Hemostasia e Hemorragia

Prévia do material em texto

Hemostasia e Hemorragia 
Referencia Bibliografica: Robbins e 
Cotran.Patologia – Bases Patologicas das Doenças 
9ed Capitulo 4 :Disturbios 
Hemodinamicos,Doença tromboembolitica e 
Choque. 
Patologia Bogliolo capiítulo 9: Alterações da 
circulação 
A hemostasia pode ser definida simplesmente 
como o processo em que o sangue coagula em 
todos os locais de lesão vascular. Ela é essencial 
para a vida e está desregulada em uma ampla 
gama de distúrbios, que podem ser divididos em 
dois grupos. Nos distúrbios hemorrágicos, 
caracterizados pelo sangramento excessivo, os 
mecanismos hemostáticos ou estão embotados, 
ou são insuficientes para prevenir a perda 
anormal de sangue. Em contraste, nos distúrbios 
trombóticos, os coágulos de sangue (chamados 
comumente de trombos) formam-se dentro dos 
vasos sanguíneos intactos ou dentro das câmaras 
cardíacas. 
Embora útil, deve-se reconhecer que essa divisão 
entre disfunções hemorrágicas e trombóticas às 
vezes falha, no sentido de que a ativação 
generalizada da coagulação ocasionalmente 
produz, paradoxalmente, sangramento devido ao 
consumo dos fatores da coagulação, como na 
coagulação intravascular disseminada (CID). Para 
contextualizar o entendimento dos distúrbios 
hemorrágicos e trombóticos, esta discussão 
começa com a hemostasia normal, focando na 
contribuição das plaquetas, fatores da coagulação 
e endotélio. 
 
 
 
 
 
Hemostasia 
 
Hemostasia, que é a parada ou a cessação de um 
sangramento, pode ser feita naturalmente 
(hemostasia espontânea) ou artificialmente (p. 
ex., ligadura ou cauterização de vasos lesados). A 
hemostasia espontânea faz-se por um conjunto 
de eventos em que participam a parede vascular, 
as plaquetas e o sistema de coagulação 
sanguínea. Nesse processo ocorrem os seguintes 
fenômenos: 
1) Vasoconstrição arteriolar 
2) Formação do tampão plaquetario-Hemostasia 
primaria 
3) Estruturação da rede de fibrina, a partir da 
polimerização do fibrinogênio,mediante o 
processo de coagulação do sangue(coagulo 
sanguineo) - Hemostasia secundaria 
4) Estabilização do Coagulo por meio da formação 
de ligações cruzadas entre as moléculas de fibrina 
Cessado o sangramento, é acionado o mecanismo 
de dissolução do coágulo pelo sistema 
fibrinolítico, de modo a restabelecer o fluxo 
sanguíneo e a permitir os mecanismos de reparo 
tecidual. 
 
Vasoconstrição Arteriolar 
A vasoconstrição arteriolar ocorre imediatamente 
e reduz notoriamente o fluxo sanguíneo na área 
lesionada .Ela é mediada por mecanismos 
reflexos neurogênicos e incrementada pela 
secreção local de fatores como a endotelina, um 
potente vasoconstritor derivado do endotélio. O 
efeito é, contudo, transitório, e o sangramento 
poderia prosseguir se não houvesse a ativação 
das plaquetas e dos fatores da coagulação. 
 
Após a lesão 
vascular,fatores neuro-humorais locais induzem a 
vasoconstrição transitória 
Hemostasia Primaria 
- Caracterizada pela formação do tampão 
plaquetario sem depósito de fibrina. 
- Fator de Von willebrand(vWF) 
-Formação do tampão hemostático primario 
. A descontinuidade do endotélio expõe o fator 
de Von Willebrand (vWF) e o colágeno 
subendoteliais, que promovem a aderência e 
ativação das plaquetas. A ativação das plaquetas 
resulta em uma alteração importante em sua 
forma (de pequenos discos arredondados para 
placas achatadas, com prolongamentos 
espiculados que aumentam acentuadamente sua 
área da superfície), assim como na liberação de 
grânulos secretores. Em alguns minutos o 
produto secretado recruta plaquetas adicionais, 
que são agregadas e formam um tampão 
hemostático primário. 
As plaquetas se ligam através dos receptores de 
glicoproteinas Ib(Gplb) com o fator de Von 
willebrand na matriz extracelular exposta e são 
ativadas sofrendo alteração e liberaçãio do 
conteúdo dos seus grânulos. A liberação de 
difosfato de adenosina (ADP) e tromboxano A 2 
(TxA 2) induz uma agregação plaquetária 
adicional através do receptor plaquetário GpIIb-
IIIa que se liga ao fibrinogênio, formando o 
tampão hemostático primário. 
Ativação Plaquetaria(OCORRE PRIMEIRO) 
• Degranulação – liberação de substs. pró-
coagulantes (ADP, TxA2) 
• Alteração da forma 
• Aumento da supericie de adesão 
• Tanslocação de fosfolipídeos de carga (-) 
• A=vação do complexo GpIIb-IIIa 
Adesão Plaquetaria(OCORRE DEPOIS DA 
ATIVAÇÃO) 
A adesão plaquetária é mediada primariamente 
pela ligação do complexo receptor de superBcie 
de plaqueta/glicoproteína (GP) Ib-IX-V à proteína 
de adesão chamada fator de von Willebrand 
(vWF), na matriz subendotelial. 
 
Fator de Von willebrand: 
A perda da integridade endotelial expõe o fvW 
subendotelial e o colágeno da membrana basal, 
es=mulando a adesão plaquetária, a a=vação 
plaquetária e a formação de coágulo. O fator de 
von Willebrand funciona como uma ponte de 
adesão entre o colágeno subendotelial e o 
receptor plaquetário de glicoproteína Ib (GpIb). A 
agregação plaquetária é realizada pela ligação de 
fibrinogênio aos receptores GpIIb- IIIa em 
diferentes plaquetas. 
 
Os fármacos antiplaquetários, como 
clopidina,aspirina(AAS) e clopidogrel, bloqueiam 
a ativação de P2Y12 (Um dos dois receptores 
acoplados à proteína G) 
 
 
Hemostasia Secudaria 
-Deposição de fibrina 
-Tampão hemostático secundário definitivo 
O fator tecidual é também exposto no local da 
lesão. O fator tecidual é uma glicoproteína pró-
coagulante ligada a membrana que é 
normalmente expressa pelas células 
subendoteliais das paredes vasculares, como as 
células musculares lisas e os fibroblastos. O fator 
tecidual se liga e ativa o fator VII , colocando em 
movimento uma cascata de reações que culmina 
na formação da trombina. A trombina cliva o 
fibrinogênio em circulação em fibrina insolúvel, 
criando uma malha de fibrina, e também é um 
potente ativador de plaquetas, promovendo a 
agregação adicional de plaquetas no local da 
lesão. Essa sequência, denominada hemostasia 
secundária, consolida o tampão plaquetário 
inicial (ou primário). 
A ativação local da cascata da coagulação 
(envolvendo o fator tecidual e fosfolipídios 
plaquetários) resulta na polimerização da fibrina, 
“cimentando” as plaquetas em um tampão 
hemostático secundário definitivo 
(Coagulo estável que é a transformação 
do fibrinogênio em fibrina por ação da 
trombina) 
 
Funções da Trombina: 
1. Conversão de fibrinogênio em Fibrina: 
• Conversão de fibrinogênio em fibrina 
entrecruzada. A trombina converte diretamente o 
fibrinogênio solúvel em monômeros de fibrina 
que se polimerizam em um coágulo insolúvel, e 
ainda amplifica o processo de coagulação, não 
apenas ativando o fator XI, mas também ativando 
dois cofatores críticos, os fatores V e VIII. Ela 
também estabiliza o tampão hemostático 
secundário ao ativar o fator XIII, que entrecruza 
covalentemente a fibrina. 
2. Ativação plaquetária (amplificação da 
coagulação) 
• Ativação plaquetária. A trombina é um potente 
indutor de ativação e agregação plaquetárias 
através de sua capacidade de ativar os PARs, 
ligando assim a função plaquetária à coagulação. 
3. Efeitos pró-inflamatórios (início do reparo) 
• Efeitos pró-inflamatórios. Os PARs também são 
expressos nas células inflamatórias, no endotélio 
e em outros tipos de células e acredita-se que a 
ativação desses receptores pela trombina medeie 
os efeitos pró-- inflamatórios que contribuem 
para o reparo tecidual e a angiogênese. 
4. Quando ligada à Trombomodulina (endotélio 
normal): ação anticoagulante 
Ao deparar-se com oendotélio normal, a 
trombina tem sua função pró-coagulante alterada 
para anticoagulante. Essa reversão na função 
evita que a coagulação se estenda para além do 
local da lesão vascular e forme trombos. 
 
Estabilização e reabsorção do Tampão 
A fibrina polimerizada e as plaquetas agregadas 
sofrem contração para formar um tampãopermanente, sólido, que previne hemorragias 
ulteriores. Nessa etapa, os mecanismos 
contrarreguladores (p. ex., ativador do 
plasminogênio tecidual, t-PA) são colocados em 
movimento limitando a coagulação no local da 
lesão e levando, finalmente, à reabsorção do 
tampão e ao reparo do tecido. 
Mecanismos contrarregulatórios, mediados pelo 
ativador do plasminogênio tecidual (t-PA, um 
produto fibrinolítico) e trombomodulina, 
restringem o processo hemostático ao sítio da 
lesão.(CONTRARREGULAÇÃO ANTITROMBOTICA) 
 
Plaquetas 
As plaquetas desempenham um papel 
importante na hemostasia, formando o tampão 
primário que inicialmente sela as rupturas 
vasculares e fornece uma superfície que liga e 
concentra os fatores da coagulação ativados. As 
plaquetas são fragmentos anucleados de células 
em forma de disco, que se originam dos 
megacariócitos, na medula óssea, para a corrente 
sanguínea. Sua função depende de vários 
receptores glicoproteicos, um citoesqueleto 
contrátil e dois tipos de grânulos citoplasmáticos. 
Os grânulos α têm a molécula de adesão 
selectina-P em suas membranas e contêm 
proteínas envolvidas na coagulação, tais como 
fibrinogênio, fator V da coagulação e vWF, além 
de fatores proteicos que podem estar envolvidos 
na restauração das feridas, tais como a 
fibronectina, fator plaquetário 4 (quimiocina 
ligada a heparina), fator de crescimento derivado 
das plaquetas (PDGF) e o fator transformante do 
crescimento-β. Grânulos densos (ou δ) contêm 
difosfato de adenosina (ADP) e trifosfato de 
adenosina, cálcio ionizado, serotonina e 
adrenalina. 
Após uma lesão vascular traumática, as plaquetas 
encontram componentes do tecido conjuntivo 
subendotelial, como vWF(fator de Von 
willebrand) e colágeno. Em contato com essas 
proteínas, as plaquetas passam por uma 
sequência de reações que culminam na formação 
do tampão plaquetário: 
1) A adesão plaquetária é mediada, em grande 
parte, pelas interações com o vWF, que funciona 
como uma ponte entre os receptores da 
superfície plaquetária glicoproteína Ib (GpIb) e o 
colágeno exposto. Notavelmente, as deficiências 
genéticas do vWF (doença de von Willebrand) ou 
Gplb (síndrome de Bernard-Soulier) resultam em 
distúrbios hemorrágicos, confirmando a 
importância desses fatores. 
2) As plaquetas mudam rapidamente de forma 
após a adesão, convertendo-se de discos lisos 
para “ouriços do mar” espiculados, com uma área 
de superfície muito aumentada. Esta mudança é 
acompanhada por alterações na glicoproteína 
IIb/IIIa que aumentam sua afinidade pelo 
fibrinogênio e pela translocação dos fosfolipídios 
com carga negativa (em particular 
fosfatidilserina) para a superfície plaquetária. 
Esses fosfolipídios ligam-se ao cálcio e servem 
como um local de nucleação para a formação de 
complexos de fatores da coagulação. 
3) A secreção (reação de liberação) do conteúdo 
dos grânulos ocorre junto com mudanças na 
forma; estes dois eventos geralmente são 
denominados conjuntamente como ativação 
plaquetária. A ativação plaquetária é acionada 
por vários fatores, incluindo o fator da 
coagulação trombina e ADP. A trombina ativa as 
plaquetas através de um tipo especial de receptor 
acoplado à proteína G denominado como 
receptor ativado por protease (PAR), que é 
ativado por clivagem proteolítica promovida pela 
trombina. O ADP é um componente dos grânulos 
densos; desse modo, a ativação plaquetária e a 
liberação de ADP produzem ciclos adicionais de 
ativação plaquetária, um fenômeno referido 
como recrutamento. As plaquetas ativadas 
também produzem a prostaglandina e 
tromboxano A2 (TxA2), um potente indutor da 
agregação plaquetária 
Aspirina(AAS-ACIDO ACETILSALICILICO)-
Anticoagulante 
A aspirina inibe a agregação plaquetária 
produzindo um leve distúrbio hemorrágico ao 
inibir a ciclo-oxigenase, uma enzima plaquetária 
que é necessária para a síntese do TxA2. Embora 
o fenômeno não seja ainda bem caracterizado, 
também se suspeita que fatores de crescimento 
liberados pelas plaquetas contribuam para a 
restauração da parede vascular secundária à 
lesão. 
4) A agregação plaquetária sucede sua ativação. 
A alteração conformacional da glicoproteína 
IIb/IIIa, que ocorre com a ativação plaquetária, 
permite a ligação do fibrinogênio, um grande 
polipeptídio plasmático bivalente que forma 
pontes entre as plaquetas adjacentes, 
promovendo a sua agregação. Como era 
esperado, a deficiência hereditária da GpIIb-IIIa 
resulta em distúrbio hemorrágico (chamado 
trombastenia de Glanzmann). 
A onda inicial de agregação é reversível, mas a 
ativação simultânea da trombina estabiliza o 
tampão plaquetário causando ainda mais 
ativação e agregação plaquetárias, e promovendo 
a contração plaquetária irreversível. A contração 
plaquetária depende do citoesqueleto e consolida 
a agregação plaquetária.Paralelamente, a 
trombina também converte o fibrinogênio em 
fibrina insolúvel, cimentando as plaquetas no 
lugar e criando o tampão hemostático secundário 
definitivo. As hemácias e leucócitos aprisionados 
também são encontrados nos tampões 
hemostáticos, em parte devido à aderência de 
leucócitos à selectina-P expressa nas plaquetas 
ativadas. 
Cascata de Coagulação 
A cascata de coagulação é uma série de reações 
enzimáticas amplificadoras que culminam com a 
deposição de um coágulo de fibrina insolúvel. 
 
A cascata de reações nas vias pode ser 
comparada a uma “dança” em que os fatores de 
coagulação são passados de um parceiro para o 
próximo. Cada etapa de reação envolve uma 
enzima (um fator da coagulação ativado), um 
substrato (uma forma pró-enzima inativa de um 
fator da coagulação), e um cofator (um 
acelerador de reação). Esses componentes são 
montados em uma superfície de fosfolipídios com 
carga negativa, que é fornecida pelas plaquetas 
ativadas. 
A montagem dos complexos de reação também 
depende do cálcio, que se liga aos resíduos γ-
carboxilados do ácido glutâmico que estão 
presentes nos fatores II, VII, IX, e X. As reações 
enzimáticas que produzem ácido glutâmico γ-
carboxilado usam a vitamina K como cofator e 
são antagonizadas por fármacos como o warfarin 
(e agentes relacionados), anticoagulantes 
amplamente utilizados na clínica. 
Com base nas pesquisas realizadas em 
laboratórios clínicos,a cascata de coagulação foi 
dividida tradicionalmente em vias Intrínsecas e 
extrínsecas. 
• O tempo de protrombina (TP) é um teste que 
avalia a função das proteínas na via extrínseca 
(fatores VII, X, V, II e fibrinogênio). 
Resumidamente, fator tecidual, fosfolipídios e 
cálcio são adicionados ao plasma, e o tempo para 
a formação do coágulo de fibrina é registrado 
• O tempo de tromboplastina parcial (TTP) é um 
teste que avalia a função das proteínas na via 
intrínseca (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e 
fibrinogênio). Nesse teste, a coagulação de 
plasma é iniciada por meio da adição de 
partículas com carga negativa (p. ex., vidro fosco), 
que provocam a ativação do fator XII (fator 
Hageman), junto com fosfolipídios e cálcio, e o 
tempo de formação do coágulo de fibrina é 
registrado. 
As deficiências dos fatores V, VII, VIII, IX, e X estão 
associadas com distúrbios hemorrágicos 
moderados a severos, e a deficiência de 
protrombina é incompatível com a vida. Em 
contraposição, a deficiência do fator XI está 
associada apenas a hemorragias leves, e 
indivíduos com deficiência do fator XII não têm 
sangramentos e podem, de fato, estar suscetíveis 
à trombose. 
 
Protrombina quebra a trombina que vai atuar 
fazendo a conversão do fibinogenio em fibrina. 
O efeito paradoxal da deficiência de fator XII 
pode ser explicado pelo envolvimento do fator XII 
na via da fibrinólise ; embora existam algumas 
evidências de modelos experimentais sugerindo 
que o fator XII pode promover trombose sob 
certas circunstâncias, a relevância dessas 
observações na doençatrombótica humana 
permanece indeterminada. 
 
 
IMPORTANTE: 
Dentre os fatores da coagulação, a trombina é o 
mais importante, pois suas várias atividades 
enzimáticas controlam diversos aspectos de 
hemostasia e ligam a coagulação à inflamação e 
ao reparo tecidual. 
Fatores que limitam a coagulação 
Uma vez iniciada, a coagulação deve ser 
restringida ao local da lesão vascular, evitando 
consequências deletérias. Um fator limitante é a 
diluição simples; o fluxo sanguíneo passando pelo 
local lesionado “lava” para longe os fatores da 
coagulação ativados, que são removidos 
rapidamente pelo fígado. Um segundo fator 
limitante é a necessidade de fosfolipídios com 
carga negativa, que, como mencionado, são 
fornecidos principalmente pelas plaquetas que 
foram ativadas pelo contato com a matriz 
subendotelial no local da lesão vascular. Contudo, 
os mecanismos contrarregulatórios mais 
importantes envolvem fatores que são expressos 
pelo endotélio intacto adjacente ao local da 
lesão. 
Sistema Fibrinolítico 
A ativação da cascata de coagulação também 
coloca em movimento a cascata fibrinolítica, 
limitando o tamanho do coágulo e contribuindo 
para sua posterior dissolução. 
A fibrinólise é amplamente realizada pela 
atividade enzimática da plasmina, que quebra a 
fibrina e interfere na sua polimerização. Níveis 
elevados de produtos da quebra do fibrinogênio 
(comumente chamados de produtos de 
degradação da fibrina), particularmente o 
dímero-D derivado da fibrina, são marcadores 
clínicos úteis de vários estados trombóticos. 
A plasmina é gerada pelo catabolismo enzimático 
do plasminogênio, seu precursor circulante 
inativo, seja pela via dependente do fator XII 
(possivelmente explicando a associação da 
deficiência do fator XII e da 
trombose), seja pelos ativadores do 
plasminogênio. O mais importante dos ativadores 
do plasminogênio é o t-PA, que é sintetizado 
principalmente pelo endotélio, sendo mais ativo 
quando ligado à fibrina. Essa característica faz do 
t-PA um agente terapêutico útil, já que sua 
atividade fibrinolítica está, em grande parte, 
limitada ao local de trombose recente. Uma vez 
ativada, a plasmina é, por sua vez, firmemente 
controlada por fatores contrarregulatórios, como 
o inibidor α2 da plasmina, uma proteína 
plasmática que se liga à plasmina livre e a inibe 
rapidamente.(plasmina degrada fibrina) 
 
O dímero d é um produto da degradação da 
fibrina pela ação da plasmina então ele indica 
que ta tendo muita fibrina se formando pq já 
que ta sendo degradada,logo o dímero d indica 
presença de trombos em algum lugar na 
circulação. 
 
Legenda: Fator XII: a=vação do plasminogênio em 
plasmina 
Plasmina Prejudica da polimerização da fibrina e 
quebra da fibrina já formada 
O ativador tecidual do plasminogênio (TPA = 
tecidual plasminogen activator) liberado pelo 
endotélio que circunda a área da lesão é 
responsável pelo processo que limita a 
progressão desnecessária da trombose. 
A antiplasmina, presente no plasma, combina-se 
com o excesso de plasmina liberada, impedindo o 
aparecimento de fibrinólise generalizada. 
 
Endotélio 
O balanço entre as atividades anticoagulantes e 
pró-coagulantes do endotélio frequentemente 
determina se ocorrerá a formação, a propagação 
ou a dissolução dos trombos. Conforme 
comentado anteriormente, as células endoteliais 
normais expressam uma gama de fatores que 
inibem as atividades pró-coagulantes das 
plaquetas e dos fatores de coagulação e outros 
que aumentam a fibrinólise. 
 
Esses fatores agem em conjunto para prevenir a 
trombose e limitar a sua ocorrência aos locais de 
dano vascular. Contudo, se lesionadas ou 
expostas a fatores pró-inflamatórios, as células 
endoteliais perdem várias de suas propriedades 
antitrombóticas. 
As propriedades antitrombóticas do endotélio 
podem ser divididas em atividades direcionadas 
ás plaquetas,aos fatores de coagulação ou a 
fibrinólise. 
Efeitos Inibidores sobre as plaquetas: 
Uma finalidade evidente do endotélio intacto é 
servir como uma barreira que protege as 
plaquetas do vWF e do colágeno subendotelial. 
Contudo, o endotélio normal também libera 
vários fatores que inibem a ativação e agregação 
plaquetárias. Entre os mais importantes estão a 
prostaciclina (PGI2), óxido nítrico (NO), e 
adenosina difosfatase; o último decompõe o ADP, 
já discutido como um ativador potente de 
agregação plaquetária. Finalmente, as células 
endoteliais se ligam à trombina, um dos mais 
potentes ativadores das plaquetas, e alteram a 
sua atividade. 
Efeitos Anticoagulantes: 
O endotélio normal impede o contato dos fatores 
de coagulação com o fator tecidual nas paredes 
dos vasos e também expressa vários fatores que 
se opõem efetivamente à coagulação, 
particularmente a trombomodulina, receptores 
de proteína C endotelial, moléculas semelhantes 
à heparina e inibidores da via do fator tecidual. A 
trombomodulina e o receptor de proteína C 
endotelial se ligam à trombina e à proteína C, 
respectivamente, em um complexo na superfície 
celular endotelial. Quando unida nesse complexo, 
a trombina perde a capacidade de ativar os 
fatores da coagulação e as plaquetas 
Heparina 
As moléculas semelhantes à heparina na 
superfície do endotélio se ligam e ativam a 
antitrombina III, que inibe, então, a trombina e os 
fatores IXa, Xa, XIa e XIIa. A utilidade clínica da 
heparina e de outros fármacos relacionados é 
baseada na sua habilidade de estimular a 
atividade da antitrombina III. 
Efeitos Fibrinolíticos: 
As células endoteliais normais sintetizam t-PA, 
como discutido anteriormente, como um 
componente basilar da via fibrinolítica. 
 
O endotélio quando lesionado em um 
processo inflamatório passa a exercer 
características opostas e passa a estimular 
a formação de trombos(Pró-trombotico) 
 
 
 
Hemorragia 
Hemorragia ou sangramento é o distúrbio da 
circulação caracterizado pela saída de sangue do 
compartimento vascular ou das câmaras 
cardíacas para o meio externo, para o interstício 
ou para as cavidades pré-formadas. Por isso 
mesmo, as hemorragias podem ser classificadas 
inicialmente em interna ou externa. A extensão 
do sangramento na superfície corpórea ou na 
intimidade dos órgãos define a terminologia para 
a sua identificação e, em geral, o nome sugere o 
mecanismo envolvido na hemorragia. 
Hemorragia Puntiforme ou petéquias: 
Hemorragias puntiformes ou petéquias são 
diminutas áreas hemorrágicas (até 3 mm de 
diâmetro), geralmente múltiplas. Na maioria das 
vezes, resultam de defeitos qualitativos ou 
quantitativos de plaquetas. 
 
 
Púrpura 
É a lesão superficial um pouco maior que as 
petéquias, geralmente na pele, múltipla, plana ou 
discretamente elevada, podendo atingir até 1 cm 
de diâmetro. 
 
 
Equimose 
Equimose é a hemorragia que aparece como 
mancha azulada ou arroxeada, mais extensa do 
que a púrpura e que pode provocar aumento 
discreto de volume local. Equimoses são 
frequentes em traumatismos. 
 
Hematoma 
Hematoma consiste em hemorragia em que o 
sangue se acumula formando uma tumoração. 
Como a equimose, hematoma é frequente após 
ação de agentes mecânicos. 
 
 
 
Hemorragias em cavidades pré – 
formadas 
Hemorragias em cavidades pré-formadas são 
denominadas de acordo com a topografia. 
Hemartro ou hemartrose para a cavidade 
articular, hemopericárdio , hemotórax e 
hemoperitônio para as respectivas cavidades 
serosas. Hemossalpinge, hematométrio e 
hematocolpo são coleções sanguíneas na luz da 
tuba uterina, na cavidade uterina e na cavidade 
vaginal, respectivamente. Hemobilia é a 
hemorragia no interior da vesícula biliar ou dos 
ductos biliares. 
 
 
 
Exteriorização da Hemorragia 
A exteriorização de hemorragias por orifícios 
corpóreos também recebe denominações 
específicas. A eliminação de sangue pelas narinas 
é denominada epistaxe. Pelatosse e oriunda do 
sistema respiratório, é chamada hemoptise 
quando em maior volume e de escarro 
hemoptoico quando discreta. Hematêmese é a 
eliminação de sangue pela boca oriundo do 
sistema digestório e eliminado por vômito. A 
eliminação de sangue pelo ânus pode ocorrer de 
duas maneiras: (1) sangue digerido, que confere 
cor escura às fezes, recebe o nome de melena; 
(2) sangue não digerido, de cor vermelha, tem o 
nome de hematoquezia. Otorragia é a perda de 
sangue pelo meato acústico externo. Hematúria é 
a eliminação de sangue com a urina, podendo ser 
macroscópica ou microscópica. 
Metrorragia é a perda de sangue originado do 
útero fora da menstruação; se há perda excessiva 
de sangue na menstruação, tem-se a menorragia 
ou hipermenorreia; se a frequência e/ou o tempo 
de duração da menstruação aumenta, trata-se de 
polimenorreia. 
Hemorragia da câmara anterior do olho é 
denominada de hifema, e hiposfagma é a 
hemorragia ocular subconjuntival. 
 
 
Etiopatogênese 
Hemorragias podem ser causadas pelos seguintes 
mecanismos: (1) alteração na integridade da 
parede vascular; (2) alterações dos mecanismos 
de coagulação sanguínea, incluindo fatores 
plasmáticos e teciduais de coagulação(defeito na 
hemostasia secundaria) (3) alterações qualitativas 
ou quantitativas das plaquetas;(defeito na 
hemostasia primaria) (4) mecanismos complexos 
e ainda mal definidos. 
 
Hemorragia por lesão da parede vascular 
Sangramento por comprometimento da parede 
do vaso ocorre por ruptura ou por diapedese. A 
causa mais comum de hemorragia por lesão da 
parede vascular é traumatismo mecânico que 
provoca ruptura do vaso (hemorragia por rexe). 
De acordo com a sua intensidade, o agente 
mecânico pode ser o fator isolado para a 
hemorragia, mas em muitos casos está associado 
a defeitos na resistência vascular ou na 
coagulação do sangue. Nos casos de fragilidade 
da parede vascular, traumatismos mecânicos 
mínimos podem romper os vasos, como acontece 
na ruptura de aneurismas arteriais congênitos ou 
adquiridos durante elevações da pressão arterial 
sistêmica. Lesões vasculares de pequenas artérias 
(arteriolosclerose) associadas à hipertensão 
arterial sistêmica resultam nos chamados 
microaneurismas cerebrais (aneurismas de 
Charcot-Bouchard), que muitas vezes se rompem 
e causam hemorragia cerebral. Traumatismo 
mecânico (p. ex., bolo alimentar ou fecal) 
também pode estar associado a ruptura de veias 
varicosas no esôfago e em hemorroidas. 
Gengivorragia durante a escovação de dentes 
pode ser o primeiro sinal de uma 
trombocitopenia; neste caso, traumatismo 
pequeno, habitual, é capaz de provocar 
hemorragia devido à associação com a redução 
do número de plaquetas. 
Ulcerações na parede vascular podem causar 
hemorragia por mecanismos variáveis. Em 
vasculites, a púrpura é geralmente palpável, e o 
sangramento pode ser atribuído à destruição 
segmentar da parede vascular pelo exsudato 
inflamatório. Inflamações parenquimatosas com 
supuração ,que é a formadora de pus ,(necrose 
liquefativa de inflamação purulenta), 
granulomatosas ou necrosantes (p. ex., necrose 
caseosa na tuberculose) podem corroer e 
perfurar a parede vascular (hemorragia é 
frequente em cavernas da tuberculose 
pulmonar). Mecanismo semelhante acontece na 
luz de órgãos ocos cujas mucosas podem sofrer 
ulcerações, como na úlcera péptica do esôfago, 
do estômago ou do duodeno, em tumores do 
trato digestivo e em ulcerações do sistema 
urinário por cálculos, tumores ou inflamações 
ulcerativas; nesses casos, a necrose que provoca 
úlceras atinge também a parede de vasos e causa 
seu rompimento. 
Hemorragia por diapedese é a que ocorre pela 
saída de sangue através de espaços entre as 
células endoteliais por causa de: (1) alteração 
local nas junções intercelulares (diapedese 
paracelular); (2) formação de poros nas células 
endoteliais (diapedese transcelular), 
possivelmente em locais com citoplasma mais 
delgado. Hemorragia por diapedese ocorre em 
vênulas ou capilares quando existe hiperemia 
passiva e resulta de aumento da pressão 
intravascular. 
Hemorragia por defeito na 
Coagulação sanguínea(problema na 
hemóstase secundaria) 
 
Em geral, manifesta-se como hemorragia 
espontânea. Quase sempre, é provocada por 
traumatismos pequenos, sendo o sangramento 
desproporcional à intensidade da lesão. Em 
mulheres, podem manifestar-se 
espontaneamente durante os períodos 
menstruais (menorragias). As principais 
hemorragias por alterações nos mecanismos da 
coagulação sanguínea estão relacionadas com: 
(1) deficiência congênita ou adquirida de fatores 
plasmáticos da coagulação; (2) excesso de 
anticoagulantes, endógenos ou exógenos. 
Deficiências congênitas nos fatores de 
coagulação: 
As deficiências congênitas de fatores da 
coagulação mais importantes são a hemofilia A 
(deficiência de fator VIII), a hemofilia B ou doença 
de Christmas (deficiência de fator IX) e a doença 
de von Willebrand (deficiência do fator Von 
Willebrand), esta a mais frequente entre as 
hemorragias hereditárias. Tais hemorragias 
manifestam-se em geral por sangramento frente 
a pequenos traumatismos. Exemplos clássicos são 
pequenos cortes que sangram por muito tempo, 
sangramento menstrual prolongado, hemorragia 
excessiva durante extrações dentárias ou 
formação de hematoma desproporcional a um 
traumatismo mecânico. Nesses casos, os testes 
para avaliar a hemostasia que medem a via 
plasmática da coagulação estão alterados (tempo 
de tromboplastina parcial, ver adiante), embora o 
tempo de sangramento possa ser normal. Isso se 
explica porque o tampão plaquetário se forma e 
promove hemostasia em tempo normal no teste 
de sangramento. No entanto, apesar da formação 
do tampão plaquetário, a hemostasia está 
comprometida, porque o tampão não é 
estabilizado pela formação da fibrina, que 
depende dos fatores plasmáticos da coagulação. 
Vitamina K 
Deficiências adquiridas de fatores de coagulação 
são mais frequentes do que as congênitas e estão 
associadas a doenças carenciais (deficiência de 
vitamina K), a doenças hepáticas (deficiência na 
síntese dos fatores II, VII, IX e X e das proteínas C 
e S) ou a depleção desses fatores quando existe 
ativação sistêmica da coagulação (coagulopatia 
de consumo). A vitamina K é cofator na síntese 
hepática de fatores da coagulação. Diminuição do 
aporte de vitamina K, associada, geralmente, a 
deficiência de outras vitaminas lipossolúveis, está 
relacionada com problemas em sua absorção. Na 
insuficiência hepática de qualquer natureza, 
fenômenos hemorrágicos são frequentes e 
devem-se à redução na síntese dos fatores da 
coagulação. Essa redução é tão evidente que os 
testes de avaliação da atividade dos fatores da 
coagulação (TAP, PTTa, ver adiante) estão 
incluídos entre os chamados testes de função 
hepática. 
 
Coagulopatia de consumo é o quadro 
hemorrágico associado à redução dos fatores da 
coagulação consumidos em excesso. O exemplo 
mais conhecido é o da coagulação intravascular 
disseminada (CID), pois a ativação sistêmica da 
coagulação sanguínea leva ao consumo de seus 
fatores. Nesses casos, há redução do fibrinogênio 
circulante e aumento da quantidade de produtos 
de degradação de fibrina na circulação, estes 
últimos potentes inibidores de fatores da 
coagulação. A CID aumenta a atividade 
fibrinolítica que atua sobre a fibrina recém-
formada e sobre o fibrinogênio, razão pela qual 
os seus produtos de degradação aumentam na 
circulação. 
Hemorragia por excesso de anticoagulante 
No grupo de hemorragias por excesso de 
anticoagulantes endógenos ou exógenos estão 
incluídas as hemorragias por ação de inibidores 
dos fatores da coagulação, por fibrinólise 
exagerada resultante de ativação excessiva do 
plasminogênio ou por inibição de inativadores 
naturais deste. Hemorragias por ação de 
anticoagulantes exógenossão comuns em 
pacientes em tratamento com anticoagulante 
(heparinização) ou em intoxicações com 
substâncias com ação anticoagulante (p. ex., 
warfarin, usado como medicamento ou raticida). 
Tratamento trombolítico com ativadores 
exógenos do plasminogênio (rt-PA ou 
estreptocinases; ver adiante – trombose) pode 
ter como complicação hemorragias variadas, às 
vezes graves. 
Hemorragia por alterações 
quantitativas ou qualitativas de 
plaquetas(defeitos na Hemostasia 
primaria) 
Redução do número (trombocitopenia) e 
alterações funcionais de plaquetas 
(trombocitopatia) acompanham-se 
frequentemente de hemorragia, especialmente 
como petéquias ou púrpuras. O tempo de 
sangramento começa a ficar alterado quando as 
plaquetas caem abaixo de 100.000 por mm de 
sangue, embora hemorragias espontâneas 
tornem-se evidentes quando o número de 
plaquetas é inferior a 20.000/mm; hemorragias 
graves acontecem quando esse número está 
abaixo de 10.000 plaquetas/mm. 
As causas mais comuns de trombocitopenia são 
aplasia e infiltração neoplásica da medula óssea, 
síndrome mielodisplásica, hiperesplenismo, 
medicamentos (α-metildopa, sulfadiazínicos) e 
autoanticorpos, estes especialmente na púrpura 
trombocitopênica idiopática. Próteses valvares 
podem aumentar a destruição de plaquetas (por 
lise mecânica), reduzindo o seu número na 
circulação. Na trombocitopenia causada por 
medicamentos, a substância fica adsorvida à 
plaqueta e induz a síntese de anticorpos, os quais 
causam lise plaquetária por ativação do 
complemento. 
IMPORTANTE: 
Alterações funcionais de plaquetas por 
medicamentos são frequentes. O melhor 
exemplo é o que acontece com fármacos que 
interferem na agregação plaquetária. Ácido 
acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroides 
têm em comum o fato de inibirem a ciclo-
oxigenase (COX), diminuindo a produção de 
tromboxano, o que reduz a agregação e a 
ativação de plaquetas. 
Os usuários desses medicamentos apresentam 
frequentemente micro-hemorragias (hematúria 
microscópica, sangue oculto nas fezes), mas 
podem também apresentar episódios mais graves 
de hemorragia digestiva. A maior gravidade da 
hemorragia digestiva provocada por esses 
medicamentos deve-se à redução também na 
síntese de prostaglandina E2, o que reduz a ação 
protetora desses autacoides na mucosa gástrica. 
A ativação e a agregação plaquetárias podem ser 
inibidas também por bloqueadores de receptores 
de ADP plaquetários (p. ex., clopidogrel, 
prasugrel), largamente utilizados na prevenção 
de trombose arterial. Por ter ação independente 
da via do tromboxano, tais fármacos atuam de 
forma sinérgica quando combinados com o ácido 
acetilsalicílico. 
Disfunção plaquetária é também observada na 
uremia, na cirrose hepática e em pacientes 
submetidos a circulação extracorpórea. Nessas 
condições, o número de plaquetas circulantes é 
pouco reduzido, mas o tempo de sangramento é 
alterado por causa de defeitos mal conhecidos 
nos mecanismos de ativação de plaquetas. Causa 
menos frequente de disfunção 
plaquetária é a adsorção de substâncias sobre as 
plaquetas, como ocorre em algumas 
paraproteinemias e após o uso de penicilina. Tal 
processo mascara receptores e moléculas de 
adesão nas plaquetas. 
Diagnóstico das causas de 
Hemorragia(Métodos laboratoriais 
para avaliar Hemostasia) 
As principais causas de sangramento anormal 
podem ser suspeitadas após anamnese bem 
conduzida, sendo o diagnóstico estabelecido com 
segurança por meio de exames complementares. 
Os exames complementares mais utilizados são 
avaliação do hemograma, contagem de 
plaquetas, tempo de sangramento, tempo de 
trombina, tempo de protrombina, tempo de 
tromboplastina parcial ativada e prova do laço. 
Causas Congênitas: 
- (1) na história familiar existem casos de 
sangramento anormal ou história pregressa de 
sangramento excessivo pelo coto umbilical; (2) 
sangramento com duração prolongada (> 24 h) 
ou recidiva de sangramento após extração 
dentária; (3) epistaxe volumosa com necessidade 
de tamponamento ou cauterização; (4) 
sangramento exagerado em procedimentos 
cirúrgicos simples, necessitando de transfusão 
sanguínea. Nos defeitos congênitos da 
coagulação em que a alteração da hemostasia é 
discreta, sangramentos mais intensos podem 
manifestar-se tardiamente, na vida adulta, ou ser 
precipitados por medicamentos que interferem 
na coagulação do sangue. 
Sangramento de origem plaquetaria: 
Sangramento de origem plaquetária, geralmente 
superficial (cutâneo ou de mucosas), manifesta-se 
por epistaxe, menorragia, hematúria, hemorragia 
digestiva, púrpura e petéquias. Em hemorragias 
por deficiência de fatores da coagulação 
sanguínea, podem acontecer as mesmas 
manifestações, mas são mais comuns 
hemorragias profundas intra-articulares e 
intramusculares; quando ocorre na pele, o 
sangramento é superficial e confluente, 
formando equimose frequentemente elevada na 
região central. 
IMPORTANTE: 
Em defeitos plaquetários, as hemorragias 
iniciam-se geralmente logo após o traumatismo, 
enquanto nadeficiência de fatores da coagulação 
elas surgem algum tempo depois da lesão. Este 
fato resulta da falta de estabilização do tampão 
plaquetário pelos fatores plasmáticos da 
coagulação. 
Os testes laboratoriais para avaliar hemorragias 
têm como alvo os diversos componentes do 
processo de coagulação sanguínea, permitindo 
fazer inferências sobre o tipo de defeito e suas 
causas mais prováveis. 
Tempo de Trombina: 
O teste laboratorial inicial é o tempo de trombina 
(TT), que avalia se o fibrinogênio está presente e 
é funcional. Ao plasma extraído 
preferencialmente de sangue citratado e com o 
cuidado de não sofrer contaminação por 
produtos anticoagulantes durante a coleta, 
adiciona-se trombina diluída. Com isso, o 
fibrinogênio é convertido em fibrina, e o tempo 
para se formar o coágulo é medido, seja pela 
verificação da solidificação do plasma, seja por 
sua turvação durante a formação da malha de 
fibrina, que é detectada por sistema de absorção 
de luz transmitida através do tubo de ensaio 
(fotocolorimetria). Aumento do tempo de 
formação do coágulo indica deficiência de 
fibrinogênio. A causa mais comum de 
hipofibrinogenemia adquirida é a coagulação 
intravascular disseminada (CID). Se o tempo de 
trombina é normal, são avaliados o tempo de 
protrombina e o tempo de tromboplastina 
parcial. 
Tempo de Protrombina 
O tempo de protrombina (TP) é avaliado em 
plasma citratado e pobre em plaquetas, ao qual 
são adicionados cálcio e tromboplastina tecidual. 
Na presença destes, o fator VII é ativado e forma 
o complexo ativador do fator X, que ativa a via de 
formação da fibrina. 
O tempo é cronometrado e comparado ao tempo 
gasto para formar o coágulo de fibrina em um 
soro normal (controle), sendo o resultado dado 
em porcentagem relativa ao tempo do controle 
(atividade de protrombina). Valores abaixo de 
100% indicam a intensidade do distúrbio. Se o 
tempo para formar o coágulo estiver acima do 
tempo do controle, trata-se de redução do fator 
VII (alteração no braço tecidual da coagulação) ou 
alteração na via comum da coagulação (fator X e 
fibrinogênio). 
Valores normais estão entre 0,9 e 1,3. TP 
alterado é muito sensível para indicar alterações 
no fator VII em diversas circunstâncias, entre 
elas: (1) deficiência de vitamina K; (2) uso de 
anticoagulante warfarin (inibe a epóxido redutase 
da vitamina K, reduzindo a disponibilidade da 
vitamina para a carboxilação dos resíduos de 
glutamato nos fatores da coagulação sintetizados 
no fígado, tornando-os inativos). A falta desses 
radicais carboxilados impede que o Ca++ 
promova a ligação desses fatores com os 
fosfolipídeos das vesículas para formar as 
plataformas ativadoras da coagulação; (3) fase 
inicial de insuficiência hepática, por redução na 
síntese do fator VII; (4) deficiênciacongênita do 
fator VII (muito rara). 
Tempo de tromboplastina Parcial 
O teste de avaliação do tempo de tromboplastina 
parcial (PTT; PTTK, em que K = kaolin, o ativador 
utilizado; PTTa, em que “a” indica tromboplastina 
ativada) é feito tomando-se o plasma citratado ao 
qual se acrescenta um ativador de contato (que 
ativa o fator XII), um fosfolipídeo que forma 
vesículas para servir de fase sólida para montar a 
plataforma ativadora do fator X a partir do fator 
XII, e cálcio, necessário para prender os fatores 
plasmáticos nas vesículas fosfolipídicas. Desse 
modo, o fator XII é ativado (contato com o 
produto ativador), prende-se às vesículas de 
fosfolipídeo e ativa os demais fatores plasmáticos 
que ativam o fator X. O tempo para formação do 
coágulo de fibrina é cronometrado, sendo feita a 
comparação com o teste realizado com plasma 
controle de indivíduo sem anormalidades; o 
resultado é dado em porcentagem em relação ao 
perfil normal. O teste avalia o braço plasmático 
ou via intrínseca da coagulação (fatores XII, XI, IX 
e VIII) e a via comum (fatores II, X e V); o exame 
só se mostra alterado se a deficiência dos fatores 
ultrapassa 40%. 
Nas elevações isoladas do PTT, indicando 
alteração no braço plasmático da coagulação, há 
necessidade de distinguir se existe inibição ou 
redução de fatores. A distinção se faz pela adição 
de plasma normal, na proporção de 1:1. Se a 
adição restaurar a coagulação, o defeito é 
redução quantitativa nos fatores da via 
plasmática; se não, o defeito está relacionado 
com a inibição desses fatores. O mesmo 
procedimento pode ser realizado para TT e TP, 
quando se suspeita da existência de fatores de 
inibição. 
Na prática clínica, as causas mais comuns de PTT 
prolongado por ação de inibidores são as formas 
adquiridas de inibição do fator VIII e a síndrome 
do anticoagulante lúpico. Esta é mais comum em 
indivíduos com lúpus eritematoso sistêmico, mas 
pode ser encontrada também em usuários de 
drogas injetáveis, na síndrome da 
imunodeficiência adquirida e em neoplasias 
hematológicas. Na hemofilia A, forma-se um fator 
inibidor em até 20% dos indivíduos com 
deficiência acentuada do fator VIII. Infusão de 
concentrado de fator VIII (deficiente nesses 
indivíduos) induz a formação de anticorpos IgG 
antifator VIII. 
As causas mais comuns de deficiência de fatores 
da via plasmática da coagulação são deficiências 
dos fatores VIII, IX e XI. As demais deficiências de 
fatores intrínsecos (fator XII, pré-calicreína e 
cininogênio de alto peso molecular) não têm 
importância clínica, pois não causam 
sangramento expressivo. 
Quando o TP e o PTT estão francamente 
alterados, as causas mais comuns são deficiências 
acentuadas de vitamina K, insuficiência hepática, 
transfusões maciças sem adição de plasma fresco 
e deficiências congênitas dos fatores II, V e X 
(muito raras). 
Contagem de Plaquetas 
A avaliação quantitativa de plaquetas é muito 
importante na prática, sobretudo se os TT, TP e 
PTT estão normais, condição em que a 
probabilidade de existir defeito nos fatores 
plasmáticos da coagulação é mínima (menos de 
1%). Existe relação quase linear entre 
plaquetopenia e tempo de sangramento 
aumentado. Quando o número de plaquetas está 
entre 50.000 e 100.000/mm 3 de sangue, o 
tempo de sangramento já se mostra aumentado, 
embora sem manifestar como doença 
hemorrágica, exceto em casos de traumatismo 
grave ou cirurgia de maior porte. Entre 20.000 e 
50.000 plaquetas/mm 3, sangramento 
espontâneo é raro; se este acontece, deve-se 
suspeitar também de deficiência qualitativa de 
plaquetas. Plaquetopenia isolada com 
hematoscopia normal e número normal dos 
demais elementos figurados associa-se mais a 
causas que levam a destruição das plaquetas na 
periferia, por anticorpos, medicamentos ou 
hiperesplenismo. 
 Plaquetopenia associada a anemia e leucopenia 
(pancitopenia) deve-se mais frequentemente a 
doenças que inibem ou destroem a medula óssea 
(aplasia medular, mielodisplasia, infiltrações 
leucêmicas da medula óssea) ou a 
hiperesplenismo. Se a plaquetopenia é acentuada 
(< 10.000 células/mm 3 ), a hematoscopia é 
normal e não há outra citopenia(deficiencia de 
células sanguineas variadas), o diagnóstico mais 
provável é de púrpura trombocitopênica 
autoimune (idiopática). Nesses casos, o 
mielograma mostra integridade de 
megacariócitos. 
Tempo de sangramento 
A avaliação do tempo de sangramento é feita 
mediante perfuração com lanceta na polpa digital 
ou lóbulo da orelha. Iniciado o sangramento, ele 
é acompanhado com cronômetro até a sua 
cessação. A verificação da parada da hemorragia 
é feita por absorção periódica do sangue 
extravasado por folha de papel de filtro. O tempo 
de sangramento avalia o número e a atividade 
das plaquetas. Tempo de sangramento 
aumentado significa falha na formação do 
tampão plaquetário, que pode estar relacionado 
com a trombocitopenia ou trombocitopatia. 
Em pacientes com plaquetopenia, a avaliação do 
tempo de sangramento só se justifica se o 
número de plaquetas é maior do que 10.000/mm. 
Abaixo desse valor, não existe linearidade entre 
plaquetopenia e tempo de sangramento. Entre 
10.000 e 100.000 plaquetas/mm 3 , o aumento 
no tempo de sangramento é proporcional à 
plaquetopenia. Tempo de sangramento 
aumentado de modo desproporcional ao grau de 
plaquetopenia é indicativo de disfunção 
plaquetária associada a plaquetopenia, portanto 
deficiência quantitativa e qualitativa de 
plaquetas. 
Prova de Laço 
É realizada colocando-se o manguito do 
esfigmomanômetro no braço do paciente após 
desenhar na face anterior do antebraço um 
retângulo de 2,5 × 2,5 cm. O manguito é insuflado 
até o valor da pressão média do paciente, 
permanecendo assim, durante 5 min (3 min em 
crianças). O manguito é retirado e são contadas 
as petéquias formadas no retângulo delimitado: 
se superior a 20, o teste é positivo em adultos (10 
em crianças). A prova do laço avalia plaquetas e 
fragilidade vascular.Praticamente todas as causas 
de hemorragia podem ser diagnosticadas com os 
procedimentos comentados anteriormente. No 
entanto, pelo menos duas categorias de doenças 
hemorrágicas podem cursar com TT, TAP, PTTK, 
número de plaquetas e hematoscopia normais: 
são elas: (1) síndromes raras associadas a: (a) 
formação deficiente de ligações cruzadas na 
fibrina; (b) fibrinólise anormalmente elevada; (2) 
púrpura por aumento da fragilidade capilar 
(púrpuras vasculares), estas mais frequentes. O 
sangramento que ocorre no escorbuto é umbom 
exemplo de hemorragia de natureza vascular.