária ao tratamento clínico.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 5 dificuldade:   
Comentário: Vamos analisar cada uma das afirma-
tivas sobre o diagnóstico da insuficiência cardíaca 
(IC) e o papel no BNP nesse processo. O BNP é um 
hormônio natriurético liberado no coração, princi-
palmente nos ventrículos.
Assertiva I: VERDADEIRA. Valores normais de BNP ten-
dem a ser menores em homens do que em mulheres.
Assertiva II: VERDADEIRA. Obesidade está relaciona-
da a níveis mais baixos de BNP.
Assertiva III: FALSA. O BNP aumenta com a idade.
Assertiva IV: FALSA. É justamente o contrário. Valo-
res elevados, > 400 pg/mL, representam IC muito 
provável.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 6 dificuldade: 
Comentário: Questão clássica das medicações que 
mudam mortalidade na ICFER. Lembre-se que além 
do tripé clássico (IECA ou BRA, BB e Espironolacto-
na), mais recentemente temos o sacubitril/valsarta-
na e os inibidores da SGLT2 (gliflozinas) no arsenal 
terapêutico. Lembre-se muito bem que diuréticos e 
digitálicos NÃO mudam mortalidade.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 7 dificuldade: 
Comentário: Vamos falar das drogas que aumentam 
a sobrevida. Betabloqueador (succinato de meto-
prolol, carvedilol, bisoprolol), é indicado para todos 
mesmo que assintomáticos e não devemos iniciar 
se paciente agudamente descompensado. IECA (me-
lhor que o BRA II, pois não gera tosse como efeito 
colateral) é indicado para todos, mesmo quando 
assintomáticos e não devemos usar se K+ > 5,5, 
insuficiência renal, estenose bilateral da artéria re-
nal. Antagonista da aldosterona (espironolactona) 
Ano_1_Clinica-4.indb 321Ano_1_Clinica-4.indb 321 03/11/2021 09:57:3203/11/2021 09:57:32
Insuficiência cardíaca Cardiologia
322
é indicado para aqueles com classificação de Fra-
mingham II a IV (“sintomáticos em terapia padrão”) 
e não devemos utilizar se K+ > 5,5 ou insuficiência 
renal. Hidralazina + nitrato, os quais fazem a dimi-
nuição da pré-carga e pós-carga e são indicados 
como alternativa à IECA e ao BRA II. BRA II (inibe a 
ação da angiotensina II) que são indicados para pa-
cientes com intolerância à IECA (tosse ou angioede-
ma), lembrando que pode ter aumento da tosse pelo 
aumento de bradicinina, além de ser uma potente 
substância vasodilatadora e não devemos usar se 
K+ > 5,5, Insuficiência Renal, estenose bilateral da 
artéria renal. Ivabradina, a qual possui ação de inibi-
dor seletivo da corrente IF do nó sinoatrial, indicada 
para sintomáticos em terapia padrão com FC maior 
ou igual a 70bpm. E por fim, a valsartan (sacubitril), 
indicada para substituir o IECA nas classes II e III 
com aumento de BNP.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 8 dificuldade:   
Comentário: Em pacientes obesos, os níveis de BNP 
podem se apresentar abaixo do esperado.
Alternativa A: INCORRETA. O paciente em questão 
tem quadro clínico compatível com IC com fração 
de ejeção preservada (ICFEP): FEVE > 50% com 
sinais de disfunção diastólica (PSAP elevada + AE 
aumentado), presença de FA e obesidade. A PA e 
FC estão controladas, não há indicação de aumen-
tar o atenolol.
Alternativa B: INCORRETA. Nos pacientes com FA, 
a estratégia de controle de ritmo não é superior 
ao controle de FC. Como o paciente está com FC 
controlada, não há benefício em substituir o BB 
por amiodarona (que podem reverter o ritmo para 
sinusal). Além disso, a amiodarona é uma droga de 
depósito com diversos efeitos colaterais.
Alternativa C: INCORRETA. Os nitratos estariam indi-
cados no caso de angina, porém paciente tem teste 
ergométrico submáximo sem sinais de isquemia.
Alternativa D: CORRETA. Como paciente tem quadro 
clínico com ICFEP, o diurético de alça pode aliviar 
a dispneia.
Alternativa E: INCORRETA. Na espirometria não há 
distúrbio obstrutivo que justifique a prescrição de 
broncodilatadores. Além disso, o formoterol (B2-a-
gonista) pode causar taquicardia e piorar o quadro 
clínico do paciente.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 9 dificuldade:   
Comentário: A terapia de ressincronização cardía-
ca (TRC) está indicada em pacientes sintomáticos 
com terapia medicamentosa otimizada e com ritmo 
sinusal e BRE com QRS > 150 ms.
Alternativa A: INCORRETA. Ivabradina está indicada 
quando ritmo sinusal + FC > 70 bpm, a despeito de 
dose máxima tolerada de BB.
Alternativa B: INCORRETA. Sacubitril/valsartana está 
indicado em pacientes sintomáticos (CF ≥ 2) a des-
peito do uso de terapiaotimizada.
Alternativa C: INCORRETA. A TRC estaria indicada 
neste caso.
Alternativa D: CORRETA. O CDI também é indicado em 
paciente com ICFER de etiologia isquêmica, FEVE 
< 30%, para prevenção de morte súbita.
Alternativa E: INCORRETA. Não há essa contraindica-
ção à TRC e ao CDI.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 10 dificuldade: 
Comentário: Temos um paciente com HAS, DM e 
IAM há três anos, com quadro clínico de franca 
insuficiência cardíaca bastante descompensado.
Alternativa A: CORRETA. Nosso paciente possui uma 
síndrome edemigênica, francamente anasarcado, 
com edema de membros, ascite, congestão pulmo-
nar e sistêmica.
Alternativa B: CORRETA. Nosso paciente possui uma 
ICC com indicação clara de uso de diuréticos, por 
conta da congestão importante, além, é claro, do 
uso de IECA e betabloqueadores no manejo crôni-
co da doença.
Alternativa C: CORRETA. O quadro de IC pode de fato 
ser precipitado por pioras de função renal, compon-
do um espectro da chamada síndrome cardiorrenal, 
e que neste caso pode ser atribuída ao uso de AAS 
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Insuficiência cardíaca Cap . 9
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em dose anti-inflamatória (500 mg), e não em dose 
antiagregante (88 a 325 mg).
Alternativa D: CORRETA. Nosso paciente possui sin-
tomas aos mínimos esforços, como vestir-se, não 
apresentando sintomas em repouso, o que carac-
terizaria classe IV. Sendo assim, nosso paciente se 
enquadra em classe III.
Alternativa E: INCORRETA. Diuréticos não atuam no 
remodelamento cardíaco, nem possuem impacto 
em mortalidade na ICC.
 ✔ resposta: ⮪
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