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PROFESSOR: MARCOS ANDRÉ
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO I
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 65 anos, branco, natural e residente em Porto Alegre, casado, aposentado, chegou à emergência do Hospital da PUCRS às 7h15min do dia 15/07/2007, trazido por sua esposa em um táxi.
QUEIXA PRINCIPAL: falta de força do lado direito e fala arrastada
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: esposa relata que, no dia 15/12, por volta das 6h30min da manhã, foi acordada por seu esposo, referindo dificuldade para movimentar o lado direito ao acordar para ir ao banheiro. Neste instante, observou que o mesmo estava falando de forma enrolada. O paciente conseguia ficar em pé sem apoio, mas precisava de ajuda para caminhar. Havia também diminuição da força do braço e mão direita, deixando cair objetos. Sua esposa observou que a boca estava puxada para o lado esquerdo. Após ajudá-lo a vestir-se, trouxe-o ao Prontopuc. Quando indagado, o paciente referiu estar com uma cefaléia de leve intensidade, holocraniana, mas sem náuseas. Negou parestesias, alterações visuais ou de deglutição. Foi a primeira vez que aconteceu algo semelhante, exceto por ter apresentado, há poucos meses, episódio de dormências no braço esquerdo, ao acordar, que aliviaram em 2 a 3 minutos. Dia 14/12 tinha apresentado
elevação de sua pressão arterial para 160x100mmHg, mensurada por vizinha que é auxiliar de enfermagem. Vinha em uso irregular de propranolol 40 mg, duas vezes ao dia, para o diagnóstico de hipertensão arterial há 10 anos. Sua última consulta cardiológica tinha sido há 6 meses.
REVISÃO DOS SISTEMAS: palpitações episódicas tendo negado dor precordial; tosse com relativa freqüência e escarro eventual, transparente; pirose freqüente nos últimos dois meses.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: além da história de hipertensão arterial sistêmica, foi identificada, há mais de um ano, dislipidemia para a qual não aceitou a orientação dietética. Ë fumante há mais de 40 anos, consumindo em torno de 1 carteira de cigarros por dia. Consome álcool de forma moderada apenas em ocasiões festivas. Não pratica exercícios ou esportes. Há 3 anos foi submetido à cirurgia por fratura em fêmur direito após queda, sem complicações pré ou pós operatórias. Prostatectomia há 8 meses por provável hiperplasia benigna de próstata.
HISTÓRIA FAMILIAR: mãe com 85 anos de idade, com história de artrose, osteoporose, hipertensão arterial em acompanhamento médico. Pai faleceu aos 68 anos por acidente vascular cerebral. Tem duas irmãs e um irmão sendo que a mais velha, com 67 anos, também tem história de hipertensão arterial. O irmão, com 62 anos, já teve infarto do miocárdio. Tem um tio paterno e outro materno com história de falecimento por câncer.
HISTÓRIA PSICOSOCIAL: mora apenas com a esposa em um apartamento de dois dormitórios, na Chácara das Pedras. Tem dos filhos casados, hígidos, um morando em Caxias do Sul e o outro em Canoas. Estudou até o 2º grau e trabalhou como bancário. A renda familiar atual vem de sua aposentadoria, dos trabalhos de sua esposa como costureira e do auxílio dos filhos, quando necessário. Não tem tido grandes dificuldades em manter suas necessidades e da esposa comrelação ao seu padrão de vida atual. Passa a maior parte do tempo em casa lendo ou assistindo televisão, mas gosta de visitar os filhos e seus dois netos, e, eventualmente, irmãos e alguns amigos. É católico, mas não praticante. Tem resistência ao uso de medicamentos e consultas aos médicos. Tem consciência que não vinha cuidando adequadamente de sua saúde. IMPRESSÃO DO PACIENTE: paciente mostrou-se um informante confiável, assustado com o seu problema atual (risco de vida) e indicando desconforto pelo desleixo com sua saúde. Preocupado com as conseqüências do seu problema para consigo, esposa e família. Parece ter potencial para aceitar as orientações médicas a partir deste momento.
EXAME FÍSICO
No setor de emergência do HSL foram observados os seguintes sinais vitais:
Pressão arterial: 200/100 mmHg FC: 104bpm, irregular FR: 20 mrpm Ta: 36,9 oC Peso e altura: não mensurados.Bom aspecto geral com estado nutricional e de hidratação adequados. Alerta e cooperativo. Sem
anormalidades significativas perceptíveis em pele, anexos, gânglios linfáticos, cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca, orofaringe e pescoço.O exame do aparelho respiratório mostra aumento do diâmetro anteroposterior da caixa torácica,amplitude pulmonar normal, bilateral, sem frêmito, com diminuição do murmúrio vesicular e roncos bilaterais. Ao exame do aparelho cardiovascular não foi palpado ictus, as bulhas eram hipofonéticas, ritmo irregular, sem sopros. Sem turgência jugular. Pulsos periféricos femorais e carotídeos palpáveis e simétricos. Presença de sopro à ausculta carotídea direita. Extremidades sem cianose ou edema. Sem anormalidades identificáveis no exame do abdômen e músculo-esquelético.
Ao exame neurológico:
Fundoscopia: KWII. Isocórico com reflexos fotomotores presentes. Paralisia facial central à direita. Sem alterações significativas nos demais pares cranianos. Disartria. Tônus muscular preservado bilateralmente. Hemiparesia direita com força muscular grau 3-4 (MRC) em membro superior, com fraqueza predominantemente extensora, e grau 4-5 em membro inferior, com fraqueza predominantemente flexora. Reflexos profundos simétricos, observando-se cutâneo-plantar extensor à direita.Equilíbrio: Romberg com queda para direita. Coordenação: prejudicada pela redução de força à direita. Marcha hemiparética à direita. Sem alterações de sensibilidade. Sem sinais meningoradiculares. Linguagem adequada, sem dispraxias ou agnosias. Orientado no tempo, espaço e pessoa. Sem deficits de memória imediata ou recente. Mini-exame do estado mental: 28 pontos. Escala de Coma de Glasgow: 15 pontos. Escala de Rankin Modificada: 4 pontos.
OBJETIVOS
A partir da história e exames clínico e neurológico discutir:
a) Hipóteses diagnósticas.
b) Diagnóstico diferencial, topográfico e Fisiopatogênico.
c) Plano de investigação complementar.
d) Manejo terapêutico geral inicial.
e) Terapêutica específica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
L. Goldman et al Cecil. Textbook of Medicine. 21th ed. Wb Sauders. Doenças cerebrovasculares.
A Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. Doenças cerebrovasculares.
CASO CLÍNICO II– PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO I
INFECÇÃO URINÁRIA
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 22 anos, solteira, branca, natural de S. Maria e procedente de P. Alegre, estudante universitária.
QUEIXA PRINCIPAL: Ardência miccional.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: A paciente veio ao ProntoSus há 3 dias com queixa de ardência para urinar que iniciou há 2 dias. Foram coletados exames “de sangue e de urina”, solicitado ecografia e receitado solução de hioscina e dipirona 30 gotas VO 4 x / dia, se necessário. Melhorou, mas voltou ao ambulatório acompanhada, hoje, referindo febre, sensação de peso na região supra- púbica e vontade de urinar seguidamente desde ontem. Tem também dor dolente lombar direita, sem irradiação, que não modifica com posição adotada pelo corpo. A urina é turva e mal-cheirosa há dias. Nega secreção vaginal. Já apresentou episódios semelhantes no passado, tendo sido mais seguidos ultimamente. Nega calafrios. Refere cansaço e fadiga. A acompanhante solicita ao médico informações sobre a natureza da doença, seu prognóstico e riscos.
REVISÃO DOS SISTEMAS: Geral: “mal- estar” indefinido.
Gastro-intestinal: inapetência desde ontem. Refere constipação intestinal crônica.
Gênito-urinário: menarca aos 12 anos, menstruações regulares 30/3. Usou anticoncepcional oral até
há 2 anos e suspendeu. Desde então usa gel espermicida e diafragma. Normalmente urina 4 a 5 x/ dia
e não acorda à noite para urinar. Não tem o hábito de urinar após relações sexuais.
Músculo-esquelético: caminhava durante 1 hora diariamente até anteontem.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
Fez todas as vacinas. Nega doenças comuns da infância. Nega cirurgias. Nega infecções urinárias na infância. Nega ingestão habitual de bebidas alcoólicas:uma cerveja eventual no fim- de- semana. Nunca fumou.
HISTÓRIA FAMILIAR
Pai vivo com 53 anos, com saúde, Mãe viva com 47 anos, com saúde. Tem 1 irmão com 20 anos, com saúde, que apresentou enurese noturna até 8 anos de idade. Nega HAS, DM, Ca, doenças renais, incluindo urolitíase na família .
HISTÓRIA PSICO-SOCIAL
Mora com os pais em casa própria. Estuda sociologia. Iniciou vida sexual aos 16 anos. Tem namorado.
EXAME FÍSICO: Bom estado geral e de nutrição. Lúcida, coerente e orientada. Corada e hidratada. PA deitada 110/60mmHg FV 100 bpm Tax 37.2oC FR 24 mrpm Altura: 170 cm Peso: 60 kg IMC 20.7 .Pele, mucosas, anexos e gânglios: sp. Cabeça e pescoço: sp. Ap. CV: íctus invisível e impalpável. FV 100, BNF RR 2T s/sopros Pulsos periféricos amplos e simétricos Ap. Resp. MsVs normalmente distribuídos Abdômen- inspeção: ndn. Palpação: discreta dor e desconforto à palpação do hipocôndrio e flanco D, bem como do hipogástrio; sem massas palpáveis, sem sinais de irritação peritoneal. Fígado no rebordo costal direito. Baço impalpável. Ruídos hidro- aéreos presentes, normais. Giordano à D +. Sem edema de MsIs.
EXAMES COMPLEMENTARES: hemograma: Htc 39%, Hgb 13.5g, Leucócitos 9000 c/ 30% de bastões. Creatinina sérica 0,9 mg/ dL. EQU: prot. 1+, Nitritos +, Estearases leucocitárias +, sedimento urinário: 40 leucócitos/c, 4 hemácias/c, bacteriúria abundante. Urocultura quantitativa com antibiograma: E. coli > 105 UFC/ mL de urina.
Ecografia: Rim D mede 12,0 cm e Rim E também. Não há dilatação de cavidades coletoras. Os rins não apresentam alterações parenquimatosas significativas. Bexiga sp. 
CONTEÚDO PROPOSTO: Pequenos grupos em cada sala discutirão as questões enumeradas a seguir, tentando elaborar uma justificativa para suas respostas.
1. Neste caso apresentado, temos infecção urinária e comprometimento renal?
2. Temos aí uma infecção urinária complicada? O que diferencia infecção urinária complicada de não
complicada?
3. A paciente pertence a grupo de risco para infecção urinária?
4. Cistites são causadas apenas por bactérias?
5. Quais os patógenos mais frequentes causadores de infecção urinária?
6. Qual os diagnósticos diferenciais possíveis para Pielonefrite Aguda?
7. Qual a atitude do médico quanto à solicitação da acompanhante?
8. A contagem de germes na urocultura desta paciente poderia caracterizar bacteriúria significativa?
9. Qual a importância de investigar enurese na infância da paciente e familiares?
10. Há relação entre ITU e sexo ou atividade sexual?
11. Deve-se tratar bacteriúria assintomática?
12. Se repetir estes quadros de infecção urinária a paciente poderá chegar à insuficiência renal terminal e
diálise?
REFERÊNCIAS
STAMM, WE. Infecções do trato urinário e pielonefrite, in Harrison Medicina Interna, pág. 1797-1804,
2006. (Código Biblioteca Famed = 616.026 H322hi v.2)
NORRBY, N. Infecções do trato urinário, in Cecil Tratado de Medicina Interna, 22st Ed, pág. 2228-
2234. (Código Biblioteca Famed = 616.026 C388Cpa v.2)
OUTRAS:
Nicolle L et al. Uncomplicated urinary tract infection in women. Can Fam Physician 2006;52:612-618.
Mehnert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam
Physician 2005, 72:451-456, 458.
Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. New Enlg J Med 2003 349:259-266.