Ambiente cirúrgico, lavagem de mãos e paramentação

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Ambiente cirúrgico, lavagem de mãos e paramentação 
UNIT - Medicina P6- Bianca Lima de Souza
HAB. CIRÚRGICAS
Ambiente cirúrgico
· O ambiente cirúrgico é a unidade hospitalar onde se realizam as intervenções cirúrgicas.
· Sala cirúrgica: é um dos componentes do ambiente cirúrgico e onde efetivamente se consuma o ato operatório.
· Ambiente cirúrgico: é composto por uma área onde estão concentrados recursos representados por equipamentos e materiais que possam ser utilizados com eficiência e segurança, bem com pelo pessoal responsável pelos serviços auxiliares, em benefício do paciente que está sendo operado.
· Serviços auxiliares: preparo pré-operatório do paciente, administração da anestesia, controle monitorizado de variáveis fisiológicas, o desempenho da enfermagem especializada em centro cirúrgico, colaboração do laboratório clínico e banco de sangue, e finalmente a recuperação pós-operatória imediata do paciente.
· Recomenda-se que a área deva ter cerca de 35 metros quadrados.
· As salas de cirurgia ortopédica, cardíaca e neurocirurgia deverão ser dotadas de 35 a 45 metros quadrados, em função dos equipamentos que necessitam abrigar.
· A sala de cirurgia deve ter a largura mínima de quatro metros.
· O ambiente cirúrgico deverá se localizar próximo às unidades que recebam casos cirúrgicos, preferencialmente nos andares elevados, ao abrigo da poluição área e sonora e fora da interferência do tráfego hospitalar.
· Devem estar protegidas de tal forma que recebam luminosidade sem insolação direta.
CLASSIFICAÇÃO EM ZONAS 
→ Zona de proteção: representada pelos vestiários masculino e feminino, onde todos os integrantes da equipe trocam suas roupas por uniforme próprio, bem como colocam gorros, máscaras e pró-pés de uso exclusivo no interior do centro cirúrgico. 
→ Zona limpa: Todos os demais componentes do agrupamento cirúrgico, que não os vestiários, salas de operações e salas de subesterilização, ficam interpostas entre as zonas de proteção e estéril.
→ Zona asséptica ou estéril: salas de operação e salas de subesterilização.
 
OUTRA CLASSIFICAÇÃO
→ Restritas;
→ Semirrestritas;
→ Não-restritas.
ÁREAS 
Áreas de transferência: São aquelas em que os pacientes são passados das macas das suas respectivas áreas de internação para macas que só trafegam no ambiente cirúrgico, visando impedir a contaminação.
Vestiário: deverá ser dotado de dois sanitários completos, incluindo local para banho de chuveiro. Lá devem estar disponíveis os uniformes próprios do ambiente cirúrgico, de cor diferente das outras áreas do hospital.
 
Sala de recepção dos pacientes: onde esses podem ser reavaliados clinicamente antes da cirurgia, receber a medicação pré-anestésica caso não tenha sido administrada ainda na sua unidade de internação. 
Corredores: local de grande disseminação de infecções.
Lavabo: devem situar-se fora das salas, com duas torneiras com braços longos, os mais modernos dispõe de sistema de abrir e fechar nos pés ou joelhos. São pias onde os integrantes da equipe cirúrgica escovam as mãos e antebraços antes de entrar na sala de operação para vestir os aventais cirúrgicos, as luvas e eventualmente a roupa, para posterior montagem de mesas de instrumentos e demais requisitos para a realização do ato operatório.
Sala de operações: faz parte da zona estéril. deve dispor de mesa de operação com comando dos movimentos na cabeceira; mesas de instrumental (mínimo 2); mesa para o anestesista; aparelhos de anestesia e respiração, conectados a rede de oxigênio e anestésicos; foco de luz; mesa auxiliar para a enfermeira circulante colocar pacotes com campos estéreis ou complemento de instrumental.
Sala de subesterelização: faz parte da zona estéril. Anexo a sala de operação. Dotada de autoclave de alta pressão e alta velocidade para a esterilização de instrumentos metálicos. Serve também para o acondicionamento temporário de roupa estéril e complementos para mesas de instrumentos.
Sala auxiliar: não é obrigatória. Algumas especialidades usam para a montagem de aparelhos e equipamentos. 
Sala de equipamentos: parte da zona limpa, onde fica armazenado todos os equipamentos em condições para utilização imediata.
Depósito de material: parte da zona limpa, onde fica armazenado todo o material esterilizado, proveniente do centro de materiais esterilizados. Roupas e instrumentos que não forem utilizados em até oito dias devem ser esterilizados novamente.
Sala de recuperação pós-anestésica: Pacientes no pós-operatório imediato são mantidos em observação constante e rigorosa. São liberados quando o anestesista responsável julgar conveniente.
Salas de conforto: descanso da equipe
Serviços auxiliares: radiologia (raio x portátil); anatomia patológica e laboratório clínico
Administração: O chefe de centro cirúrgico, a supervisora do serviço de enfermagem do centro cirúrgico e o serviço de anestesia tem salas de administração separadas.
Central de gasoterapia: faz parte da zona limpa. área onde se situa os registros e manômetros de entrada das tubulações destinadas a oxigênio, gases anestésicos e ar comprimido que alimenta todas as salas de cirurgia, bem como sala de recuperação pós-anestésica.
ASSEPSIA E ANTISSEPSIA
→ Assepsia: ausência de matéria séptica, estado livre de infecção. Trata-se do método que impede, especialmente através de meios físicos e químicos, a entrada de microorganismos patogênicos no corpo humano; prevenção do desenvolvimento de infecções mediante a destruição dos agentes infecciosos; impedimento da penetração de microorganismos em local que não os contenha, um local estéril. Essa denominação engloba o preparo adequado do ambiente cirúrgico, da equipe cirúrgica, do instrumental a ser utilizado, bem como do campo operatório. Consiste na tentativa de eliminação de qualquer fonte potencial de infecção. Não há possibilidade de se chegar à assepsia total na prática cirúrgica. 
→ Antissepsia: o conjunto de procedimentos e práticas destinados a impedir a colonização por microorganismos patogênicos ou que visam à destruição desses microorganismos, por determinado período de tempo, em especial mediante o uso de agentes químicos. Constitui método profilático, haja vista que resulta do emprego de agentes germicidas (anti-sépticos) contra patógenos no tecido humano. Assim, estamos praticando a anti-sepsia quando utilizamos agentes anti-sépticos para eliminação da maioria dos microorganismos que habitam as mãos, antebraços e cotovelos da equipe cirúrgica, mediante um processo mecânico e químico conhecido como escovação cirúrgica. Apesar de a equipe cirúrgica utilizar luvas estéreis (assépticas), um furo microscópico pode permitir a passagem de microorganismos. 
2. Lavagem de mãos 
· Todos os que trabalham no centro cirúrgico precisam observar uma higiene pessoal rigorosa;
· Banhos diários, uso de unhas curtas, ausência de maquiagem etc.
· O banho diário deve ser evitado nos momentos que antecedem a entrada no ambiente cirúrgico, pela possibilidade do aumento da descamação da pele. 
· No que se refere ao uso de esmalte na unha, ainda não existe estudo adequado que o correlacione com aumento do índice de infecção cirúrgica.
· Qualquer membro da equipe que apresente infecção respiratória, ferimentos, lesões de pele ou infecção ocular não deve participar de qualquer atividade no centro cirúrgico.
· Todas as pessoas que entram no centro cirúrgico devem se utilizar do vestiário para a troca de roupas. 
· As roupas cirúrgicas devem ser preparadas a partir de material idealmente resistente à eletricidade estática e a chamas, além de não soltarem pêlos. 
· Antes de se entrar no centro cirúrgico, deve-se guardar qualquer adorno, tais como brincos, anéis, pulseiras e relógio. 
· O vestuário básico para a parte não-crítica consta de calça e camisa (pijama cirúrgico), gorro e sapatilhas ( ou propés). Gorros, máscaras e sapatilhas devem ser, preferencialmente, de uso único. 
· As calças não devem tocar o chão. 
· As mangas da camisa devem ser suficientemente curtas para permitir a correta escovação dasmãos, antebraços e cotovelos, sem que se molhem. 
· A camisa deve estar preferencialmente enfiada dentro da calça.
· Os gorros reduzem a contaminação do campo operatório por microorganismos advindos do couro cabeludo e do cabelo.
· Não raramente, entretanto, podem surgir infecções cirúrgicas devidas a microorganismos (Staphylococcus aureus e Streptococci do grupo A) isolados do cabelo e couro cabeludo, mesmo quando gorros são usados rotineiramente.
· Existem dois modelos especiais de gorros para uso em pessoas com cabelo e barba grandes, denominados toucas e capuz ("escafandro"), respectivamente. 
· No que se refere ao uso de sapatilhas (propés), não há consenso em sua atuação para reduzir a contaminação advinda dos sapatos da equipe que transita nas dependências do centro cirúrgico, bem como a proteção dessa equipe a fluidos corporais dos pacientes.
· Alguns autores reportaram que as sapatilhas podem, mesmo, ser prejudiciais, dada a contaminação da equipe no momento de sua retirada.
· As máscaras têm seu uso obrigatório para toda a equipe e, idealmente, deve ser trocada antes do início de cada procedimento. 
· A respiração é a principal fonte de contaminação no centro cirúrgico, e, portanto, a máscara deve ser bem ajustada à face para impedir que o ar expirado saia pelos lados. 
· Até 40% da equipe cirúrgica pode carrear Staphylococcus aureus em suas cavidades nasal e oral.
· O protetor de olhos constitui uma outra proteção cujo uso deve ser estimulado para todos os membros da equipe cirúrgica. Essa prática diminue os acidentes de contato de membros da equipe com fluidos corporais potencialmente contaminados.
· As regras para uso do pijama cirúrgico apresentam grande diversidade. Muitos hospitais restringem seu uso ao centro cirúrgico; alguns requerem sobre-roupas fechadas (tipo jalecos compridos) para quando ele é usado fora do ambiente cirúrgico. 
· Quando, por algum motivo, necessitamos ir a qualquer outra parte do hospital, retiramos o pijama cirúrgico, colocamos nosso uniforme ou roupa convencional, e, ao retomar, usamos outra vestimenta. 
· Também é variável a forma preconizada para lavagem desses itens, com alguns hospitais impondo que sejam encaminhados à sua própria lavanderia, e outros permitindo que sejam lavados pelos usuários, em suas casas. 
· O uso dessas roupas por mais de oito horas seguidas deve ser avaliado, haja vista que parece existir aumento na contaminação diretamente associado ao tempo em que elas são usadas e expostas.
· Em caso de penetração da vestimenta por sangue ou qualquer outro material biológico potencialmente infectado, ela deverá ser trocada imediatamente.
· Em caso de uso do sanitário, as mãos devem ser cuidadosamente lavadas com sabão antimicrobiano e trocado todo o vestuário antes de, novamente, adentrar ao centro cirúrgico.
LAVAGEM DAS MÃOS 
· Todas as pessoas que frequentam o centro cirúrgico devem se acostumar com a lavagem rotineira e repetida das mãos. 
· Esse simples ato propicia queda importante no índice de transmissão de infecções. 
· Ainda que se utilize luva cirúrgica (estéril), algumas bactérias que permanecem na pele das mãos após a escovação podem encontrar um ambiente quente e úmido (sob as luvas), propício para seu crescimento. Daí a importância da lavagem antes e depois dos procedimentos.
· A eficácia depende: volume de sabão, tempo de fricção, superfície das mãos, número de microorganismos sob as unhas, e uso de anéis. 
· A maior parte das bactérias se encontra na porção subungueal e sob anéis.
· A lavagem deve ser realizada com a utilização de um sabão antimicrobiano, deixado em contato com a pele das mãos por um período mínimo de dez segundos. 
· O enxágüe deve ser rigoroso para remoção dos resíduos de sabão, e a secagem deve ser realizada com toalhas de papel. 
· Em algumas situações, além da lavagem mecânica das mãos, preconiza-se a utilização de anti-sépticos (álcool, iodóforos, clorexidina ou triclosan).
· A preferência deve recair sobre a solução de clorexidina, em face do seu efeito mais rápido e da melhor atividade microbicida.
ESCOVAÇÃO CIRÚRGICA 
· A escovação das mãos, antebraços e cotovelos de todos os membros da equipe que vão entrar em contato com materiais estéreis constitui etapa preparatória e indispensável. 
· É realizada para a remoção de detritos, eliminação da microbiota transitória e redução da microbiota residente. 
· Embalagens individuais de uso único contendo escova embebida em solução anti-séptica com iodopovidina ou clorexidina, junto a uma espátula para limpeza das unhas. 
· As torneiras de um lavabo cirúrgico devem, idealmente, ser acionadas por botões colocados no piso ou automáticos.
· Em alguns hospitais, seu acionamento ocorre a partir de um leve toque do joelho. 
· A antiga prática do uso de torneiras manuseadas com o cotovelo, como ainda se encontra comumente, deve ser desestimulada. 
· Ao realizar a escovação, o roteiro básico a ser seguido é: começar a limpeza pelas unhas e espaços subungueais. 
· A escovação (escova com cerdas macias) deve-se concentrar na área dos dedos, nos espaços interdigitais e mãos; a fricção dos antebraços, prosseguindo-se até um pouco acima dos cotovelos.
· Jamais deve-se retomar de um lugar ainda não limpo para outro que já foi limpo. 
· O enxágüe deve ser realizado com água em abundância, a partir da mão para os cotovelos, e a secagem, com compressas estéreis. 
· Recomenda-se aplicar, após a escovação, uma solução alcoólica do mesmo anti-séptico utilizado. 
· Os agentes mais comumente utilizados para anti-sepsia são álcool, iodóforos e clorexidina. 
· Recomendamos, sim, atenção total a cada uma das etapas da escovação o que, em média, leva em tomo de cinco.
· Alguns estudos recentes vêm sugerindo que uma escovação por um ou dois minutos é tão efetiva quanto por cinco ou dez.
· Indicamos escavações iguais, completas, para todos os procedimentos, em um mesmo dia de trabalho. 
· Após a escovação, ao entrarmos na sala cirúrgica, o instrumentador nos passa uma compressa ou toalha estéril. 
· Sempre mantendo as mãos mais elevadas do que os cotovelos, começamos a enxugar a partir dos dedos, em direção aos antebraços, nunca retomando ao local já anteriormente enxuto. 
· Devemos deixar ambos os cotovelos para o final do processo de secagem.
3. Paramentação
COLOCAÇÃO DO AVENTAL E LUVAS CIRÚRGICAS
· A maior justificativa para uso do avental e luvas cirúrgicos é a criação de uma barreira entre o campo operatório e os membros da equipe cirúrgica. 
· Há a possibilidade de transmissão de patógenos do paciente para a equipe cirúrgica e vice-versa.
· Uma vez realizada a correta escovação cirúrgica, enxágue e retire o excesso de anti-séptico. 
· Todos os membros da equipe deverão colocar os aventais e luvas cirúrgicos. 
COLOCAÇÃO DOS AVENTAIS
· O instrumentador, ao entrarmos na sala cirúrgica já deverá se encontrar devidamente paramentado e nos auxiliará na colocação da vestimenta.
· Ao serem levados para esterilização, os aventais são dobrados de forma que sua parte externa e suas mangas fiquem voltadas para dentro. 
· Assim, pega-se firmemente o avental pela gola, afastando-o de qualquer local não-estéril. 
· Após isso, devemos segurá-lo ao nível dos ombros, com as mãos elevadas, e deixá-lo desdobrar totalmente, com gestos suaves, sem sacudi-lo. 
· As únicas duas partes consideradas contaminadas são a gola e os ombros, haja vista que houve contato com a mão desnuda. 
· Uma vez que o capote esteja totalmente aberto, introduzimos as mãos correspondentes, guiando. 
· Não devemos fazer qualquer esforço para passar as mãos pelos punhos do avental pela possibilidade de a fricção desenvolvida poder propiciar o assentamento bacteriano. 
· Devemos solicitar a ajuda do circulante da sala que, por trás, puxará o avental até os ombros, descobrindo as mãos do cirurgião, e amarrará suas tiras dorsais. 
· Em algumas instituições, os aventais apresentam duas tiras, à direita e à esquerda, em sua parte da frente, que deverão ser passadas (com as mãos enluvadas) ao circulante para serem amarradasno dorso. 
· Em outros locais, essas tiras já fazem parte do dorso do avental, o que facilita o processo.
· De um modo geral, os punhos dos aventais apresentam uma pequena alça ou cadarço de tecido resistente que é posicionada ao redor da base do polegar e evita que o punho se desloque em direção ao cotovelo.
COLOCAÇÃO DAS LUVAS 
1. MÉTODO ABERTO
· Terminada a colocação do avental, o próximo passo é a colocação das luvas cirúrgicas. 
· De forma padronizada, as luvas são dispostas em sua embalagem protetora com o punho virado para fora, permitindo que sejam manipuladas.
· Com a mão direita, pegamos a luva esquerda (por sua dobra) e a introduzimos na mão esquerda. 
· A seguir, a mão esquerda,já parcialmente enluvada, pega a outra luva - direita (também por sua dobra) e a introduz na mão correspondente. 
· Somente após essa etapa, com as mãos já parcialmente enluvadas, nos preocupamos em desenrolar os punhos de ambas as luvas.
2. MÉTODO FECHADO OU ASSÉPTICO
· Este método apresenta a vantagem adicional de prevenir qualquer contato das mãos desnudas com a face ativa das luvas. 
· As luvas são manuseadas pelas mãos contidas dentro do punho do avental estéril, sem exteriorizá-las. 
· Durante a colocação do avental, quando as mãos atingem o seu punho, elas devem ser fechadas, levando-o consigo, e, dessa maneira, pode-se iniciar a colocação da luva cirúrgica. 
· A mão esquerda, recoberta pelo punho do avental, pega a luva direita e a introduz na mão ipsilateral (também recoberta pelo avental) que, simultaneamente, é empurrada para dentro da luva, enquanto esta é puxada (pela mão esquerda recoberta) para o seu devido lugar. 
· Com a mão direita já enluvada, pega-se a luva esquerda (por dentro da sua dobra) que é introduzida na mão homolateral, de forma similar. 
· Somente após a colocação de ambas as luvas, é que se realizam os ajustes necessários.
· Frequentemente não podemos utilizar essa sequência tão desejável com o avental de tecido (reutilizável), haja vista que este, em geral, não apresenta tamanho suficiente para permitir a sua realização.
· Com o auxílio do instrumentador, a tarefa de colocação das luvas fica bastante facilitada. 
AVENTAL OU CAPOTE CIRÚRGICO ENVOLVENTE 
· Algumas unidades cirúrgicas também disponibilizam aventais cirúrgicos reutilizáveis que envolvem toda a circunferência do corpo, protegendo igualmente o dorso. 
· São aventais similares acrescidos de uma aba ( ou opa) de formato triangular, presa por um nó frouxo à sua face anterior. 
· Após o circulante ter amarrado as tiras posteriores, o próprio membro da equipe que está se paramentando libera essa porção extra do avental e, com a mão esquerda segurando a tira da sua extremidade, inicia movimento para circundar o seu corpo. Esta tira é amarrada na parte da frente do avental, no local onde, originalmente, se encontrava presa. 
· Esses aventais devem ser preferencialmente empregados nas operações de grande porte.
· Ressalta-se o fato de primordial importância que a aposição da capa envolvente somente deverá ser praticada após a colocação das luvas.
· Quando não disponível esse avental envolvente, a proteção adicional também pode ser obtida pela utilização de uma capa dorsal protetora individualizada denominada opa. 
RETIRADA DO AVENTAL CIRÚRGICO
· Ainda com as luvas, devem ser desatados quaisquer laços à frente ou na lateral do avental; 
· O circulante de sala (utilizando luvas de procedimento), segura o capote pela costura do ombro (sem tocar no pijama interno), e a gola e as mangas são trazidas em direção às mãos enluvadas e para fora delas, movimentando o capote de dentro para fora, evertendo-o; 
· O capote é dobrado, de dentro para fora, e desprezado em recipiente apropriado.
RETIRADA DAS LUVAS CIRÚRGICAS 
· Dessa vez, é o seu lado externo que não deve entrar em contato com qualquer parte desnuda de nosso corpo, de forma a não propiciar contaminação. 
· Ao serem retiradas e desprezadas, suas faces externas devem estar voltadas para dentro. 
· Os dedos enluvados de uma das mãos são colocados sobre o punho evertido da outra luva, tomando-se o cuidado de não tocar a pele com a superfície suja de cada luva; 
· A luva é invertida, enquanto é puxada parcialmente para fora da mão;
· Antes de retirada completamente a primeira luva, esta é usada para pegar o punho evertido da outra luva, e iniciar um movimento similar na luva contralateral, invertendo-a e puxando-a parcialmente para fora da mão;
· O punho de uma delas fique parcialmente dentro da outra, ambas evertidas, com as faces externas (sujas) voltadas para dentro; 
· As luvas são descartadas em recipiente apropriado
USO DE DUAS LUVAS CIRÚRGICAS 
· Inúmeros estudos vêm demonstrando a importância do uso de um sistema duplo de luvas.
· Mesmo que já se tenha comprovado o grande número de perfurações em luvas cirúrgicas, até 30% microscópicos, ainda não existe um consenso para essa prática. 
· Uma das principais razões para isso decorre do fato de que muitos cirurgiões se queixam de que o uso de duas luvas adiciona dificuldades ao ato cirúrgico, interferindo com o conforto, sensibilidade e destreza. 
· Esse aspecto negativo é menos frequentemente notado à medida que a dupla luva vai sendo rotineiramente utilizada. 
PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO DE LUVAS 
· As luvas cirúrgicas de borracha natural, bem como algumas máscaras, cateteres, sondas e outros materiais são fabricados à base de látex. 
· A borracha sintética, também utilizada para a fabricação de luvas e de outros materiais, é desenvolvida a partir de co-polímeros de vinil. 
· As primeiras são muito mais flexíveis, além de ter a vantagem de permitir movimento e reordenação quando ocorrem furos mínimos, o que não acontece com as sintéticas.
· O uso de talco não é recomendado pela possibilidade de complicações pós-operatórias, como granulomas de talco, bem como possibilidade de carreamento de microorganismos por suas partículas. 
· Outros lubrificantes cremosos ou líquidos, assim como filmes de silicone, alguns contendo agentes bacteriostáticos ou anti-sépticos, também foram desenvolvidos na busca de uma solução que permitisse facilidade de colocação, sem aumento potencial das complicações. 
· Durante o tempo em que estão em contato com a ferida operatória as partículas do pó da luva desencadeiam uma reação tipo corpo estranho e podem provocar sérias complicações, como peritonite granulomatosa, formação de aderências e aumento do índice potencial de infecção.
· Reações de hipersensibilidade (leves, moderadas ou graves) podem ser provocadas pelas proteínas do látex:
· hipersensibilidade tardia, mediada por células T, induzida por aditivos químicos durante sua fabricação; 
· reação imediata mediada por anticorpos induzida pelas proteínas que ocorrem naturalmente no látex.
· Podem ocorrer dermatites de contato por irritação, formação de bolhas cutâneas em toda a área que esteve em contato com o látex, além de reações menores, como eritema, edema e prurido. 
· Ainda que não constituam, em geral, risco à vida, a resposta mediada por imunoglobulina E pode ser fatal, levando à morte.
· Tem sido preconizada a substituição dessas luvas pelas denominadas Powder-Free, que vêm oferecendo proteção significativa contra as reações de hipersensibilidade. 
· Por serem submetidas a sucessivas lavagens para redução das proteínas do látex, tomam-se muito menos alergênicas
AVENTAL CIRURGICO DE USO ÚNICO 
· Esse tipo de avental tem sido cada vez mais empregado.
· Os reutilizáveis, confeccionados a partir de algodão, depois de submetidos a sucessivas lavagens e eventuais consertos, apresentam enfraquecimento de suas fibras, encolhimento e rasgos que desfavorecem a correta prática da assepsia. 
· Também vem se tomando prática corrente o uso de campos operatórios e forrações das mesas para instrumentos cirúrgicos (Mayo e auxiliar) manufaturados a partir de um material especial de uso único.
· Após a correta colocação das luvas cirúrgicas, o procedimento de vestimenta se inicia da mesma maneira que com o avental reutilizável. 
·Similarmente, como padrão, ele é dobrado de forma que sua parte externa e suas mangas fiquem voltadas para fora. 
· O único contato permitido do circulante de sala com o avental é no momento em que são amarradas duas pequenas tiras na parte superior do dorso. 
· A seguir, desfazse um nó frouxo (preparado no momento em que o avental foi dobrado; esse nó é executado sobre um pequeno cartão). 
· Esse nó, ao ser desfeito, faz com que a tira de um dos lados fique presa ao cartão que é passado para o circulante da sala.
· Uma vez a extremidade apropriada do cartão esteja retida na mão do circulante, e a outra extremidade na mão de quem está se paramentando, este realiza um movimento circular, que, ao ser completado, permite que se pegue a tira presa ao cartão (desprezando-o) e se realize o nó, junto à outra tira. 
PROCEDIMENTO APÓS PARAMENTAÇÃO 
· Uma vez adequadamente paramentada, enquanto espera o momento de iniciar a intervenção cirúrgica, a equipe deve manter as mãos elevadas à altura do tórax, com extremo cuidado para não se encostar a qualquer superfície não-estéril. 
· Alguns aventais apresentam um "sobretecido", à altura do tórax, que permite o cômodo descanso das mãos em local estéril. 
· A contaminação na sala cirúrgica está diretamente relacionada ao número de pessoas na sala, à atividade na sala e à conversa.
ANOTAÇÕES DA AULA
· Slide de áreas do centro cirúrgico;
· ZONA DE PROTEÇÃO (IRRESTRITA): acesso aos materiais necessários para circular na zona limpa. 
· ZONA LIMPA (SEMI-RESTRITA): paramentado com roupa privativa, propés e touca ou gorro. 
· ZONA ESTÉRIL (RESTRITA): usar máscara cirúrgica, além dos itens anteriores. 
· Deixar tudo no vestiário e não levar para o CC;
· Tirar toda a roupa que veio da rua para vestir o pijama cirúrgico;
· Carrinho do anestesista necessário;
· Disposição da equipe no centro cirúrgico 
· Cirurgias de Abdome sup (do umbigo para cima); Cirurgião do lado direito, com o instrumentador a sua frente;
· Cirurgias de Abdome inf (do umbigo para baixo): ocorre inversão no posicionamento;
· Se o cirurgião por acaso for canhoto, não muda a disposição da mesa cirúrgica;
· O instrumentador deve estar sempre no campo de visão do cirurgião;
· Assepsia: é o estado de falta de germes;
· Antissepsia: São as técnicas que se fazem para obter um ambiente asséptico;
· Álcool iodado: não se usa mais; A maior função do álcool iodado é graças ao álcool e não ao iodo;
· Usar Iodopovidona e a clorexidina;
· Clorexidina é o mais usado e no momento o mais confiável; (a versão aquosa está disponível em 0,2%, 1% e 2%, sendo a 0,2% somente para uso em curativos e não para uso cirúrgico);