Classificacao-e-tratamento-das-cefaleias

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PATROCÍNIO:
164115 - JUN/08Material destinado exclusivamente à classe médica.
Editorial
Neste trabalho descrevemos o conceito do Programa Procefaléia, sua importância, 
suas ferramentas e como utilizá-las.
Seqüencialmente é apresentada a 
. Ela divide 
as cefaléias três grandes grupos. O primeiro são as cefaléias primárias (migrânea, 
cefaléia do tipo tensional, cefaléias em salvas e outras trigeminalgias e também 
outras cefaléias primárias). As primeiras são descritas distintamente de forma mais 
têm seus subtipos e 
as respectivas manifestações clínicas brevemente relatadas ainda dentro do item da 
O segundo grupo é referente às e têm seus principais subtipos 
descritos conforme a etiologia e a evolução temporal no ítem 
O terceiro grupo é composto pelas e também é listado no 
, que mesmo não sendo uma 
diagnóstica, quanto no tratamento.
Não temos o objetivo de substituir os livros textos. Nosso objetivo principal é 
contribuir para uma visão sistemática do diagnóstico e do tratamento das cefaléias, 
corroborando a crucial importância do 
 Os autores.
 O conteúdo programático dessa disciplina foi planejado e selecionado pelos 
médicos:
Ariovaldo Alberto da Silva Junior - juniorariovaldo@uol.com.br
 Médico assistente do Ambulatório de Cefaléias do Serviço de Neurologia do Hospital 
das Clínicas de Minas Gerais - UFMG
 Coordenador do Serviço de Neurologia do Hospital Universitário São José, da Faculdade 
de Ciências Médicas de Minas Gerais - FCCMG
 Mestrando em Neurologia com área de atuação em Cefaléia na Universidade Federal 
Fluminese –UFF
Membro titular e Especialista em Neurologia pela Academia Brasileira de Neurologia.
Abouch Valenty Krymchantowski – abouchkrym@globo.com
 Mestre e Doutor em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense-UFF 
 Fellow da American Headache Society (FAHS).
 Membro da International Headache Society.
 Diretor e Fundador do Centro de Avaliação e Tratamento da Dor de Cabeça do Rio de 
Janeiro. 
Coordenador Técnico do Ambulatório de Cefaléias Crônicas do Instituto de Neurologia 
Deolindo Couto (UFRJ).
 
Dynamix Produção Visual
Denis Leroy - denim@terra.com.br
Guilherme Costa Rodrigues - gcrodrigues@gmail.com
I. Conceito 09
 A. O que é? 09
 B. Para quê serve? 09
 C. Com que ferramentas? 09
II. O Protocolo 10
III. O site 11
 A. Cadastro 11
 B. Fórum 11
 C. Blog 12
 D. Diagnose e Terapêutica 12
 E. Bancos de Dados 12
IV. Diagnose 13
 A. Introdução 13
 i. Cefaléia Primária 14
 ii. Cefaléias Secundárias 14
 iii. Neuralgias Craniais e Causas Centrais de Dor Facial 15
 a. Neuralgia do Trigêmeo 15
 C. Sinais de Alerta 17
 D. Padrões de Evolução 18
 i. Aguda Emergente 19
 a. Aguda Emergente sem febre 19
 b. Aguda Emergente com febre 22
 ii. Aguda Recorrente 23
 a. Aguda Recorrente sem febre 23
 iii. Crônica Progressiva 23
 a. Crônica Progressiva sem febre 23
 b. Crônica Progressiva com febre 25
 iv. Crônica Não Progressiva 25
6
V. Cefaléias Primárias 26
 A. Migrânea 26
 i. Introdução 26
 ii. Epidemiologia 26
 iii. Fisiopatologia da Migrânea ou Enxaqueca 28
 iv. Manifestações Clínicas 38
 vi. Tratamento 41
 a. Medidas Gerais 41
 b.1. Mecanismos de ação das drogas propostas 41
 c. Analgesia 46
 c.1. Tratamento das crises de enxaqueca 46
 c.2. Esquemas propostos 50
 Refratária 51
 B. Cefaléia do Tipo Tensional 52
 i. Introdução 52
 ii. Epidemiologia 52
 iii. Fisiopatologia 53
 iv. Manifestações Clínicas 55
 vi. Tratamento 57
 a. Medidas Gerais 57
 c. Analgesia 59
 C. Cefaléia em Salvas 60
 i. Introdução 60
 ii. Epidemiologia 60
 iii. Fisiopatologia 61
 iv. Manifestações Clínicas 64
7
 vi. Tratamento 66
 a. Medidas Gerais 66
 c. Analgesia 68
 c.1. Tratamento das crises 68
 D. Cefaléia Diária ou Quase Diária 69
 i. Introdução 69
 ii. Epidemiologia 71
 iii. Fisiopatologia 73
 v. Tratamento 76
 a. Medidas Gerais 76
 c. Analgesia 76
Apêndice
Protocolo 79
9
• Programa de capacitação técnica em diagnose e terapêutica da cefaléia e de 
• Serve como um instrumento operacional na assistência aos pacientes, assim 
como um fomento prático e sistematizado para o desenvolvimento de 
 • Protocolo de Atendimento desenvolvido no Instituto de Neurologia Deolindo 
Couto (Rio de Janeiro), permitindo a coleta objetiva e sistematizada dos 
dados.
 • Site hospedado no endereço eletrônico www.procefaleia.com.br contendo:
 • Fórum de discussão on-line.
 • Rotinas diagnósticas e terapêuticas
 • Software gerenciador de bancos de dados
 O protocolo de atendimento foi desenvolvido no Centro de Avaliação e Tratamento 
da Dor de Cabeça do Rio de Janeiro (CLINEDOC), onde vem sendo utilizado com 
sucesso há pelo menos dezoito anos. Trata-se de um roteiro prático de atendimento 
dos pacientes com cefaléia que permite a realização da anamnese de maneira objetiva 
e uniformizada. O protocolo foi adotado no Ambulatório de Cefaléias do Serviço de 
Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG. 
Neste serviço tem permitido o desenvolvimento de pesquisas, além da interativide 
on-line com o Ambulatório de Cefaléia do Instituto de Neurologia Deolindo Couto da 
Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ, onde também vem sendo usado com 
sucesso desde 1997.
O Programa Procefaléia disponibiza o protocolo no bloco de notas e no site 
www.procefaleia.com.br.
O formulário do Protocolo vide apêndíce, p. 79.
11
O site www.procefaleia.com.br, hospeda as seguintes ferramentas: 
 • Fórum de discussão on-line.
 • Diagnose e Terapêutica
 • Software gerenciador de bancos de dados
Para utilização das ferramentas disponibilizadas no site são necessárias a criação 
de login e senha. Isto é feito clicando-se no ícone cadastro e fornecendo nome, 
e-mail e área de atuação. Em seguida eles serão enviados ao seu e-mail. Voltando 
à tela inicial forneça-os e clique em entrar, você visualizará a tela de navegação 
principal do site, através dela você acessará o fórum, o blog, as rotinas diagnósticas 
e terapêuticas, além do software gerenciador de banco de dados. 
O fórum é uma ferramenta que permite a 
interação entre os usuários, conforme o tema 
escolhido. Cada tema ocupa uma sala virtual 
(ex: Migrânea na gravidez). Basta clicar no tema, 
entrar na respectiva sala e se manifestar com 
opinião, crítica, sugestão ou dúvida referente 
àquele tema. Todos os usuários que entrarem 
nesta sala visualizarão seu comentário e poderão 
manifestar-se a respeito. 
O novo comentário virá logo abaixo do anterior 
com o respectivo login. Estabelece-se assim um 
fórum de discussão no tema escolhido, permitindo 
a troca de conhecimentos, esclarecimento de 
dúvidas, discussão de casos e debate entre os 
usuários.
O blog é uma ferramenta que segue o mesmo 
modelo do fórum, porém não há subdivisão de 
diálogos por temas. A interação ocorre de forma 
livre como nos blogs convencionais. 
O curso sobre Diagnose e Terapêutica (Módulos 
I, II, III e IV), em slides de power point e está 
disponível no site. Para acessá-lo via internet, 
basta clicar no ícone Diagnose e Terapêutica na 
tela principal de navegação do site, descrita 
anteriormente. 
O software está disponível on-line para o 
desenvolvimento de pesquisas multicêntricas. Os 
dados só podem ser acessados pelo respectivo 
usuário, através de seus login e senha. Para o 
compartilhamento dos dados entre diferentes 
usuários é necessário concordar com um termo de 
adesão que consiste no consentimento prévio, por escrito, dos pacientes e a aprovação 
da pesquisa em um Comitê de Ética. 
13
O diagnóstico em cefaléia depende basicamente de uma boa anamnese, seguido 
do exame neurológico, que na maioria das vezes é rotineiro, mas que em situações 
neuroanatômica que se pretende examinar.
Com base nestes elementos, é preciso se ter em mente que existem 13 grupos e 
diagnóstico de forma correta e segura. 
diagnósticos as enfermidadesserão reconhecidas 
e como ordená-las de forma adequada. Dessa 
forma pode-se ter acesso a todo tipo de evidência: 
descrição clínica, estudos longitudinais ou de 
coorte, estudos epidemiológicos, tratamento, 
Internacional das Cefaléias inclui os códigos do 
CID-10 estabelecidos pela Organização Mundial de 
Saúde (OMS) porque esses são os códigos usados 
of Headache Disorders. 2nd Edition. Cephalalgia 
2004;24 (suppl 1):1-149). Organização Mundial de Saúde 
i. Cefaléia Primária
 • Migrânea;
 • Cefaléia do tipo Tipo Tensional;
 • Cefaléia em Salvas, Hemicranias e outras Trigeminalgias Autonômicas;
 • Outras Cefaléias Primárias;
 • Cefaléia primária (idiopática) em facadas: “Ice-pick-like pain” (cefaléia do furador 
de gelo), “jabs and jolts” (cefaléia das pontadas e sobressaltos), trata-se dor em 
pontadas, fugaz e localizada na cabeça que ocorre espontaneamente na ausência 
de doença orgânica em estruturas subjacentes ou nos nervos cranianos.
 • Cefaléia primária da tosse: Cefaléia precipitada pela tosse ou manobra de Valsalva 
na ausência de qualquer lesão intracraniana.
 • Cefaléia primária do exercício: Cefaléia precipitada por qualquer forma de 
exercício.
 • Cefaléia primária associada à atividade sexual: Cefaléia precipitada por 
masturbação ou coito, usualmente começando como uma dor bilateral em 
peso quando a excitação sexual aumenta e subitamente tornando-se intensa no 
orgasmo, na ausência de qualquer lesão intracraniana.
 • Cefaléia hípnica: Ataques de cefaléia em peso durante o sono que sempre acordam 
o paciente.
 • Cefaléia primária em trovoada: Cefaléia intensa com início abrupto semelhante à 
ruptura de um aneurisma cerebral.
 • Hemicrania contínua: Cefaléia persistente, acompanhada de sintomas 
 • Cefaléia nova diária persistente: Cefaléia que é diária e sem remissão logo após 
ter surgido (o que ocorreu dentro de no máximo três dias). A dor é tipicamente 
bilateral, em pressão ou aperto e de leve a moderada intensidade. Pode haver 
fotofobia, fonofobia ou náusea leve.
 ii. Cefaléias Secundárias
 • Cefaléia atribuída à trauma de cabeça e/ou pescoço;
 • Cefaléia atribuída à desordem vascular de crânio ou cervical;
 • Cefaléia atribuída à desordem intracraniana não vascular;
 • Cefaléia atribuída a uma substância ou sua retirada;
 • Cefaléia atribuída à infecção;
 • Cefaléia atribuída à desordem da homeostase;
disautonômicos, estritamente unilateral responsiva a indometacina.
15
 • Cefaléia ou dor facial atribuída à desordem do crânio, pescoço, olhos, ouvido, 
nariz, sinus, dente, boca ou outra estrutura facial ou do crânio;
 • Cefaléia atribuída à desordem psiquiátrica.
iii. Neuralgias Craniais e Causas Centrais de Dor Facial
 • Neuralgia trigeminal
 - Neuralgia trigeminal clássica
 - Neuralgia trigeminal sintomática
 • Neuralgia do glossofaríngeo
 - Neuralgia do glossofaríngeo clássica
 - Neuralgia do glossofaríngeo sintomática
 • Neuralgia do intermédio
 • Neuralgia do laríngeo superior
 • Neuralgia nasociliar
 • Neuralgia supraorbitária
 • Outras neuralgias de ramos terminais
 • Neuralgia occipital
 • Síndrome pescoço língua
 • Síndrome de Tolosa Hunt
 • Migrânea oftalmoplégica
 • Causas centrais de dor facial
- Anestesia dolorosa
- Dor facial pós acidente vascular cerebral
- Dor facial atribuída a esclerose múltipla
- Dor facial persistente idiopática
- Síndrome da queimação em boca
• Outras neuralgias craniais ou dor facial de mediação central
Neuralgia trigeminal é caracterizada por quadro de dor na face, caracterizada pela 
forte intensidade, com características de choque, lancinante, limitada a distribuição 
ou mais divisões do nervo trigêmeo. A dor é geralmente desencadeada por estímulos 
triviais, como lavar-se, barbear-se, fumar, falar e escovar os dentes, mas a dor 
também pode ocorrer espontaneamente. A dor tem início e término abruptos e pode 
desaparecer por períodos de tempos variáveis.
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A. Crises paroxísticas de dor que duram de poucos segundos a menos de dois minutos, 
afetando uma ou mais divisões do nervo trigêmeo e preencher os critérios B e C.
B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características:
2. precipitada por ares ou fatores de gatilho.
C. Crises estereotipadas para cada paciente
E. Exclusão de lesão estrutural
A neuralgia trigeminal clássica geralmente se inicia na segunda e terceira divisões 
do nervo trigêmeo, afetando a maxila ou mandíbula. Em menos de 5% dos pacientes, 
a primeira divisão está afetada. A dor nunca atravessa para o outro lado da face, 
mas raramente pode ocorrer bilateralmente. Nesses casos uma causa central 
como a esclerose múltipla precisa ser considerada. O paciente pode permanecer 
assintomático entre os paroxismos, mas em alguns casos o retorno da dor pode 
persistir por um longo período. Na evolução da dor paroxística, geralmente há um 
período de refratariedade, no qual a dor não pode ser provocada. Em alguns casos, 
os paroxismos podem ser provocados por estímulos somatosensoriais fora da área 
trigeminal, como nos lábios, ou por outro estímulo sensorial como luzes brilhantes, 
sons altos e gosto.
A dor freqüentemente provoca espasmos paroxísticos dos músculos da face do lado 
afetado (tique doloroso).
O aumento da freqüência de exploração da fossa posterior tem demonstrado que 
muitos pacientes, possivelmente a maioria deles, apresentam compressão da raiz 
trigeminal por vasos tortuosos ou aberrantes.
Ao menos no início, a neuralgia trigeminal clássica é geralmente responsiva a 
Society, segunda edição-2004, IHS 2004).
17
anamnese e no exame clínico completo.
Sinais de Alerta (Red Flags)
Pistas levantadas durante a anamnese e o exame clínico completo que sugerem 
natureza secundária da cefaléia, impondo a necessidade de investigação com a 
solicitação de exames complementares.
Tipos:
• Cronológicos
 • Tempo de surgimento
 - Quando sua dor de cabeça começou?
 • Tempo de instalação
 - Como a dor começou (foi subitamente)?
 • Tempo de evolução
 - Já teve dor semelhante a esta ?
 - Esta é a pior dor que você já teve?
 - Idade > 50 anos (arterite temporal)
 - Fatores de Risco (câncer, HIV, doença sistêmica,TCE)
18
• Exame clínico
 - Febre
 - Sinais meníngeos
 - Papiledema
 - Sinal focal
Os padrões de evolução cronológicos das cefaléias podem sugerir sua natureza 
cefaléia:
 • Aguda Emergente
 • Aguda Recorrente
 • Crônica Progressiva
 • Crônica não Progressiva
respectivas etiologias mais comumente envolvidas. 
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i. Aguda Emergente
1. Hemorragia Sub-Aracnóidea (HSAE)
• A cefaléia é classicamente descrita como a pior 
cefaléia da vida. 
• Em 1/3 dos casos é lateralizada, ipsilateral
• 50% dos casos está associado a distúrbios de 
consciência
• 50% apresentam hemorragia sentinela que pode 
ocorrer de 1 a 28 dias antes do evento principal, 
caracterizada por uma dor não usual antes do evento 
maior.
• 50% dos casos tem TC normal
2. Migrânea 
3. Traumatismo crânio-encefálico (TCE)
 Quando uma nova cefaléia 
ocorre pela primeira vez 
em uma estreita relação 
temporal com um trauma, 
uma cefaléia secundária 
atribuída ao trauma. 
Abaixo seguem protocolos 
propostos pela Associação 
Médica Brasileira frente aos 
casos suspeitos de TCE.
4. Acidente cerebral vascular (AVC) Isquêmico
 A dor é mais comum quando da obstrução de grandes 
neurológico costuma ser o que chama mais a atenção 
no quadro, por isso geralmente a cefaléia costuma 
ser deixada em segundo plano, tanto pelo médico 
como pelo próprio paciente.
 5. AVC hemorrágico
 O AVC hemorrágico cursa com cefaléia em torno de 23 a 68% dos casos. 
A localização é um fator determinante, sendo mais comum nos lobares e 
cerebelares, que nos profundos.
 6. Neoplasia
 Neoplasia com sangramento tumoral: Inicio agudo: este aspecto pode ser visto 
quando há sangramento tumoral, mas em substancial número de pacientes 
esse aspecto é apenas aparente, já que a anamnese cuidadosa demonstraria 
sintomas prévios, inclusive a dor de cabeça (Farias da Silva, 2002).7. Trombose de seio venoso
 A dor é mais comum quando da 
obstrução de grandes vasos. 
Usualmente apresenta-se leve 
a moderada e exames como a 
ser normais. Isto torna esta 
entidade m uma verdadeira 
armadilha diagnóstica. Deve 
ser lembrada principalmente 
em mulheres jovens, tabagistas e em uso de contraceptivos.
 8. Hipertensão Arterial
 Cefaléia occipital na crise hipertensiva, que responde a controle pressórico. 
Deve-se lembrar que o aumento da pressão arterial pode estar presente na 
HSAE, no AVC e na própria migrânea como uma conseqüência da cefaléia e 
não como causa da mesma.
 9. Dissecção arterial
 A cefaléia com ou sem dor cervical pode ser a única manifestação da dissecção 
arterial cervical. É o sintoma mais frequente (55-100% dos casos) e pode ser 
o sintoma inaugural mais comum (33-86% dos casos).
 A dor facial, cervical ou craniana é geralmente unilateral (ipsilateral a 
dissecção), intensa e persistente (média de quatro dias). Não há, contudo, 
enxaqueca, cefaléia em salvas, cefaléia em trovoada e HSAE (particularmente 
porque a dissecção arterial vertebral pode se apresentar como HSAE). Sinais 
associados são freqüentes como os de isquemia retiniana ou cerebral e sinais 
focais neurológicos. Uma síndrome de Horner (miose, ptose e enoftalmia) 
dolorosa ou zumbido doloroso de início súbito podem ser altamente 
sugestivos de dissecção carotídea. A cefaléia geralmente precede o início 
dos sinais de isquemia, portanto requer diagnóstico e tratamento precoces. 
Critérios diagnósticos
• Cefaléia frontal acompanhada por dor em uma ou mais regiões da face, 
ouvidos ou dentes .
• Evidência clinica, por endoscopia nasal, por imagens de TC e/ou RM e/ou 
laboratorial de rinossinusite aguda ou agudização de sinusite crônica. 
• Cefaléia e dor facial se apresentam simultaneamente ao início ou exacerbação 
da sinusite.
• Cefaléia e/ou dor facial desaparecem em 07 dias após a remissão ou tratamento 
Critérios diagnósticos
• Cefaléia acompanhada por otalgia.
• Lesão estrutural do ouvido diagnosticado por investigações apropriadas.
• Cefaléia e otalgia se desenvolvem em estreita relação temporal com a lesão 
estrutural.
• Cefaléia e otalgia desaparecem simultaneamente com remissão ou tratamento 
• Deve ser suspeitada em todo paciente com cefaléia, febre e rigidez de 
nuca.
• É holocraniana, pulsátil e associada a náuseas e vômitos.
• Cuidados especiais incluem crianças, nas quais o meningismo pode estar 
ausente, e pacientes em uso de antibióticos, nos quais a sintomatologia e os 
exames laboratorias podem se apresentar de forma frustra ou incompleta.
Obs: cuidado nos pacientes em uso de antibióticos.
Cefaléia é um acompanhamento comum de infecções virais sistêmicas como a 
gripe. No entanto, também é comum em septicemias.
ii. Aguda Recorrente
 1. Migrânea
 2. Tumores em válvula
 Este modo evolutivo ocorre quando 
o tumor se localiza no interior das 
cavidades ventriculares, movimentos 
da cabeça mobilizam a massa tumoral 
que obstrui a via de drenagem do 
líquido cefalorraquidiano agravando 
ou fazendo surgir dor de cabeça que 
pode melhorar ou mesmo desaparecer 
também de modo rápido, no instante 
em que outro movimento desloque 
a tumoração e desfaça o bloqueio, 
restaurando assim, o livre trânsito liquórico. Este aspecto caracteriza os 
tumores em válvula.
iii. Crônica Progressiva
 1. Lesão Expansiva Intracraniana 
gra-nulomatosa, infecciosas e 
processos relacionados ao HIV): 
a dor teria um início insidioso, 
permanecendo por algum tempo com 
pequena intensidade, intermitente, 
de aparecimento matutino e 
desaparecendo paula-tinamente, poucas horas após o despertar e levantar. 
 Pouco a pouco, a cefaléia vai se tornando mais freqüente e mais intensa terminando 
por ser contínua e de grande intensidade (atenção: este caráter progressivo é 
importante para o diagnóstico). Esse tipo de cefaléia é mais comum nos tumores da 
fossa posterior e evolui precocemente com hidrocefalia obstrutiva, sendo freqüente 
a associação com vômitos de aparecimento matutino (Farias da Silva, 2002).
 2. Hipertensão Intracraniana Idiopática 
Hipertensão intracraniana idiopática, 
também conhecida como hipertensão 
intracraniana benigna ou pseudotumor 
cerebral, ocorre mais frequentemente 
em mulheres jovens, negras e obesas. 
Geralmente apresenta-se como cefaléia 
diária, contínua, não pulsátil, acompanhada 
de sintomas ou sinais de hipertensão 
intracraniana (papiledema, alteração da 
acuidade visual e paralisia do sexto nervo). 
Deve sempre ser lembrada nos casos de cefaléia diária que não responderam 
ao tratamento.
(linfoma e outros processos neoplásicos), 
Reumatóide, Sarcoidose, Granulomatose 
de Wegener, Arterite de células gigantes, 
poliarterite nodosa e outras). A cefaléia 
geralmente é difusa, com alteração do 
líquor e/ou realce meníngeo à RNM e 
pode melhorar com a corticoterapia.
 4. Arterite de Células Gigantes (Arterite temporal):
 Cefaléia persistente, em que a artéria temporal encontra-se edemaciada e 
dolorosa, a velocidade de hemossedimentação (VHS) e/ou proteína C reativa 
(PCR) estão elevadas e a biópsia da artéria temporal demonstra arterite de 
células gigantes. A cefaléia desaparece ou apresenta grande melhora dentro 
de três dias após início do tratamento com corticosteróides em altas doses. 
Crises recentes e repetidas de amaurose fugaz associadas à cefaléia também 
são muito sugestivas de arterite e necessitam de investigação imediata, já 
que há risco de perda irreversível da acuidade visual que pode ser prevenida 
pela isntituição imediata do tratamento adequado.
 1. Meningite crônica infecciosa
 Cefaléia, febre e fotofobia são os sintomas principais da meningite e a dor 
de cabeça pode permanecer como o sintoma principal ao longo do curso da 
doença. Em nosso meio uma série de patologias podem estar envolvidas, 
relacionadas ao HIV (criptococose).
 2. Abcesso cerebral
 • Clínica: 
 • Cefaléia, sinais e sintomas focais, poucos sinais de toxemia (febre 
baixa, leucositose frustra). 
 • Vias de entrada:
 • Contiguidade (seios paranasais e ouvido médio).
 • Continuidade: trauma e pós-cirúrgico
 • Hematogênica
iv. Crônica Não Progressiva 
 (vide cefaléia diária ou quase diária).
Após excluírmos as cefaléias secundárias, resta-nos conhecer as características 
clínicas das principais formas de cefaléia primária, que são:
i. Introdução
Migrânea é uma forma incapacitante e prevalente de cefaléia primária. 
Estudos epidemiológicos documentam a elevada prevalência, bem como o 
impacto socioeconômico e pessoal da migrânea. Migrânea figura no ranking da 
Organização de Saúde Mundial como número 19 entre todas as doenças que, a 
nível mundial, causam incapacidade.
Migrânea pode ser dividida em dois subgrupos principais, a migrânea sem aura 
que é uma síndrome clínica caracterizada por cefaléia com características 
específicas e sintomas associados, e a migrânea com aura que é primariamente 
caracterizada pelos sintomas neurológicos focais que normalmente precedem, 
acompanham ou até seguem a crise de cefaléia.
ii. Epidemiologia
Desde 1988, quando houve o estabelecimento de critérios diagnósticos pela 
primeira edição da Classificação Internacional das Cefaléias (IHS-1988), diversos 
estudos epidemiológicos têm sido realizados em todo mundo, utilizando os 
mais diversos tipos de metodologia. Alguns destes estudos têm importância 
histórica e são referências na estimativa da prevalência dos diversos tipos de 
cefaléia nas populações de todo planeta. O American Migraine Study, realizado 
em 1989 e repetido em 1999, utilizou a mesma metodologia. Foram enviados 
pelo correio, para 20000 lares escolhidos aleatoriamente nos Estados Unidos, 
um questionário auto-aplicável, no qual os indivíduos maiores de 12 anos 
com dor de cabeça intensa deveriam responder a questões sobre sintomas, 
freqüência, severidade e incapacidade que acompanhavam a dor. No último 
estudo, dos 43527 indivíduos do grupo-alvo, 29727 (68,3%) responderamao 
questionário. A prevalência da migrânea, utilizando os critérios da SIC, foi 
de 18,2% nas mulheres e 6,5% nos homens, sendo que em 23% dos lares havia 
alguém com dor severa e 53% dos entrevistados relataram que a dor causava 
substancial prejuízo em suas atividades. A Dinamarca também tem substancial 
contribuição no estudo da epidemiologia das cefaléias. Rasmussen e cols (1991) 
conduziram um importante estudo da prevalência de tipos específicos de 
cefaléia utilizando os critérios da SIC. Foram selecionados aleatoriamente 1000 
indivíduos entre homens e mulheres, com idade variando entre 25 a 64 anos, 
que viviam na parte oeste de Copenhagen, a partir do Danish National Central 
Person Registry. Todos os selecionados foram convidados para uma consulta que 
incluía: - um questionário sócio-demográfico auto-aplicável, uma entrevista 
estruturada sobre cefaléia, um exame clínico geral. A participação foi de 76%. 
A prevalência de cefaléia ao longo da vida (incluindo qualquer forma) foi de 
93,8% nos homens e 99,3% nas mulheres. A prevalência de migrânea no ano 
anterior foi de 6% nos homens e 15% das mulheres e da cefaléia tensional foi 
de 63% e 86% respectivamente. Na pequena República de San Marino, o menor 
Estado independente do mundo, localizado na costa Adriática, D’Alessandro e 
cols também estudaram 1500 indivíduos escolhidos aleatoriamente entre seus 
21972 moradores no ano de 1988. Esses autores encontraram prevalência 9,3% 
de migrânea em homens e de 18% nas mulheres. Em contraste à alta prevalência 
da migrânea e da cefaléia tensional, a cefaléia em salvas é relativamente 
rara, com prevalência variando entre 0,09%, nos jovens convocados para o 
serviço militar segundo Ekbon, à 0,4% em homens segundo Kudrow na América 
do Norte. Os dados sobre a prevalência das outras formas de cefaléia como: 
- hemicrania paroxística, neuralgia do trigêmeo, cefaléia atribuída ao uso de 
álcool, cefaléia relacionada a atividade sexual, cefaléia atribuída ao abuso de 
analgésicos, entre outras, são encontrados em menor número, possivelmente 
porque são raros os estudos envolvendo comunidades inteiras. Por outro 
lado, causou surpresa a alta prevalência da cefaléia em pontadas ao longo da 
vida, em torno de 35,2%, encontrada por Sjaastad e cols em estudo realizado 
em Vaga, um lugarejo na zona rural das montanhas do sul da Noruega. A 
metodologia utilizada neste estudo impressiona, pois foram entrevistados por 
apenas um avaliador, 1838 habitantes, que representam 88,6% dos indivíduos 
com idade variando de 18 a 65 anos. A entrevista utilizou um questionário 
sobre cefaléia validado de duas formas: - 100 entrevistas foram re-checadas 
com consistência de 98% e 41 habitantes foram re-entrevistados dois meses 
após o primeiro exame. No Brasil há uma indiscutível carência de dados 
epidemiológicos, já que não dispomos de estudos nacionais tão abrangentes. 
Há um estudo realizado em Florianópolis, em que estudantes de medicina 
entrevistaram porta-a-porta, com questionário estruturado, 627 moradores em 
300 domicílios. Estes domicílios foram aleatoriamente selecionados e houve 
com taxa de participação de 87%. A prevalência de cefaléia ao longo da vida 
foi de 94,6% e no último ano de: - 80,8% para cefaléia em geral, 22,1% para 
migrânea e 22,9% para cefaléia do tipo tensional, utilizando-se os critérios 
diagnósticos da SIC (1988).
iii. Fisiopatologia da Migrânea ou Enxaqueca
A migrânea ou enxaqueca é uma doença neurológica e não uma simples dor de 
cabeça. O sofredor de migrânea herdou uma predisposição, apresenta um cérebro 
pode entrar em crise. A crise de enxaqueca ocorre dentro do cérebro, em áreas já 
extracranianos. Portanto, pode-se apresentar crise de migrânea sem dor de cabeça 
ou, mais interessante, pode-se apresentar uma crise de migrânea com sintomas que 
nada têm a ver com dor de cabeça!! 
Os fatores genéticos são claros na migrânea. O grau de concordância em homozigotos 
um dos pais acometidos. Ser do sexo feminino seria fator facilitador da expressão 
genética. Além disso, membros da família em primeiro grau de um sofredor de 
migrânea com aura apresentam risco quatro vezes maior de sofrerem desta cefaléia 
enquanto para a migrânea sem aura o risco seria 1,9 vezes maior. 
Uma notável série de estudos recentes realizados por Michael Welch e seus 
colaboradores têm demonstrado que o cérebro do migranoso possui algumas 
peculiaridades que o tornariam hiperexcitável e sob circunstâncias determinadas, 
passível de reagir através da precipitação de uma crise. Entre os achados deste grupo 
destacam-se: 
 a) Aumento de amino-ácidos excitatórios (glutamato e aspartato) cerebral. 
 b) Com espectroscopia por ressonância magnética (ERM) usando-se fósforo-
31 (p-31): há diminuição de fosfocreatina e aumento de fósforo inorgânico 
(Pi) durante ataques e aumento de Pi entre os ataques. Além disso, 
há também aumento de ADP em crises com aura, sugerindo disfunção 
mitocondrial. 
 c) O Mg++ intracelular está diminuído durante as crises e normalizava-se entre 
as crises. A Diminuição de Mg++ é associado com facilitação de transmissão 
neuronal e talvez isso desempenhe um papel importante na propagação da 
da enxaqueca. 
d) Quando submetidos a estímulos magnéticos transcranianos, os migranosos 
apresentam limiar bem abaixo dos não migranosos para sofrer uma crise. 
Um outro aspecto bastante interessante sobre o cérebro do enxaquecoso foi 
demonstrado por Weiller e seus colaboradores em 1995. Usando a técnica do PET 
Scan (tomografia por emissão de posítrons) esses pesquisadores demonstraram 
a ocorrência do aumento do fluxo sangüíneo em áreas do mesencéfalo e do 
córtex do cíngulo contralaterais à dor migranosa. Tais dados levam a inferir 
que existiria no tronco cerebral, próximo às áreas envolvidas nos mecanismos 
de controle de nocicepção, um ou mais centros “geradores de migrânea”. Os 
núcleos dorsal da raphe e locus ceruleus seriam as áreas mais importantes desse 
comprometimento. Tudo isso representaria uma instabilidade do metabolismo 
energético cerebral durante e fora das crises que levaria o cérebro a possuir 
um limiar diminuído a estímulos que para outras pessoas seriam inócuos. 
Essa hiperexcitbilidade quer seja cortical, quer seja mesencefálica, 
constituiria o back-ground ou terreno migranoso. Além disso, a equipe de 
Welch também revelou que o metabolismo do ferro não hemoglobínico está 
alterado no cérebro do migranoso e essa substância se deposita de forma 
anormal exatamente em áreas importantes para a nocicepção e para o controle 
da dor. 
A cefaléia 
Os vasos cerebrais maiores, os vasos da pia máter e os grandes seios venosos, 
quando estimulados, são sensívies à dor e exercem papel importante nos mecanismos 
da enxaqueca. Apresentam uma inervação bastante complexa por serem envolvidos 
(para vasos da fossa posterior, as correspondentes estruturas das primeiras raízes 
 
31
Nervoso Central (SNC) e descem até a porção caudal do núcleo do trigêmeo, onde 
variadas inibitórias (analgesia) e facilitadoras (hiperalgesia). 
(em condições experimentais). Contudo, na clínica observa-se grande variabilidade 
de respostas para o mesmo estímulo. Esta variabilidade depende de fatores como 
indivíduo. Fisiologicamente prova-se a existência de sistemas moduladores da entrada 
do impulso, quer seja no corno medular posterior quer seja no próprio núcleo caudal 
do trigêmeo. Quando se percebe dor, ocorre um comportamento nocidefensivo como 
 a) Nível da entrada (a coceira, estímulo nociceptivo, pode ser inibida pelo ato 
de coçar, que estimula neurônios mielinizados que inibem em nível medular 
a passagem do estímulo nociceptivo - o sistema de comportas); 
 b) Em aferentes moduladores supraespinais que se iniciam no bulbo rostral 
ventro-medial (RVM), nos núcleos parabraquiais pontinos (PBN), no complexo 
locus ceruleus e paraceruleus (LC) e na ponte rostral que se projetam 
densamente para a lâmina do corno posterior; 
 c) Por sua vez, a atividade destes neurôniossuprassegmentares é controlada 
por neurônios do hipotálamo, córtex frontal, núcleos límbicos, incluindo 
a amígdala. Tal controle ainda não está perfeitamente delineado. Sabe-se 
que tais neurônios de centros superiores se projetam para neurônios da PAG 
(substância cinzenta periaquedutal) e PBN, estes se projetam para RVM. 
A ativação de neurônios do PAG, RVM, PBN ou LC provocam efeito analgésico tal, 
retirada. Humanos com eletrodos na PAG relatam que sua estimulação alivia a dor. 
condições de estresse é bloqueada por lesões dessas vias descendentes. 
A maior parte das vias implicadas nestes sistemas de controle de dor utiliza 
diferentes neurotransmissores e estes devem ser conhecidos por todos aqueles que 
estudam a dor. 
PAG e RVM ou a aplicação de antagonistas opióides nesses locais leva à perda do poder 
de provocar a analgesia por opióides sistêmicos. O corno medular posterior, RVM, 
PAG, hipotálamo e o PBN possuem grande quantidade desses receptores e injeções 
de opióides externos nessas regiões resultam em analgesia devida à estimulação 
desses centros inibidores. 
O Locus ceruleus é o mais importante núcleo noradrenérgico (NA) do tronco 
cerebral. Age sobre o corno medular posterior em receptores a2-NA. A analgesia 
produzida por analgésico nas estruturas acima descritas é revertida por antagonistas 
a-AD. A Clonidina e possivelmente a tizanidina atuam neste sistema e potencializam 
Esse sistema se inicia nos núcleos da raphe rostro-ventro-mediais (RVM) e se projeta 
sobre o corno medular posterior. Tal circuito é de grande importância na modulação 
da dor. 
O envolvimento de todas essas monoaminas (noradrenalina, serotonina) é crítico 
para a modulação da dor e seria a base para a ação dos antidepressivos tricíclicos (que 
aumentariam a disponibilidade de monoaminas através da inibição de sua recaptação 
na fenda sináptica). 
Desde a década 60 o italiano Frederigo Sicuteri e o australiano James Lance 
demonstraram o seu envolvimento na migrânea. Nesta época foi evidenciado que: 
 a) Durante crise de migrânea aumenta o seu catabólito (ácido 5-hidróxi-indol 
acético) na urina, sugerindo que haveria uma elevação do catabolismo de 
serotonina durante a crise migranosa. 
 b) Durante crise de migrânea diminuem-se os níveis de 5-HT nas veias jugulares. 
33
 c) Injeção IV de 5-HT alivia ou abole a dor migranosa. 
centrais. 
 e) Neurônios com 5-HT existem nos vasos piais e se originam nos núcleos da 
raphe dorsais e medianos. 
Na década de 90 demonstrou-se a existência de receptores serotoninérgicos em 
várias estrututras relacionadas à migrânea 
 a) Em vasos meníngeos, que quando estimulados poderiam prevenir uma 
vasodilatação; 
 b) Em neurônios trigeminais que servem a estes vasos (a estimulação destes 
fundamental na crise de enxaqueca); 
 c) Receptores nos neurônios do núcleo caudal do trigêmeo relacionados à 
papel este, eminentemente inibitório. 
Com a compreensão da inervação dos vasos intracranianos e dos mecanismos 
bioquímicos de estimulaçao e inibição dolorosa é importante conhecer o que ocorre 
(FSCr) na migrânea com aura demonstram: 
Fisiopatologia da Migrânea
• Lashley (1941)
• Leão (1944) – depressão alastrante da atividade cortical
35
1. Estudos em pacientes fora das crises são normais. 
 a) Nas fases iniciais há diminuição focal do FSCr geralmente no polo posterior 
do cérebro, muitas vezes antes que a aura seja percebida, esta diminuição 
progride envolvendo região têmporo-paríeto-occipital e às vezes todo 
hemisfério (hipoperfusão alastrante). A velocidade de progressão é de 2-3 
 b) Na fase de dor, a hipoperfusão é substituída por hiperperfusão. 
 c) O grau de redução do FSCr não atinge níveis para provocar isquemia. 
O dinamarquês Jes Olesen demonstrou haver inicialmente uma diminuição posterior 
do rFSC, imediatamente precedendo à aura (esta nunca precedeu a diminuição 
posterior do rFSC). Ao se iniciar a fase de cefaléia, o rFSC permanecia diminuído. 
cefaléia é dissociada da hiperperfusão. A aura sempre se mostra contralateral ao 
36
Na década de 40, o brasileiro Aristídes Leão, aplicando diferentes estímulos ao 
córtex de coelhos, observava que no sítio do estímulo ocorria uma diminuição da 
atividade elétrica. Observou ademais, que esta depressão não se restringia ao local 
da estimulação, mas se espalhava pelo córtex como uma onda à razão de 3 mm/min. 
Denominou tal fenômeno de depressão alastrante cortical (DAL). 
Lashley, observando a campimetria de sua própria aura migranosa, estipulou que o 
processo migranoso se espalharia pelo córtex occipital à razão de 3 mm/min. 
Combinando os achados de Leão e de Lashley, Olesen propôs que a DAL fosse o 
Em resumo, durante a crise migranosa ocorreriam eventos neurológicos em regiões 
Quando da agressão, esse impulso não somente é transmitido ao SNC, mas também age 
nessa junção levando à liberação de substâncias vasoativas as quais provocam vasodilatação, 
extravazamento plasmático de substâncias vasoativas e degranulação de mastócitos. Tudo 
37
 : SNC (núcleo caudal do trigêmeo) e dor. 
 
Esse sistema neurovascular (trigêmino-vascular) existe em vasos meníngeos e isso 
estaria envolvido com fenômenos álgicos cefálicos. Nos últimos anos, evidências 
ligaram este sistema à dor migranosa. Estímulos trigeminais antidromicamente 
(triptanos) bloqueiam tal ação. Isso é o substrato para a ação das drogas 
serotoninérgicos. 
Levando em conta todo o processo e os elementos envolvidos a crise de migrânea 
ocorre da seguinte maneira: 
Sob determinadas circunstâncias, menstruação, estresse, álcool, privação de sono, 
sofrer uma ativação de centros mesencefálicos (talvez o núcleo dorsal da raphe e o 
lócus ceruleus) levando à depressão alastrante de Leão (DAL) ou alternativamente, os 
cortical alastrante (DAL) em regiões posteriores do cérebro. Durante a DAL são 
liberados radicais como H+ e K+ , os quais, por sua vez, ativariam nociceptores e todo 
seria o mecanismo subjacente à dor. Além disso, os migranosos teriam também uma 
falha em sistemas antinociceptivos do tronco cerebral fato este que permitiria que a 
dor se mantivesse por períodos relativamente longos (lembrar o depósito de ferro não 
hemoglobínico no PAG, mais importante ponto nodal do sistema antinociceptivo). Uma 
vez que a ativação do STV se processou de um lado, a ativação das vias trigeminais 
seria unilateral, emprestando este caráter à dor. 
Com o progredir do tempo de crise, ocorre em neurônios centrais (do núcleo 
caudal do trigêmeo e subsequentemente do tálamo) o fenômeno de sensibilização 
central que faria com que outras áreas (contralaterais) também se tornassem 
sensíveis. O impulso nociceptivo além de alcançar o núcleo trigeminal, 
possivelmente ativaria outros sistemas como o núcleo do trato solitário, levando 
à sintomatologia de náusea, fotofobia, fonofobia e osmofobia que acompanham 
a crise migranosa.
38
iv. Manifestações Clínicas
Cefaléia recorrente manifestando-se em ataques que duram de 4-72 horas. 
Características típicas da cefaléia são localização unilateral, qualidade pulsatil, 
intensidade moderada ou severa, exacerbada por atividade física rotineira e associada 
com náusea e/ou fotofobia e fonofobia.
 • Pródromos 
 • Aura
 • Cefaléia
 • Resolução
 • Sintomas pós-resolução
Sintomas premonitórios acontecem de horas a 1 ou 2 dias antes de um ataque 
de migrânea (com ou sem aura). Esses sintomas incluem várias combinações de 
rigidez ou desconforto na nuca ou no pescoço, fotofobia ou fonofobia, náusea, visão 
borrada e palidez. Os termos pródromo e sinais de alerta devem ser evitados por 
serem usual e erroneamente designados para descrever a aura.
 • Sintomas neurológicos inequivocamente localizados no córtex ou tronco 
cerebral que se desenvolvem gradualmente.
 • Geralmente ocorre antes da cefaléia, porém, pode acompanhar ou suceder a dor.
 • Duração: 5 – 60 minutos.
 • Totalmente reversível.
 • Sintomas visuais completamente reversíveis incluindo característicaspositivas (moscas volantes, manchas ou linhas) e/ou características 
negativas (perda de visão).
39
 • Sintomas sensitivos completamente reversíveis inclusive características 
positivas (formigamento) e/ou características negativas (adormecimento).
 • Disfasia completamente reversível.
• Migrânea;
• Migrânea sem aura;
• Migrânea com aura; 
• Aura típica com cefaléia migranosa; 
• Aura típica com cefaléia não-migranosa;
• Aura típica sem cefaléia;
• Migrânea hemiplégica familiar (MHF);
• Migrânea hemiplégica esporádica;
• Migrânea do tipo basilar;
• Síndromes periódicas da infância comumente precursoras de migrânea;
• Vômitos cíclicos;
• Migrânea abdominal;
• Vertigem paroxística benigna da infância;
• Migrânea retiniana;
• Complicações da migrânea;
• Migrânea crônica;
• Estado migranoso;
• Aura persistente sem infarto;
• Infarto migranoso;
• Crise epiléptica desencadeada por migrânea;
• Provável migrânea;
• Provável migrânea sem aura;
• Provável migrânea com aura;
• Provável migrânea crônica;
Migrânea sem Aura (MSA)
• Pelo menos 5 crises.
• Duração de 4 – 72 horas;
• Dor tem pelo menos Duas características:
- Dor unilateral;
- Pulsátil;
- Moderada ou intensa;
- Dor aumenta com Atividade Física Rotineira;
• Dor associada a:
- Náusea e / ou vômito;
- Fotofobia e fonofobia.
• Não atribuído a outro transtorno.
Migrânea com Aura (MSA)
• Pelo menos 2 crises.
• Aura consiste em ao menos um dos itens (sem paresia):
- Sintomas visuais + e/ou – reversíveis;
- Sintomas sensitivos + e/ou – reversíveis;
- Disfasia reversível. 
• Pelo menos um dos itens: 
- Sintomas visuais homônimos e/ou sensitivos unilaterais;
- Aura dura de 5 a 60 minutos.
• Cefaléia preenche critérios para MSA;
• Não atribuído a outro transtorno.
vi. Tratamento
Orientações CLARAS, sobre as causas e possíveis mecanismos da dor, assim como o 
qualquer pessoa, devem ser apresentadas ao paciente.
• Critérios para a realização do tratamento preventivo:
- Mais de 2 crises incapacitantes e duradouros por mês;
• Quando a despeito da frequência, a natureza das crises é devastadora e 
absolutamente impeditiva de quaisquer atividades;
• Quando o paciente não pode ou não tolera o tratamento das crises; 
- Beta bloqueadores;
- Antagonistas da serotonina;
- Antidepressivos tricílcicos;
- Antagonistas dos canais de cálcio;
- Anticonvulsivantes;
- Miscelânea;
• Iniciar em doses baixas;
• Preferir monoterapia para os pacientes virgens de tratamento preventivo;
Beta bloqueadores: Os mecanismos de ação dessas drogas parecem relacionar-se 
aos sistemas serotoninérgico e noradrenérgico. Inibem a liberação de noradrenalina 
através do bloqueio de beta-receptores pré-juncionais, reduzem a função de 
disparos neuronais do locus ceruleus e diminuem a síntese de noradrenalina pela 
redução da função da tirosina hidroxilase. Também interagem com os receptores 
serotoninérgicos 5-HT2b e c promovendo sua downregulation. Os mais usados e com 
para a prevenção da migrânea), nas doses de 40 a 180mg/dia, o metoprolol nas 
doses de 50 a 200mg/dia, o atenolol nas doses de 50 a 120mg/dia e o nadolol nas 
doses de 80 a 240mg/dia. O nadolol é o único com excreção predominantemente 
renal e sem metabolismo hepático. As doses devem ser individualizadas e iniciadas 
baixas com progressão gradual. O insucesso de um deles não representa o de todos 
os beta bloqueadores, e podem ser feitas novas tentativas com outros componentes 
deste grupo de substâncias. Seus efeitos colaterais mais observados são a fadiga, 
depressão e distúrbios de memória, impotência sexual, tolerância reduzida para 
atividades físicas, bradicardia e hipotensão, ganho ponderal, vasoconstricção 
periférica, broncoespasmo (principalmente com os não cardioseletivos) e elevação 
cardíaca congestiva, asma, diabetes descompensado, bradicardia, hipotensão, 
hiperlipidemias moderadas ou severas, doença vertebrobasilar, migrânea basilar 
ou hemiplégica e doença cérebro vascular.
Antidepressivos: Os derivados tricíclicos amitriptilina, nortriptilina, imipramina 
e doxepina são os antidepressivos mais utilizados na prevenção da migrânea. 
Os mecanismos pelos quais estas drogas parecem exercer a sua ação são a 
downregulation e antagonismo 5-HT2, diminuição da densidade dos receptores 
beta, inibição da recaptação sináptica de serotonina e noradrenalina e melhora 
da antinocicepção central através de um incremento dos mecanismos opióides 
endógenos. As doses preconizadas são de 10 a 150mg/dia de amitriptilina e 
nortriptilina, 50 a 100mg/dia de imipramina e 50 a 100mg/dia de doxepina. Deve-
se iniciá-las em doses baixas com gradual aumento a cada 5-7 dias, e os efeitos 
colaterais mais observados são síndrome vertiginosa, ganho ponderal, aumento do 
apetite, sonolência, boca seca, constipação intestinal, bexiga neurogênica, visão 
borrada, tremor, diminuição do limiar de convulsões, taquicardia e acatisia. Como 
contra-indicações, arritmias cardíacas, glaucoma, retenção urinária e hipotensão 
moderada a severa.
Antagonistas da serotonina: A metisergida é considerada a droga mais antiga 
situa-se em torno de 60 a 70%. Embora a ação aguda nas crises seja devida a agonismo 
dos receptores 5-HT1, a ação destas drogas na prevenção da migrânea parece estar 
ligada ao antagonismo dos receptores 5-HT2. São indicadas para casos refratários 
Ver!
valvulares realmente existem, mas sugere-se hoje que sejam devidas a idiossincrasias 
e não relacionadas a dose e tempo de uso. Os efeitos colaterais mais observados são 
náusea, dores musculares, alucinações, ganho ponderal, claudicações e as lesões 
hipertensão severa, gravidez, doenças hepáticas ou renais importantes e história 
Antagonistas dos canais de cálcio: Os componentes deste grupo apresentam 
comercialmente nos Estados Unidos e Reino Unido, é o mais usado no Brasil e age 
basicamente reduzindo a freqüência dos ataques. Embora preconizada na dose de 
10mg/dia, recomenda-se sua utilização em dose única de 3 a 5 mg/dia a noite com 
sonolência, tremor e sintomas extrapiramidais. 
a prevenção das cefaléias em salvas, é o antagonista do cálcio mais usado nos Estados 
em doses de 80mg três a quatro vezes ao dia. Seu efeito colateral mais frequente 
foi constipação intestinal que acometeu 43% dos pacientes. As diidroproperadinas 
representadas pela nifedipina, nimodipina e nicardipina têm papel questionável na 
desse grupo de fármacos parecem exercer os seus efeitos através do bloqueio da 
no início e propagação do fenômeno da depressão alastrante, da inibição das 
da inibição da contração do músculo liso da parede vascular. Os efeitos colaterais 
e cefaléia com a nifedipina e ganho ponderal, sonolência, tonteira, hipotensão e 
Anticonvulsivantes: Nos últimos 5 anos, crescente atenção tem sido dada a este grupo 
de drogas para a prevenção da migrânea. O topiramato (TPM) é um anticonvulsivante 
de estrutura química singular sintetizado a partir de um projeto de pesquisa para 
descobrir substâncias análogas a frutose 1,6-difosfato capazes de inibir o processo da 
gliconeogênese através do bloqueio da enzima frutose 1,6-difosfatase. Sua molécula 
apresenta uma cadeia que se assemelha a um radical químico existente na molécula da 
acetazolamida o que despertou a possibilidade de o topiramato exercer ação intrínseca 
de alguns subtipos de canais de voltagem de cálcio e sódio, os receptores GABAA e 
o subtipo de receptor glutamatérgico ácido a-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-
propiônico (AMPA)/Kainato. Além disso o TPM inibe as isoenzimas II e IV da anidrase 
carbônica. Como resultado dessa ação em vários sítios moleculares e receptores de 
neurotransmissores, o TPM modula a ação GABAérgica e aumenta as correntes iônicas 
de Cloro GABA-induzidas assim como exerce efeitos variáveis antagonísticos e negativos 
sobre as correntes iônicas Kainato-evocadas no sistema glutamatérgico. 
Sugere-se ainda que os efeitos do TPM nestes sistemas neurotransmissoriais bem 
como noscanais iônicos de sódio e cálcio sejam dependentes de fosforilação proteica 
o que leva a crer que o TPM liga-se a canais de membrana complexos e modula a 
condutância iônica através desses canais. 
O TPM é rápido e quase completamente absorvido após administração oral com a 
concentração plasmática elevando-se linearmente com a dose. 
O seu metabolismo é dependente de enzimas microssomais hepáticas do sistema P450 
o que, desta forma, torna seu clearance aumentado na presença de antiepilépticos 
indutores enzimáticos. 
Sua meia vida é de 21 horas com função renal normal e o tempo necessário para se 
atingir uma concentração estável é de 4 a 5 dias.
Após 1 hora de administração oral a concentração do TPM no parênquima cerebral 
de ratos atingiu aproximadamente um terço dos níveis plasmáticos. 
O TPM é bem tolerado quando suas doses são iniciadas baixas (25mg/dia) e 
aumentadas lenta e gradualmente (25mg a cada 14 dias). Os efeitos colaterais 
alterações de linguagem e fala, sonolência, astenia, perda de peso e formação de 
cálculos renais (em função da atividade de inibição da anidrase carbônica). 
Os efeitos colaterais tendem a ser menos frequentes ou mesmo ausentes, e menos 
intensos quando se progridem as doses a cada 10 a 14 dias. 
Apresenta como efeito colateral a perda de peso. 
O divalproato de sódio foi aprovado pelo FDA Americano em 96 para uso na prevenção 
da enxaqueca.
O divalproato de sódio é recomendado para pacientes com migrâneas refratárias e 
gama-aminobutírico (GABA) nas vesículas pré-sinápticas, melhora da resposta pós-
sináptica ao GABA, elevação da condutância ao potássio produzindo hiperpolarização 
raphe, e ação de modulação nos receptores GABAA. 
Deve ser iniciado em doses pequenas, da ordem de 125 a 250mg /dia, para depois 
e progressivamente, ter os seus níveis elevados a 1000 a 2000mg/dia em duas ou três 
tomadas. 
Os efeitos colaterais mais comuns são: náusea e incômodo gastrointestinal, sedação, 
alopecia, disfunções plaquetárias, tremor, distúrbios da cognição, ganho ponderal e 
hepatotoxicidade. As contra-indicações mais importantes são: a gravidez, doença 
hepática e uso concomitante de benzodiazepínicos e barbitúricos. 
A lamotrigina, droga atuante nos canais de sódio foi preconizada para migrânea 
com aura e alta freqüência de episódios (o que entendemos ser raro), mas não foi 
superior ao placebo. 
A gabapentina, criada como um análogo estrutural do GABA e único dos 
anticonvulsivantes desta geração não metabolizado no fígado, foi preconizada para 
a prevenção das migrâneas, com ação decorrente de sua capacidade de penetrar a 
barreira hematoencefálica (ao contrário do GABA). Atuando em um sítio protéico 
usadas.
Tabela
c.1. Tratamento das crises de enxaqueca
• As crises de enxaqueca apresentam quatro fases distintas: (1) fase prodrômica 
com sintomas premonitórios, (2) fase de aura com sinais e sintomas neurológicos 
transitórios, (3) fase de cefaléia com os sintomas associados que incluem 
náusea, vômitos, fotofobia, fonofobia e osmofobia, e (4) fase de recuperação 
ou posdrômica, freqüentemente associada com repouso e sono (5). 
• Apenas os sintomas da fase de cefaléia podem ser tratados e não há tratamento 
para os sintomas de aura quando ocorrem.
• Os medicamentos existentes para o tratamento das crises são divididos em 
o tratamento agudo da enxaqueca.
Tabela
Alguns pacientes obtêm benefícios com o uso de analgésicos comuns tais como os 
derivados salicilatos e o paracetamol. As doses habituais são de 1g de aspirina ou 
1500mg de paracetamol com ou sem cafeína.
migrânea. Os exemplos mais comuns são o naproxeno, ketorolac, diclofenaco, 
ibuprofeno, cetiprofeno, clonixinato de lisina e também podem ser incluídos aqui a 
indometacina e os próprios derivados salicilatos. 
Atuam basicamente bloqueando a enzima cicloxigenase e inibindo a síntese de 
prostaglandinas (PG), notadamente a PG G2 e consequentemente a PG H2 cuja 
síntese é feita secundariamente. 
Essa ação pode levar a inibição da síntese destes mediadores químicos e minimizar 
durante a crise de enxaqueca.
Quando usados corretamente os AINEs são úteis e bem tolerados e podem representar a 
primeira opção de tratamento para os pacientes com crises moderadas ou de progressão.
O sumatriptan é um agonista seletivo dos receptores serotoninérgicos 5-HT1B e 5-
Existe nas doses de 6mg subcutâneo, 10mg em spray nasal e 25, 50 e 100mg por via oral.
A sua biodisponibilidade após a dose injetável é de 90% e após a dose oral de apenas 
14%, observando-se 14 a 21% da droga ligada à proteínas plasmáticas. A droga é 
metabolizada no fígado e transformada em um metabólito inativo derivado do ácido 
indol-acético que é predominantemente excretado pela urina. 
A administração oral aumenta a sua excreção fecal. A meia-vida plasmática do 
sumatriptan é de 2 horas.
O sumatriptan atravessa fracamente a barreira hemato-encefálica devido a sua 
provavelmente (1) de sua ação nos receptores pós-sinápticos 5-HT1B levando a 
vasoconstriçcão de artérias cerebrais, meníngeas e extracranianas, (2) de sua ação 
nos receptores pré-sinápticos 5-HT1D levando a inibição periférica neuronal que 
e (3) de sua ação parcial, por limitação da penetração hematoencefálica, também 
nos receptores pré-sinápticos 5-HT1D no núcleo trigeminal no tronco cerebral (55). 
O sumatritpan oral pode ser usado 3 vezes em 24 horas e o subcutâneo 2 vezes neste 
período. A não resposta ao sumatritpan oral não implica em ausência de resposta ao 
spray nasal ou ao injetável.
Aproximadamente 55 a 65% dos pacientes apresentam melhora após 2 horas 
enquanto 70% após 4 horas de uma dose oral. A administração subcutânea é mais 
e em 86% após 2 horas. 
Os efeitos colaterais podem ser freqüentes, mas de intensidade moderada, duração 
fugaz (usualmente < 15 minutos) e importância clínica mínima. 
Os sintomas torácicos são os mais proeminentes, podem ocorrer em até 40% 
dos pacientes e raramente foram acompanhados por alterações isquêmicas 
O zolmitriptan é disponínel nas doses de 2,5 e 5mg (no Brasil apenas 2,5mg). 
Apresenta, em contraste com o sumatriptan, ações central e periférica o que pode 
ser relevante para o seu efeito antimigranoso.
Promove alívio da dor após 1 hora em 24 a 51% e após 2 horas em 62 a 75% dos 
pacientes. Ausência de dor em 2 horas é obtida por 25 a 45% e a recorrência varia 
entre 20 e 37% dos pacientes. 
O zolmitriptan também é consistente e bem tolerado. Os efeitos mais comuns são 
astenia, sonolência, parestesias, boca seca e náusea e ocorrem em menos de 10% dos 
pacientes que utilizam a dose de 2,5mg. 
O naratritpan também é um agonista seletivo 5-HT1B/1D disponível na dose de 
2,5mg. Revela alívio da dor após 4 horas em 60%, recorrência em 28% e efeitos 
adversos em menos de 5% dos pacientes. 
comparada a efeitos adversos.
É o único dos novos triptanos não contra-indicado no uso concomitante de inibidores 
da MAO, embora o deva ser em pacientes com hipertensão não controlada e doença 
isquêmica coronariana. 
Rizatriptan é um agonista 5-HT 1B/1D com grande biodisponibilidade. Demonstra 
de pastilha que se desmancha na língua (“wafer” ou rapidisc) pode ser usada sem a 
ingestão de líquidos. Promove ausência de dor em 48 a 50% dos pacientes em 2 horas 
e os efeitos adversos foram pouco observados nas doses de 5 e 10mg. Sua dose deve 
ser reduzida à metade em quem usa propranolol e deve ser evitado em quem está 
em uso de inibidores da MAO. 
em comparação aos demais triptanos usados pela boca. O paciente médio em uso de 
rizatriptan 10mg apresenta alívio da dor em 90% das crises e ausência de dor em 50% 
das ocasiões após 2 horas de administração da dose. 
crises, freqüência, intensidade habitual, velocidade de progressão da 
da droga. 
• A recorrência da dor (retorno da dor antes de 24-48h após a mesma ter 
evoluído para leve ou ausente a partir de moderada a forte), fato observado 
com todas as drogas para o tratamento agudo, pode ser diminuída de forma 
o clonixinato delisina ou o meloxican.
• Sugere-se ainda que essa associação não apenas reduz a recorrência como 
c.2. Esquemas propostos1 
• Pacientes virgens de tratamento. Atenolol 25 a 75mg/dia em duas doses ou 
• Não responsivos em 1 a 2 meses, considerar combinação de dois ou três dos 
anteriores;
• Não responsivos em mais 1 mês, iniciar Topiramato na dose de 25mg à noite 
por 7 a 10 dias, seguido de 25mg duas vezes ao dia por 14 dias, seguido de 
25mg pela manhã e 50mg no jantar por mais 14 dias e atingir 50mg duas vezes 
ao dia até o retorno 5 a 6 semanas após o início do esquema (lembrar sempre 
1. Baseados na experiência de 20 anos do segundo autor.
51
ao paciente para ingerir pelo menos 2 litros de água por dia!). Em caso de 
preferência, pode-se utilizar o Divalproato de Sódio na dose de 250mg no 
café por 7 dias, seguido de 250mg duas vezes ao dia por mais 7 dias até 
atingir 250mg pela manhã e 500mg no jantar até o retorno em 5 a 6 semanas 
(lembrar sempre ao paciente para tomar as doses durante o café e o jantar 
bem como para realizar restrição calórica na dieta). Incrementos nas doses 
de Topiramato ou de Divalproato de Sódio podem ser feitos a posteriori em 
função da evolução, sempre acompanhada pelo diário de dor, dos pacientes;
• A combinação do Topiramato (100mg/dia) em duas doses diárias com a nortripilina 
(20mg/dia) em dose única à noite ou de Divalproato de Sódio (750mg/dia) em 
duas doses diárias com o atenolol (50mg/dia) em duas doses diárias revelam-se 
• A utilização de drogas como a Metisergida nas doses de 3mg/dia em três doses 
combinadas ou não às drogas anteriores podem ser necessárias em pacientes 
que mantenham-se refratários. 
2 
• Utilizou pelo menos 3 drogas preconizadas para o tratamento da cefaléia primária, 
nas doses máximas toleradas por pelo menos 2 meses;
• Não obteve redução na frequência superior a 50%;
• Tratou pelo menos 3 crises com cada opção de tratamento agudo e não obteve 
ausência da cefaléia em 2 horas e/ou não permaneceu pelo menos 24 horas 
sem a presença da cefaléia após tê-la tratado.
• ENCAMINHAR A UM CEFALIATRA!
2. Krymchantowski. Exp Rev Neurotherap, 2005
B. Cefaléia do Tipo Tensional3 
A despeito de, na sua forma episódica, ser considerada a cefaléia que mais 
da cefaléia em salvas e da migrânea, ainda permanece com seus aspectos 
considerada dentre as cefaléias primárias a menos estudada e até subestimada por 
médicos e pacientes. 
De um modo geral, os estudos epidemiológicos sobre a CTT são pouco divulgados e 
isto se deve basicamente a dois motivos:
a) A CTT geralmente se caracteriza por uma dor leve ou moderada, portanto não 
incapacitante.
b) Frequentemente a Migrânea e a CTT coexistem no mesmo paciente e este, 
quando queixa-se de dor de cabeça, obviamente irá queixar-se da dor que 
mais o incomoda, no caso a cefaléia migranosa e apenas ( se perguntado 
) refere-se a CTT ( geralmente como uma dor de cabeça “normal”), uma 
vez que ela passa a incomodar mais pela sua persistência e não pela sua 
intensidade.
* Este termo “dor de cabeça normal” é muito freqüentemente usado pelos portadores 
de migrânea, para mencionar a CTTE.
Sua prevalência anual e ao longo da vida pode variar de acordo com diferentes 
autores (1).
3. Colaboração, texto cedido por Roldão Faleiro de Almeida.
53
permanece mal compreendida e muito pouco estudada.
Wolff (1958) foi o primeiro a levantar a hipótese que a CTT fosse conseqüência 
de um estímulo nocivo físico ou psicológico que levaria a um estado de contração 
persistente ou intermitente da musculatura do crânio e nuca. Esta contração levaria 
a uma isquemia muscular e conseqüentemente dor.
Pozniac e col (1976) através de EMG encontraram maior tensão muscular em 
pacientes migranosos, quando comparados aos portadores de CTT.
Ryan e col (1978) relataram que a dor seria conseqüência de uma isquemia provocada 
da CTT: problemática psicológica levaria a contração muscular que, aliada a 
vasoconstrição, levaria a produção de uma macromolécula (catabólito algógeno), 
resultando em dor.
 (1990) não encontraram evidências de isquemia muscular na CTT.
1994) constataram que o nitrito de amilo (substância vasodilatadora) 
piorava a dor da CTT, contrariando assim as suposições de Ryan.
 (1981). Os níveis de serotonina plaquetária são mais baixos nos pacientes 
portadores de CTTC;
dos neuro-peptídeos, ao contrário da CS (cefaléia em salvas) e da Migrânea.
(1998) constatou que o NO (óxido nítrico) exerce um papel importante no 
desencadeamento da dor em pacientes portadores de CTT, pois o TRINITRATO DE 
GLICERIL (substância que atua na formação do NO) piorava a dor destes pacientes.
Há sensibilização anormal de receptores nociceptivos (nociceptores miofasciais) 
que se encontram na musculatura pericraniana.
Poderia haver também uma sensibilização anormal de receptores vasculares, dando 
assim um aspecto migranoso a CTT, uma vez que tanto os impulsos veiculados pelos 
receptores vasculares e miofasciais convergiriam para o núcleo caudal no tronco 
cerebral.
Há disfunção central, conseqüente a uma atividade anormal do tronco cerebral 
(núcleo caudal do trigêmeo). Esta atividade anormal do núcleo caudal, por sua vez, 
decorreria do aumento da atividade das “ON-CELLS (células facilitadoras). 
Esse mecanismo levaria a uma alteração da modulação central da dor e a uma 
diminuição da função dos sistemas de anti-nocicepção central.
A partir dos anos oitenta, vários autores (Raskin, Appenzeller, Hunter, Bakal, Nappy, 
Bono, Kudrow, Mathew, Saper, Harvey, etc) lançaram a idéia do “continuum”, sugerindo 
que a Migranêa e a CTT seriam lados opostos de uma mesma moeda, compartilhando 
As evidências têm demonstrado que há algumas semelhanças entre a Migrânea e a 
CTT. (Harvey,1985):
• Tanto na migrânea como na CTT ocorre hiperalgesia da musculatura pericraniana.
55
• Não há diferenças consistentes entre a personalidade do migranoso e do 
sofredor de CTT;
• Técnicas de relaxamento como o biofeedback, são úteis no tratamento de 
ambas as modalidades de dor.
Para Raskin e Appenzeller, migrânea e CTT teriam mais semelhanças que 
diferenças:
• A sintomatologia clínica de uma crise leve de migrânea sem aura e CTT é similar;
• Em ambas pode ocorrer contração da musculatura pericraniana (MPC);
• A migranea pode apresentar como pródromo (50% dos pródromos) uma 
nucalgia com aspecto da CTT;
• Tanto a migrânea como a CTT vêm associadas à baixa de serotonina 
plaquetária;
• Ambas respondem a tratamentos comuns (como analgésicos com cafeína e 
antidepressivos tricíclicos).
escalonado e progressivo, a sintomas premonitórios, cefaléia com aspecto de CTT e 
se o processo não for interrompido a tempo, culminaria com uma crise migranosa 
típica. (Cady R e cols, Headache, 2002).
ou de um modo geral, as crises surgem durante ou após alguma situação estressante. 
Geralmente os pacientes relatam dolorimento ao pentear-se ou ao escovar-se. A 
intensidade é leve a moderada, isto é, não interfere nas atividades diárias ou se 
interfere, não incapacita. Há caráter compressivo ou em peso/pressão, em aperto 
ou em faixa, como se houvesse um torno ou um capacete, ou ainda uma bandagem 
apertando a cabeça. A localização é geralmente bilateral, podendo ser, suboccipital 
bilateral, difusa, bifrontal, no vértex, fronto-temporal bilateral ou bitemporal. Ao 
contrário da Migrânea, a dor não é pulsátil, nem aumenta com a atividade física. Não 
há vômitos, porém anorexia, foto ou fonofobia podem ocorrer isoladamente.
56
• Cefaléia do tipo tensional episódica infreqüente;
• Cefaléia do tipo tensional episódica infreqüente associada a dolorimento 
pericraniano;
• Cefaléia do tipo tensional episódica infreqüente não-associada a dolorimento 
pericraniano;
• Cefaléia do tipo tensional episódica freqüente; 
• Cefaléia do tipo tensional episódica freqüente associada a dolorimento 
pericraniano; 
• Cefaléia do tipo tensional episódica freqüente não associada a dolorimento 
pericraniano;
• Cefaléia do tipo tensionalcrônica;
• Cefaléia do tipo tensional crônica associada a dolorimento pericraniano;
• Cefaléia do tipo tensional crônica não-associada a dolorimento 
pericraniano;
• Provável cefaléia do tipo tensional;
• Provável cefaléia do tipo tensional episódica infreqüente;
• Provável cefaléia do tipo tensional episódica freqüente;
• Provável cefaléia do tipo tensional crônica.
Critérios Diagnósticos
• Pelo menos 10 crises que ocorrem menos que 1 dia por mês em média (< 12 
dias por ano).
• Cefaléia que dura de 30 minutos a 7 dias. 
• A cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características:
57
• Localização bilateral
• Caráter em pressão/ aperto (não pulsátil)
• Intensidade leve ou moderada
• Não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir 
degraus.
• Ambos os seguintes:
• Ausência de náusea ou vômito (anorexia pode ocorrer)
• Ou fotofobia ou fonofobia (Apenas uma delas está presente).
• Não ser atribuída a outro distúrbio.
Os tratamentos propostos para as CTT são variados. No entanto, a maioria dos 
pacientes com CTTE (episódica) trata-se sozinha com analgésicos e não procura 
ajuda médica. Por outro lado, os pacientes com CTTC (crônica) são mais difíceis de 
tratar devido ao caráter muitas vezes contínuo da cefaléia e a presença marcante de 
As medidas gerais equivalem àquelas para o tratamento de qualquer cefaléia 
primária. Orientação, sobre as causas e os mecanismos envolvidos, além de se 
explicitar para o paciente que a dor não é provocada por um tumor no cérebro ou 
qualquer outra causa mais grave, devem ser apresentadas de forma clara e logo 
na avaliação inicial. Além disso, o porquê do uso de drogas, como antidepressivos, 
quando o problema não se relaciona a depressão, também devem ser enfatizadas. 
Hábitos saudáveis de vida, a prática de exercícios aeróbicos em pelo menos 3-4 dias 
da semana, regularidade das horas de sono, não fumar ou beber com frequência e 
uma vida sexual regular são imperativos. A restrição de ingestão de cafeína (que 
também existe no chá preto, mate, chocolate, etc) e a adoção de uma rotina de 
vida que diminua o stress das atividades cotidianas são importantes como medidas 
acessórias.
58
• O tratamento preventivo de escolha tanto para a CTTC como para a CTTE 
com frequência de episódios alta (igual ou superior a duas vezes por semana 
sem ainda ultrapassar 15 dias por mês) são os antidepressivos tricíclicos.
• A amitriptilina e a nortriptilina são as mais utilizadas. As doses devem ser 
iniciadas de forma gradual e se o paciente apresenta melhora superior a 80% 
após 4-6 meses, o tratamento pode ser diminuído progressivamente até sua 
suspensão. 
• Os tricíclicos revelam uma variedade de efeitos farmacológicos. O aumento 
e a inibição dos receptores NMDA que atuam na transmissão dolorosa, podem 
desempenhar papel importante na melhora da CTT. A regulação para baixo 
(downregulation) de receptores 5-HT2 e a diminuição da densidade de beta 
receptores também são mecanismos propostos. Os efeitos colaterais dessas 
drogas são bem conhecidos e muitas vezes limitam o tratamento.
• Pode-se iniciar com amitriptilina ou seu derivado secundário desmetilado 
nortriptilina em doses de 4-5 mg duas vezes ao dia ou em dose única à 
noite. 
• Como pode haver comprometimento muscular associado em músculos 
pericranianos, de pescoço e ombros, com pressão e desconforto na nuca e 
região suboccipital, pode-se também associar, embora não seja de consenso, 
o carisoprodol ou a tizanidina. 
• O carisoprodol é um relaxante muscular de ação central com efeito ansiolítico, 
já que é convertido em meprobamato, e pode ser usado em doses de até 250-
300mg duas vezes ao dia, com boa tolerabilidade. 
A tizanidina é um agonista alfa-2 adrenérgico pré-sináptico central que diminui 
tratamento da CTTC por exercer ação central, noradrenérgica, e não altera o escore 
de antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina, embora mais 
bem tolerados pelos pacientes, não parece exercer, per se, efeito positivo na redução 
dos parâmetros dolorosos da CTT. 
59
não esteroidais (AINE). 
ação central já que a cafeína possui ação de analgesia no próprio cérebro além 
de elevar a velocidade de absorção do paracetamol e outras substâncias no trato 
gastro-intestinal, sendo, também uma excelente opção para esses pacientes.
membros da classe de inibidores seletivos da COX2 (ciclooxigenase 2) como 
o celecoxib e o lumiracoxib podem ser mais bem tolerados do ponto de vista 
doses sugeridas encontram-se na tabela a seguir. 
• Deve ser ressaltado que o uso de drogas sintomáticas mais de duas vezes 
por semana é contra-indicado e o paciente precisa claramente ser orientado 
quanto a esse fato. 
C. Cefaléia em Salvas4 
A cefaléia em salvas, a mais dolorosa dentre as cefaléias primárias, é uma dor 
estritamente unilateral que ocorre associada a manifestações autonômicas cranianas 
e, na maioria dos pacientes, tem uma notável periodicidade circanual e circadiana. 
Rasmussen encontrou uma prevalência de 0,1 % na população dinamarquesa; 
Kudrow, na população norteamericana, encontrou prevalência de 0,08% nas mulheres 
e de 0,4% nos homens; Karl Ekbom encontrou em 9.803 recrutas do exército sueco 
uma prevalência de 0,09%; 
Roberto D’Alessandro, em 21.972 habitantes da República de San Marino, encontrou 
uma prevalência de 0,07%.
Baseando-se em estudos retrospectivos de 6.400 prontuários médicos, a incidência 
da CS foi de 4/ 100.000 pessoas por ano para o sexo feminino e de 15,6/100.000 
pessoas por ano para o sexo masculino.
A CS apresenta um nítido predomínio no sexo masculino, mas os últimos estudos 
têm mostrado um aumento da incidência no sexo feminino, talvez em decorrência 
das mudanças nos hábitos de vida das mulheres. Horton (1956), em 1.176 pacientes 
sálvicos, encontrou uma razão de 6,7:1,0; Kudrow (1980), em 425 pacientes, 
encontrou razão de 5,0:1,04; Manzoni (1997), em 482 pacientes, encontrou uma 
razão de 3,5:1,0.
4. Colaboração, texto cedido por Roldão Faleiro de Almeida.
61
Rozen et al encontraram, em 101 pacientes estudados, uma média de idade para 
início das crises de: 29,4 anos para as mulheres e de 31,3 anos para os homens.
Ekbom encontrou uma média de 25,6 anos e de 27,8 anos, respectivamente para as 
mulheres e para os homens. 
Manzoni também encontrou uma idade de início mais precoce nas mulheres (23,3 
anos) em relação aos homens (29,6 anos).
A CS pode também ocorrer em extremos de idade: Farias da Silva descreveu-a aos 3 
anos de idade e aos 72 anos de idade; Kudrow, em um paciente com 3 anos de idade; 
Ekbom, aos 8 anos de idade, e Terzano, em um recém-nascido.
desta entidade clínica: 
1) localização da dor;
2) presença de manifestações disautonômicas;
3) aspecto circadiano das crises e circanual das salvas.
Se considerarmos que substâncias vasodilatadoras como o álcool (em especial), 
e que o oxigênio e drogas vasoconstritoras como os derivados ergotamínicos e os 
triptanos podem abortá-la; e se ainda acrescentarmos que foi constatada uma 
acentuada dilatação da artéria oftálmica ipsilateral à dor durante ataque espontâneo 
(Ekbom,1993), não poderemos negar que a participação vascular merece um papel 
de destaque. Entretanto, se existe a possibilidade da participação vascular, onde 
manifestações que compõem o quadro clínico da CS? Onde se encontraria o “sítio 
vascular?” 
trigeminal. Portanto, este local seria o seio cavernoso. Se já elegemos um sítio 
do peptídeo intestinal vasoativo (VIP) (que é um neurotransmissor encontrado nas 
durante a crise. Este aumento também pode ocorrer na hemicrânia paroxística e até 
mesmo durante uma crise migranosa, desde que esta venha associada a manifestações 
autonômicas cranianas. Assim sendo, um aumento do VIP poderia indicar um aumento 
da atividade parassimpática. Também foi encontrado um importante aumento dos 
níveis do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) que, por sua vez, é um 
nos níveis sangüíneos do neuropeptídeo Y (NPY),nem nos níveis da substância P (SP). 
Além do mais, os níveis do VIP e do CGRP voltaram ao normal após uso de oxigênio e 
sumatriptano, enquanto os opiáceos não alteraram os níveis desses peptídeos. Dessa 
forma, tanto o CGRP, que marca o sistema trigêmino-vascular quanto o VIP, que marca 
a atividade parassimpática, estão ambos elevados no sangue venoso de pacientes 
levaria a uma vasculite venosa, com uma conseqüente congestão do seio cavernoso. 
disfunção simpática. Além do mais, esta vasculite levaria hipoteticamente a uma 
assim uma disfunção temporária do hipotálamo (aspecto cíclico da CS?). Em relação 
às manifestações de hiperatividade parassimpática, Goadsby e Lipton têm sugerido 
autonômico-trigeminal, sendo a via aferente a primeira divisão trigeminal (responsável 
vasodilatadora e de hiperatividade parassimpática). Assim sendo, poder-se-ia supor 
que a vasodilatação representa um fenômeno posterior ao aparecimento da dor.
No entanto, talvez seja difícil explicar o aspecto cíclico da CS, baseando-se apenas 
em mecanismos hemodinâmicos. Isto nos faz acreditar que a CS tenha origem em 
algum mecanismo central, pois os surtos quase sempre ocorrem nas mesmas épocas 
do ano e as crises ocorrem frequentemente com hora marcada. Desta forma, a 
periodicidade da CS sugere o envolvimento de um relógio biológico ou de um marca-
passo, o qual, em humanos, encontra-se localizado no hipotálamo. O hipotálamo, 
63
através do núcleo supraquiasmático, é considerado o principal marca-passo do ritmo 
circadiano da produção de vários hormônios nos mamíferos.
Estudos têm mostrado alterações hormonais em pacientes sálvicos (níveis basais 
de cortisol elevados, diminuição da melatonina, diminuição de testosterona, dentre 
utras), durante o período de surto. Kudrow (1975) mediu os níveis plasmáticos de 
testosterona em 19 pacientes sálvicos (nove pacientes encontravam-se no período 
de surto e dez pacientes na fase de remissão) que foram comparados com um 
grupo controle. Os pacientes na fase de remissão apresentavam níveis mais baixos 
que o grupo controle, enquanto os demais pacientes (fase de dor) apresentavam 
níveis mais baixos ainda. Kudrow cita que sintomas similares ao do climatério 
no paciente durante o período de salvas. A melatonina é uma indolamina derivada 
da serotonina, produzida pelos pinealóticos (células estruturalmente análogas aos 
cones da retina), apresentando níveis normalmente baixos durante o dia e elevados 
durante o período noturno. Em pacientes sálvicos ocorre diminuição da produção 
deste hormônio, durante a fase de surtos. Baixos níveis de melatonina podem 
decorrer da diminuição da disponibilidade da serotonina, a qual é necessária para 
a sua síntese. A diminuição da função serotoninérgica pode ocorrer na CS que, 
segundo D’Andrea, caracteriza-se por um aumento dos metabólitos da serotonina 
na patogênese desta entidade clínica.
O hipotálamo também é considerado o principal núcleo regulador das funções do 
sistema nervoso autônomo. A estimulação nas regiões ântero-laterais e póstero-laterais 
hipotalâmicas produz, respectivamente, resposta parassimpática e simpática.
A via simpática descendente do hipotálamo (via hipotalâmica-espinal descendente) 
ao que parece quase não apresenta (ou não apresenta) decussação. Exames de Pet-
ipsilateral à dor, alteração esta que parece ocorrer apenas na CS e nas outras 
cefaléias do Grupo III. A via parassimpática descendente não é bem conhecida. Esta 
nervo óculo-motor) e da ponte (núcleo salivatório superior com o nervo facial). 
determinando assim a base anatômica dos sintomas cranianos de hiperatividade 
parassimpática da CS.
Assim sendo, ocorreria uma disfunção hipotalâmica que, por sua vez, acarretaria 
uma disfunção do núcleo supraquiasmático, levando as alterações cronobiológicas do 
paciente sálvico. Este transtorno do hipotálamo levaria a uma disfunção simpática 
e também causaria a ativação do sistema trigêmino-vascular (STV). Esta ativação do 
vaso-ativos (CGRP) através da condução antidrômica.
 Pela condução ortodrômica, o estímulo passaria pelo núcleo caudal do trigêmeo 
e tálamo, chegando a nível cortical, onde seria dada a sensação de dor. Haveria 
a via trigeminal e como eferente a via parassimpática (sinais de hiperatividade 
parassimpática). A natureza desta disfunção hipotalâmica ainda não foi elucidada.
Periodicidade
Geralmente, o quadro clínico da CS é muito típico, sendo a periodicidade um 
elemento marcante e quem sabe até exclusivo desta entidade clínica. A CS ocorre 
em períodos denominados salvas ou surtos que, em média, perduram por duas 
susceptível; e é dentro do período da salva que ocorrem as crises. Deve-se lembrar 
climáticas, alteração da pressão atmosférica e, para não deixar de ser, assim como 
na migrânea e na cefaléia tensional, o estresse emocional.
A CS tipicamente apresenta períodos de dor intercalados por períodos livres de dor 
(fase de remissão), sendo assim possível dividi-la em episódica, que é mais freqüente 
(em média 85% dos casos), na qual o paciente apresenta períodos de dor que variam 
de sete dias a um ano, com período de remissão maior ou igual a trinta dias. Na forma 
crônica, ocorrem períodos de dor superiores a um ano, sendo a fase de remissão 
menor que trinta dias ou até mesmo ausente.
dois dias a até oito crises diárias (em média três/dia) com uma duração de 15 a 180 
minutos (45 minutos em média). As crises noturnas são mais freqüentes e ocorrem em 
torno de 90 minutos após o paciente adormecer, estando assim associadas ao início 
do sono REM. Deste modo, de acordo com Dodick (2000), o paciente sálvico tenta 
65
pois a privação do sono encurta o tempo de latência do sono REM e, quando o sono 
chega, o paciente entra mais precocemente nesta fase do sono e, conseqüentemente, 
o ataque terá menor duração, redundando em menor sofrimento. Por outro lado, a 
privação do sono pode conduzir o paciente à depressão e à ideação suicida. 
Passando a tempestuosa fase da salva, o paciente entra na fase de remissão (período 
livre de dor), que pode ter, em média, na forma episódica, duração menor que dois 
anos (Ekbom, 1970). Kudrow (1980) encontrou período de remissão de sete a doze 
meses em 47,7% de 428 pacientes estudados. Graham apresentou, durante o Simpósio 
Internacional de Cefaléia em Chicago (1969), os aspectos do paciente sálvico: alto, 
atlético, pele rosada, áspera, sulcos nasolabiais profundos, telangiectasias no nariz, 
queixo quadrado (queixo de pugilista), etilista e tabagista. Lembramos que o tabagismo 
casos (Farias da Silva). Estas mesmas características podem ocorrer nas mulheres.
Graham chegou a citar o traço da personalidade do paciente sálvico: o indivíduo 
aparenta ser aquilo, mas na verdade não é. A aparência de um sálvico dá a impressão 
de força, decisão e segurança, porém, na verdade, trata-se de uma pessoa frágil, 
indecisa e insegura.
Rozen et al chamaram atenção para a sintomatologia migranosa associada à CS. 
Estudando 69 homens e 32 mulheres (total de 101 pacientes), estes autores encontraram 
náusea em 62,5% das mulheres e 43,5% dos homens; vômito em 46,9% das mulheres e 
17,4% dos homens; fotofobia em 75% das mulheres e 81,2% dos homens e fonofobia em 
50% das mulheres e 47,8% dos homens, lembrando que, apesar destes sintomas ocorrerem 
com uma certa freqüência, eles não fazem parte dos critérios diagnósticos.
Como nas demais cefaléias, a dor é o elemento capital do quadro clínico, sendo que, 
na grande maioria das vezes, trata-se de uma dor atroz, insuportável, intolerável, 
indescritível. É considerada uma dor excruciante (lancinante). Isto é, punitiva, 
20% dos casos o paciente pode relatar uma dor de qualidade pulsátil.
66
Em relação à localização, quase sempre a dor é estritamente unilateral, periorbitária, 
retro-orbitária, podendo iniciar-se também nas regiões temporal, maxilar, mandibular 
e occipital.
A dor também pode ocorrer sempre do mesmo lado durante todo o tempo de 
existência da CS.
As manifestações