MARC 13 - Distúrbios de coagulação

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OBJETIVOS 
1. Conhecer os principais distúrbios de coagulação; 
2. Identificar os fatores de risco para os distúrbios de coagulação; 
3. Conhecer a propedêutica clínica e laboratorial dos distúrbios da homeostasia. 
Hemostasia 
 
A HEMOSTASIA consiste no processo que regula o equilíbrio volêmico, mantendo o sangue em seu estado líquido 
nos vasos normais, ou seja, não lesados, e permitindo a formação de tampão hemostático (trombo) nas respostas à lesão 
de um vaso sanguíneo com objetivo de deter a hemorragia. 
− Processo de manter o sangue dentro de um vaso sanguíneo danificado; 
A hemostasia possui três passos principais: 
1. Vasoconstrição; 
2. Bloqueio temporário por tampão plaquetário; 
3. Coagulação, a formação de um coágulo que sela o orifício até que 
o tecido seja reparado. 
O primeiro passo na hemostasia é a constrição imediata dos vasos danificados, a fim de reduzir o fluxo sanguíneo e a 
pressão no vaso temporariamente. A vasoconstrição normalmente é causada por moléculas parácrinas liberadas do 
endotélio. 
Se o sangue coagula com muita
facilidade, uma das consequências pode
ser trombose – coagulação em um vaso
sanguíneo não danificado. Se o sangue
demora muito tempo para coagular,
pode ocorrer hemorragia.
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A vasoconstrição é rapidamente seguida pelo segundo passo, o bloqueio mecânico do orifício por um tampão 
plaquetário solto. A formação do tampão inicia com a adesão plaquetária, quando as plaquetas aderem ou são expostas 
ao colágeno na área danificada. As plaquetas aderidas tornam-se ativas, liberando citocinas na área ao redor da lesão. 
Esses fatores plaquetários reforçam a vasoconstrição local e ativam mais plaquetas, que se agregam ou se ligam umas 
às outras para formar um tampão plaquetário solto. 
− Quando um vaso sanguíneo é inicialmente danificado, o colágeno exposto e substâncias químicas provenientes 
das células endoteliais ativam as plaquetas. 
− Em geral, o endotélio dos vasos sanguíneos separa as fibras de colágeno da matriz do sangue circulante. 
Todavia, quando o vaso está danificado, o colágeno é exposto e as plaquetas rapidamente começam a aderir 
nele. 
Simultaneamente, o colágeno exposto e o fator tecidual (uma mistura de proteínas e fosfolipídeos) inicia o terceiro 
passo, a formação de uma rede de proteína fibrina, que estabiliza o tampão plaquetário para formar um coágulo. A 
fibrina é o produto final de uma série de reações enzimáticas, denominada cascata da coagulação. Alguns fatores 
químicos envolvidos na cascata da coagulação também promovem a adesão e a agregação plaquetária na região 
danificada. Por fim, quando o vaso danificado é reparado, o coágulo retrai quando a fibrina é lentamente dissolvida pela 
enzima plasmina. 
O corpo deve manter o equilíbrio adequado durante a hemostasia. Pouca hemostasia permite sangramento excessivo; 
muita cria trombos, coágulos sanguíneos que aderem a paredes de vasos não danificados. Um trombo grande pode 
bloquear o lúmen do vaso e interromper o fluxo sanguíneo. 
COAGULAÇÃO 
A coagulação é dividida em duas vias que, eventualmente, convergem a 
uma via comum. 
A via intrínseca inicia quando o dano aos tecidos expõe o colágeno. Por 
isso, a via intrínseca é também conhecida como via de ativação por contato. 
A via intrínseca usa proteínas já presentes no plasma. O colágeno ativa a 
primeira enzima, o fator XII, iniciando a cascata. 
− O contato com as fibras de colágeno (ou com as paredes de vidro 
do tubo de coleta de sangue) ativa o fator de coagulação XII, que 
começa uma sequência de reações que, por fim, ativa o fator de 
coagulação X. Fosfolipídios plaquetários e Ca2+ também podem 
participar da ativação do fator X. Uma vez ativado, o fator X se 
combina com o fator V para formar a enzima ativa protrombinase 
(assim como acontece na via extrínseca), completando a via 
intrínseca. 
A via extrínseca inicia quando os tecidos danificados expõem o fator tecidual (FT), também chamado de tromboplastina 
tecidual ou fator III. O fator tecidual ativa o fator VII, iniciando a via extrínseca. 
− Na presença de Ca2+, o FT começa uma sequência de reações que, por fim, ativa o fator de coagulação X. Uma 
vez ativado, o fator X se combina com o fator V na presença de Ca2+ para formar a enzima ativa protrombinase, 
completando a via extrínseca. 
As duas vias unem-se na via comum, produzindo trombina, que é a enzima que converte o fibrinogênio em polímeros 
insolúveis de fibrina. Essas fibras de fibrina se tornam parte do coágulo. 
− A formação de protrombinase marca o começo da via comum. 
− A protrombinase e o Ca2+ catalisam a conversão da protrombina em trombina. 
− A trombina, na presença de Ca2+, converte fibrinogênio, que é solúvel, em filamentos de fibrina frouxos, 
que são insolúveis. 
− A trombina também ativa o fator XIII (fator estabilizador da fibrina), que fortalece e estabiliza os filamentos de 
fibrina em um coágulo forte. O plasma contém um pouco de fator XIII, que também é liberado pelas plaquetas 
presas no coágulo. 
Em cada passo, uma enzima converte um precursor inativo em uma enzima ativa, muitas vezes com a ajuda de Ca2+, 
fosfolipídeos de membrana, ou outros fatores. 
Envolve inúmeras substâncias
conhecidas como fatores de
coagulação. Esses fatores incluem os
íons cálcio (Ca2+), várias enzimas
inativas sintetizadas por hepatócitos e
liberadas na corrente sanguínea e
diversas moléculas associadas às
plaquetas ou liberadas pelos tecidos
danificados. A maioria dos fatores de
coagulação é identificada por numerais
romanos que indicam a ordem da sua
descoberta (não necessariamente a
ordem da sua participação no processo
de coagulação).
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Os fatores das vias intrínseca e extrínseca interagem entre si, fazendo da coagulação uma rede, em vez de uma simples 
cascata. Além disso, várias alças de retroalimentação positiva sustentam a cascata até que uma ou mais das proteínas 
plasmáticas participantes seja completamente consumida. 
O passo final da coagulação é a conversão de fibrinogênio em fibrina, uma reação catalisada pela enzima trombina. 
As fibras de fibrina permeiam o tampão plaquetário e retêm eritrócitos dentro de sua malha. O fator XIII ativo converte 
a fibrina em um polímero com ligações cruzadas, o qual estabiliza o coágulo. 
Os coágulos são apenas uma correção temporária. Conforme o vaso danificado lentamente é reparado, o coágulo é 
desintegrado quando a fibrina é quebrada em fragmentos pela enzima plasmina. Uma forma inativa da plasmina, o 
plasminogênio, é parte do coágulo. Depois da coagulação, a trombina, um fator na cascata de coagulação, age com um 
segundo fator, chamado de ativador de plasminogênio tecidual (tPA) para converter o plasminogênio inativo em 
plasmina. A plasmina, então, quebra a fibrina, em um processo chamado de fibrinólise. 
VITAMINA K 
A coagulação normal depende de níveis adequados de vitamina K no corpo. Embora a vitamina K não esteja envolvida 
na formação do coágulo propriamente dito, ela é necessária para a síntese de quatro fatores de coagulação. 
Normalmente produzida por bactérias que habitam o intestino grosso, a vitamina K é lipossolúvel e pode ser absorvida 
pelo revestimento do intestino passando para o sangue se a absorção de lipídios for normal. 
Com frequência, as pessoas que sofrem de distúrbios que retardam a absorção de lipídios (p. ex., liberação inadequada 
de bile no intestino delgado) apresentam sangramento descontrolado em consequência da deficiência de vitamina K. 
FATORES DE COAGULAÇÃO 
NÚMERO NOME(S) FONTE 
VIA(S) DE 
ATIVAÇÃO 
I Fibrinogênio Fígado Comum 
II Protrombina Fígado Comum 
III Fator tecidual (tromboplastina) 
Tecidos danificados e 
plaquetas ativadas 
Extrínseca 
IV Íons cálcio (Ca2+) Dieta, ossos e plaquetas Todas 
V Pró-acelerina, fator lábil ou globulina aceleradora (AcG) Fígado e plaquetasExtrínseca e 
intrínseca 
VII 
Acelerador da conversão da protrombina sérica (SPCA), 
fator estável ou pró-convertina 
Fígado Extrínseca 
VIII 
Fator anti-hemofílico (AHF), fator anti-hemofílico A ou 
globulina anti-hemofílica (AHG) 
Fígado Intrínseca 
IX 
Fator de Christmas, componente de tromboplastina 
plasmática (PTC) ou fator anti-hemofílico B 
Fígado Intrínseca 
X Fator de Stuart, fator de Prower ou tromboquinase Fígado 
Extrínseca e 
intrínseca 
XI 
Antecedente da tromboplastina plasmática (PTA) ou fator 
anti-hemofílico C 
Fígado Intrínseca 
XII 
Fator de Hageman, fator de contato ou fator anti-
hemofílico D 
Fígado Intrínseca 
XIII Fator estabilizador da fibrina (FSF) Fígado e plaquetas Comum 
*Não existe fator VI. A protrombinase (ativador da protrombina) é uma combinação dos fatores V e X ativados. 
 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
Silverthorn, Dee U. Fisiologia Humana. Disponível em: Minha Biblioteca, (7ª edição). Grupo A, 2017. 
Tortora, Gerard, J. e Bryan Derrickson. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (14ª 
edição). Grupo GEN, 2016. 
 
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Hemorragia 
INTRODUÇÃO 
Hemorragia ou sangramento significa saída de sangue dos 
vasos ou do coração para o meio externo, para o interstício 
ou para as cavidades pré-formadas. Hemorragias podem 
ser internas ou externas. 
 
Figura: Hemorragias superficiais na pele. Púrpuras (A) e petéquias 
(B) em paciente com púrpura trombocitopênica idiopática. C. 
Sufusão hemorrágica extensa na parede lateral do tórax e no 
abdome em paciente com cirrose descompensada. 
Hemorragias puntiformes ou petéquias são áreas 
hemorrágicas (até 3 mm de diâmetro), geralmente 
múltiplas. Na maioria das vezes, resultam de defeitos 
qualitativos ou quantitativos de plaquetas. 
Púrpura é a lesão superficial um pouco maior do que as 
petéquias, geralmente na pele, múltipla, plana ou 
discretamente elevada, podendo atingir até 1 cm de 
diâmetro. 
Equimose é a hemorragia que aparece como mancha 
azulada ou arroxeada, mais extensa do que a púrpura e que 
pode provocar aumento discreto de volume local. 
Equimoses são frequentes após traumatismos. 
Hematoma consiste em hemorragia em que o sangue se 
acumula e forma uma tumoração. Como a equimose, 
hematoma é comum em traumatismos. 
Hemorragias em cavidades pré-formadas são 
denominadas de acordo com a localização: Hemartro ou 
hemartrose na cavidade articular, hemopericárdio, 
hemotórax e hemoperitônio nas respectivas cavidades 
serosas. Hemossalpinge, hematométrio e hematocolpo são 
coleções sanguíneas na luz da tuba uterina, na cavidade 
uterina e na cavidade vaginal, respectivamente. Hemobilia 
é a hemorragia no interior da vesícula biliar ou dos ductos 
biliares. 
A exteriorização de hemorragias por orifícios corpóreos 
recebe nomes específicos. A eliminação de sangue pelas 
narinas é denominada epistaxe. Pela tosse e oriunda do 
sistema respiratório, é chamada hemoptise quando em 
maior volume e escarro hemoptoico quando discreta. 
Hematêmese é a eliminação de sangue pela boca 
originado do trato digestivo e eliminado por vômito. A 
eliminação de sangue pelo ânus pode ocorrer de duas 
maneiras: (1) sangue digerido, que confere cor escura às 
fezes (semelhantes a borra de café), recebe o nome de 
melena; (2) sangue não digerido, de cor vermelha, 
constitui a hematoquezia. Otorragia é a perda de sague 
pelo meato acústico externo. Hematúria é a eliminação de 
sangue com a urina, podendo ser macroscópica ou 
microscópica. 
ETIOPATOGÊNESE 
Hemorragias podem ser causadas por: 
− Perda da integridade da parede vascular; 
− Alterações dos mecanismos de coagulação 
sanguínea; 
− Modificações qualitativas ou quantitativas das 
plaquetas; 
− Mecanismos complexos e ainda mal definidos. 
HEMORRAGIA POR LESÃO DA PAREDE 
VASCULAR 
Acontece por ruptura ou por diapedese. Hemorragia por 
ruptura do vaso (rexe) ocorre por traumatismos ou por 
outras lesões vasculares. 
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O agente mecânico pode ser causa isolada, mas em muitos 
casos associa-se a defeitos na resistência vascular ou na 
coagulação do sangue. Quando há fragilidade vascular, 
traumatismos mínimos podem romper os vasos, como na 
ruptura de aneurismas. 
Traumatismo mecânico (p. ex., bolo alimentar ou fecal) 
pode levar à ruptura de veias varicosas no esôfago e em 
hemorroidas. Gengivorragia durante a escovação de 
dentes pode ser o primeiro sinal de uma trombocitopenia; 
neste caso, traumatismo pequeno, habitual, é capaz de 
provocar hemorragia quando associado a redução do 
número de plaquetas. 
Em vasculites, o sangramento pode ser atribuído à 
destruição segmentar da parede vascular pelo exsudato 
inflamatório. Inflamações parenquimatosas com 
supuração (necrose liquefativa em inflamação purulenta), 
granulomatosas ou necrosantes (p. ex., necrose caseosa na 
tuberculose, inflamação necro-hemorrágica em 
pancreatite) e infiltração neoplásica podem corroer e 
perfurar a parede vascular (hemorragia é frequente em 
cavernas da tuberculose pulmonar). O mesmo acontece na 
luz de órgãos ocos cujas mucosas podem ter úlceras, como 
na úlcera péptica do esôfago, do estômago ou do duodeno 
e em ulcerações do sistema urinário por cálculos ou 
inflamações ulcerativas; a necrose que provoca úlceras 
atinge também a parede de vasos e causa sua ruptura. 
Hemorragia por diapedese ocorre pela saída de sangue 
através de espaços entre as células endoteliais por causa 
de: (1) alteração nas junções intercelulares (diapedese 
paracelular); (2) formação de poros nas células endoteliais 
(diapedese transcelular), possivelmente em locais com 
citoplasma mais delgado. Hemorragia por diapedese 
ocorre em vênulas ou capilares em casos de hiperemia 
passiva que resulta em aumento da pressão intravascular. 
HEMORRAGIA POR ALTERAÇÕES NA 
COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 
Quase sempre, a hemorragia é causada por traumatismos 
pequenos, sendo o sangramento desproporcional à 
intensidade da lesão. Exemplos clássicos são pequenos 
cortes que sangram por muito tempo, sangramento 
menstrual prolongado (menorragia), hemorragia excessiva 
durante extrações dentárias ou grande hematoma após 
traumatismo pequeno. As principais hemorragias por 
alterações nos mecanismos da coagulação sanguínea estão 
relacionadas com: (1) deficiência congênita ou adquirida 
de fatores da coagulação; (2) excesso de anticoagulantes, 
endógenos ou exógenos. 
As deficiências congênitas de fatores da coagulação 
mais importantes são a hemofilia A (deficiência de 
fator VIII), a hemofilia B (deficiência de fator IX) e a 
doença de von Willebrand (deficiência do fator von 
Willebrand), está a mais frequente entre as 
hemorragias hereditárias. 
Deficiências adquiridas de fatores de coagulação são mais 
frequentes do que as congênitas e estão associadas a 
doenças carenciais (deficiência de vitamina K), a doenças 
hepáticas (deficiência na síntese dos fatores II, VII, IX e 
X e das proteínas C e S) ou a depleção desses fatores 
quando há ativação sistêmica da coagulação (coagulopatia 
de consumo). Vitamina K é cofator na síntese hepática de 
fatores da coagulação; na carência da vitamina e na 
insuficiência hepática, hemorragias são comuns por 
redução na síntese de fatores da coagulação. 
Coagulopatia de consumo é o quadro hemorrágico 
associado à redução dos fatores da coagulação consumidos 
em excesso. O exemplo mais conhecido é o da coagulação 
intravascular disseminada (CID), em que a ativação 
sistêmica da coagulação sanguínea consome seus fatores. 
Nesses casos, há redução do fibrinogênio circulante e 
aumento da quantidade de produtos de degradação de 
fibrina na circulação, estes últimos potentes inibidores de 
fatores da coagulação. Na CID, ocorre aumento da 
atividade fibrinolítica, razão pela qual os produtos de 
degradação da fibrina aumentam na circulação.Hemorragias por excesso de anticoagulantes 
endógenos ou exógenos resultam da ação de inibidores 
dos fatores da coagulação, de fibrinólise exagerada 
(ativação excessiva do plasminogênio) ou de inibição de 
inativadores naturais deste. Hemorragias por 
anticoagulantes exógenos são comuns em pacientes em 
tratamento com anticoagulante (heparinização) ou em 
intoxicações com substâncias com ação anticoagulante (p. 
ex., varfarina, usado como medicamento ou raticida). 
Tratamento trombolítico com ativadores do 
plasminogênio (rt-PA ou estreptoquinases; ver adiante – 
trombose) pode ter como complicação hemorragias 
variadas, às vezes graves. 
HEMORRAGIA POR ALTERAÇÕES 
QUANTITATIVAS OU QUALITATIVAS DE 
PLAQUETAS 
Redução do número (trombocitopenia) e alterações 
funcionais de plaquetas (trombastenia) acompanham-se de 
hemorragia, especialmente como petéquias ou púrpuras. O 
tempo de sangramento começa a ficar alterado quando as 
plaquetas caem abaixo de 100.000 por μL3 de sangue, 
embora hemorragias espontâneas tornem-se evidentes 
quando o número de plaquetas é inferior a 20.000/μL3; 
hemorragias graves acontecem quando esse número está 
abaixo de 10.000 plaquetas/μL3. 
As causas mais comuns de trombocitopenia são aplasia e 
infiltração neoplásica da medula óssea, síndrome 
mielodisplásica, hiperesplenismo, medicamentos (α-
metildopa, sulfadiazínicos) e autoanticorpos, estes 
especialmente na púrpura trombocitopênica idiopática. 
Próteses valvares podem aumentar a destruição de 
plaquetas (por lise mecânica), reduzindo o seu número na 
circulação. Na trombocitopenia causada por 
medicamentos, a substância fica adsorvida à plaqueta e 
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induz a síntese de anticorpos, os quais causam lise 
plaquetária por ativação do complemento. 
Alterações funcionais de plaquetas por medicamentos são 
frequentes. Ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não 
esteroides inibem a ciclo-oxigenase (COX), diminuindo a 
produção de tromboxano, o que reduz a agregação e a 
ativação de plaquetas. Usuários desses medicamentos 
apresentam micro-hemorragias (hematúria microscópica, 
sangue oculto nas fezes), mas podem também apresentar 
episódios mais graves de hemorragia digestiva. 
Hemorragia digestiva associada ao uso de inibidores de 
COX-1 é mais grave porque essa enzima reduz a síntese 
de prostaglandina E2 (esta é protetora da mucosa gástrica). 
Disfunção plaquetária é encontrada na uremia, na cirrose 
e em pacientes submetidos a circulação extracorpórea. 
Nessas condições, o número de plaquetas circulantes é 
pouco reduzido, mas o tempo de sangramento é alterado 
por causa de defeitos mal conhecidos nos mecanismos de 
ativação de plaquetas. Causa menos frequente de 
disfunção plaquetária é a adsorção de substâncias sobre as 
plaquetas, como no uso de penicilina. 
HEMORRAGIA POR MECANISMOS 
COMPLEXOS 
Hemorragia na dengue pode ser muito grave e levar ao 
choque. Os mecanismos de hemorragia e choque na 
dengue são complexos e ainda mal esclarecidos. Além da 
trombocitopenia que acompanha a doença, existem 
alterações funcionais na parede vascular induzidas por 
anticorpos contra antígenos do vírus que dão reação 
cruzada com células endoteliais. A disfunção endotelial na 
dengue é responsável não só pela fuga de plasma para o 
interstício como também por hemorragias. 
CONSEQUÊNCIAS 
As consequências das hemorragias dependem do volume 
de sangue perdido, da velocidade da perda e do local do 
sangramento. Perdas pequenas, mas contínuas, podem 
causar espoliação de ferro e, consequentemente, anemia; 
sangramento digestivo crônico por úlceras variadas ou por 
neoplasias manifesta-se por anemia. Perdas volumosas de 
sangue causam anemia aguda e, nos casos mais graves, 
choque hipovolêmico (ver adiante). Hemorragia nos 
ventrículos cerebrais ou hemorragia no tecido nervoso 
encefálico aumenta a pressão intracraniana e pode levar ao 
óbito. Durante reabsorção e reparo, hemorragia 
subaracnóidea pode bloquear a reabsorção ou o fluxo do 
liquor e resultar em hidrocefalia. Sangue no espaço 
subaracnóideo pode também induzir espasmos arteriais e 
causar isquemia do tecido nervoso. Hemorragia cerebral 
pode deixar sequelas motoras e/ou sensitivas. Quando 
ocorre em centros nervosos vitais (p. ex., centro 
cardiorrespiratório), hemorragia mesmo pequena pode ser 
fatal. Quando súbito, sangramento no espaço pericárdico 
(hemopericárdio) impede a movimentação cardíaca 
(tamponamento cardíaco) por compressão extrínseca do 
coração, enquanto hematoma paratraqueal causa asfixia 
por obstrução da via respiratória, podendo levar ao óbito. 
Hemorragia intraocular pode produzir cegueira por 
turvação do corpo vítreo, descolamento da retina ou 
glaucoma. 
DIAGNÓSTICO DAS CAUSAS DE HEMORRAGIA. 
MÉTODOS LABORATORIAIS PARA AVALIAR 
HEMOSTASIA 
As principais causas de sangramento anormal podem ser 
suspeitadas após anamnese completa, sendo o 
diagnóstico estabelecido com segurança por meio de 
exames complementares. Entre esses, os mais utilizados 
são avaliação do hemograma, contagem de plaquetas, 
tempo de sangramento, tempo de trombina, tempo de 
protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada 
e prova do laço. 
 
Informações sobre a ocorrência, a extensão e a localização 
de hemorragias podem levantar suspeitas sobre suas 
causas. Causas congênitas são suspeitadas se: 
− Na história familiar existem casos de sangramento 
anormal ou história pregressa de sangramento 
excessivo pelo coto umbilical; 
− Sangramento com duração prolongada (> 24 
horas) ou recidiva de sangramento após extração 
dentária; 
− Epistaxe volumosa com necessidade de 
tamponamento ou cauterização; 
− Sangramento exagerado em procedimentos 
cirúrgicos simples, necessitando transfusão 
sanguínea. 
Nos defeitos congênitos da coagulação em que a alteração 
da hemostasia é discreta, sangramentos mais intensos 
podem manifestar-se tardiamente, na vida adulta, ou ser 
precipitados por medicamentos que interferem na 
coagulação do sangue. 
Sangramento de origem plaquetária, geralmente 
superficial (cutâneo ou de mucosas), manifesta-se por 
epistaxe, menorragia, hematúria, hemorragia 
digestiva, púrpura e petéquias. Em hemorragias por 
deficiência de fatores da coagulação sanguínea, podem 
acontecer as mesmas manifestações, mas são mais comuns 
hemorragias profundas intra-articulares e intramusculares; 
na pele, o sangramento é superficial e confluente, 
formando equimose frequentemente elevada na região 
central. 
Em defeitos plaquetários, as hemorragias iniciam-se 
geralmente logo após o traumatismo, enquanto na 
deficiência de fatores da coagulação elas surgem algum 
tempo depois da lesão. Este fato resulta da falta de 
estabilização do tampão plaquetário pelos fatores 
plasmáticos da coagulação. 
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Os testes laboratoriais para avaliar hemorragias têm como 
alvo os diversos componentes do processo de coagulação 
sanguínea, permitindo fazer inferências sobre o tipo de 
defeito e suas causas mais prováveis. 
TEMPO DE TROMBINA (TT) 
Avalia se o fibrinogênio está presente e é funcional. Ao 
plasma extraído preferencialmente de sangue citratado e 
com o cuidado de não sofrer contaminação por produtos 
anticoagulantes durante a coleta, adiciona-se trombina 
diluída. Com isso, o fibrinogênio é convertido em fibrina, 
e o tempo para se formar o coágulo é medido, seja pela 
verificação da solidificação do plasma, seja por sua 
turvação durante a formação da malha de fibrina, que é 
detectada por sistema de absorção de luz transmitida 
através do tubo de ensaio (fotocolorimetria). Aumento do 
tempo de formação do coágulo indica deficiência de 
fibrinogênio. A causa mais comum de hipofibrinogenemia 
adquirida é a coagulação intravascular disseminada (CID). 
Se o tempo de trombina é normal, são avaliados o tempo 
de protrombinae o tempo de tromboplastina parcial. 
TEMPO DE PROTROMBINA (TP) 
É avaliado em plasma citratado e pobre em plaquetas, ao 
qual são adicionados cálcio e tromboplastina tecidual. Na 
presença destes, o fator VII é ativado e forma o complexo 
ativador do fator X, que ativa a formação da fibrina. O 
tempo é cronometrado e comparado com o tempo gasto 
para formar o coágulo de fibrina em um soro normal 
(controle), sendo o resultado dado em porcentagem 
relativa ao tempo do controle (atividade de protrombina). 
Valores abaixo de 100% indicam a intensidade do 
distúrbio. Se o tempo para formar o coágulo estiver acima 
do tempo do controle, trata-se de redução do fator VII 
(alteração no braço tecidual da coagulação) ou alteração 
na via comum da coagulação (fator X e fibrinogênio). 
TP alterado é muito sensível para indicar alterações no 
fator VII em diversas circunstâncias, entre elas: 
− Deficiência de vitamina K; 
− Uso de anticoagulante warfarin (inibe a epóxido 
redutase da vitamina K, reduzindo a 
disponibilidade da vitamina para a carboxilação 
dos resíduos de glutamato nos fatores da 
coagulação sintetizados no fígado, tornando-os 
inativos). A falta desses radicais carboxilados 
impede que o Ca++ promova a ligação desses 
fatores com os fosfolipídeos das vesículas para 
formar as plataformas ativadoras da coagulação; 
− Fase inicial de insuficiência hepática, por redução 
na síntese do fator VII; 
− Deficiência congênita de fator VII (muito rara). 
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (PTT) 
O teste é feito tomando-se o plasma citratado ao qual se 
acrescentam um ativador de contato (que ativa o fator 
XII), um fosfolipídeo, que forma vesículas para servir de 
fase sólida para montar a plataforma ativadora do fator X 
a partir do fator XII, e cálcio, necessário para prender os 
fatores plasmáticos nas vesículas fosfolipídicas. Desse 
modo, o fator XII é ativado (contato com o produto 
ativador), prende-se às vesículas de fosfolipídeo e ativa os 
demais fatores plasmáticos que ativam o fator X. O tempo 
para formação do coágulo de fibrina é cronometrado, 
sendo feita a comparação com o teste realizado com 
plasma controle de indivíduo sem anormalidades; o 
resultado é dado em porcentagem em relação ao perfil 
normal. O teste avalia o braço plasmático ou via intrínseca 
da coagulação (fatores XII, XI, IX e VIII) e a via comum 
(fatores II, X e V); o exame só se mostra alterado se a 
deficiência dos fatores ultrapassa 40%. 
Na prática clínica, as causas mais comuns de PTT 
prolongado por ação de inibidores da coagulação são as 
formas adquiridas de inibição do fator VIII e a síndrome 
do anticoagulante lúpico. Na hemofilia A, o fator inibidor 
surge em até 20% dos indivíduos com deficiência 
acentuada do fator VIII. Infusão de concentrado de fator 
VIII (deficiente nesses indivíduos) induz a formação de 
anticorpos IgG antifator VIII. A síndrome do 
anticoagulante lúpico é mais comum em indivíduos com 
lúpus eritematoso sistêmico, mas pode ser encontrada 
também em usuários de drogas injetáveis, na síndrome da 
imunodeficiência adquirida e em neoplasias 
hematológicas. 
As causas mais comuns de deficiência de fatores da 
coagulação são, em ordem decrescente de frequência, 
deficiências dos fatores VIII, IX e XI. Quando o TP e o 
PTT estão francamente alterados, as causas mais comuns 
são deficiências acentuadas de vitamina K, insuficiência 
hepática, transfusões maciças sem adição de plasma fresco 
e deficiências congênitas dos fatores II, V e X (muito 
raras). 
CONTAGEM DE PLAQUETAS 
A avaliação quantitativa de plaquetas é muito importante 
na prática, sobretudo se os TT, TP e PTT estão normais, 
condição em que a probabilidade de existir defeito nos 
fatores plasmáticos da coagulação é mínima (menos de 
1%). A relação entre plaquetopenia e tempo de 
sangramento aumentado é quase linear. Quando o número 
de plaquetas está entre 50.000 e 100.000/μL3 de sangue, o 
tempo de sangramento já se mostra aumentado, embora 
sem manifestar como doença hemorrágica, exceto em 
casos de traumatismo grave ou cirurgia de maior porte. 
Entre 20.000 e 50.000 plaquetas/μL3, sangramento 
espontâneo é raro; se este acontece, deve-se suspeitar 
também de deficiência qualitativa de plaquetas. 
Plaquetopenia isolada com hematoscopia normal e 
número normal dos demais elementos figurados associam-
se mais a causas que levam a destruição de plaquetas na 
periferia, por anticorpos, medicamentos ou 
hiperesplenismo. Plaquetopenia associada a anemia e 
leucopenia (pancitopenia) deve-se mais comumente a 
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doenças que inibem ou destroem a medula óssea (aplasia 
medular, mielodisplasia, infiltrações leucêmicas da 
medula óssea) ou a hiperesplenismo. Se a plaquetopenia é 
acentuada (< 10.000 células/μL3), a hematoscopia é 
normal e não há outra citopenia, o diagnóstico mais 
provável é de púrpura trombocitopênica autoimune 
(idiopática). Nesses casos, o mielograma mostra 
integridade de megacariócitos. 
TEMPO DE SANGRAMENTO 
A avaliação do tempo de sangramento é feita mediante 
perfuração com lanceta padronizada na polpa digital ou 
lóbulo da orelha. Iniciado o sangramento, ele é 
acompanhado com cronômetro até a sua cessação. A 
verificação da parada da hemorragia é feita por absorção 
periódica do sangue extravasado por folha de papel de 
filtro. 
O tempo de sangramento avalia o número e a atividade das 
plaquetas. Tempo de sangramento aumentado significa 
falha na formação do tampão plaquetário, que pode 
associar-se a trombocitopenia ou a trombocitopatia. 
Em pacientes com plaquetopenia, a avaliação do tempo de 
sangramento só se justifica se o número de plaquetas é 
maior do que 10.000/μL3. Abaixo desse valor, não existe 
linearidade entre plaquetopenia e tempo de sangramento. 
Entre 10.000 e 100.000 plaquetas/μL3, o aumento no 
tempo de sangramento é proporcional à plaquetopenia. 
Tempo de sangramento aumentado de modo 
desproporcional ao grau de plaquetopenia é indicativo de 
disfunção plaquetária associada a plaquetopenia, portanto 
deficiência quantitativa e qualitativa de plaquetas. 
A prova do laço é feita colocando-se o manguito do 
esfigmomanômetro no braço do paciente após desenhar na 
face anterior do antebraço um quadrado de 2,5 × 2,5 cm. 
O manguito é insuflado até o valor da pressão média do 
paciente, assim permanecendo durante 5 minutos (3 
minutos em crianças). O manguito é retirado e são 
contadas as petéquias formadas no retângulo: se superior 
a 20, o teste é positivo em adultos (10 em crianças). A 
prova do laço avalia plaquetas e fragilidade vascular. 
Praticamente todas as causas de hemorragia podem ser 
diagnosticadas com os procedimentos comentados 
anteriormente. No entanto, pelo menos duas categorias de 
doenças hemorrágicas podem cursar com TT, TP, PTT, 
número de plaquetas e hematoscopia normais: 
− Síndromes raras associadas a: 
o Formação deficiente de ligações cruzadas 
na fibrina; 
o Fibrinólise anormalmente elevada; 
− Púrpura por aumento da fragilidade capilar 
(púrpuras vasculares), estas mais frequentes. 
O sangramento que ocorre no escorbuto é um bom 
exemplo de hemorragia de natureza vascular. 
TRATAMENTO 
TROMBOCITOPENIA CAUSADA POR 
FÁRMACOS 
Suspender o uso dos possíveis agentes agressores; 
recuperação esperada em 7 a 10 dias. Podem ser 
necessárias transfusões de plaquetas se a contagem 
plaquetária for < 10.000/μL. 
O uso de agentes estimulantes de plaquetas é controverso. 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA 
CRÔNICA 
A intervenção pode não ser necessária na ausência de 
sangramento ou contagem plaquetária > 40.000/µL. 
Prednisona, inicialmente 1 a 2 mg/kg/dia; a seguir, 
reduzir lentamente para manter a contagem plaquetária > 
60.000/μL. A dexametasona a 40 mg/dia por 4 dias a cada 
2-4 semanas pode ser ainda mais eficaz. A 
imunoglobulina intravenosa (IgIV) (2 g/kg emdoses 
fracionadas ao longo de 2 a 5 dias) para bloquear a 
destruição fagocítica pode ser útil. O rituximabe mostra-
se efetivo em pacientes refratários aos glicocorticoides. O 
Eltrombopag (50 mg VO 1×/dia) acelera a produção de 
plaquetas e permite que se retarde ou evite a 
esplenectomia. A esplenectomia, o danazol (androgênio) 
ou outros agentes (p. ex., vincristina, ciclofosfamida, 
fludarabina) são indicados para pacientes refratários ou 
para os que necessitam de > 5 a 10 mg/dia de prednisona. 
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR 
DISSEMINADA 
O principal é o controle da doença subjacente; plaquetas, 
plasma fresco congelado (PFC) para corrigir os 
parâmetros da coagulação. A heparina pode ser benéfica 
em pacientes com leucemia promielocítica aguda. 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA 
TROMBÓTICA 
Plasmaférese e infusões de PFC (troca plasmática), 
possivelmente IgG IV; recuperação em cerca de dois 
terços dos casos. A plasmaférese remove os inibidores da 
enzima de clivagem do FvW (ADAMTS13), e o PFC 
substitui a enzima. O caplacizumabe é uma 
imunoglobulina de domínio de variável única anti-FvW 
(nanocorpo) que inibe a interação entre plaquetas e 
multímeros FvW e pode acelerar a normalização da 
contagem plaquetária. 
DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO PLAQUETÁRIA 
Remover ou reverter a causa subjacente. A diálise e/ou as 
infusões de crioprecipitado (10 bolsas/24 h) podem ser 
úteis na disfunção plaquetária associada à uremia. 
DISTÚRBIOS HEMOSTÁTICOS 
Suspender os agentes agressores; reposição de vitamina C, 
plasmaférese e infusão de plasma para PTT. 
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HEMOFILIA A 
Reposição de fator VIII se houver sangramento ou antes 
de procedimento cirúrgico; o grau e a duração da reposição 
dependem da gravidade do sangramento. Administrar 
fator VIII para obter um nível de 15% (para sangramento 
leve) a 50% (para sangramento grave) de fator VIII. A 
duração deve variar de uma dose única de fator VIII até 
duas doses ao dia, por um período de até 2 semanas. A 
dose é calculada da seguinte maneira: 
Dose de fator VIII = (nível alvo – nível basal) × peso 
(kg) × 0,5 unidade/kg 
Até 33% dos pacientes podem desenvolver anticorpos 
antifator VIII; nesses pacientes, o fator VII ativado ou o 
agente inibidor do fator VIII (FEIBA) podem interromper 
ou evitar o sangramento. Em pacientes com ou sem 
anticorpos antifator VIII, o emicizumabe (3 mg/kg em 
semanas alternadas) pode ser eficaz. É um anticorpo bi-
específico que transpõe o fator X e o fator IX ativados para 
substituir a função do fator VIII ativado. 
O progresso é percebido na terapia gênica de deficiência 
de fator VIII usando um vetor viral adeno-associado. 
HEMOFILIA B 
Fator IX recombinante, PFC ou concentrados de fator IX. 
Devido à meia-vida mais longa, o tratamento diário é 
suficiente. A dose é calculada da seguinte maneira: 
Dose de fator IX = (nível alvo – nível basal) × peso (kg) 
× 1 unidade/kg 
A terapia gênica usando uma variante hiperfuncional do 
fator IX (fator IX Padua, R338L) fez com que 8 de 10 
pacientes dependentes de fator IX ficassem independentes 
de infusões de fator IX. 
DOENÇA DE VON WILLEBRAND 
A desmopressina (1-desamino-8-D-arginina-
vasopressina) aumenta a liberação de FvW das reservas 
endoteliais na DvW tipo 1. É administrada por via IV (0,3 
μg/kg) ou por spray nasal (2 aplicações de 1,5 mg/mL em 
cada narina). Para os tipos 2A, 2M e 3, são utilizados o 
crioprecipitado (produto plasmático rico em fator VIII) ou 
o concentrado de fator VIII: até 10 bolsas 2×/dia, por 48 a 
72 h, dependendo da gravidade do sangramento. 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K 
Vitamina K, 10 mg SC ou IV lenta. 
DOENÇA HEPÁTICA 
Plasma fresco congelado. 
 
Trombose 
INTRODUÇÃO 
Trombose é a solidificação do sangue no leito vascular ou 
no interior das câmaras cardíacas, em um indivíduo vivo. 
Trombo, que é a massa sólida de sangue que fica presa à 
superfície onde se originou, pode formar-se em qualquer 
território do sistema cardiovascular: cavidades cardíacas 
(na parede do órgão ou nas válvulas), artérias, veias e 
microcirculação. 
ETIOPATOGÊNESE 
A formação de trombos, que envolve o processo de 
coagulação sanguínea e a atividade plaquetária, associa-se 
a três componentes (tríade de Virchow): 
1. Lesão endotelial; 
2. Alteração do fluxo sanguíneo; 
3. Modificação na coagulabilidade do sangue. 
Na maioria dos casos, dois ou os três fatores atuam na 
formação de trombos. 
LESÃO ENDOTELIAL 
O endotélio tem ações pró-coagulante e anticoagulante. 
Agressões variadas (físicas, químicas ou biológicas) 
tornam o endotélio pró-coagulante por: 
− Aumento na síntese de fatores da coagulação e de 
fatores ativadores de plaquetas (TXA2 e ADP); 
− Redução nas propriedades anticoagulantes (p. ex., 
diminuição na expressão de antitrombina no 
glicocálice); 
− Perda do revestimento contínuo dos vasos. 
Células endoteliais formam uma barreira que 
impede o contato com plaquetas, fator von 
Willebrand e colágeno, além de sintetizarem 
substâncias antiagregadoras de plaquetas (NO, 
PGI2). 
Tais alterações se fazem por modificações estruturais ou 
funcionais do endotélio. 
Lesão estrutural do endotélio com solução de continuidade 
ocorre em traumatismos (p. ex., cateterismo), por 
agressões químicas, em inflamações e em ateromas. Perda 
de células endoteliais expõe a membrana basal (conjuntivo 
subendotelial), sobre a qual as plaquetas aderem e são 
ativadas, iniciando a formação do trombo. Trata-se de 
processo em tudo semelhante ao que ocorre na formação 
do tampão plaquetário. Ao mesmo tempo, é ativada a 
cascata de coagulação sanguínea. 
Lesão endotelial é também o fator primário de trombose 
na parede ventricular em infartos subendocárdicos, em 
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10 
áreas de endocardite de qualquer natureza, em arterites, 
em flebites e na coagulação intravascular disseminada. 
Nem sempre é necessária a perda de células endoteliais 
para se formarem trombos. Alterações funcionais 
(ativação endotelial), mesmo sem destruição endotelial, 
são capazes de modificar o balanço entre fatores pró e 
anticoagulantes, favorecendo a trombose. Estados 
inflamatórios e hipóxia de qualquer origem, por exemplo, 
alteram o endotélio e o tornam pró-coagulante. Disfunção 
endotelial ocorre em várias condições, como hipertensão 
arterial, diabetes melito, hipercolesterolemia, tabagismo e 
ateromas. 
ALTERAÇÕES NO FLUXO SANGUÍNEO 
Modificações na velocidade do sangue (aumento ou 
redução), refluxo através de válvulas e turbulência no 
fluxo sanguíneo (redemoinhos ou movimento não 
linear/laminar) são importantes na gênese de trombos. 
Nesses casos, ocorrem ativação endotelial e aumento da 
atividade pró-coagulante. Retorno venoso diminuído 
(estase sanguínea) pode dever-se a fatores sistêmicos 
(insuficiência cardíaca, imobilidade no leito – a contração 
muscular favorece o retorno venoso) ou locais 
(compressão de vasos); trombose venosa profunda nos 
membros inferiores é frequente em pacientes acamados, 
principalmente após cirurgias. 
A partir do coração, o sangue é lançado em um sistema de 
tubos em que, a cada ramificação, são gerados vasos de 
menor calibre. Com isso, haveria tendência à aceleração 
do fluxo não fosse o fato de a somatória dos diâmetros das 
ramificações ser maior do que o diâmetro da artéria-
tronco. Assim, a velocidade do fluxo torna-se 
progressivamente menor até o leito capilar, sendo as ondas 
pulsáteis cada vez menos intensas. Qualquer alteração no 
fluxo laminar por estreitamentos ou dilatações anormais 
do sistema circulatório (p. ex., estenoses, aneurismas e 
ateromas salientes na íntima) favorecem a formação de 
trombos, principalmente por indução mecânica das 
plaquetas ao atravessarem as zonas de aceleração e/ou 
desaceleração abruptas que se formam ao longo da lesão. 
Quando há turbulência ou se há modificação na velocidadedo fluxo sanguíneo, o endotélio torna-se ativado e 
desaparece o fluxo laminar, situação em que plaquetas e 
outras células passam a circular próximas do endotélio; 
turbulência também lesa diretamente o endotélio. 
Exemplos disso são aneurismas, dilatação de câmaras 
cardíacas, arritmias cardíacas (especialmente atriais), 
insuficiência ou estenose valvar (venosas ou cardíacas) ou 
anomalias congênitas do coração. Com átrios dilatados e 
fibrilação atrial, há redução do fluxo (estase) pronunciada 
nas aurículas, local onde os trombos se formam 
preferencialmente. Além de estase sanguínea, que produz 
hipóxia e lesão endotelial, a formação de trombos é 
favorecida também por alteração no fluxo, que promove 
ativação plaquetária. Trombos auriculares crescem 
durante episódios de arritmia e representam risco 
constante de tromboembolismo devido ao fato de a 
atividade contrátil do coração favorecer sua fragmentação 
ou desprendimento. Em aneurismas arteriais, além das 
alterações no fluxo do sangue e da ativação plaquetária, as 
lesões na íntima que contribuíram para a formação do 
aneurisma também participam na gênese do trombo. 
A regurgitação de sangue que ocorre na insuficiência 
valvar e em comunicações anômalas no coração produz 
um jato de sangue em direção ao endocárdio das câmaras 
de menor pressão. O impacto do sangue tem dois efeitos: 
sobre o endotélio, é capaz de causar desnudamento da 
íntima; sobre as plaquetas, inicia a sua ativação. 
AUMENTO DA COAGULABILIDADE DO 
SANGUE 
Aumento da coagulabilidade sanguínea pode ocorrer por 
defeitos genéticos ou por condições adquiridas. Tal 
condição resulta de: 
− Aumento do número de plaquetas; 
− Maior disponibilidade de fatores pró-coagulantes; 
− Redução de inibidores da coagulação. 
Aumento do número de plaquetas e da síntese de fatores 
da coagulação, especialmente fibrinogênio, acompanha 
inflamações localizadas ou generalizadas (citocinas 
estimulam o endotélio e o tornam pró-coagulante) e a 
resposta sistêmica ao parto, como um componente de 
defesa para facilitar a hemostasia. Aumento da 
coagulabilidade sanguínea e redução na velocidade 
circulatória nessas duas situações favorecem a formação 
de trombos em veias (trombose em pacientes imobilizados 
no leito e trombose venosa periparto). Após traumatismos, 
queimaduras, cirurgias extensas e outras agressões 
teciduais, há liberação de tromboplastina, que ativa a via 
extrínseca da coagulação. 
Outras situações também acompanham-se de aumento da 
coagulação sanguínea: 
− Em indivíduos com certos tipos de câncer 
(sobretudo adenocarcinomas mucinosos), 
encontram-se hipercoagulabilidade sanguínea e 
maior tendência à formação de trombos em vários 
locais (síndrome de Trousseau); 
− Anticoncepcionais orais associam-se a maior 
risco de trombose, assim como gravidez e período 
pós-parto; 
− Síndrome de anticorpos antifosfolipídeos que se 
deve à formação de autoanticorpos contra 
componentes lipídicos (p. ex., cardiolipina, 
fofatidilserina e apolipoproteína-H), os quais 
podem agredir células endoteliais ou ativar 
plaquetas. A síndrome pode ser primária ou 
secundária a alguma doença autoimune (p. ex., 
lúpus eritematoso). Complicações frequentes são 
trabalho de parto prematuro e abortamentos de 
repetição relacionados com trombose de vasos 
útero-placentários e infartos placentários 
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11 
múltiplos. Além de manifestações associadas à 
gestação, há predisposição a trombose venosa, 
arterial ou da microcirculação em diferentes 
órgãos, espessamento de valvas cardíacas, anemia 
hemolítica, trombocitopenia e microangiopatia 
trombótica. 
É frequente que os três componentes da tríade estejam 
presentes na patogênese da trombose. Um bom exemplo 
é a trombose venosa profunda nos membros inferiores, que 
se forma sobretudo em pacientes imobilizados no leito, 
mais frequentemente após cirurgias ortopédicas ou 
traumatismo com imobilização. Nesses casos, ocorrem: 
− Diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo nas 
veias por falta dos movimentos musculares no 
retorno venoso; 
− Lesão endotelial por hipóxia, devido à redução do 
fluxo sanguíneo; 
− Alteração na coagulabilidade do sangue 
decorrente da reação de fase aguda após 
agressões, em que há aumento na produção de 
fibrinogênio no fígado e de plaquetas na medula 
óssea. 
Na infecção pelo SARS-CoV-2 (causador da COVID-19), 
trombose e tromboembolia são eventos frequentes em 
vários locais do organismo e responsáveis em grande parte 
pela gravidade da doença. Os mecanismos envolvidos são 
muitos, destacando-se: 
− Resposta infamatória ao vírus, que induz ativação 
endotelial e tem ação pró-trombótica; 
− Ativação plaquetária; 
− Estase sanguínea por disfunção cardíaca. 
Na doença grave, encontram-se plaquetopenia e aumento 
de produtos de degradação da fibrina na circulação. O 
vírus tem tropismo para pneumócitos, células endoteliais, 
miocardiócitos e plaquetas, que são ricos na enzima 
conversa da angiotensina 2 (ACE 2), que é a molécula à 
qual o vírus se liga para penetrar nas células. Por se ligar 
à ACE 2, ocorrem modificações em outras enzimas 
pertencentes ao sistema renina-angiotensina-aldosterona, 
o que potencializa os efeitos pró-inflamatórios da 
infecção. 
EVOLUÇÃO. CONSEQUÊNCIAS 
O trombo pode crescer e obstruir parcial ou totalmente a 
luz do vaso ou das câmaras cardíacas, com prejuízo no 
fluxo sanguíneo; depois de certo tempo, pode sofrer 
dissolução ou organização. Trombos recentes muitas 
vezes sofrem lise (trombólise) espontânea pelo sistema 
fibrinolítico. Trombólise terapêutica é empregada para 
dissolver trombos recentes (nas primeiras horas) pelo uso 
de ativadores do plasminogênio (estreptoquinase ou 
ativador tecidual do plasminogênio recombinante, rt-PA) 
introduzidos na circulação ou diretamente no vaso 
trombosado. Aspiração via cateter pode auxiliar o 
processo de remoção por fibrinólise. 
Se não são dissolvidos, os trombos sofrem 
conjuntivização, calcificação e até metaplasia óssea. A 
organização faz-se por meio de reação inflamatória em 
que os fagócitos englobam as células do coágulo e digerem 
a fibrina, ao mesmo tempo em que liberam fatores de 
crescimento e quimiocinas que atraem e ativam células 
que originam o tecido de granulação, que acaba 
incorporando o trombo à parede dos vasos ou do coração 
(conjuntivização). Nos trombos oclusivos, pode haver 
proliferação endotelial que origina canais que permitem o 
fluxo de sangue através do trombo, restabelecendo 
parcialmente a circulação (recanalização do trombo). 
Calcificação distrófica em trombos forma concreções 
(flebólitos), mais comumente em veias dos membros 
inferiores, podendo ser visíveis em radiografia simples. 
Os trombos podem também sofrer colonização bacteriana 
ou fúngica e causar endocardite valvar ou mural, 
tromboflebite e endarterite. Quando se fragmentam, tais 
trombos originam êmbolos sépticos. 
A consequência principal dos trombos é obstrução do vaso 
no local de sua formação ou a distância, esta quando o 
trombo se desprende ou se fragmenta e forma êmbolos. 
Obstrução arterial leva à isquemia; obstrução venosa reduz 
a drenagem sanguínea, provocando hiperemia passiva 
(congestão) e edema. 
Indução de trombose venosa por lesão endotelial vem 
sendo usada para obliterar veias varicosas para prevenir 
hemorragias por ruptura delas ou por motivos estéticos. 
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR 
DISSEMINADA 
Coagulação intravascular disseminada (CID), que resulta 
de ativação sistêmica da coagulação sanguínea, 
caracteriza-se pela formação de trombos múltiplos 
especialmente na microcirculação. Os trombos são quase 
sempre microscópicos (microtrombos), hialinos e 
constituídos de plaquetas e fibrina; são mais comuns em 
rins, pulmões, encéfalo, coração e glândulas endócrinas. 
Com a formação generalizada de trombos de fibrina, 
ocorreativação difusa do sistema de coagulação, o que 
leva ao consumo de fibrinogênio e de outros fatores da 
coagulação. Por causa da utilização exagerada desses 
elementos, surgem hemorragias em vários locais, 
caracterizando a chamada coagulopatia de consumo. A 
CID tem, portanto, uma fase trombótica e uma fase 
hemorrágica, que podem acontecer simultaneamente. 
O diagnóstico clínico de CID na fase trombótica nem 
sempre é fácil. Alguns dados laboratoriais ajudam, 
especialmente queda de fibrinogênio (abaixo de 50%), 
diminuição do número de plaquetas e aumento de 
fibrinopeptídeos circulantes. Na fase hemorrágica, o 
diagnóstico pode ser mais fácil porque surgem sufusões ou 
púrpuras na pele, às vezes com centro necrótico. Nem 
sempre é possível identificar os microtrombos 
morfologicamente, pois eles podem ser lisados 
rapidamente pelo sistema fibrinolítico. 
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12 
As principais causas de CID são: 
− Condições obstétricas: 
o Embolia amniótica; 
o Descolamento prematuro da placenta; 
o Feto morto retido; 
− Traumatismo com destruição tecidual; 
− Infecções sistêmicas de qualquer natureza, 
especialmente bacterianas; 
− Neoplasias malignas, sobretudo leucemia 
mieloide aguda promielocítica, leucemia linfoide 
e carcinomas metastáticos; 
− Pancreatite aguda necro-hemorrágica; 
− Agressões que se acompanham de resposta 
inflamatória sistêmica e choque séptico. 
Os mecanismos da CID são complexos e não totalmente 
esclarecidos. Em mulheres com problemas obstétricos, em 
traumatismos e em neoplasias metastáticas, há liberação 
de grande quantidade de tromboplastina (fator tecidual da 
coagulação), que inicia a coagulação sanguínea. Em 
agressões com destruição tecidual, em lesões necróticas 
extensas e em infecções, DAMPs e PAMPs (ver Capítulo 
4) caem na circulação e produzem resposta inflamatória 
sistêmica; com isso, há ativação do endotélio, que se torna 
pró-coagulante. Na fase de choque séptico, redução na 
velocidade sanguínea e modificações endoteliais 
favorecem a adesão plaquetária e a formação de 
microtrombos hialinos. Muitos PAMPs, sobretudo de 
bactérias Gram-negativas, são ativadores da coagulação 
sanguínea, o que explica a alta frequência de CID no 
choque séptico de origem bacteriana (p. ex., síndrome de 
Waterhouse-Friderichsen, na meningococcemia). Fatores 
genéticos ainda não bem conhecidos favorecem o 
aparecimento de CID, já que ela não acontece em todos os 
casos em que as causas capazes de produzi-la estão 
presentes. Se o consumo de fatores da coagulação não é 
muito rápido e é compensado por resposta adaptativa 
hepática e da medula óssea, a CID pode evoluir de modo 
crônico e insidioso. 
TRATAMENTO 
Corrigir o distúrbio subjacente, sempre que possível; de 
outro modo, indica-se o tratamento com varfarina. 
AGENTES ANTICOAGULANTES 
Heparina: aumenta a atividade da antitrombina III; agente 
parenteral de escolha. A HBPM constitui a preparação de 
escolha (enoxaparina ou dalteparina). Pode ser 
administrada por via SC; a monitoração do TTP não é 
necessária, e a HBPM tem menos probabilidade de induzir 
anticorpos e trombocitopenia. A dose habitual é de 100 
U/kg SC, 2×/dia. A heparina não fracionada só deve ser 
administrada se a HBPM não estiver disponível. Nos 
adultos, a dose de heparina não fracionada é de 25.000 a 
40.000 U na forma de infusão IV contínua por 24 h, após 
uma injeção IV inicial de 5.000 U; monitorar por 
acompanhamento do TTP; deve ser mantido entre 1,5 a 2 
vezes o limite normal superior. Recomenda-se a 
anticoagulação profilática para diminuir o risco de 
trombose venosa em alguns pacientes (p. ex., pós-
operatório, imobilização). As doses profiláticas de 
heparina não fracionada são de 5.000 U SC, 2 ou 3×/dia. 
A principal complicação da terapia com heparina não 
fracionada consiste em hemorragia – o tratamento consiste 
na suspensão da heparina; para sangramento grave, 
administrar protamina (1 mg/100 U de heparina); resulta 
em rápida neutralização. 
Varfarina: antagonista da vitamina K, diminui os níveis 
de fatores II, VII, IX, X e das proteínas anticoagulantes C 
e S. Administrada por 2 a 3 dias; dose de ataque inicial de 
5 a 10 mg/dia VO, seguida de titulação da dose diária para 
manter o TP em 1,5 a 2 vezes o TP de controle ou 2 a 3 
vezes se for usado o método da Razão Normalizada 
Internacional (INR). As complicações incluem 
hemorragia, necrose cutânea induzida por varfarina (rara, 
ocorre em indivíduos com deficiência de proteína C), 
efeitos teratogênicos. O efeito da varfarina é revertido pela 
administração de vitamina K; infusão de PFC se for 
necessária reversão urgente. Vários fármacos 
potencializam ou antagonizam o efeito da varfarina. Os 
agentes potencializadores incluem clorpromazina, hidrato 
de cloral, sulfonamidas, cloranfenicol, outros antibióticos 
de amplo espectro, alopurinol, cimetidina, antidepressivos 
tricíclicos, dissulfiram, laxantes, salicilatos em altas doses, 
tiroxina, clofibrato. Alguns pacientes sensíveis aos efeitos 
da varfarina apresentam defeitos genéticos no 
metabolismo do fármaco. Os agentes que antagonizam a 
varfarina incluem vitamina K, barbitúricos, rifampicina, 
colestiramina, contraceptivos orais, tiazídicos. 
Fondaparinux: pentapeptídeo que inibe diretamente o 
fator Xa. É administrado em uma dose de 2,5 mg SC 
diariamente para profilaxia e em uma dose diária de 7,5 
mg SC para o tratamento da trombose; não requer 
monitoração. Ao contrário das heparinas, não se liga ao 
fator plaquetário IV e não induz os anticorpos que 
produzem TIH. O apixaban e a rivaroxabana são 
inibidores do fator Xa orais. O apixaban (5 mg VO 2×/dia) 
é tão efetivo quanto a varfarina para TVP e mais efetivo 
na prevenção de AVC em casos de FA. 
Argatrobana e lepirudina: inibidores diretos da 
trombina. Esses agentes estão sendo comparados com a 
HBPM e são comumente usados em pacientes com TIH. 
Ambos são monitorados com o TTP ativado. A 
dabigatrana (150 mg VO 2×/dia) é um inibidor oral da 
trombina e não é inferior à varfarina para TVP e prevenção 
de AVC na FA. 
ACOD: anticoagulantes orais diretos. Incluem o inibidor 
direto da trombina dabigatrana e os inibidores do fator Xa 
rivaroxabana, apixabana e edoxabana. 
A anticoagulação hospitalar é habitualmente iniciada com 
heparina por 4 a 10 dias, com manutenção subsequente 
com varfarina após superposição de ambos os fármacos 
@anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 13 
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por 3 dias. A duração do tratamento depende da condição 
subjacente; TVP da panturrilha com causa precipitante 
definida, 3 meses; TVP proximal ou idiopática ou EP, 6 a 
12 meses; TVP idiopática recorrente, 12 meses, no 
mínimo; doença embólica com fator de risco constante, 
uso prolongado e indefinido. Os novos inibidores orais de 
trombina e Xa são mais fáceis de usar do que a varfarina. 
Eles têm eficácia pelo menos comparável, menores taxas 
de sangramento e não necessitam de monitoramento 
laboratorial. Eles não são eficazes em pacientes com 
problemas de válvula cardíaca. Agentes de reversão 
incluem o andexanete-alfa, um recombinante modificado 
do fator Xa que age como um chamariz para os inibidores 
do fator Xa, e o idarucizumabe, um fragmento do 
anticorpo monoclonal com alta afinidade pela dabigatrana. 
AGENTES FIBRINOLÍTICOS 
Os ativadores do plasminogênio tecidual (tPAs) medeiam 
a lise do coágulo, ativando a plasmina, que degrada a 
fibrina. Os agentes atualmente disponíveis incluem a 
estreptocinase, a urocinase, a anistreplase (complexo de 
ativador estreptocinase do plasminogênio acilado) e três 
formas um pouco distintas de ativador do plasminogênio 
tecidual (tPA) recombinante: alteplase, tenecteplase e 
reteplase. As indicações incluem tratamento da TVP, com 
incidência mais baixa de síndrome pós-flebite (estase 
venosa crônica, ulceração cutânea) que o tratamento com 
heparina;EP massiva, oclusão arterial embólica dos 
membros, tratamento do IAM, angina de peito instável. 
Doses dos agentes fibrinolíticos: (1) tPA – para IAM e EP 
massiva (adulto > 65 kg), injeção IV de 10 mg por 1 a 2 
min; a seguir, 50 mg IV por 1 h e 40 mg IV nas próximas 
2 h (dose total = 100 mg). O tPA é ligeiramente mais 
efetivo, porém mais caro que a estreptocinase para o 
tratamento do IAM. (2) Estreptocinase – para IAM, 1,5 
milhão de UI IV, por 60 min; ou 20.000 UI na forma de 
infusão intracoronarina (IC) em bolus, seguida de 2.000 
UI/min por 60 min IC. Para EP ou arterial ou trombose 
venosa profunda, 250.000 UI por 30 min; a seguir, 
100.000 UI/h por 24 h (EP) ou 72 h (embolia arterial ou 
trombose venosa profunda). (3) Urocinase – para EP, 
4.400 UI/kg IV por 10 min; a seguir, 4.400 (UI/kg)/h IV, 
por 12 h. 
A terapia fibrinolítica é habitualmente seguida de um 
período de tratamento anticoagulante com heparina. Os 
agentes fibrinolíticos estão contraindicados para pacientes 
com (1) sangramento interno ativo; (2) AVC recente (há 
menos de 2 a 3 meses); (3) neoplasia intracraniana, 
aneurisma ou traumatismo cranioencefálico recente. 
AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS 
O ácido acetilsalicílico inibe a função plaquetária ao 
bloquear a capacidade da ciclo-oxigenase (COX-1) de 
sintetizar tromboxano A2. As tienopiridinas (ticlopidina e 
clopidogrel) inibem a agregação plaquetária induzida pela 
ADP ao bloquearem seu receptor (P2Y12). O dipiridamol 
age inibindo a fosfodiesterase, o que permite que os níveis 
de AMPc aumentem e bloqueiem a ativação. Os 
antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) 
bloqueiam os receptores de integrina nas plaquetas e 
impedem a agregação plaquetária. Na atualidade, dispõe-
se de três desses agentes: o abciximabe, um fragmento de 
anticorpo Fab, que se liga à forma ativada da GPIIb/IIIa; a 
eptifibatida, um heptapeptídeo cíclico que inclui 
tripeptídeo KGD, reconhecido pelo receptor de GPIIb/IIIa, 
e tirofibana, um derivado da tirosina, que mimetiza o 
tripeptídeo KGD. 
O ácido acetilsalicílico (160 a 325 mg/dia) mais o 
clopidogrel (dose de ataque de 400 mg, seguida de 75 
mg/dia) podem ser benéficos para reduzir a incidência de 
eventos trombóticos arteriais (AVC, IAM) em pacientes 
de alto risco. Os agentes antiplaquetários mostram-se úteis 
na prevenção de AVCs, complicações de intervenções 
coronarianas percutâneas e progressão da angina instável. 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
Filho, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Disponível em: 
Minha Biblioteca, (10ª edição). Grupo GEN, 2021. 
Jameson, J., L. et al. Manual de medicina de Harrison. 
Disponível em: Minha Biblioteca, (20ª edição). Grupo A, 
2021.