PANCITOPENIA

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PANCITOPENIA
Pancitopenia é definida como uma diminuição de todas as três linhagens de células sanguíneas (glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas) e que pode manifestar-se com sintomas resultantes de anemia, leucopenia e trombocitopenia. Porém, os pacientes podem ser assintomáticos.
A pancitopenia pode resultar de uma redução da produção de células sanguíneas, falência da medula óssea, destruição imunologicamente mediada de células sanguíneas ou sequestro não imunologicamente mediado na periferia.
O diagnóstico de pancitopenia é feito com base nos resultados de um hemograma, mas, como a etiologia da pancitopenia varia significativamente, uma avaliação diagnóstica detalhada é necessária em cada caso.
→ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Sintomas (dependem da gravidade, reserva orgânica do paciente, velocidade de
instalação, cronicidade)
▪ Anemia: cansaço, dispneia aos esforços, fraqueza
▪ Neutropenia: infecções recorrentes, aftas
▪ Plaquetopenia: sangramentos cutâneo mucosos
Avaliar uso de drogas, infecções prévias, exposição a químicos (ambiental, trabalho);
Hemogramas prévios; Avaliar história familiar, consanguinidade, hemogramas de
familiares.
• Hemograma
● Hemoglobina menor que 10
● Leucócitos menores que 3500 ou neutrófilos abaixo de 1500
● Contagem plaquetária menor que 100.000
NA INFÂNCIA
RESULTADO DOS EXAMES
Neutrófilos < 1000/mm3 para recém-nascidos caucasianos e crianças até 1 ano de
idade.
Neutrófilos < 1500/mm3 para pacientes da raça branca, a partir de 1 ano até a idade adulta.
Indivíduos afrodescendentes apresentam limites inferiores normais mais baixos do que os caucasianos. Estes limites variam de 200 a 600/mm3 neutrófilos circulantes a
menos.
Consideraremos neutropenia para afrodescendentes o valor médio de neutrófilos <
1000/mm3.
Plaquetas < 150.000/mm3 e hemoglobina < 11 g/dl para pacientes entre 6 meses e 6 anos ou hemoglobina < 12 g/dl para pacientes entre 6 anos 1 mês e 14 anos.
Evidência de hemólise: hiperbilirrubinemia indireta, anisocitose, RDW aumentado,
haptoglobina baixa, hemoglobinúria e DHL aumentada.
Anemia hemolítica auto-imune, plaquetopenia e neutropenia auto-imunes podem
ocorrer ocasionalmente e, nestas condições o teste de Coombs é quase sempre positivo. Neste contexto, deve-se considerar investigar doenças do colágeno, principalmente lupus eritematoso sistêmico.
O hiperesplenismo habitualmente se manifesta com pancitopenia leve a moderada, resultante da combinação de sequestro esplênico e anemia hemolítica. A esplenomegalia é proeminente e sua etiologia é evidente. Doença hepática crônica e/ou hipertensão portal devem ser consideradas. O mielograma apresentase normo/hipercelular.
Caracterizada por hemólise intravascular, com episódios intermitentes de hemoglobinúria, tendência a maior número de infecções, trombose venosa em 1/3 dos pacientes, hematopoese deficiente (anemia macrocítica na periferia e hiperplasia eritróide na medula óssea; alguns evoluem para anemia aplástica grave e hipoplasia medular). Apesar de condição muito rara em pediatria, deve ser considerada em crianças com pancitopenia inexplicada ou trombose, uma vez descartadas outras causas. Para o diagnóstico sugere-se citometria de fluxo para análise de CD55 e CD59.
Várias infecções virais e bacterianas podem causar pancitopenia. Contudo, raramente a medula óssea é aplásica e a recuperação da pancitopenia coincide com a resolução da infecção. Sugerimos pesquisar: HIV, hepatites (A, B, C) citomegalovírus, toxoplasmose, Epstein Baar, Parvovírus B19, tuberculose, sorologias regionais (calazar, malária, etc).
Classificada em grave (medula óssea com celularidade < 25% ou 25% a 50% com <
30% de células hematopoéticas residuais associada a 2 itens dos três a seguir: neutrófilos < 500/mm3 , plaquetas < 20.000/mm3 , reticulócitos < 20.000/mm3 ); muito
grave (mesma definição de anemia aplástica grave associada a neutrófilos < 200/mm3 ) e não grave (paciente que não preenchem os critérios anteriormente citados). Para a confirmação do diagnóstico deve-se excluir: infecções virais, hemoglobinúria paroxística noturna, deficiência de vitamina B12 e folato, anemias aplásticas constitucionais (Anemia de Fanconi, Diqueratose congênita) e SMD hipocelular.
Síndrome mielodisplásica (SMD) em pediatria é definida pela presença de pelo menos 2 dos seguintes critérios diagnósticos: citopenia persistente inexplicada, mielodisplasia de pelo menos 2 linhagens, anormalidades citogenéticas clonais adquiridas, número de blastos ≥ 5%, ausência obrigatória de anormalidades citogenéticas de LMA. Diagnósticos diferenciais: infecções, deficiências nutricionais,
doenças metabólicas, síndrome de Pearson e falências medulares congênitas.
A Anemia de Fanconi: doença autossômica recessiva ou ligada ao X, caracterizada
por falência medular progressiva (com início na primeira década), anormalidades congênitas (esqueléticas, pele, renal, gastrointestinal, cardíaca, baixa estatura, etc) e predisposição a doenças malignas como SMD e LMA. Atualmente, apesar de 14
genes descritos e associados à Anemia de Fanconi, na prática clínica o diagnóstico é feito por meio de história, exame físico, biópsia de medula óssea, citogenética e teste indutor de quebra cromossômica com diepoxibutano (Debtest) ou mitomicina. Apesar de os pacientes portadores de Anemia de Fanconi, habitualmente apresentarem anormalidades congênitas, a ausência destas não exclui este diagnóstico. Portanto, deve-se sempre excluir este diagnóstico em pacientes portadores de anemia aplástica e com fenótipo aparentemente normal.
Disqueratose congênita: padrão de herança ligado ao X, autossômico recessivo, dominante ou esporádico, caracterizada por defeito na manutenção do telômero.
Classicamente o paciente apresenta falência medular, pigmentação reticular da pele, unhas distróficas e leucoplasia de mucosa. Os pacientes afetados são normais ao nascimento, as alterações cutaneomucosas ocorrem na infância e a falência medular na adolescência. Além da forma clássica, tem-se as formas atípica (falência medular e outras manifestações clínicas como fibrose pulmonar) e silenciosa (sem menifestações clínicas). Até o momento temos 6 genes identificados e 50% dos pacientes permanecem descaracterizados. Ao diagnóstico podem apresentar medula óssea hipcoelular, SMD hipocelular ou SMD/LMA. Na prática clínica, a história, exame físico, citogenética, biópsia de medula e o comprimento telomérico permitem o diagnóstico. Aproximadamente 10% dos pacientes evoluem com doenças malignas e óbito na terceira década de vida.
MORFOFISIOLOGIA
SISTEMA LINFÁTICO
O sistema linfático é um sistema vascular - a parte – por onde circula a linfa . É um sistema auxiliar de drenagem , ou seja, auxilia o sistema venoso fazendo retornar para a circulação o líquido acumulado no interstício. O líquido flui dos espaços intersticiais para os vasos linfáticos e depois volta para a circulação. A linfa é um líquido que se acumula no espaço intersticial , ou seja, entre os tecidos e que está presente nos vasos linfáticos. Sua composição é semelhante à do plasma, exceto pela baixa concentração de proteínas . Possui grande quantidade de leucócitos, particularmente linfócitos . Geralmente é um líquido claro , mas no intestino delgado torna-se leitosa pela ação dos lipídios digestivos.
O sistema linfático é composto por capilares linfáticos, vasos linfáticos , ductos linfáticos e linfonodos . São três os órgãos relacionados ao sistema linfático, e todos são caracterizados pela presença de tecido linfóide e linfócitos : baço , timo e tonsilas . O sistema linfático é constituído pelo tecido linfóide (ou reticular), um tipo especial de tecido conjuntivo rico em células reticulares e em células de defesa , como os linfócitos , os plasmócitos e os macrófagos . O tecido está presente em locais sujeitos à invasão de substâncias patogênicas e de microorganismos , como, por exemplo, no tecido conjuntivo do tubo digestório, das vias respiratórias e do trato urogenital (tecido linfóide associado a mucosas). É oprincipal constituinte dos órgãos linfóides, os quais estão envolvidos na produção dos linfócitos e na resposta imunológica .
FUNÇÕES DO SISTEMA LINFÁTICO
● CONSERVAÇÃO DAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: A circulação da linfa faz voltar à corrente sanguínea substâncias vitais que escapam dos capilares, como proteínas.
● ABSORÇÃO DE LIPÍDIOS: Através dos vasos linfáticos intestinais. 
● DEFESA CONTRA DOENÇAS: O sistema linfático protege o corpo contra microrganismos e outros agentes invasores de duas maneiras:
➜ Fagocitose: Processo de englobamento e digestão de material estranho.
➜ Resposta imunológica: Dois tipos de linfócitos proliferam em resposta ao contato com subs. estranhas, originando a célula que produz anticorpos.
Importância do Fluxo da Linfa: Foi estimado que cerca de 50% da proteína perdida nos capilares é recuperada pela circulação linfática. A drenagem insuficiente pode levar a um acúmulo de líquido intersticial denominado edema .
Alguns lifedemas podem causar deformidades. Um exemplo é a Elefantíase, um linfedema ocasionado pelo bloqueio dos vasos linfáticos.
FLUXO LINFÁTICO
A linfa é produzida pelo excesso de líquido que sai dos capilares sanguíneos ao espaço intersticial ou intercelular , quando o sangue atravessa os vasos capilares e vaza para o corpo , os poros dos capilares são pequenos e não permitem a passagem dos glóbulos vermelhos, mas deixam passar o plasma sanguíneo , contendo oxigênio , proteínas , glicose e glóbulos brancos . A linfa é composta por um líquido claro pobre em proteínas e rico em lipídios . A linfa é mais abundante do que o sangue nos vasos sanguíneos. Este fluido é responsável pela eliminação de impurezas que as células produzem durante seu metabolismo. Pode conter microorganismos que, ao passar pelo filtros dos gânglios
linfáticos e baço são eliminados. Por isso, durante certas infecções pode-se sentir dor e inchaço nos gânglios linfáticos do pescoço, axila ou virilha , conhecidos como "íngua".
A linfa é transportada pelos vasos linfáticos em sentido unidirecional e filtrada nos linfonodos (também conhecidos como nódulos linfáticos ou gânglios linfáticos) sendo recolhida pelos capilares linfáticos que drenam aos vasos linfáticos mais grossos até convergir em condutos que se esvaziam nas veias subclávias . Após a filtragem, é lançada no sangue, desembocando nas grandes veias torácicas . A linfa percorre o sistema linfático graças a débeis contrações dos músculos , da pulsação das artérias próximas e do movimento das extremidades . Se um vaso sofre uma obstrução, o líquido se acumula na zona afetada, produzindo-se um inchaço denominado edema .
Ao contrário do sangue, que é impulsionado através dos vasos através da força do coração,
a linfa depende exclusivamente da ação de agentes externos para poder circular. Ao caminharmos, os músculos da perna comprimem os vasos linfáticos, deslocando a linfa em seu interior . A linfa bombeada pela ação muscular segue desta forma em direção ao abdome, onde será filtrada e eliminará as toxinas com a urina e fezes . Outros movimentos corporais também deslocam a linfa, tais como a respiração, atividade intestinal e compressões externas, como a massagem. Permanecer por longos tempos parado em uma só posição faz com que a linfa tenha a tendência a se acumular nos pés, por influência da gravidade, causando inchaço.
CIRCULAÇÃO LINFÁTICA
As circulações linfáticas e sanguíneas estão intimamente relacionadas. Os capilares linfáticos são dotados de alta permeabilidade , permitindo a passagem de proteínas, cristalóides e água . O seu fluxo é lento, por volta de três litros de linfa penetram no sistema cardiovascular em 24 horas. Isso se deve ao fato de que, ao contrário do sistema cardiovascular, o sistema linfático para fluir depende de forças externas e internas do organismo, como a gravidade, os movimentos passivos, a massagem ou a contração muscular, a pulsação das artérias próximas aos vasos, o peristaltismo visceral e os movimentos respiratórios.
A linfa, ao ser absorvida pelos capilares linfáticos , é transportada para os vasos pré-coletores e coletores , passando por vários linfonodos , em seguida é filtrada e devolvida à circulação sanguínea, até atingir os vasos sanguíneos. Os vasos superficiais e profundos do membro superior fluem em direção aos linfonodos axilares . E os vasos superficiais e profundos do membro inferior fluem para linfonodos inguinais superficiais .
A linfa de todo o organismo retorna à circulação sanguínea por meio de dois grandes troncos: o ducto torácico e o ducto linfático direito . O ducto torácico recebe a linfa vinda dos membros inferiores , do hemitórax esquerdo , e metade esquerda do pescoço e da cabeça , além do membro superior esquerdo . Ele é formado pela junção dos troncos intestinais, intercostais descendentes e lombares, se origina na cisterna do quilo, uma dilatação situada anteriormente à segunda vértebra lombar, onde desembocam os vasos que recolhem o quilo intestinal. O ducto linfático direito recolhe a linfa proveniente do membro superior direito , do hemitórax direito , do pescoço e da cabeça . Este ducto é formado pela união dos troncos subclávio, jugular direito e broncomediastinal direito.
O transporte da linfa pode ser explicado pela hipótese de Starling sobre o equilíbrio de forças. Uma dessas forças é a pressão de filtração , e o gradiente de pressão osmótica por meio da parede capilar sendo esta uma força de entrada. Como a pressão coloidosmótica do líquido é geralmente desprezível, o gradiente equivale à pressão oncótica.
Para que a movimentação da linfa ocorra de forma significativa, depende de diversas forças. O aumento da permeabilidade do capilar sanguíneo , aumentando o volume e a pressão intersticial , leva à formação de mais linfa , o que consequentemente, proporciona um aumento da permeabilidade capilar venosa, juntamente com o extravasamento de líquido e de proteínas , levando também, ao aumento da entrada da linfa dentro do capilar linfático. As mudanças de temperatura , como seu aumento ou hipotermia, agem da mesma forma, aumentando o volume de líquidos intersticiais e o fluxo da linfa. No interstício, as macromoléculas proteicas fracionam-se , adquirindo maior poder osmótico , atraindo mais líquido para o interstício e potencializando os mecanismos formadores de linfa.
A quantidade de líquido nos espaços intersticiais depende da pressão capilar , da pressão do líquido intersticial , da pressão oncótica , da permeabilidade dos capilares , do número de capilares ativos , do fluxo linfático e do volume total de líquido extracelular . A relação entre as resistências pré-capilares e pós-capilares venular também é importante. Alterações em alguns destes parâmetros leva a variações no volume do líquido intersticial. O excesso de líquido no interstício é fator determinante do que classificamos como edema .
A quantidade anormal de líquido nos espaços intercelulares ou nas cavidades do organismo é o que definimos por edema. O edema é uma consequência do aumento nas forças que tendem a mover os fluidos do compartimento intravascular ao intersticial. As principais causas que podem levar à formação de edema são: aumento da pressão hidrostática , diminuição da pressão osmótica , obstrução da drenagem linfática e aumento da permeabilidade vascular .
CAPILARES LINFÁTICOS
São os menores vasos condutores do sistema linfático e consistem de tubos de paredes finas formadas por uma única camada de células endoteliais superpostas . As células superpostas agem como valvas formando aberturas nos capilares por onde o líquido entra . Quando se fecham, evitam o refluxo para fora . São os capilares linfáticos que dão origem aos vasos linfáticos.
VASOS LINFÁTICOS
Originados dos capilares, possuem paredes de três camadas, semelhantes às paredes das veias, e um número maior de valvas, que permitem a linfa fluir em uma única direção . Tais valvas dão a estes vasos uma característica única de colar de contas.
DUCTOS LINFÁTICOS 
● DUCTO TORÁCICO: É o maior vaso linfático. Se origina no abdomee desemboca
na veia subclávia esquerda na sua junção com a veia jugular interna esquerda.
● DUCTO LINFÁTICO DIREITO: Possui aproximadamente 4 cm de comprimento e desemboca na veia subclávia direita em junção com a veia jugular interna direita.
LINFONODOS
São pequenas estruturas ovais localizadas interpostas no trajeto dos vasos linfáticos. São numerosos, cerca de 500 a 600 espalhados pelo corpo, interpostos no trajeto dos vasos linfáticos. Geralmente são encontrados em grupo ou em cadeia. Sua função é criar uma barreira ou filtro contra a penetração, na corrente sanguínea, de microrganismos, toxinas ou substâncias estranhas e/ou nocivas ao organismo . Como resposta a uma inflamação , o linfonodo pode aumentar de tamanho e tornar-se doloroso formando o que vulgarmente se conhece como íngua.
O linfonodo é envolvido por uma cápsula de tecido conjuntivo denso não modelado contínua ao tecido circundante , inclusive com tecido adiposo unilocular . A cápsula é mais espessa no hilo. Ela emite trabéculas para o interior do órgão, levando vasos sanguíneos. O arcabouço de sustentação do linfonodo é constituído pelas trabéculas ricas em fibras colágenas e pela trama de fibras reticulares do tecido linfóide. A zona cortical contém tecido linfóide nodular, ou seja, nódulos linfáticos e, entre eles, tecido linfóide difuso. Nos nódulos linfáticos, há principalmente linfócitos B , mas há também uma pequena população de linfócitos T , macrófagos e células foliculares dendríticas.
Os seios linfáticos são espaços por onde circula a linfa , delimitados por endotélio geralmente descontínuo e sem lâmina basal , o que facilita o trânsito de macrófagos e linfócitos. Os vasos linfáticos aferentes drenam para o seio subcapular, e deste a linfa corre pelos seios peritrabeculares e pelos nódulos linfáticos para os seios medulares, que desembocam no vaso linfático eferente no hilo. A circulação da linfa é lenta, favorecendo a fagocitose de macromoléculas, células estranhas e micro-organismos pelos macrófagos. A interação entre os linfócitos B e os linfócitos T é importante para a proliferação dos linfócitos B e a diferenciação em plasmócitos. Estes migram para os cordões medulares e secretam anticorpos para a linfa eferente.
Observação: Quando ocorre a resposta imunitária a um antígeno, a proliferação de linfócitos B e macrófagos provoca o aumento do tamanho do linfonodo (linfadenopatia), de modo que ele é palpável ao toque. Popularmente o linfonodo hipertrofiado é chamado de íngua.
BAÇO
O baço é um órgão oval com aproximadamente 12 cm de comprimento por 7 cm de largura e pesa cerca de 200 g. Está localizado na parte superior esquerda da cavidade abdominal, logo abaixo do m. diafragma . A região por onde entram e saem os vasos no baço é chamada de hilo esplênico. Seu corpo é revestido por uma cápsula de tecido fibroelástico e algumas células musculares lisas . O parênquima do baço (polpa esplênica) divide-se em:
polpa branca , que corresponde aos nódulos linfáticos , e em polpa vermelha , com os cordões esplênicos (ou de Billroth), estruturas alongadas de tecido linfóide, e os seios esplênicos, que são capilares sinusóides. As artérias trabeculares originam as artérias centrais, as quais são envolvidas por uma bainha de linfócitos que pode se espessar em um nódulo linfático. A bainha é rica em linfócitos T , e o nódulo, em linfócitos B . Essas arteríolas geralmente situam-se em posição excêntrica nos nódulos linfáticos, mas são denominadas arteríolas centrais por serem ramos das artérias centrais, que foram assim designadas pela localização central na bainha linfocitária. Na polpa vermelha, elas se ramificam nas arteríolas peniciladas, e estas terminam nos capilares embainhados (ou com elipsoides), que apresentam uma bainha de macrófagos. O baço possui quatro funções básicas:
● DESTRUIÇÃO DO SANGUE: Há destruição de eritrócitos “velhos” (120 dias).
● FUNÇÃO IMUNOLÓGICA: Participa na resposta imune.
● ARMAZENAMENTO DE SANGUE: O baço atua como um reservatório de sangue, mais precisamente de eritrócitos, e os libera de acordo com a demanda.
● FILTRAGEM DE SANGUE: O baço filtra microrganismos do sangue no mecanismo de defesa do corpo.
O sangue é lançado nos espaços intercelulares dos cordões esplênicos (circulação aberta), onde as células de defesa removem os antígenos presentes e produzem anticorpos a estas substâncias. Os macrófagos fagocitam também células sanguíneas alteradas ou velhas, especialmente as hemácias ( hemocaterese ) e as plaquetas. As hemácias velhas perdem os resíduos de ácido siálico das macromoléculas de superfície, expondo resíduos de galactose, que induzem a sua fagocitose . A hemoglobina é degradada nas suas porções heme e globina, e a fração globina, em aminoácidos que vão para o sangue . Da porção heme, o ferro é levado à medula óssea pela transferrina e utilizado para formar novas hemácias , enquanto o restante é transformado em bilirrubina, que também vai para a corrente sanguínea. É captada pelas células do fígado e excretada como parte da bile.
TIMO 
O timo é um órgão achatado com dois lobos localizado na parte ântero-superior da cavidade torácica na frente da a. aorta e atrás do osso esterno. Atua no desenvolvimento de sistema imunológico e é desproporcional em relação ao corpo durante o período fetal e nos primeiros 2 anos de vida. Ele aumenta de tamanho até a puberdade, quando então, começa a atrofiar. O timo atinge seu peso máximo na puberdade, involuindo a partir desse período, possivelmente por causa dos hormônios sexuais . Grande parte do tecido linfóide é substituída por tecido adiposo e fibroso, e de órgão grande e arredondado, torna-se pequeno e enrugado, dificilmente reconhecível no tecido adiposo do mediastino superior.
Entretanto continua funcional na vida adulta.
O timo é envolvido por uma cápsula de tecido conjuntivo denso não modelado , da qual partem trabéculas para o interior, dividindo-o em lóbulos, os quais exibem forma poliédrica e 0,5 a 2mm de diâmetro. No córtex , há uma grande quantidade de linfócitos T em proliferação e maturação . Há ainda macrófagos, células dendríticas apresentadoras de antígenos e as células reticulares epiteliais . Na medula , há linfócitos T imunocompetentes, macrófagos, células dendríticas apresentadoras de antígenos e abundância de células reticulares epiteliais , inclusive com a organização dos corpúsculos tímicos (ou de Hassall).
TONSILAS 
Vários grupos de tonsilas formam um anel de tecido linfóide que protegem a entrada dos tratos , alimentar e respiratório contra microrganismos . As tonsilas que compõem esse anel são: Tonsilas palatinas (amígdalas), Tonsilas faríngeas (adenóide) e Tonsilas linguais . São aglomerados de tecido linfóide nodular sob o epitélio da cavidade oral e da faringe, parcialmente encapsulados, que protegem o organismo contra a entrada de antígenos junto com o ar ou com os alimentos. Como resposta de defesa, há a proliferação dos linfócitos B e a sua diferenciação em plasmócitos, os quais produzem imunoglobulinas.
● As tonsilas linguais , situadas no terço posterior da língua são recobertas por epitélio estratificado pavimentoso , que forma uma cripta em cada tonsila. Ductos de glândulas salivares mucosas drenam para a base das criptas.
● Há um par de tonsilas palatinas entre a cavidade oral e a faringe. Elas possuem uma forma de amêndoa, com 1,0 a 2,5cm de diâmetro. O epitélio estratificado pavimentoso invagina-se, resultando em 10 a 20 criptas. A infiltração linfocitária pode dificultar o reconhecimento do epitélio . Subjacente ao tecido linfóide nodular,
há a cápsula de tecido conjuntivo denso não modelado. Externamente, próximo à
base dessas tonsilas, há glândulas mucosa. Podem se acumular células epiteliais descamadas, linfócitos e bactérias nas criptas . Nas amigdalites, esses acúmulos aparecem como pontos purulentos .
● A tonsila faríngea é única e localiza-se no teto da porção nasal da faringe. Apresenta epitélio pseudoestratificado colunar ciliado , embora áreas de epitélio estratificado pavimentoso possam ocorrer.Não tem criptas, mas pregas rasas, as dobras, onde desembocam os ductos de glândulas seromucosas. A cápsula é mais
fina que a das tonsilas palatinas. A tonsila faríngea inflamada e hipertrofiada é chamada adenoides.
SISTEMA HEMATOPOIÉTICO
Hematopoiese é o processo de formação, desenvolvimento e maturação dos elementos do sangue (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) a partir de um precursor celular comum e indiferenciado chamado de célula hematopoiética ou célula-tronco. Na infância e na fase adulta a produção das células sanguíneas é realizada pela medula óssea, na cavidade central dos ossos longos. Os principais órgãos hematopoiéticos no adulto são: a medula óssea vermelha, que se localiza no interior dos ossos longos. A medula amarela á composta principalmente de gordura e não produz elementos sanguíneos; o baço e o fígado, que em casos de anemias severas podem voltar a exercer a sua função de produção de células sanguíneas, além de sua função hemocaterese; e os gânglios linfáticos, que armazenam células de defesa do organismo, chamados de linfócitos ou glóbulos brancos.
A medula é muito vascularizada e consiste em tecido conjuntivo contendo células livres, sendo, as mais primitivas chamadas de células -tronco–ou células matrizes que são precursoras de duas linhagens diferentes de células: a linhagem mielóide e a linhagem linfoide. 
• Linhagem mielóide- inclui eritrócitos, vários tipos de leucócitos e as plaquetas; 
• Linhagem linfóide- diferencia-se em linfócitos;
As células tronco se diferenciam e originam as células do sangue através da diferenciação sanguínea. Nem todos os elementos figurados do sangue se constituem em células. As hemácias ou eritrócitos, ou glóbulos vermelhos são as únicas células anucleadas, pois se originam de células embrionárias que perdem por expulsão o seu núcleo inteiramente. Possuem vida limitada, cerca de 100 dias e estão presentes em grande quantidade no sangue (3 a 4 milhões/ cm3 de sangue). São células indivisíveis e flexíveis que passam facilmente pelos capilares. Têm a responsabilidade de transportar o O2 e o CO2 através da corrente sanguínea. Possuem aspecto discóide com nítida depressão na região mediana. Esse aspecto das hemácias tão importante para execução do seu papel é devido à organização e a distribuição das moléculas de proteínas e da hemoglobina no seu interior. Devido à forma bicôncava das hemácias que a hemoglobina contida no seu interior se mantém homogeneamente distribuída nas proximidades da membrana plasmática, facilitando a hematose. A hemoglobina é um pigmento avermelhado encontrado no interior das hemácias, responsável por levar oxigênio aos tecidos e remover gás carbônico das células para ser eliminado.
Para uma produção normal de eritrócitos, a medula óssea requer ferro, vitamina B12, ácido fólico, vitamina B6(piridoxina) e outros fatores. A deficiência desses fatores durante a eritropoiese resulta na diminuição da produção de hemácias e consequentemente o surgimento das anemias.
As hemácias velhas são removidas do corpo particularmente pelo fígado e baço. A partir da hemoglobina liberada pelas hemácias velhas é produzido um pigmento chamado bilirrubina; esta é uma escória que é excretada na bile para ser liberada do organismo junto com as fezes. O ferro liberado da hemoglobina durante a formação da bilirrubina é carreada no plasma ligado a uma proteína e segue para medula óssea a fim de formar nova hemoglobina.
Os leucócitos ou glóbulos brancos são células nucleadas, incolores que desempenham mecanismo de defesa do organismo contra infecções. São células de vida curta, duram cerca de sete dias e estão presentes no sangue em uma quantidade menor que as hemácias, em torno de 5 a 9 mil leucócitos por milímetros de sangue. Cada pessoa possui um número de leucócitos específicos que permanece ao longo dos anos. Assim, uma diminuição na contagem dos leucócitos(leucopenia) ou um aumento na quantidade das células brancas(leucocitose) são o indicativo de algum problema pode estar acontecendo.
Existem três grandes classes de leucócitos: 
1. Granulócitos: Originam-se da linhagem mielóide e são células que possuem grânulos em seu citoplasma. Os granulócitos são de 3 tipos: neutrófilo, eosinófilo e basófilo.
• Neutrófilo- são os leucócitos mais numerosos. Desempenham por fagocitose função essencial para luta contra invasões microbianas. 
• Eosinófilo- representam 2 a 4% do total de leucócitos e estão geralmente aumentados nos estados de intoxicação e presença de helmintos. 
• Basófilo- existem na proporção de 0 a 1% do total de leucócitos. Apresentam resposta imunitária com liberação de histamina e outros mediadores químicos vasoativos.
2. Linfócitos: Representam no sangue do adulto de 20 a 30% do total de leucócitos. Não possuem grânulos no seu citoplasma e são originários da linhagem linfoide da medula óssea. Os linfócitos são do tipo T e B. Os linfócitos do tipo B saem maduros da medula óssea, mas os linfócitos T precisam migrar para o timo para se tornarem maduros.
• Linfócito T- responsável pela imunidade celular do tipo tardio. Ex: defesa contra vírus, fungos e micobactérias; 
• Linfócito B- responsável pela imunidade humoral, mediada por anticorpos(imunoglobulinas), contra reações de hipersensibilidade imediata;
3. Monócitos: representam de 4 a 8% do total de leucócitos e se desenvolvem nos tecidos linfoides e migram facilmente pela parede dos vasos e se transformam em células fagocitárias, passando a se chamar macrófagos.
As plaquetas ou trombócitos são fragmentos de células megacariócitos(células especiais nativas da medula óssea) e liberados na circulação. Possuem papel fundamental no controle do sangramento. Quando ocorre uma lesão as plaquetas se acumulam no local, promovendo a adesão plaquetária entre si e a formação de um trombo, fazendo o sangramento cessar temporariamente.
As plaquetas possuem um tempo de vida em torno de nove a dez dias e seu quantitativo normal no sangue de um indivíduo varia de 150 mil a 450 mil por mililitro cúbico de sangue.
Estes três tipos de células formam os elementos figurados do sangue, entretanto, toda a parte líquida do sangue forma o plasma sanguíneo. Cerca de 90% do plasma é constituído de água e dissolvidas nesta, numerosas substâncias existentes no sangue, tais como: sódio, cloro, fósforo, potássio, magnésio, cálcio e outros. Além das proteínas que também estão dissolvidas no plasma. Em cada litro de sangue há cerca de 60 a 80gr. de proteínas, principalmente, em maior quantidade, por albumina, e em menor proporção estão as globulinas, relacionadas com a produção de anticorpos, e o0 fibrinogênio, fundamental no processo de coagulação sanguínea. As proteínas controlam a viscosidade do sangue, a osmose e outros. Dissolvidos no plasma também encontramos: 02, CO2, uréia, ácido úrico, creatinina, glicose e gorduras.