TOC- Transtorno Obsessivo Compulsivo

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TOC 
O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões. Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciados como intrusivos e indesejados, enquanto compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que um indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente. Alguns outros transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados também são caracterizados por preocupações e por comportamentos repetitivos ou atos mentais em resposta a preocupações. Outros transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados são caracterizados principalmente por comportamentos repetitivos recorrentes focados no corpo (p. ex., arrancar os cabelos, beliscar a pele) e tentativas repetidas de reduzi-los ou pará-los.
Os transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados diferem das preocupações e rituais típicos das diferentes fases de desenvolvimento por serem excessivos e persistirem além dos períodos apropriados ao nível de desenvolvimento. A distinção entre a presença de sintomas subclínicos e um transtorno clínico requer a avaliação de inúmeros fatores, incluindo o nível de sofrimento do indivíduo e o prejuízo no funcionamento.
Embora o conteúdo específico das obsessões e compulsões varie entre os indivíduos, certas dimensões dos sintomas são comuns no TOC, incluindo as de limpeza (obsessões por contaminação e compulsões por limpeza); simetria (obsessões por simetria e compulsões de repetição, organização e contagem); pensamentos proibidos ou tabus (p. ex., obsessões agressivas, sexuais e religiosas e compulsões relacionadas); e ferimentos (p. ex., medo de ferir a si mesmo ou aos outros e compulsões de verificação relacionadas). O especificador de TOC relacionado a tique é usado quando um indivíduo tem um transtorno de tique atual ou uma história passada. 
Muitos indivíduos com TOC têm crenças disfuncionais. Essas crenças podem incluir senso aumentado de responsabilidade e tendência a superestimar a ameaça; perfeccionismo e intolerância à incerteza; e importância excessiva dos pensamentos (p. ex., acreditar que ter um pensamento proibido é tão ruim quanto executá-lo) e necessidade de controlá-los.
Os indivíduos com TOC variam no grau de insight que têm quanto à exatidão das crenças subjacentes aos seus sintomas obsessivo-compulsivos. Muitos têm insight bom ou razoável (p. ex., o indivíduo acredita que a casa definitivamente não irá, provavelmente não irá ou pode ou não incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes). Alguns têm insight pobre (p. ex., o indivíduo acredita que a casa provavelmente irá incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes), e poucos (menos de 4%) têm insight ausente/crenças delirantes (p. ex., o indivíduo está convencido de que a casa irá incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes). O insight pode variar em um indivíduo durante o curso da doença. O insight mais pobre foi vinculado a pior evolução no longo prazo.
Até 30% dos indivíduos com TOC têm um transtorno de tique ao longo da vida. Isso é mais comum no sexo masculino com início do TOC na infância. Esses indivíduos tendem a diferir daqueles sem história de transtornos de tique nos temas dos seus sintomas obsessivo-compulsivos, comorbidade, curso e padrão de transmissão familiar.
• Caracteristicas
O sintoma característico do TOC é a presença de obsessões e compulsões (Critério A). Obsessões são pensamentos repetitivos e persistentes (p. ex., de contaminação), imagens (p. ex., de cenas violentas ou horrorizantes) ou impulsos (p. ex., apunhalar alguém). É importante observar que as obsessões não são prazerosas ou experimentadas como voluntárias: são intrusivas e indesejadas e causam acentuado sofrimento ou ansiedade na maioria das pessoas. O indivíduo tenta ignorá- -las ou suprimi-las (p. ex., evitando os desencadeantes ou usando a supressão do pensamento) ou neutralizá-las com outro pensamento ou ação (p. ex., executando uma compulsão).
Compulsões (ou rituais) são comportamentos repetitivos (p. ex., lavar, verificar) ou atos mentais (p. ex., contar, repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente. A maioria das pessoas com TOC tem obsessões e compulsões. As compulsões são geralmente executadas em resposta a uma obsessão (p. ex., pensamentos de contaminação levando a rituais de lavagem ou pensamentos de que alguma coisa está incorreta levando à repetição de rituais até parecer “direita” [just right)]. O objetivo é reduzir o sofrimento desencadeado pelas obsessões ou evitar um evento temido (p. ex., ficar doente). Contudo, essas compulsões não estão conectadas de forma realista ao evento temido (p. ex., organizar itens simetricamente para evitar danos a uma pessoa amada) ou são claramente excessivas (p. ex., tomar banho durante horas todos os dias). As compulsões não são executadas por prazer, embora alguns indivíduos experimentem alívio da ansiedade ou sofrimento.
O Critério B enfatiza que as obsessões e compulsões devem tomar tempo (p. ex., mais de uma hora por dia) ou causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos para justificar um diagnóstico de TOC. Esse critério ajuda a distinguir o transtorno dos pensamentos intrusivos ocasionais ou comportamentos repetitivos que são comuns na população em geral (p. ex., verificar duas vezes se a porta está trancada). A frequência e a gravidade das obsessões e compulsões variam entre os indivíduos com TOC (p. ex., alguns têm sintomas leves a moderados, passando 1 a 3 horas por dia com obsessões ou executando compulsões, enquanto outros têm pensamentos intrusivos ou compulsões quase constantes que podem ser incapacitantes). 
DIFERENCIAR TOC E PSICOSE? No TOC o juízo esta preservado, assim como o teste de realidade. Assim, existe critica sobre o conteúdo invasivo. Na psicose, o paciente esta convico de suas ideias, existe a convicção, há falha do teste de realidade, não diria que são “maluquices”.
• Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
O conteúdo específico das obsessões e compulsões varia entre os indivíduos. Entretanto, certos temas, ou dimensões, são comuns, incluindo os de limpeza (obsessões por contaminação e compulsões por limpeza); simetria (obsessões por simetria e compulsões por repetição, organização e contagem); pensamentos proibidos ou tabus (p. ex., obsessões agressivas, sexuais ou religiosas e compulsões relacionadas); e danos (p. ex., medo de causar danos a si mesmo ou a outros e compulsões de verificação). Algumas pessoas também têm dificuldades em descartar e acumulam objetos como uma consequência de obsessões e compulsões típicas, como o medo de causar danos a outras pessoas. Esses temas ocorrem em diferentes culturas, são relativamente consistentes ao longo do tempo em adultos com o transtorno e podem estar associados a diferentes substratos neurais. É importante observar que os indivíduos com frequência têm sintomas em mais de uma dimensão.
As pessoas com TOC experimentam uma gama de respostas afetivas quando confrontadas com situações que desencadeiam obsessões e compulsões. Por exemplo, muitos indivíduos experimentam ansiedade acentuada que pode incluir ataques de pânico recorrentes. Outros relatam fortes sentimentos de nojo. Enquanto executam as compulsões, algumas pessoas relatam uma angustiante sensação de “incompletude” ou inquietação até que as coisas pareçam ou soem “direitas” (just right).
É comum que indivíduos com o transtorno evitem pessoas, lugares e coisas que desencadeiam obsessões e compulsões. Por exemplo, indivíduos com preocupações com contaminação podem evitar situações públicas (p. ex., restaurantes, banheiros públicos) para reduzir a exposição aos contaminantes temidos; pessoas com pensamentos intrusivos sobre causar danos podem evitar as interações sociais.
• Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Mais sintomas internalizantes, afetividadenegativa mais alta e inibição do comportamento na infância são possíveis fatores de risco temperamentais.
Ambientais. Abuso físico e sexual na infância e outros eventos estressantes ou traumáticos foram associados a um risco aumentado para o desenvolvimento de TOC. Algumas crianças podem desenvolver o início abrupto de sintomas obsessivo-compulsivos, o que foi associado a diferentes fatores ambientais, incluindo vários agentes infecciosos e uma síndrome autoimune pós-infecciosa.
Genéticos e fisiológicos. A taxa de TOC entre parentes de primeiro grau de adultos com o transtorno é aproximadamente duas vezes a de parentes de primeiro grau daqueles sem o transtorno; no entanto, entre os parentes de primeiro grau de indivíduos com início de TOC na infância ou adolescência, a taxa é aumentada em 10 vezes. A transmissão familiar deve-se, em parte, a fatores genéticos (p. ex., uma taxa de concordância de 0,57 para gêmeos monozigóticos vs. 0,22 para gêmeos dizigóticos). Disfunção no córtex orbitofrontal, no córtex cingulado anterior e no estriado tem sido mais fortemente envolvida.
• Fatores comportamentais
De acordo com teóricos da aprendizagem, as obsessões são estímulos condicionados. Um estímulo relativamente neutro se torna associado com medo ou ansiedade por meio de um processo de condicionamento replicante ao ser associado com eventos que sejam nocivos ou que produzam ansiedade. Assim, objetos e pensamentos que antes eram neutros se tornam estímulos condicionados capazes de provocar ansiedade e desconforto.
Compulsões são estabelecidas de maneira diferente. Quando descobre que determinada ação reduz a ansiedade associada a um pensamento obsessivo, uma pessoa desenvolve estratégias ativas de evitação, na forma de compulsões ou comportamentos ritualísticos, para controlar a ansiedade. Gradualmente, devido a
sua eficácia na redução de um ímpeto secundário doloroso (ansiedade), as estratégias de evitação se fixam como padrões aprendidos de comportamentos compulsivos. A teoria da aprendizagem oferece conceitos úteis para a explicação de certos aspectos dos fenômenos obsessivo-compulsivos, como, por exemplo, a capacidade de ideias produzirem ansiedade (mesmo não sendo, elas mesmas, assustadoras) e o estabelecimento de padrões compulsivos de comportamento.
• Fatores psicossociais
Fatores de personalidade. O TOC difere do transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, que está associado com uma preocupação obsessiva com detalhes, perfeccionismo e outros traços semelhantes. A maioria das pessoas com TOC não tem sintomas compulsivos pré-mórbidos, e tais traços de personalidade não são nem necessários, nem suficientes para o desenvolvimento de TOC.
Fatores psicodinâmicos. As ideias psicodinâmicas podem ser muito úteis para compreender problemas de adesão ao tratamento, dificuldades interpessoais e problemas de personalidade.
Muitos pacientes com TOC podem se recusar a cooperar com tratamentos efetivos, como inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e terapia comportamental. Apesar de os sintomas do TOC poderem ser biologicamente motivados, significados psicodinâmicos podem estar associados a eles.
Os pacientes podem se sentir motivados a manter a sintomatologia em razão dos ganhos secundários. Por exemplo, um paciente cuja mãe fique em casa para cuidar dele pode desejar de forma inconsciente permanecer com esses sintomas de TOC porque eles mantêm a atenção de sua mãe.
Outra contribuição da compreensão psicodinâmica envolve as dimensões interpessoais. Estudos demonstraram que familiares acomodam o paciente por meio da participação ativa em rituais ou com modificações significativas de suas rotinas diárias. Essa forma de acomodação familiar está correlacionada com estresse na família, atitudes de rejeição com relação ao paciente e parco funcionamento familiar. Com frequência, os familiares se esforçam para reduzir a ansiedade do paciente ou controlar suas expressões de raiva. Esse padrão de relacionamento pode ficar internalizado e ser recriado quando ele entra em um ambiente de tratamento. Ao observar padrões recorrentes de relacionamentos interpessoais de uma perspectiva psicodinâmica, os pacientes aprendem como sua doença afeta os outros.
Por fim, outra contribuição do pensamento psicodinâmico é o reconhecimento dos precipitadores que iniciam ou exacerbam os sintomas. Frequentemente, as dificuldades interpessoais aumentam a ansiedade do paciente e, assim, acabam por também aumentar sua sintomatologia. Pesquisas sugerem que o TOC possa ser precipitado por diversos estressores ambientais, sobretudo aqueles que envolvem gravidez, nascimento ou o cuidado de crianças. Compreender os estressores pode ajudar o médico em um plano de tratamento geral que reduza os próprios eventos estressores ou seu significado para o paciente.
• Risco de Suicídio
Pensamentos suicidas ocorrem em algum momento em cerca de metade dos indivíduos com TOC. Tentativas de suicídio também são relatadas em até um quarto daqueles com o transtorno; a presença de transtorno depressivo maior comórbido aumenta o risco.
O TOC está associado a uma qualidade de vida reduzida, assim como a altos níveis de prejuízo social e profissional. O prejuízo ocorre em muitos domínios diferentes da vida e está associado à gravidade do sintoma. Pode ser causado pelo tempo dispendido em obsessões e executando compulsões. A esquiva de situações que podem desencadear as obsessões ou compulsões também pode restringir gravemente o funcionamento. Além disso, sintomas específicos podem criar obstáculos específicos. Por exemplo, obsessões sobre danos podem fazer as relações com a família e os amigos parecerem perigosas; o resultado pode ser a esquiva dessas relações. Obsessões sobre simetria podem impedir a conclusão oportuna dos projetos escolares ou de trabalho porque o projeto nunca parece “direito”, potencialmente resultando em fracasso escolar ou perda de emprego.
Consequências de saúde também podem ocorrer. Por exemplo, os indivíduos com preocupações com contaminação podem evitar consultórios médicos e hospitais (p. ex., devido ao medo da exposição a germes) ou desenvolver problemas dermatológicos (p. ex., lesões cutâneas devido à lavagem excessiva). Ocasionalmente, os sintomas do transtorno interferem no próprio tratamento (p. ex., quando os medicamentos são considerados contaminados). Quando o transtorno começa na infância ou na adolescência, os indivíduos podem experimentar dificuldades desenvolvimentais. Por exemplo, adolescentes podem evitar a socialização com os colegas; jovens adultos podem ter dificuldades quando saem de casa para viver de forma independente. O resultado pode ser poucas relações significativas fora da família e falta de autonomia e de independência financeira em relação à família de origem. Além disso, alguns indivíduos com TOC tentam impor regras e proibições aos membros da família devido ao transtorno (p. ex., ninguém na família pode receber visitas em casa por medo de contaminação), e isso pode levar à disfunção familiar.
SUICIDIO INDUZIDO POR SUBSTÂNCIAS EXÓGENAS.
É o conjunto de efeitos nocivos representados por manifestações clínicas ou laboratoriais que revelam desequilíbrio orgânico produzido pela interação de um ou mais agentes tóxicos com o sistema biológico.
CASO SUSPEITO 
Todo aquele indivíduo que, tendo sido exposto a substâncias químicas (agrotóxicos, medicamentos, produtos de uso doméstico, cosméticos e higiene pessoal, produtos químicos de uso industrial, drogas, plantas e alimentos e bebidas), apresente sinais e sintomas clínicos de intoxicação e/ou alterações laboratoriais provavelmente ou possivelmente compatíveis. 
• IMPORTANTE: Não são consideradas intoxicações exógenas as que ocorrem por contaminação de alimentos e/ou bebidas por material biológico (Como: bactérias, vírus, toxinas de origem alimentar), não devendo, desta forma, ser notificados para esse agravo.
ALERTA 
As seguintes condições devem ser consideradas como alerta para tomada de medidas imediatas: 
• intoxicação de gestantes e lactantes;• intoxicação em menores de idade; 
• intoxicação por substâncias químicas proibidas ou de uso ilegal, como os agrotóxicos ilegais (não registrados ou proibidos); 
• emergência com envolvimento de substâncias químicas (acidentes, desastres naturais, desastres tecnológicos, por exemplo); 
• surtos – ocorrência de casos em mais de uma pessoa.
As intoxicações exógenas por substâncias químicas compõem a lista de doenças e agravos de notificação compulsória (Anexo da Portaria MS/GM nº 1.271/2014), devendo a simples suspeita de exposição ou efeito nocivo à saúde humana ser notificada à autoridade de saúde pública.
A realização de investigação deverá ser baseada na obtenção de informações, com descrição das características do indivíduo afetado, informando período de tempo, local de ocorrência e circunstâncias da exposição. Deve ser realizada avaliação em campo para descrever: 
 Aspectos relacionados ao histórico da circunstância de exposição; 
 Atividades laborais realizadas; 
 Caracterização do ambiente residencial e de trabalho; 
 Dados de saúde relacionados à exposição e sua compatibilidade com o quadro clínicoepidemiológico; 
 Circunstâncias da exposição, frequência em que a pessoa vem sendo exposta; 
 Dados do(s) atendimento(s) fornecidos ao paciente; 
 Dados de confirmação/descarte do caso e evolução do caso.
As intoxicações exógenas ou envenenamentos são manifestações patológicas causadas pelas substâncias tóxicas e estão, freqüentemente, relacionadas a situações de emergência, em especial, àquelas caracterizadas como agudas, isto é, que resultam de uma exposição única ou a curto-termo e que, usualmente, se manifestam com dados clínicos evidentes de risco de vida. Essas ocorrências podem ser acidentais, como também intencionais, o que caracteriza as tentativas de autólise, casos esses, cada vez mais freqüentes nos atendimentos em setores de emergência.
A maior freqüência de tentativas de suicídio ocorre em jovens de 25 anos e, principalmente, no sexo feminino, chegando a duas vezes maior que no sexo masculino. Há um consenso na literatura de que a idade média das pessoas que tentam o suicídio tem diminuído nos últimos anos. Entretanto, a tentativa de suicídio pode culminar em um ato completo, sabese que a metade dos jovens, de 10 a 20 anos, que se suicidaram haviam feito tentativas prévias.
A prevalência desta problemática deve-se ao fato de a adolescência ser um dos períodos de desenvolvimento muito marcado por significativas transformações, tanto biológicas, psicológicas, como sociais. Essas transformações aparecem acompanhadas de conflitos e angústias perante uma realidade de contradições e busca da identidade.
Existem situações que implicam em sofrimento e desorganização, e dependendo da intensidade, da durabilidade e do espaço ocupado no jovem, podem-se complicar com o passar do tempo e culminar no desenvolvimento de uma patologia. Alguns jovens podem até manifestar algum tipo de distúrbio psiquiátrico. Além disso, a vivência de uma situação de angústia e conflitos pode, ainda, levar um jovem ao suicídio.
Apesar da insuficiência de dados estatísticos, é possível admitir que atualmente, no Brasil, a intoxicação aguda constitui um importante problema de saúde pública. Os medicamentos são os principais agentes responsáveis, seguidos muito de perto pelas intoxicações por animais peçonhentos. Seguem-se, de modo expressivo, as intoxicações por produtos químicos de uso industrial.
Agente tóxico é qualquer substância química capaz de produzir um efeito nocivo em um organismo vivo, desde o dano de suas funções até a morte(9). De acordo com os referidos autores, os principais tipos de envenenamentos compreendem:
• Benzodiazepínicos – são agentes ansiolíticos específicos e têm ação anticonvulsivante. São menos problemáticos do que os barbitúricos, a não ser quando associados com outros agentes depressores do Sistema Nervoso Central (S.N.C.), como barbitúricos, álcool e alguns antidepressivos. Quando estes são usados em excesso determinam: sonolência, hipotonia muscular, disartria, ataxia, coma, depressão e parada respiratória. 
• Barbitúricos – são drogas depressoras do Sistema Nervoso Central (S.N.C.) com elevado potencial de mortalidade. Sua ação principal se faz sobre: sistema nervoso central, sistema cardiovascular, trato gastrointestinal e sistema respiratório, determinando: hipotensão, diminuição do tônus e do peristaltismo intestinal, depressão, parada respiratória e cardíaca e insuficiência renal. 
• Paracetamol – pode causar necrose hepática 2 a 3 dias após a ingestão e os testes de função hepática começam a se alterar após 12 a 34 horas. 
• Pesticidas – substâncias químicas usadas pelo homem para prevenir, destruir, repelir formas de vida indesejáveis (insetos, roedores, fungos, bactérias e vírus). Dentre os principais grupos de inseticidas, estão: organofosforados, carbamatos, organoclorados e piretróides.
Existem medidas práticas que poderão influenciar, positivamente, na diminuição de casos de envenenamento: produtos sanitários e medicamentos de uso no lar guardados em lugar mais seguro, fora do alcance das crianças menores; querosene ou outras substâncias químicas não colocados em recipientes próprios para alimentos ou bebidas tipo refrigerantes; ter tóxicos e medicamentos em quantidades mínimas em casa e evitar, sempre que possível, o uso de inseticidas no lar.
À entrada do paciente no serviço de emergência a equipe de saúde procederá ao seu exame e ao registro de dados procedentes do paciente ou da família, colocando especial interesse em saber: se o paciente experimentou uma mudança brusca de ânimo (o paciente pode ter decidido resolver os seus problemas acabando com a vida; nesse caso, estará mais sossegado e sem sintomas de ansiedade) e se realizou ações “de despedida”, como escrever cartas, fazer a partilha de propriedades por testamento.
A entrevista com o paciente deve realizar-se num clima tranqüilo, já que as idéias do paciente são muito pessoais. As perguntas a serem feitas irão desde questões muito gerais até temas concretos, como a idéia de suicídio. É possível que se torne embaraçoso fazer perguntas ao paciente sobre suas idéias de suicídio, já que acredita poder sugerir esta idéia na sua mente. No entanto, observa-se que o paciente sente um grande alívio ao exteriorizar os seus sentimentos.
Os pacientes que chegam no serviço de emergência por intoxicação voluntária com fármacos, ou por uma ferida produzida com intenções de autolesão, serão tratados dependendo da sintomatologia que apresentem, e a sua internação ficará sujeita à decisão do médico que o assiste. A ética é a nossa questão de interesse, embora entenda que, em face disso, tenha sido importante retomar como na cultura ocidental se criaram articulações de controle sobre os indivíduos: a institucionalização de atitudes sadias, de valorização da vida biológica com que se traçou o domínio social, que encontra na hegemonia médica e nos profissionais de saúde, em especial na Enfermagem, um dos seus pontos de apoio vigilante.
Salientando o final do século XX, faz-se alusão ao consenso de que o médico e os profissionais de saúde, regulamentados pelo juramento hipocrático, tenham como objetivo maior a promoção da vida.
REFERENCIAS
DSM-5
PIRES, Maria Cláudia da Cruz et al . Indicadores de risco para tentativa de suicídio por envenenamento: um estudo caso-controle. J. bras. psiquiatr.,  Rio de Janeiro ,  v. 64, n. 3, p. 193-199,  Sept.  2015 .