aula 6 pneumonias bacterianas vinho

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{pneumonias bacterianas} 
 
DEFINIÇÃO 
 
• é uma condição clínica caracterizada pela infecção do trato respiratório inferior e de 
porções distais do pulmão, comprometendo alvéolos (condensações de parênquima 
pulmonar propriamente dito), brônquios e o espaço intersticial (pneumonia intersticial) 
• a pneumonia pode ser mista, comprometendo espaço alveolar e intersticial 
• pode ser causada por diversos germes e outros tipos de AE 
 
dados da OMS. as doenças do trato respiratório inferior são as 4 principais doenças que mais 
matam no mundo. gerando cerca de 3 milhões de mortes/ano. só perde pras doenças 
cardiovasculares e DPOC. 
 
• uma das principais causas de morte por sepse é a pneumonia 
 
na américa latina é bem parecido com o mundo 
 
 
aula 6 – infectologia 
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FISIOPATOLOGIA 
• microaspiração pela orofaringe (+ comum) – a nossa boca é bem contaminada com diversos 
patógenos. eventualmente você faz microaspirações pela orofaringe. se tiver um 
desequilíbrio entre hospedeiro e AE, pode desencadear uma infecções pulmonar que pode 
evoluir para pneumonia. a gravidade vai depender muito da virulência, quadro do paciente, 
etc 
! situações que favorecem: pacientes intubados, com rebaixamento da consciência, 
idosos (além de terem maior risco de microaspiração, o mecanismo de defesa deles – 
tosse, cílios traqueais, etc – já tem certo grau de comprometimento 
• inalação de gotículas contaminadas – igual o que ocorre com o corona. são gotículas que 
estão no ar, que a pessoa acaba inalando e podem acabar desenvolvendo a doença 
• disseminação hematogênica – não é muito comum 
• contiguidade (mediastino / espaço pleural) – doença próxima aos pulmões e, por 
contiguidade, acaba contaminando 
• para que a pessoa desenvolva pneumonia, ela tem que ter um desequilíbrio entre: carga 
microbiana x imunidade x barreiras físicas 
! carga microbiana tem que ser alta, a imunidade tem que ser falha e as barreiras físicas 
ineficazes 
! se uma pessoa tem uma boa imunidade e uma boa barreira física (via aérea bem 
protegida), dificilmente desenvolve. se desenvolver vai ser uma forma mais branda. 
! uma vez que o patógeno chega nos alvéolos pulmonares, ele se depara com os 
macrófagos alveolares – é a nossa primeira linha de defesa 
 
ETIOLOGIA GERAL DA PNEUMONIA 
 
bactérias vírus fungos parasitárias outras 
s.pneumoniae 
s.aureus 
k.pneumoniae 
h.influenzae 
legionella 
chlamydia 
mycoplasma 
mycobacterium 
actynomices 
rickettsias 
 
influenza (a/b) 
parainfluenza vsr 
adenovírus cmv 
coronavírus (srag 
/ srom) hantavirus 
 
p. brasiliensis 
h.capsulatum 
c.immitis 
c.neoformans 
c. albicans 
aspergillus 
pneumocystis 
 
strongyloides 
stercoralis, 
toxoplasma gondii 
ascaridíase 
 
alérgica 
tóxica 
neoplásica 
aspiração 
 
• as pneumonites não têm relação com agentes infecciosos, são as alérgicas, tóxicas, 
aspiração, químicas, etc 
• s pneumoniae é o principal causador de pneumoni no brasil e no mundo 
• bactérias atípicas: legionela, chlamydia e mycoplasma 
• 15 – 20% das pneumonias são causadas por vírus 
• assim como a influenza, o coronavirus pode fazer SRA e SROM (síndrome respiratória do 
oriente médio) 
• as micoses sistêmicas que comprometem os pulmões acomete mais imunodeprimidos ou 
paciente que apresentam alguma fragilidade pulmonar 
• parasitárias que fazem o ciclo de lufer 
• leu todas mas só comentou isso que está acima 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• adquirida na comunidade (pac) 
• associadas aos cuidados de saúde (pacs) 
! pneumonia adquirida no hospital (pah) 
! pneumonia associada ao ventilador (pav) 
• hoje em dia tem uma nova classificação: pass (pneumonias associadas a serviços de saúde - 
mdr) 
• pass ≠ pacs -> pass abrange as pneumonias aonde os AE são multidrogaresistentes 
 
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a característica básica das pneumonias é um encharcamento alveolar por secreção. em 
decorrência do processo inflamatório, o exsudato vai enchendo os alvéolos. 
 
FATORES DE RISCO DAS PAC E PACS 
 
pac pacs 
etilismo 
tabagismo 
cardiopatias 
pneumopatias 
imunodepressão 
déficit nutricional 
idade (>70 anos) 
fatores ambientais 
colonização da orofaringe 
hepatopatias 
renal crônico 
 
hospitalização por 48h ou + 
hospitalização por 2 ou + dias nos últimos 3 meses 
residente de clinica de repouso ou instituição de 
assistência prolongada 
antibioticoterapia nos ultimos 3 meses 
diálise crônica 
cuidados domiciliares de escara e terapia venosa 
contato com portador de infecção resistente. 
 
• se analisar, são pessoas que apresentam algum tipo de desequilíbrio 
 
{pneumonia adquirida na comunidade (pac)} 
 
 
MICROBIOLOGIA 
• bactérias (+ comum), vírus, fungos e protozoários 
• bactérias (típicas): s. pneumoniae (+ comum), haemophilus influenzae, staphylococcus 
aureus (mrsa – staphylo aureus resistentes à penicilina), klebsiella pneumoniae e 
pseudomonas aeruginosa (pacientes imunocomprometidos) 
• bactérias atípicas: mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, legionella – 
respondem ao uso de macrolídeo 
• vírus (18%): influenza (a e b), metapneumovírus humano, adenovírus, coronavírus, 
parainfluenza e vsr (vírus sincicial respiratório 
• 10-15% tem flora polimicrobiana – pode ter pneumonia composta por 2 bactérias ou uma 
composta por uma bactéria e um vírus, etc. então muitas vezes tem que fazer um 
tratamento que tenha uma cobertura maior 
• anaeróbios: tem relação com aspiração. são pneumonias que evoluem com formação de 
empiemas, abscessos, derrame parapneumônicos – formam muito pus 
 
 
ETIOLOGIA BACTERIANA 
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ambulatoriais fora da uti na uti 
s. pneumoniae 
mycoplasma pneumoniae 
haemophilus influenzae 
chlamydia pneumoniae 
vírus respiratórios 
 
pacientes hospitalizados 
s. pneumoniae 
mycoplasma pneumoniae 
chlamydia pneumoniae 
haemophilus influenzae 
legionella spp 
vírus respiratórios 
 
pacientes hospitalizados 
s. pneumoniae 
staphylococcus aureus 
legionella spp 
bacilos gran - 
haemophilus influenzae 
vírus respiratórios 
 
• dentre as etiologias virais, independente do local, tem o strepto pneumoniae, germes 
atípicos 
• conforma vai indo pra um ambiente hospitalar mais intensivo, começam a aparecer as 
gram - 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• extremos de idade (˂ 4 e ˃60). 
• nos usa 
! >5 milhões de casos por ano e 45 mil mortes por ano 
! é a 8ª causa morte geral e 1ª em > 65 anos 
! 80% fazem apenas tratamento ambulatorial 
• fatores de risco 
! etilismo 
! asma 
! imunodepressão 
! idade ≥ 70 
! institucionalização 
• agente etiológico – muito relacionado ao tipo de comorbidade que o paciente tem 
! dpoc – pneumococo mais 
resistentes, pseudômonas 
! tabagismo 
! colonização por mrsa 
! antibioticoterapia recente 
! hospitalização 
 
QUADRO CLÍNICO – principais sintomas da pneumonia 
 
 
• sintomas clássicos: tosse seca ou com secreção (depende do local que foi comprometido), 
dor torácica de característica pleurítica (respiratório dependente) e dispneia, associados ou 
não a febre 
• atentar para extremos de idade - é muito comum idoso parar de comer, ficar confuso e 
letárgico. as vezes o único sintoma de pneumonia nos idosos é confusão. eles não têm 
febre, tosse, nada. quando os idosos fazem febre, indica que já tem um comprometimento 
mais grave 
• sintomas gerais: sinais de bacteremia com calafrios, alteração da PA, elevação da FC, etc – 
traduzem sinais de quando tem uma inflamação sistêmica no organismo 
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EXAME CLÍNICO 
• alteração de FR, FTV, percussão e ausculta 
• tem vezes que o paciente pode ter dor torácica mas exame físico normal, pois não houve 
tempo de alterar nada 
• alteração da FR: avaliar uso de musculatura acessória, se tem sinais de compensação 
(aumento da FC, necessidade de oxigenação, etc) 
• FTV: dependendo da síndrome vai ter aumento ou diminuição do FTV. é bem relativo de 
cada síndrome, da gravidade e do comprometimento 
! o FTV normalmente se encontram diminuídos nas síndrome parenquimatosas. masnas 
síndromes onde há hiperressonância vocal (ex: pneumonia lobar, onde tem 
bronquifonia) vai estar aumentado 
! ex: se tem lesão de condensação grande com derrame pleural vai ter diminuição de FTV 
• percussão: perde o som claro pulmonar e fica submaciço ou maciço – depende da lesão 
• ausculta: diminuída no local. 
! pode ter fenômeno de ressonância vocal (broncofonia – principalmente nas síndromes 
parenquimatosas). ocorre por conta do fenômeno inflamatório – principalmente nas 
condensações alveolares/síndromes parenquimatosas 
! presença ruídos adventícios – seja estertor crepitante, estertor grosseiro, atrito pleural 
(quando tem pleurite), sopro tubário 
 
DIAGNÓSTICO 
• na maioria das vezes já fecha diagnóstico com a anamnese + exame físico. se houver dúvida 
faz rx e/ou tomografia de tórax 
• exames laboratoriais (exames gerais / gasometria / pcr / procalcitonina), etc). 
• radiologia: rx simples de tórax / ct tórax – não pede muito porque é caro e só anamnese e 
um bom exame físico são suficientes 
• microbiológicos: cultura do escarro (+ <50%) / hemocultura (+ 5 – 14%) / antígeno urinário 
para legionella e pneumococo (+ 60%) 
! exames diretos onde tenta isolar o AE 
! para ter um escarro considerado satisfatório precisa ter alguns critérios: escarro deve 
ser quantitativo 
! hemocultura tem pouco valor pois apenas 15% virão positivos – tem que pedir em 
algumas situações, como pneumopatia importante com sinais de sepse 
! a pesquisa de antígeno urinário nem todos tem. apesar da sensibilidade não ser muito 
alta, quando ele positiva é bem específico 
• pcr (infecções virais) 
! reação de cadeia de polimerase ficam mais para as infecções virais 
• sorologia: ↑ 4 x igm específico / toracocentese 
! pouco utilizada 
! quando colhe a sorologia inicial do paciente e depois de uns dias colhe novamente 
(sorologia pareada), e tem um aumento de 4x de IgM, pode indicar fortemente qual é o 
AE 
! a toracocentese é importante para avaliar se é um exsudato ou um transudato. pode 
mandar pra cultura e ai pode ser que consiga fazer isolamento do AE 
• proteina c reativa / procalcitonina (bacteriana x viral) 
• nunca esquecer: não tem receitinha pronta, cada caso é um caso! 
• pede hemograma para avaliar presença de infecção as principais são: proteina c reativa / 
procalcitonina (bacteriana x viral) 
! pcr é barata e muito utilizada 
! procalcitonina é mais cara e mais específica. grandes aumentos indicam mais infecção 
bacteriana que viral 
! as provas inflamatórias não definem se é uma infecção bacteriana ou viral, mas quando 
tem grandes aumentos da pcr e da procalcitonina (>1000) tende a ser infecção 
bacteriana, mas não sempre 
! as infecções virais dão menos processos inflamatórios 
! essas provas inflamatórias ajudam a ver se o paciente está respondendo bem ao 
tratamento – se está usando o antibiótico correto, os marcadores irão diminuir 
• se quer avaliar as trocas gasosas do paciente, pede uma gasometria arterial 
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• para avaliar se paciente tem pneumonia simples ou se está evoluindo para uma sepse pede: 
avaliação hepática (bilirrubina, proteínas totais e parciais, etc), avaliação renal, etc 
 
RADIOLOGIA 
• cada pneumonia se apresenta de uma forma 
 
rx normal 
 
 
derrame pleural parapneumônico. provavelmente atrás da lesão da seta tem lesão alveolar e 
consequentemente tem o derrame para pneumônico. tem achados clínicos semelhantes ao do 
derrame pleural na bolinha: sinal da parábola (concavidade com a boca pra cima) que é bem 
característico de derrame pleural 
 
 
as setinhas indicam exacerbação das traves – pneumonia de padrão intersticial 
 
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pneumonia lobar – pega todo um lóbulo pulmonar. na bolinha tem uma área de condensação. 
 
 
pneumonia de padrão misto. tem áreas de floculação associado a áreas de infiltrado intersticial 
 
 
pneumonia de padrão intersticial 
 
• lembrar que primeiro deve-se analisar a clínica e depois analisar o rx. as imagens 
radiológicas aparecem depois 
• assim como as alterações radiológicas são as últimas a aparecer, elas também desaparecem 
depois 
 
 
 
 
 
 
 
 
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GRAVIDADE (PSI) 
• examina o paciente e qualifica se vai tratar no ambulatório, no hospital na enfermaria ou em 
uma unidade maior com terapia intensiva 
• então foram criados escores de avaliação: 
! psi – avalia comorbidades, fatores demográficos e achados laboratoriais e radiológicos. 
ai soma os pontos e joga no quadro debaixo e avalia onde é o local mais indicado para o 
tratamento desse paciente 
! curb 65 – foi muito utilizado. avalia 
• tem muitos problemas nesses “planejamentos de gravidade”. então nem sempre levar ele 
em consideração a risca 
 
não precisa decorar a tabela é só curiosidade 
 
 
 
vai de 0 a 5 pontos. avalia se paciente tem confusão mental, ureia >7 mmol (40 – 45 mg/dl), FR, 
PA e idade 
 
• ex: chega paciente com 62 anos, com quadro de pneumonia, FR> 32 e o resto está normal. se 
considerar o curb 65, paciente tem 1 ponto só. mas na verdade paciente está em sepse! tem 
um quadro infeccioso e tem uma disfunção de órgão 
 
CRITÉRIOS DE EWIG (PAC GRAVE) 
 
• presença de dois dos três critérios menores ou a presença de pelo menos um critério maior 
indica que o paciente tem uma pneumonia adquirida na comunidade (pac) grave 
 
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CLASSIFICAÇÃO 
• leve – tratamento ambulatorial. 
• moderada – tratamento enfermaria. 
• grave – tratamento em uti. 
 
TRATAMENTO 
• alvo: s. pneumoniae + germes atípicos (chlamydia, legionella e mycoplasma) – medicação 
tem que pegar os principais germes e deve-se associar uma medicação que tenha 
cobertura para os germes atípicos -> medicamento deve ter dupla cobertura 
• tempo: 5 – 14 dias – deve tratar o menor tempo possível para evitar resistência bacteriana, 
desde que o paciente tenha uma boa resposta ao tratamento 
! se o paciente não melhorou nesse tempo com o antibiótico, tem altíssimas chances do 
tratamento estar sendo feito incorretamente 
 
tratamento empírico pac (ambulatorial) 
sem comorbidades ou uso de atb nos últimos 3 meses - macrolídeo ou doxiciclina 
comorbidades ou uso de atb nos últimos 3 meses fluorquinolonas respiratórias 
b-lactâmicos em doses ↑ (amoxacilina ou 
clavulanato) 
alternativa: ceftriaxone + macrolídeos 
• o macrolídeo cobre germes atípicos e pneumococo (ex: streptococo pneumoniae) 
• macrolídeos são: azitromicina e claritromicina 
! azitromicina por 5 – 14 dias, 500mg no 1 dia e no resto (2, 3, 4 e 5 dias) usa 250mg – no 
protocolo – na prática faz 500mg os 5 dias 
! claritromicina por 5 – 14 dias, 500mg a cada 12 horas 
• se tiver feito uso de antibiótico nos últimos 3 meses muda dos antibióticos mais comuns 
para evitar uma possível resistência 
• fluorquinalona respiratória são: a moxifloxacina e a levofloxacina 
! moxifloxacina por 5 – 14 dias, 4 comprimidos de 400mg 1 vez ao dia (na aula o rogério 
falou 4 comprimidos mas fui pesquisar e na bula fala 1 comprimido...) 
! levofloxacina por 5 – 14 dias, 750mg 1 vez ao dia 
• pode dar uma associação de beta lactâmicos em doses altas. amoxacilina – 1 g de 8 em 8 
horas ou amoxicilina + clavulanato – 500 mg ou 875mg (amox) + 125 (clavulanato) de 8 em 8 
horas 
• alternativa: injetável de ceftriaxone no lugar da amox + clavulanato 
 
paciente hospitalizado fora de uti 
fluorquinolona respiratória OU 
b-lactâmico (ceftriaxone / ampicilina / cefotaxime) + macrolídeos 
• é o paciente que está na enfermaria 
• fluorquinolona EV – utiliza isoladamente pois eles são medicamentos que tem cobertura 
contra gram +, gram – e contra germes atípicos. só não tem boa cobertura de anaeróbios 
• ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração. cefotaxime é de segunda geração 
 
hospitalizados na uti 
b-lactâmico (ceftriaxone / ampicilina + sulbactam / cefotaxime) + azitromicina OU 
fluorquinolona (em monoterpia) 
• beta-lactâmico é 1 escolha, diferente do de cima 
• ceftriaxona pode usar até 3 - 4g por dia• ampicilina + sulbactam – maior cobertura para inibidor de beta-lactamase – 3g de 8/8 ou 
6/6 horas 
• pode dar claritromicina, mas a azitromicina é melhor 
 
problemas especiais 
pseudomonas b-lactâmicos anti-pseudomonas (piperacilina + 
tazobactam / cefepime / meropenem) + quinolonas 
(ciprofloxacina ou levofloxacina). 
b-lactâmicos anti-pseudomonas + 
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aminoglicosídeos + azitromicina. 
b-lactâmicos anti-pseudomonas + 
aminoglicosídeos + fluorquinolonas 
antipneumocócica. 
mrsa comunitário linezolida 
vancomicina + clindamicina 
• tem paciente que tem tendência a ter infecções por bactérias mais resistentes – 
pseudômonas e mrsa 
• beta-lactâmica com ação anti-pseudomonas. 
• a ceftriaxona não cobre pseudômonas, mas o ceftazidima (que também é uma cefolosporina 
de 3ª geração) pega 
• cefepime e cefepiroma são cefalosporina de 4 geração que cobrem psuedomonas e gram – 
multirresistentes 
• carbapenem, meropernem e itapernem são carbapenêmicos que cobrem bactérias 
multiresistntes (inclusive pseudômonas) 
• existem outras drogas anti-pseudomonas que estão sendo lançadas ex: ceftazidima + 
avibactam que são inibidor de beta lactamase com um espectro maior 
• tomar cuidado com os aminoglicosideos (ex: gentamicina e micacina) em questão de função 
renal, uso em idosos (pode dar surdez irreversível), etc. a micacina é melhor para tratar 
pulmão que a gentamicina. 
• fluorquinolona antipneumocócica: levofloxacina, amoxifloxacina, etc 
• tomar cuidado com a bactérica gram – (ex: pseudômonas) podem ser resistentes. nesses 
casos vai ser necessário o uso de antibióticos de grande espectro 
• mrsa comunitário são os stafilococos multirresistentes adquiridos na comunidade. quando 
tem perfil de resistência ou suspeita de resistência de stafilos tem que sair das drogas que 
cobrem bem gran + (ex: penicilina, clindamicinas, etc) e usa os glicopeptídeos (ex: 
vancomicina – mais usado) 
! vancomicina – 1g de 12/12 horas ou 15mg/kg/dose fazendo a dosagem sérica da droga 
do sangue (não faz muito) 
! linezolida – muito caro, 600mg 12/12 horas 
! clindamciina – boa cobertura para bactérias gram + (ex: stafylo e anaeróbios) 
• na mesma classe da vancomicina (é muito nefrotóxica) dos glicopeptídeos tem a 
tempoplamina que tem um perfil de toxicidade menor que a vancomicina 
 
COMPLICAÇÕES 
• insuficiência respiratória 
• choque – choque séptico 
• falência de múltiplos órgãos e sistemas 
• coagulopatia – por questão da resposta 
inflamatória 
• exacerbação da comorbidade – ex: 
pneumonia em cardiopata. a pneumonia 
vai sobrecarregar o coração 
• infecção metastática (cerebral / 
endocardite) – ex: endocardite pode 
liberar êmbolo que chega no pulmão e 
faz uma pneumonia ou ir à cabeça e 
fazer um abscesso cerebral 
• derrame pleural – derrames 
parapneumônicos 
• abscesso pulmonar (pseudomonas / 
mrsa) 
• empiema pleural 
 
 
ACOMPANHAMENTO 
• radiológico – não ficar pedindo rx toda hora 
• clínico – aspecto clínico é muito mais importante que rx. deve-se fazer exame físico e 
anamnese bem feitos 
• vacinação (influenza/pneumo) – a vacinação previne principalmente pneumonia viral 
! vacina da influenza pega os 3 vírus da epidemia anterior para fazer a do ano seguinte. 
toma anualmente 
! pneumo 13 e depois de 8 semanas faz a pneumo 23. a cada 5 anos faz a pneumo 23