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@anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 OBJETIVOS − Discutir os principais transtornos mentais na infância que cursam com repercussões no desenvolvimento neuropsíquico; − Conhecer os principais transtornos de aprendizagem; − Discutir diagnóstico entre o déficit cognitivo, TDAH e autismo; − Conhecer os critérios diagnósticos do TEA – estudar M-Chat; − Discutir o uso abusivo de telas. Transtornos de Aprendizagem INTRODUÇÃO Um transtorno específico da aprendizagem, como o nome implica, é diagnosticado diante de déficits específicos na capacidade individual para perceber ou processar informações com eficiência e precisão. Esse transtorno do neurodesenvolvimento manifesta-se, inicialmente, durante os anos de escolaridade formal, caracterizando-se por dificuldades persistentes e prejudiciais nas habilidades básicas acadêmicas de leitura, escrita e/ou matemática. O desempenho individual nas habilidades acadêmicas afetadas está bastante abaixo da média para a idade, ou níveis de desempenho aceitáveis são atingidos somente com esforço extraordinário. O transtorno específico da aprendizagem pode ocorrer em pessoas identificadas como apresentando altas habilidades intelectuais e manifestar-se apenas quando as demandas de aprendizagem ou procedimentos de avaliação (p. ex., testes cronometrados) impõem barreiras que não podem ser vencidas pela inteligência inata ou por estratégias compensatórias. Para todas as pessoas, o transtorno específico da aprendizagem pode acarretar prejuízos duradouros em atividades que dependam das habilidades, inclusive no desempenho profissional. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Dificuldades na aprendizagem e no uso de habilidades acadêmicas, conforme indicado pela presença de ao menos um dos sintomas a seguir que tenha persistido por pelo menos 6 meses, apesar da provisão de intervenções dirigidas a essas dificuldades: Leitura de palavras de forma imprecisa ou lenta e com esforço (p. ex., lê palavras isoladas em voz alta, de forma incorreta ou lenta e hesitante, frequentemente adivinha palavras, tem dificuldade de soletrá-las). Dificuldade para compreender o sentido do que é lido (p. ex., pode ler o texto com precisão, mas não compreende a sequência, as relações, as inferências ou os sentidos mais profundos do que é lido). Dificuldades para ortografar (ou escrever ortograficamente) (p. ex., pode adicionar, omitir ou substituir vogais e consoantes). Dificuldades com a expressão escrita (p. ex., comete múltiplos erros de gramática ou pontuação nas frases; emprega organização inadequada de parágrafos; expressão escrita das ideias sem clareza). Dificuldades para dominar o senso numérico, fatos numéricos ou cálculo (p. ex., entende números, sua magnitude e relações de forma insatisfatória; conta com os dedos para adicionar números de um dígito em vez de lembrar o fato aritmético, como fazem os colegas; perde- se no meio de cálculos aritméticos e pode trocar as operações). Dificuldades no raciocínio (p. ex., tem grave dificuldade em aplicar conceitos, fatos ou operações matemáticas para solucionar problemas quantitativos). As habilidades acadêmicas afetadas estão substancial e quantitativamente abaixo do esperado para a idade cronológica do indivíduo, causando interferência significativa no desempenho acadêmico ou profissional ou nas atividades cotidianas, confirmada por meio de medidas de desempenho padronizadas administradas individualmente e por avaliação clínica abrangente. Para indivíduos com 17 anos ou mais, história documentada das dificuldades de aprendizagem com prejuízo pode ser substituída por uma avaliação padronizada. As dificuldades de aprendizagem iniciam-se durante os anos escolares, mas podem não se manifestar completamente até que as exigências pelas habilidades acadêmicas afetadas excedam as capacidades limitadas do indivíduo (p. ex., em testes cronometrados, em leitura ou escrita de textos complexos longos e com prazo curto, em alta sobrecarga de exigências acadêmicas). As dificuldades de aprendizagem não podem ser explicadas por deficiências intelectuais, acuidade visual ou auditiva não corrigida, outros transtornos mentais ou neurológicos, adversidade psicossocial, falta de proficiência na língua de instrução acadêmica ou instrução educacional inadequada. Nota: Os quatro critérios diagnósticos devem ser preenchidos com base em uma síntese clínica da história do indivíduo (do desenvolvimento, médica, familiar, educacional), em relatórios escolares e em avaliação psicoeducacional. Especificar se: − Com prejuízo na leitura: Precisão na leitura de palavras; Velocidade ou fluência da leitura; Compreensão da leitura. @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 Nota: Dislexia é um termo alternativo usado em referência a um padrão de dificuldades de aprendizagem caracterizado por problemas no reconhecimento preciso ou fluente de palavras, problemas de decodificação e dificuldades de ortografia. − Se o termo dislexia for usado para especificar esse padrão particular de dificuldades, é importante também especificar quaisquer dificuldades adicionais que estejam presentes, tais como dificuldades na compreensão da leitura ou no raciocínio matemático. Com prejuízo na expressão escrita: Precisão na ortografia, Precisão na gramática e na pontuação, Clareza ou organização da expressão escrita Com prejuízo na matemática: Senso numérico, Memorização de fatos aritméticos, Precisão ou fluência de cálculo, Precisão no raciocínio matemático Nota: Discalculia é um termo alternativo usado em referência a um padrão de dificuldades caracterizado por problemas no processamento de informações numéricas, aprendizagem de fatos aritméticos e realização de cálculos precisos ou fluentes. Se o termo discalculia for usado para especificar esse padrão particular de dificuldades matemáticas, é importante também especificar quaisquer dificuldades adicionais que estejam presentes, tais como dificuldades no raciocínio matemático ou na precisão na leitura de palavras. GRAVIDADE − Leve: Alguma dificuldade em aprender habilidades em um ou dois domínios acadêmicos, mas com gravidade suficientemente leve que permita ao indivíduo ser capaz de compensar ou funcionar bem quando lhe são propiciados adaptações ou serviços de apoio adequados, especialmente durante os anos escolares. − Moderada: Dificuldades acentuadas em aprender habilidades em um ou mais domínios acadêmicos, de modo que é improvável que o indivíduo se torne proficiente sem alguns intervalos de ensino intensivo e especializado durante os anos escolares. Algumas adaptações ou serviços de apoio por pelo menos parte do dia na escola, no trabalho ou em casa podem ser necessários para completar as atividades de forma precisa e eficiente. − Grave: Dificuldades graves em aprender habilidades afetando vários domínios acadêmicos, de modo que é improvável que o indivíduo aprenda essas habilidades sem um ensino individualizado e especializado contínuo durante a maior parte dos anos escolares. Mesmo com um conjunto de adaptações ou serviços de apoio adequados em casa, na escola ou no trabalho, o indivíduo pode não ser capaz de completar todas as atividades de forma eficiente. CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS O transtorno específico da aprendizagem é um transtorno do neurodesenvolvimento com uma origem biológica que é a base das anormalidades no nível cognitivo as quais são associadas com as manifestações comportamentais. A origem biológica inclui uma interação de fatores genéticos, epigenéticos e ambientais que influenciam a capacidade do cérebro para perceber ou processar informações verbais ou não verbais com eficiência e exatidão. Uma característica essencial do transtorno específico da aprendizagem são dificuldades persistentes para aprender habilidadesacadêmicas fundamentais (Critério A), com início durante os anos de escolarização formal (i.e., o período do desenvolvimento). Habilidades acadêmicas básicas incluem leitura exata e fluente de palavras isoladas, compreensão da leitura, expressão escrita e ortografia, cálculos aritméticos e raciocínio matemático (solução de problemas matemáticos). Diferentemente de andar ou falar, que são marcos adquiridos do desenvolvimento que emergem com a maturação cerebral, as habilidades acadêmicas (p. ex., leitura, ortografia, escrita, matemática) precisam ser ensinadas e aprendidas de forma explícita. Transtornos específicos da aprendizagem perturbam o padrão normal de aprendizagem de habilidades acadêmicas; não constituem, simplesmente, uma consequência de falta de oportunidade de aprendizagem ou educação escolar inadequada. Dificuldades para dominar essas habilidades acadêmicas básicas podem também ser impedimento para aprendizagem de outras matérias acadêmicas (p. ex., história, ciências, estudos sociais), mas esses problemas são atribuíveis a dificuldades de aprendizagem de habilidades acadêmicas subjacentes. Dificuldade de aprender a correlacionar letras a sons do próprio idioma – a ler palavras impressas (frequentemente chamada de dislexia) – é uma das manifestações mais comuns do transtorno específico da aprendizagem. As dificuldades de aprendizagem manifestam-se como uma gama de comportamentos ou sintomas descritivos e observáveis (conforme listado nos Critérios A1-A6). Esses sintomas clínicos podem ser observados, investigados a fundo por entrevista clínica ou confirmados a partir de relatórios escolares, escalas classificatórias ou descrições em avaliações educacionais ou psicológicas prévias. As dificuldades de aprendizagem são persistentes e não transitórias. Em crianças e adolescentes, define-se persistência como um limitado progresso na aprendizagem (i.e., ausência de evidências de que o indivíduo está alcançando o mesmo nível dos colegas) durante pelo menos seis meses apesar de ter sido proporcionada ajuda adicional em casa ou na escola. Por exemplo, dificuldades em aprender a ler palavras isoladas que não se resolvem completa ou rapidamente com a provisão de instrução em habilidades fonológicas ou estratégias de identificação de palavras podem indicar um transtorno específico da aprendizagem. Evidências de dificuldades persistentes de aprendizagem podem ser detectadas em relatórios escolares cumulativos, portfólios de trabalhos da criança avaliados, medidas baseadas no @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 currículo ou entrevista clínica. Nos adultos, dificuldade persistente refere-se a dificuldades contínuas no letramento ou numeralização que se manifestam na infância ou na adolescência, conforme indicado por evidências cumulativas de relatórios escolares, portfólios de trabalhos avaliados ou avaliações prévias. Uma segunda característica-chave é a de que o desempenho do indivíduo nas habilidades acadêmicas afetadas está bem abaixo da média para a idade (Critério B). Um forte indicador clínico de dificuldades para aprender habilidades acadêmicas é baixo desempenho acadêmico para a idade ou desempenho mediano mantido apenas por níveis extraordinariamente elevados de esforço ou apoio. Em crianças, habilidades escolares de baixo nível causam interferência significativa no desempenho escolar (conforme indicado por relatórios escolares e notas e avaliações de professores). Outro indicador clínico, particularmente em adultos, é a evitação de atividades que exigem habilidades acadêmicas. Também na vida adulta, baixas habilidades acadêmicas interferem no desempenho profissional ou nas atividades cotidianas que exijam essas habilidades (conforme indicado por autorrelato ou relato de outros). Esse critério, todavia, também requer evidências psicométricas resultantes de teste de desempenho acadêmico administrado individualmente, psicometricamente apropriado e culturalmente adequado, padronizado ou referenciado a critérios. As habilidades acadêmicas distribuem-se ao longo de um continnum; assim, não há ponto de corte natural que possa ser usado para diferenciar indivíduos com ou sem transtorno específico da aprendizagem. Portanto, qualquer limiar usado para especificar o que constitui desempenho acadêmico significativamente baixo (p. ex., habilidades acadêmicas muito abaixo do esperado para a idade) é, em grande parte, arbitrário. Baixos escores acadêmicos em um ou mais de um teste padronizado ou em subtestes em um domínio acadêmico (i.e., no mínimo 1,5 desvio-padrão [DP] abaixo da média populacional para a idade, o que se traduz por um escore-padrão de 78 ou menos, abaixo do percentil 7) são necessários para maior certeza diagnóstica. Escores exatos, entretanto, irão variar de acordo com os testes padronizados específicos empregados. Com base em juízos clínicos, pode ser usado um limiar mais tolerante (p. ex., 1,0-2,5 DP abaixo da média populacional para a idade) quando as dificuldades de aprendizagem são apoiadas por evidências convergentes de avaliação clínica, história acadêmica, relatórios escolares ou escores de testes. Além do mais, considerando que testes padronizados não estão disponíveis em todos os idiomas, o diagnóstico pode então ser baseado, em parte, no julgamento clínico dos escores de testes disponíveis. Uma terceira característica central é a de que as dificuldades de aprendizagem estejam prontamente aparentes nos primeiros anos escolares, na maior parte dos indivíduos (Critério C). Entretanto, em outros, as dificuldades de aprendizagem podem não se manifestar plenamente até os anos escolares mais tardios, período em que as demandas de aprendizagem aumentam e excedem as capacidades individuais limitadas. Outra característica diagnóstica fundamental é a de que as dificuldades de aprendizagem sejam consideradas “específicas” por quatro razões. Primeiro, elas não são atribuíveis a deficiências intelectuais (deficiência intelectual [transtorno do desenvolvimento intelectual]); a atraso global do desenvolvimento; a deficiências auditivas ou visuais; ou a problemas neurológicos ou motores (Critério D). O transtorno específico da aprendizagem afeta a aprendizagem em indivíduos que, de outro modo, demonstram níveis normais de funcionamento intelectual (geralmente estimado por escore de QI superior a cerca de 70 [±5 pontos de margem de erro de medida]). A expressão “insucesso acadêmico inesperado” é frequentemente citada como a característica definidora do transtorno específico da aprendizagem, no sentido de que as incapacidades de aprendizagem específicas não são parte de uma dificuldade de aprendizagem mais genérica, como a que ocorre na deficiência intelectual ou no atraso global do desenvolvimento. O transtorno específico da aprendizagem pode, ainda, ocorrer em indivíduos identificados como intelectualmente “talentosos”. Eles podem conseguir manter um funcionamento acadêmico aparentemente adequado mediante o uso de estratégias compensatórias, esforço extraordinariamente alto ou apoio, até que as exigências de aprendizagem ou os procedimentos avaliativos (p. ex., testes cronometrados) imponham barreiras à sua aprendizagem ou à realização de tarefas exigidas. Segundo, a dificuldade de aprendizagem não pode ser atribuída a fatores externos mais gerais, como desvantagem econômica ou ambiental, absenteísmo crônico ou falta de educação, conforme geralmente oferecida no contexto da comunidade do indivíduo. Terceiro, a dificuldade para aprender não pode ser atribuída a algum transtorno neurológico (p. ex., acidente vascular cerebral pediátrico) ou motor ou a deficiência visual ou auditiva, os quais costumam ser associados a problemas de aprendizagem de habilidades acadêmicas, mas que são distinguíveispela presença de sinais neurológicos. Por fim, a dificuldade de aprendizagem pode se limitar a uma habilidade ou domínio acadêmico (p. ex., leitura de palavras isoladas, evocação ou cálculos numéricos). Uma avaliação abrangente é necessária. Um transtorno específico da aprendizagem só pode ser diagnosticado após o início da educação formal, mas, a partir daí, pode ser diagnosticado em qualquer momento em crianças, adolescentes e adultos, desde que haja evidência de início durante os anos de escolarização formal (i.e., o período do desenvolvimento). O diagnóstico é clínico e baseia-se na síntese da história médica, de desenvolvimento, educacional e familiar do indivíduo; na história da dificuldade de aprendizagem, incluindo sua manifestação atual e prévia; no impacto da dificuldade no funcionamento acadêmico, profissional ou social; em relatórios escolares prévios ou atuais; em portfólios de trabalhos que demandem habilidades acadêmicas; em avaliações de base curricular; e em escores prévios e atuais @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 resultantes de testes individuais padronizados de desempenho acadêmico. Diante da suspeita de um problema intelectual, sensorial, neurológico ou motor, a avaliação clínica de transtorno específico da aprendizagem deve, ainda, incluir métodos apropriados para esses distúrbios. Assim, uma investigação abrangente envolverá profissionais especialistas em transtorno específico da aprendizagem e em avaliação psicológica/cognitiva. Uma vez que o transtorno costuma persistir na vida adulta, raramente há necessidade de reavaliação, a não ser que indicada por mudanças marcantes nas dificuldades de aprendizagem (melhora ou piora) ou por solicitação para fins específicos. CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS QUE APOIAM O DIAGNÓSTICO O transtorno específico da aprendizagem é precedido, frequentemente, embora não de forma invariável, nos anos pré-escolares, por atrasos na atenção, na linguagem ou nas habilidades motoras, capazes de persistir e de ser comórbidos com transtorno específico da aprendizagem. Um perfil irregular de capacidades é comum, como capacidades acima da média para desenhar, para design e outras capacidades visuoespaciais, mas leitura lenta, trabalhosa e imprecisa, bem como dificuldades na compreensão da leitura e na expressão escrita. Indivíduos com transtorno específico da aprendizagem tipicamente (mas não invariavelmente) exibem baixo desempenho em testes psicológicos de processamento cognitivo. Ainda não está claro, entretanto, se essas anormalidades cognitivas são causa, correlatos ou consequência das dificuldades de aprendizagem. Além disso, embora déficits cognitivos associados com dificuldades em aprender a ler palavras estejam bem documentados, aqueles associados com outras manifestações do transtorno específico da aprendizagem (p. ex., compreensão da leitura, cálculo aritmético, expressão escrita) são pouco conhecidos ou especificados. Ademais, indivíduos com sintomas comportamentais ou escores de testes comparáveis apresentam uma variedade de déficits cognitivos, e muitos desses déficits de processamento também são encontrados em outros transtornos do neurodesenvolvimento (p. ex., TDAH, transtorno do espectro autista, transtornos da comunicação, transtorno do desenvolvimento da coordenação). Logo, não há necessidade de investigar déficits de processamento cognitivo para uma avaliação diagnóstica. O transtorno específico da aprendizagem está associado a risco aumentado de ideação e tentativas de suicídio em crianças, adolescentes e adultos. Não existem marcadores biológicos conhecidos de transtorno específico da aprendizagem. Como grupo, indivíduos com o transtorno apresentam alterações circunscritas no processamento cognitivo e na estrutura e no funcionamento cerebral. Diferenças genéticas também são evidentes em nível de grupo. Entretanto, testes cognitivos, neuroimagem ou testes genéticos não são úteis para o diagnóstico no momento atual. DESENVOLVIMENTO E CURSO Início, reconhecimento e diagnóstico de transtorno específico da aprendizagem costumam ocorrer durante os anos do ensino fundamental, quando as crianças precisam aprender a ler, ortografar, escrever e calcular. Precursores, porém, como atrasos ou déficits linguísticos, dificuldades para rimar e contar ou dificuldades com habilidades motoras finas necessárias para a escrita costumam ocorrer na primeira infância, antes do início da escolarização formal. As manifestações podem ser comportamentais (p. ex., relutância em envolver-se na aprendizagem; comportamento de oposição). O transtorno específico da aprendizagem permanece ao longo da vida, mas seu curso e expressão clínica variam, em parte, dependendo das interações entre as exigências ambientais, a variedade e a gravidade das dificuldades individuais de aprendizagem, as capacidades individuais de aprendizagem, comorbidades e sistemas de apoio e intervenção disponíveis. Ainda assim, na vida diária, problemas na fluência e compreensão da leitura, na soletração, na expressão escrita e na habilidade com números costumam persistir na vida adulta. Mudanças na manifestação dos sintomas ocorrem com a idade, de modo que um indivíduo pode ter um conjunto persistente ou mutável de dificuldades de aprendizagem em seu ciclo de vida. Exemplos de sintomas que podem ser observados entre crianças pré-escolares incluem falta de interesse em jogos com sons da língua (p. ex., repetição, rimas), e elas podem ter problemas para aprender rimas infantis. Crianças pré- escolares com transtorno específico da aprendizagem podem, com frequência, falar como bebês, pronunciar mal as palavras e ter dificuldade para lembrar os nomes de letras, números ou dias da semana. Elas podem não conseguir reconhecer as letras do próprio nome e ter problemas para aprender a contar. Crianças de jardim da infância com transtorno específico da aprendizagem podem não ser capazes de reconhecer e escrever as letras; podem não ser capazes de escrever o próprio nome; ou podem usar combinações inventadas de letras. Podem ter problemas para quebrar palavras faladas em sílabas (p. ex., quarto, separado em quar-to), bem como problemas no reconhecimento de palavras que rimam (p. ex., gato, rato, pato). Crianças que vão ao jardim de infância podem, ainda, ter problemas para conectar letras e seus sons (p. ex., a letra “b” tem o som /b/) e podem também não ser capazes de reconhecer fonemas (p. ex., não sabem qual, em um conjunto de palavras [p. ex., bolo, vaca, carro], inicia com o mesmo som de “casa”). O transtorno específico da aprendizagem em crianças do ensino fundamental costuma se manifestar como uma dificuldade acentuada para aprender a correspondência entre letra e som (especialmente em crianças cujo idioma é o inglês), decodificar as palavras com fluência, ortografar ou compreender fatos matemáticos; a leitura em voz alta é lenta, imprecisa e trabalhosa, e algumas crianças sofrem para compreender a magnitude que um número @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 falado ou escrito representa. As crianças, nos primeiros anos escolares (1º a 3º ano), podem continuar a ter problemas no reconhecimento e na manipulação de fonemas, ser incapazes de ler palavras comuns monossilábicas (tais como cão ou pó) e ser incapazes de reconhecer palavras comuns soletradas irregularmente (p. ex., ficho por fixo). Elas podem cometer erros de leitura, indicativos de problemas para conectar sons e letras (p. ex., jato por gato em inglês), além de apresentar dificuldades para colocar números e letras em sequência. Crianças do 1º ao 3º ano podem também ter dificuldade para lembrar fatos numéricos ou operações matemáticas de adição, subtração e assim por diante, podendo ter queixas de que a leitura ou a aritméticaé difícil e evitando fazê-las. Crianças com transtorno específico da aprendizagem nas séries intermediárias (4º a 6º ano) podem pronunciar mal ou pular partes de palavras longas e multissilábicas (p. ex., convido em vez de convidado, aminal em vez de animal) e confundir palavras com sons semelhantes (p. ex., comestível e combustível, inferno e inverno). Podem apresentar problemas para recordar datas, nomes e números de telefone e ainda dificuldades para completar no tempo temas de casa ou testes. Crianças nas séries intermediárias podem, ainda, ter problemas de compreensão, com ou sem leitura lenta, trabalhosa e imprecisa, e podem ter problemas para ler pequenas palavras funcionais (p. ex., que, o/a, em). Podem ter uma ortografia muito ruim, bem como apresentar trabalhos escritos insatisfatórios.Podem acertar a primeira parte de uma palavra e depois tentar adivinhar o restante (p. ex., leitura de clover como clock, no inglês), podendo manifestar medo ou recusa a ler em voz alta. Em contraste, os adolescentes podem ter dominado a decodificação de palavras, mas a leitura permanece lenta e trabalhosa, com tendência a problemas acentuados na compreensão da leitura e na expressão escrita (inclusive problemas ortográficos), bem como domínio insatisfatório de fatos matemáticos ou solução de problemas matemáticos. Na adolescência e na vida adulta, indivíduos com transtorno específico da aprendizagem podem continuar a cometer vários erros de ortografia, ler palavras isoladas e textos lentamente e com muito esforço, com problemas na pronúncia de palavras multissilábicas. Com frequência, podem precisar reler o material para compreender ou captar o ponto principal e ter problemas para fazer inferências a partir de textos escritos. Adolescentes e adultos podem evitar atividades que exijam leitura ou matemática (ler por prazer, ler instruções). Adultos com o transtorno têm problemas contínuos de ortografia, leitura lenta e trabalhosa ou problemas para fazer inferências importantes a partir de informações numéricas, em documentos escritos relacionados à vida profissional. Podem evitar atividades de lazer e profissionais que demandem leitura ou escrita ou usar estratégias alternativas para ter acesso a material impresso (p. ex., software texto-pronúncia/pronúncia- texto, áudio livros, mída audiovisual). Uma expressão clínica alternativa inclui dificuldades de aprendizagem circunscritas que persistam ao longo vida, como incapacidade de dominar o sentido básico dos números (p. ex., saber qual de um par de números ou pontos representa a magnitude maior) ou não ter proficiência na identificação e na ortografia das palavras. Evitação ou relutância em se envolver em atividades que exijam habilidades acadêmicas é comum em crianças, adolescentes e adultos. Episódios de ansiedade grave ou transtornos de ansiedade, incluindo queixas somáticas ou ataques de pânico, são comuns ao longo vida e acompanham as expressões circunscrita e ampla das dificuldades de aprendizagem. FATORES DE RISCO E PROGNÓSTICO AMBIENTAIS Prematuridade e muito baixo peso ao nascer aumentam o risco de transtorno específico da aprendizagem, da mesma forma que exposição pré-natal a nicotina. GENÉTICOS E FISIOLÓGICOS O transtorno específico da aprendizagem parece agregrar- se em famílias, particularmente quando afeta a leitura, a matemática e a ortografia. O risco relativo de transtorno específico da aprendizagem da leitura ou da matemática é substancialmente maior em parentes de primeiro grau de indivíduos com essas dificuldades de aprendizagem na comparação com aqueles que não as apresentam. História familiar de dificuldades de leitura (dislexia) e de alfabetização prediz problemas de alfabetização ou transtorno específico da aprendizagem na prole, indicando o papel combinado de fatores genéticos e ambientais. Existe elevada herdabilidade na capacidade e na incapacidade de leitura, nos idiomas alfabéticos e não alfabéticos, incluindo alta herdabilidade para a maioria das manifestações de capacidades e incapacidades de aprendizagem (p. ex., estimativas de herdabilidade maiores do que 0,6). A covariação entre as várias manifestações de dificuldades de aprendizagem é alta, sugerindo que genes relacionados a uma apresentação estão altamente correlacionados com genes relacionados a outra manifestação. MODIFICADORES DO CURSO Problemas acentuados com comportamento de desatenção nos anos pré-escolares predizem dificuldades posteriores em leitura e matemática (mas não necessariamente transtorno específico da aprendizagem) e não resposta a intervenções acadêmicas efetivas. Atraso ou transtornos na fala ou na linguagem, ou processamento cognitivo prejudicado (p. ex., consciência fonológica, memória de trabalho capacidade de nomear rapidamente em série) nos anos pré-escolares predizem transtorno específico da aprendizagem posterior em leitura e expressão escrita. A comorbidade desses problemas com TDAH é preditora de pior evolução da saúde mental quando comparada àquela associada a um transtorno específico da aprendizagem sem TDAH. Instrução sistemática, intensiva e individualizada, utilizando intervenções baseadas em evidências, pode melhorar ou diminuir as dificuldades de aprendizagem em @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 alguns indivíduos ou promover o uso de estratégias compensatórias em outros, mitigando, dessa forma, evoluções de outro modo negativas. COMORBIDADE O transtorno específico da aprendizagem costuma ser comórbido com transtornos do neurodesenvolvimento (p. ex., TDAH, transtornos da comunicação, transtorno do desenvolvimento da coordenação, transtorno do espectro autista) ou com outros transtornos mentais (p. ex., transtornos de ansiedade, transtornos depressivo e bipolar). Essas comorbidades não necessariamente excluem o diagnóstico de transtorno específico da aprendizagem, mas podem dificultar mais os testes e o diagnóstico diferencial, uma vez que cada um desses transtornos comórbidos interfere, de forma independente, na execução de atividades da vida diária, inclusive na aprendizagem. Déficit Cognitivo Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) é um transtorno com início no período do desenvolvimento que inclui déficits funcionais, tanto intelectuais quanto adaptativos, nos domínios conceitual, social e prático. Os três critérios a seguir devem ser preenchidos: Déficits em funções intelectuais como raciocínio, solução de problemas, planejamento, pensamento abstrato, juízo, aprendizagem acadêmica e aprendizagem pela experiência confirmados tanto pela avaliação clínica quanto por testes de inteligência padronizados e individualizados. Déficits em funções adaptativas que resultam em fracasso para atingir padrões de desenvolvimento e socioculturais em relação a independência pessoal e responsabilidade social. Sem apoio continuado, os déficits de adaptação limitam o funcionamento em uma ou mais atividades diárias, como comunicação, participação social e vida independente, e em múltiplos ambientes, como em casa, na escola, no local de trabalho e na comunidade. ESPECIFICAR A GRAVIDADE Os vários níveis de gravidade são definidos com base no funcionamento adaptativo, e não em escores de QI, uma vez que é o funcionamento adaptativo que determina o nível de apoio necessário. Além disso, medidas de QI são menos válidas na extremidade mais inferior da variação desse coeficiente. Níveis de gravidade para deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual): LEVE Domínio conceitual: Em crianças pré-escolares, pode não haver diferenças conceituais óbvias. Para crianças em idade escolar e adultos, existem dificuldades em aprender habilidades acadêmicas que envolvam leitura, escrita, matemática, tempo ou dinheiro,sendo necessário apoio em uma ou mais áreas para o alcance das expectativas associadas à idade. Nos adultos, pensamento abstrato, função executiva (i.e., planejamento, estabelecimento de estratégias, fixação de prioridades e flexibilidade cognitiva) e memória de curto prazo, bem como uso funcional de habilidades acadêmicas (p. ex., leitura, controle do dinheiro), estão prejudicados. Há uma abordagem um tanto concreta a problemas e soluções em comparação com indivíduos na mesma faixa etária. Domínio social: Comparado aos indivíduos na mesma faixa etária com desenvolvimento típico, o indivíduo mostra-se imaturo nas relações sociais. Por exemplo, pode haver dificuldade em perceber, com precisão, pistas sociais dos pares. Comunicação, conversação e linguagem são mais concretas e imaturas do que o esperado para a idade. Podem existir dificuldades de regulação da emoção e do comportamento de uma forma adequada à idade; tais dificuldades são percebidas pelos pares em situações sociais. Há compreensão limitada do risco em situações sociais; o julgamento social é imaturo para a idade, e a pessoa corre o risco de ser manipulada pelos outros (credulidade). Domínio pratico: O indivíduo pode funcionar de acordo com a idade nos cuidados pessoais. Precisa de algum apoio nas tarefas complexas da vida diária na comparação com os pares. Na vida adulta, os apoios costumam envolver compras de itens para a casa, transporte, organização do lar e dos cuidados com os filhos, preparo de alimentos nutritivos, atividades bancárias e controle do dinheiro. As habilidades recreativas assemelham-se às dos companheiros de faixa etária, embora o juízo relativo ao bem-estar e à organização da recreação precise de apoio. Na vida adulta, pode conseguir emprego em funções que não enfatizem habilidades conceituais. Os indivíduos em geral necessitam de apoio para tomar decisões de cuidados de saúde e decisões legais, bem como para aprender a desempenhar uma profissão de forma competente. Apoio costuma ser necessário para criar uma família. MODERADA Domínio conceitual: Durante todo o desenvolvimento, as habilidades conceituais individuais ficam bastante atrás das dos companheiros. Nos pré-escolares, a linguagem e as habilidades pré-acadêmicas desenvolvem-se lentamente. Nas crianças em idade escolar, ocorre lento progresso na leitura, na escrita, na matemática e na compreensão do tempo e do dinheiro ao longo dos anos escolares, com limitações marcadas na comparação com os colegas. Nos adultos, o desenvolvimento de habilidades acadêmicas costuma mostrar-se em um nível elementar, havendo necessidade de apoio para todo emprego de habilidades acadêmicas no trabalho e na vida pessoal. Assistência contínua diária é necessária para a realização de tarefas conceituais cotidianas, sendo que outras pessoas podem assumir integralmente essas responsabilidades pelo indivíduo. Domínio social: O indivíduo mostra diferenças marcadas em relação aos pares no comportamento social e na comunicação durante o desenvolvimento. A linguagem @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 falada costuma ser um recurso primário para a comunicação social, embora com muito menos complexidade que a dos companheiros. A capacidade de relacionamento é evidente nos laços com família e amigos, e o indivíduo pode manter amizades bem-sucedidas na vida e, por vezes, relacionamentos românticos na vida adulta. Pode, entretanto, não perceber ou interpretar com exatidão as pistas sociais. O julgamento social e a capacidade de tomar decisões são limitados, com cuidadores tendo que auxiliar a pessoa nas decisões. Amizades com companheiros com desenvolvimento normal costumam ficar afetadas pelas limitações de comunicação e sociais. Há necessidade de apoio social e de comunicação significativo para o sucesso nos locais de trabalho. Domínio pratico: O indivíduo é capaz de dar conta das necessidades pessoais envolvendo alimentar-se, vestir-se, eliminações e higiene como adulto, ainda que haja necessidade de período prolongado de ensino e de tempo para que se torne independente nessas áreas, talvez com necessidade de lembretes. Da mesma forma, participação em todas as tarefas domésticas pode ser alcançada na vida adulta, ainda que seja necessário longo período de aprendizagem, que um apoio continuado tenha que ocorrer para um desempenho adulto. Emprego independente em tarefas que necessitem de habilidades conceituais e comunicacionais limitadas pode ser conseguido, embora com necessidade de apoio considerável de colegas, supervisores e outras pessoas para o manejo das expectativas sociais, complexidades de trabalho e responsabilidades auxiliares, como horário, transportes, benefícios de saúde e controle do dinheiro. Uma variedade de habilidades recreacionais pode ser desenvolvida. Estas costumam demandar apoio e oportunidades de aprendizagem por um longo período de tempo. Comportamento mal-adaptativo está presente em uma minoria significativa, causando problemas sociais. GRAVE Domínio conceitual: Alcance limitado de habilidades conceituais. Geralmente, o indivíduo tem pouca compreensão da linguagem escrita ou de conceitos que envolvam números, quantidade, tempo e dinheiro. Os cuidadores proporcionam grande apoio para a solução de problemas ao longo da vida. Domínio social: A linguagem falada é bastante limitada em termos de vocabulário e gramática. A fala pode ser composta de palavras ou expressões isoladas, com possível suplementação por meios alternativos. A fala e a comunicação têm foco no aqui e agora dos eventos diários. A linguagem é usada para comunicação social mais do que para explicações. Os indivíduos entendem discursos e comunicação gestual simples. As relações com familiares e pessoas conhecidas constituem fonte de prazer e ajuda. Domínio pratico: O indivíduo necessita de apoio para todas as atividades cotidianas, inclusive refeições, vestir- se, banhar-se e eliminação. Precisa de supervisão em todos os momentos. Não é capaz de tomar decisões responsáveis quanto a seu bem-estar e dos demais. Na vida adulta, há necessidade de apoio e assistência contínuos nas tarefas domésticas, recreativas e profissionais. A aquisição de habilidades em todos os domínios envolve ensino prolongado e apoio contínuo. Comportamento mal- adaptativo, inclusive autolesão, está presente em uma minoria significativa. PROFUNDA Domínio conceitual: As habilidades conceituais costumam envolver mais o mundo físico do que os processos simbólicos. A pessoa pode usar objetos de maneira direcionada a metas para o autocuidado, o trabalho e a recreação. Algumas habilidades visuoespaciais, como combinar e classificar, baseadas em características físicas, podem ser adquiridas. A ocorrência concomitante de prejuízos motores e sensoriais, porém, pode impedir o uso funcional dos objetos. Domínio social: O indivíduo apresenta compreensão muito limitada da comunicação simbólica na fala ou nos gestos. Pode entender algumas instruções ou gestos simples. Há ampla expressão dos próprios desejos e emoções pela comunicação não verbal e não simbólica. A pessoa aprecia os relacionamentos com membros bem conhecidos da família, cuidadores e outras pessoas conhecidas, além de iniciar interações sociais e reagir a elas por meio de pistas gestuais e emocionais. A ocorrência concomitante de prejuízos sensoriais e físicos pode impedir muitas atividades sociais. Domínio pratico: O indivíduo depende de outros para todos os aspectos do cuidado físico diário, saúde e segurança, ainda que possa conseguir participar também de algumas dessas atividades. Aqueles sem prejuízos físicos graves podem ajudar em algumas tarefas diárias de casa, como levar os pratos para a mesa. Ações simples com objetos podem constituir a base para a participaçãoem algumas atividades profissionais com níveis elevados de apoio continuado. Atividades recreativas podem envolver, por exemplo, apreciar ouvir música, assistir a filmes, sair para passear ou participar de atividades aquáticas, tudo isso com apoio de outras pessoas. A ocorrência concomitante de prejuízos físicos e sensoriais é barreira frequente à participação (além da observação) em atividades domésticas, recreativas e profissionais. Comportamento mal-adaptativo está presente em uma minoria significativa. CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS As características essenciais da deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) incluem déficits em capacidades mentais genéricas (Critério A) e prejuízo na função adaptativa diária na comparação com indivíduos pareados para idade, gênero e aspectos socioculturais (Critério B). O início ocorre durante o período do desenvolvimento (Critério C). O diagnóstico de deficiência intelectual baseia-se tanto em avaliação clínica quanto em testes padronizados das funções adaptativa e intelectual. @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 O critério A refere-se a funções intelectuais que envolvem raciocínio, solução de problemas, planejamento, pensamento abstrato, juízo, aprendizagem pela educação escolar e experiência e compreensão prática. Os componentes críticos incluem compreensão verbal, memória de trabalho, raciocínio perceptivo, raciocínio quantitativo, pensamento abstrato e eficiência cognitiva. O funcionamento intelectual costuma ser mensurado com testes de inteligência administrados individualmente, com validade psicométrica, abrangentes, culturalmente adequados e adequados do ponto de vista psicométrico. Indivíduos com deficiência intelectual apresentam escores em torno de dois desvios-padrão ou mais abaixo da média populacional, incluindo uma margem de erro de medida (em geral, ±5 pontos). Déficits no funcionamento adaptativo (Critério B) referem-se a quão bem uma pessoa alcança os padrões de sua comunidade em termos de independência pessoal e responsabilidade social em comparação a outros com idade e antecedentes socioculturais similares. O funcionamento adaptativo envolve raciocínio adaptativo em três domínios: conceitual, social e prático. O domínio conceitual (acadêmico) envolve competência em termos de memória, linguagem, leitura, escrita, raciocínio matemático, aquisição de conhecimentos práticos, solução de problemas e julgamento em situações novas, entre outros. O domínio social envolve percepção de pensamentos, sentimentos e experiências dos outros; empatia; habilidades de comunicação interpessoal; habilidades de amizade; julgamento social; entre outros. O domínio prático envolve aprendizagem e autogestão em todos os cenários de vida, inclusive cuidados pessoais, responsabilidades profissionais, controle do dinheiro, recreação, autocontrole comportamental e organização de tarefas escolares e profissionais, entre outros. Capacidade intelectual, educação, motivação, socialização, aspectos de personalidade, oportunidade vocacional, experiência cultural e condições médicas gerais e transtornos mentais coexistentes influenciam o funcionamento adaptativo. O funcionamento adaptativo é investigado mediante uso tanto da avaliação clínica quanto de medidas individualizadas, culturalmente adequadas e psicometricamente adequadas. Medidas padronizadas são empregadas com informantes (p. ex., pais ou outro membro da família; professor; conselheiro; provedor de cuidados) e com o indivíduo, na medida do possível. Outras fontes de informação incluem avaliações educacionais, desenvolvimentais, médicas e de saúde mental. Escores de medidas padronizadas e fontes de entrevista devem ser interpretados com uso de julgamento clínico. Quando a realização de um teste padronizado é difícil ou impossível por uma variedade de fatores (p. ex., prejuízo sensorial, comportamento problemático grave), o indivíduo pode ser diagnosticado com uma deficiência intelectual não especificada. O funcionamento adaptativo pode ser de difícil investigação em um cenário controlado (p. ex., prisões, centros de detenção); se possível, informações corroborativas que reflitam o funcionamento fora desses locais devem ser obtidas. O critério B é preenchido quando pelo menos um domínio do funcionamento adaptativo – conceitual, social ou prático – está suficientemente prejudicado a ponto de ser necessário apoio contínuo para que a pessoa tenha desempenho adequado em um ou mais de um local, tais como escola, local de trabalho, casa ou comunidade. Para que sejam atendidos os critérios diagnósticos de deficiência intelectual, os déficits no funcionamento adaptativo devem estar diretamente relacionados aos prejuízos intelectuais descritos no Critério A. O Critério C, início durante o período do desenvolvimento, refere-se ao reconhecimento da presença de déficits intelectuais e adaptativos durante a infância ou adolescência. CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS QUE APOIAM O DIAGNÓSTICO A deficiência intelectual é uma condição heterogênea com múltiplas causas. Pode haver dificuldades associadas ao juízo social; à avaliação de riscos; ao autocontrole do comportamento, emoções ou relações interpessoais; ou à motivação na escola ou nos ambientes de trabalho. Falta de habilidades de comunicação pode predispor a comportamentos disruptivos ou agressivos. A credulidade costuma ser uma característica, envolvendo ingenuidade em situações sociais e tendência a ser facilmente conduzido pelos outros. Credulidade e falta de consciência sobre riscos podem resultar em exploração por outros e possível vitimização, fraude, envolvimento criminal não intencional, falsas confissões e risco de abuso físico e sexual. Pessoas com diagnóstico de deficiência intelectual, com transtornos mentais comórbidos apresentam risco de suicídio. Elas pensam em suicídio, fazem tentativas suicidas e podem morrer em decorrência delas. Assim, é essencial a investigação de pensamentos suicidas no processo de avaliação. Em decorrência da falta da consciência de riscos e perigos, taxas de lesões acidentais podem ser elevadas. DESENVOLVIMENTO E CURSO O início da deficiência intelectual é no período do desenvolvimento. Idade e aspectos característicos no início dependem da etiologia e da gravidade da disfunção cerebral. Atrasos em marcos motores, linguísticos e sociais podem ser identificáveis nos primeiros dois anos de vida entre aqueles com deficiência intelectual mais grave, ao passo que níveis leves podem não ser identificados até a idade escolar, quando ficam aparentes as dificuldades de aprendizagem acadêmica. Quando a deficiência intelectual está associada a uma síndrome genética, pode haver uma aparência física característica (como na síndrome de Down, p. ex.). Algumas síndromes têm um fenótipo comportamental, o que se refere a comportamentos específicos, característicos de determinado transtorno genético (p. ex., síndrome de Lesch-Nyhan). Nas formas adquiridas, o aparecimento pode ser abrupto, após doenças como meningite ou encefalite ou traumatismo encefálico durante @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 o período do desenvolvimento. Quando a deficiência intelectual decorre de perda de habilidades cognitivas previamente adquiridas, como em lesões cerebrais traumáticas, pode ser atribuído tanto diagnóstico de deficiência intelectual quanto o de um transtorno neurocognitivo. Embora a deficiência intelectual em geral não seja progressiva, em algumas doenças genéticas (p. ex., síndrome de Rett) há períodos de piora seguidos de estabilização, e, em outras (p. ex., síndrome de San Phillippo), ocorre piora progressiva da função intelectual. Depois da primeira infância, o transtorno costuma perdurar por toda a vida, ainda que os níveisde gravidade possam mudar ao longo do tempo. O curso pode ser influenciado por condições médicas ou genéticas subjacentes e por condições comórbidas (p. ex., deficiências auditivas ou visuais, epilepsia). Intervenções precoces e continuadas podem melhorar o funcionamento adaptativo na infância e na vida adulta. Em alguns casos, ocorre melhora significativa da função intelectual, até tornando o diagnóstico de deficiência intelectual não mais apropriado. Desse modo, é prática comum ao avaliar bebês e crianças pequenas postergar o diagnóstico de deficiência intelectual para até depois de um curso apropriado de intervenção ter sido proporcionado. Em crianças mais velhas e adultos, o nível de apoio oferecido é capaz de possibilitar a completa participação em todas as atividades cotidianas e melhora na função adaptativa. As avaliações diagnósticas devem determinar se uma melhora nas habilidades de adaptação é resultado da aquisição de uma nova habilidade estável e generalizada (caso em que o diagnóstico de deficiência intelectual pode não ser mais apropriado) ou contingência da presença de apoios e intervenções ininterruptas (caso em que o diagnóstico de deficiência intelectual pode ainda ser apropriado). FATORES DE RISCO E PROGNÓSTICO Genéticos e fisiológicos. Etiologias pré-natais incluem síndromes genéticas (p. ex., variações na sequência ou variações no número de cópias envolvendo um ou mais genes; problemas cromossômicos), erros inatos do metabolismo, malformações encefálicas, doença materna (inclusive doença placentária) e influências ambientais (p. ex., álcool, outras drogas, toxinas, teratógenos). Causas perinatais incluem uma gama de eventos no trabalho de parto e no nascimento que levam a encefalopatia neonatal. Causas pós-natais incluem lesão isquêmica hipóxica, lesão cerebral traumática, infecções, doenças desmielinizantes, doenças convulsivas (p. ex., espasmos infantis), privação social grave e crônica, síndromes metabólicas tóxicas e intoxicações (p. ex., chumbo, mercúrio). MARCADORES DIAGNÓSTICOS Uma avaliação abrangente inclui avaliação da capacidade intelectual e do funcionamento adaptativo; identificação de etiologias genéticas e não genéticas; avaliação da existência ou não de condições médicas associadas (p. ex., paralisia cerebral, epilepsia), e avaliação de transtornos mentais, emocionais e comportamentais comórbidos. Os componentes da avaliação podem incluir história médica pré-natal e perinatal, genograma familiar incluindo três gerações, exames físicos, avaliação genética (p. ex., cariótipo ou análise cromossômica por microarray e testes para detecção de síndromes genéticas específicas), bem como triagem metabólica e investigação por neuroimagem. COMORBIDADE A ocorrência concomitante de condições mentais, do neurodesenvolvimento, médicas e físicas é frequente na deficiência intelectual, com taxas de algumas condições (p. ex., transtornos mentais, paralisia cerebral e epilepsia) 3 a 4 vezes mais altas que na população em geral. O prognóstico e o resultado de diagnósticos comórbidos podem ser influenciados pela presença da deficiência intelectual. Os procedimentos de avaliação podem demandar mudanças em função dos transtornos associados, tais como transtornos da comunicação, transtorno do espectro autista e transtornos motores, sensoriais e outros. Os transtornos mentais e do neurodesenvolvimento comórbidos mais comuns são transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtornos depressivo e bipolar, transtornos de ansiedade, transtorno do espectro autista, transtorno do movimento estereotipado (com ou sem comportamento autolesivo), transtornos do controle de impulsos e transtorno neurocognitivo maior. Um transtorno depressivo maior pode ocorrer nos diferentes níveis de gravidade da deficiência intelectual. Comportamento autolesivo requer imediata atenção diagnóstica, podendo gerar um diagnóstico separado de transtorno do movimento estereotipado. Indivíduos com deficiência intelectual, em especial os com uma deficiência mais grave, podem também evidenciar agressividade e comportamentos disruptivos, inclusive causando danos a outros ou destruindo propriedades. Transtorno De Déficit De Atenção/Hiperatividade CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO TDH SINTOMAS PRINCIPAIS O TDAH é uma síndrome com duas categorias de sintomas principais: hiperatividade/impulsividade e desatenção. Cada um dos principais sintomas do TDAH tem seu próprio padrão e curso de desenvolvimento. A queixa em relação aos sintomas de TDAH pode ter origem nos pais, professores ou outros cuidadores. HIPERATIVIDADE E IMPULSIVIDADE Comportamentos hiperativos e impulsivos quase sempre ocorrem juntos em crianças pequenas. O subtipo predominantemente hiperativo-impulsivo de TDAH é caracterizado pela incapacidade de ficar parado ou inibir o @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 comportamento. Os sintomas de hiperatividade e impulsividade podem incluir: − Inquietação excessiva (por exemplo, batendo as mãos ou os pés, contorcendo-se no assento) − Dificuldade em permanecer sentado quando é necessário sentar (por exemplo, na escola, no trabalho, etc.) − Sensações de inquietação (em adolescentes) ou corridas ou escaladas inadequadas em crianças mais novas − Dificuldade de jogar em silêncio − Difícil de acompanhar, parecendo estar sempre "em movimento" − Conversa excessiva − Dificuldade em esperar turnos − Borrando as respostas muito rapidamente − Interrupção ou intrusão de outros Os sintomas hiperativos e impulsivos geralmente são observados quando a criança atinge os quatro anos de idade e aumentam durante os próximos três a quatro anos, com pico de gravidade quando a criança tem sete a oito anos de idade. Após sete a oito anos de idade, os sintomas de hiperatividade começam a diminuir; na adolescência, podem ser pouco discerníveis para os observadores, embora o adolescente possa sentir-se inquieto ou incapaz de sossegar. Em contraste, os sintomas impulsivos geralmente persistem ao longo da vida. Os sintomas de impulsividade em adolescentes incluem uso de substâncias, comportamento sexual de risco e condução prejudicada. O foco da impulsividade está relacionado ao meio ambiente. Como exemplo, adolescentes com TDAH que não são tratados e em um ambiente onde o álcool e outras substâncias comumente abusadas estão prontamente disponíveis correm maior risco de se envolver no uso ou experimentação de drogas do que os adolescentes sem TDAH. DESATENÇÃO O subtipo predominantemente desatento de TDAH é caracterizado pela capacidade reduzida de focar a atenção e velocidade reduzida de processamento cognitivo e resposta. As crianças com o subtipo desatento geralmente são descritas como tendo um ritmo cognitivo lento e frequentemente parecem estar sonhando acordadas ou "fora da tarefa". As queixas típicas se concentram em problemas cognitivos e/ou acadêmicos. Entre as crianças nascidas com idade gestacional <32 semanas, os sintomas de desatenção parecem ser mais proeminentes do que hiperatividade e impulsividade. Os sintomas de desatenção podem incluir: − Falha em prestar muita atenção aos detalhes, erros descuidados − Dificuldade em manter a atenção em brincadeiras, escola ou atividades domésticas − Parece não ouvir, mesmo quando abordado diretamente − Falha em seguir (por exemplo, dever de casa, tarefas, etc.) − Dificuldade em organizar tarefas, atividades e pertences − Evita tarefas que exigem esforço mental consistente − Perde objetos necessários para tarefas ou atividades (por exemplo, livros escolares, equipamentos esportivos, etc.) − Facilmente distraído por estímulos irrelevantes − Esquecimento em atividades rotineiras (por exemplo, lição de casa, tarefas domésticas, etc.) Os sintomas de desatenção geralmente nãosão aparentes até que a criança tenha oito a nove anos de idade. Esse atraso pode estar relacionado à sensibilidade reduzida de avaliação de problemas de atenção ou ao aumento da variabilidade no desenvolvimento normal das habilidades cognitivas. Semelhante ao padrão de impulsividade, os sintomas de desatenção geralmente são um problema ao longo da vida. Em adolescentes, sintomas de desatenção podem resultar em dificuldade acadêmica. FUNCIONAMENTO PREJUDICADO Para atender aos critérios para TDAH, os sintomas centrais devem prejudicar a função nas atividades acadêmicas, sociais ou ocupacionais. As habilidades sociais em crianças com TDAH geralmente são significativamente prejudicadas. Problemas com desatenção podem limitar as oportunidades de adquirir habilidades sociais ou atender a pistas sociais necessárias para uma interação social eficaz, dificultando a formação de amizades. Comportamentos hiperativos e impulsivos podem resultar em rejeição dos pares. As consequências negativas da função social prejudicada (por exemplo, baixa auto- estima, aumento do risco de depressão e ansiedade) podem ser de longa data. AVALIAÇÃO INDICAÇÕES E PROCESSO A avaliação do TDAH deve ser iniciada em crianças ≥ 4 anos de idade que apresentem sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade ou que tenham queixas frequentemente associadas ao TDAH. A avaliação para possível TDAH inclui avaliação médica abrangente, de desenvolvimento, educacional e psicossocial. A avaliação abrangente é necessária para confirmar complicações funcionais dos sintomas centrais, excluir outras explicações para os sintomas centrais e identificar distúrbios emocionais, comportamentais e médicos coexistentes. A avaliação deve incluir a revisão dos históricos médicos, sociais e familiares; entrevistas clínicas com o cuidador e paciente; revisão de informações sobre funcionamento na escola ou creche; e avaliação para transtornos emocionais ou comportamentais coexistentes. @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade- impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento, conforme caracterizado por (1) e/ou (2): 1. DESATENÇÃO: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais: Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários. − Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades (p. ex., negligencia ou deixa passar detalhes, o trabalho é impreciso). − Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (p. ex., dificuldade de manter o foco durante aulas, conversas ou leituras prolongadas). − Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente (p. ex., parece estar com a cabeça longe, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia). − Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho (p. ex., começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco e facilmente perde o rumo). − Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (p. ex., dificuldade em gerenciar tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e objetos pessoais em ordem; trabalho desorganizado e desleixado; mau gerenciamento do tempo; dificuldade em cumprir prazos). − Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado (p. ex., trabalhos escolares ou lições de casa; para adolescentes mais velhos e adultos, preparo de relatórios, preenchimento de formulários, revisão de trabalhos longos). − Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., materiais escolares, lápis, livros, instrumentos, carteiras, chaves, documentos, óculos, celular). − Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos, pode incluir pensamentos não relacionados). − Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas (p. ex., realizar tarefas, obrigações; para adolescentes mais velhos e adultos, retornar ligações, pagar contas, manter horários agendados). 2. HIPERATIVIDADE E IMPULSIVIDADE: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais: Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários. − Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira. − Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado (p. ex., sai do seu lugar em sala de aula, no escritório ou em outro local de trabalho ou em outras situações que exijam que se permaneça em um mesmo lugar). − Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado. (Nota: Em adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude.) − Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente. − Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado” (p. ex., não consegue ou se sente desconfortável em ficar parado por muito tempo, como em restaurantes, reuniões; outros podem ver o indivíduo como inquieto ou difícil de acompanhar). − Frequentemente fala demais. − Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída (p. ex., termina frases dos outros, não consegue aguardar a vez de falar). − Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez (p. ex., aguardar em uma fila). − Frequentemente interrompe ou se intromete (p. ex., mete-se nas conversas, jogos ou atividades; pode começar a usar as coisas de outras pessoas sem pedir ou receber permissão; para adolescentes e adultos, pode intrometer-se em ou assumir o controle sobre o que outros estão fazendo). Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade- impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos de idade. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade- impulsividade estão presentes em dois ou mais ambientes (p. ex., em casa, na escola, no trabalho; com amigos ou parentes; em outras atividades). Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico ou profissional ou de que reduzem sua qualidade. @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo, transtorno da personalidade, intoxicação ou abstinência de substância). Obs.: vários sintomas se manifestaram antes dos 12 anos de idade; vários sintomas ocorrem em, no mínimo, dois ambientes (casa, escola, trabalho, na presença de amigos ou parentes, em outras atividades); há prejuízos sociais, acadêmicos ou profissionais ao indivíduo; os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de algum transtorno psiquiátrico, excluindo-se o transtorno do espectro autista. SUBTIPO Apresentação combinada: Se tanto o CritérioA1 (desatenção) quanto o Critério A2 (hiperatividade- impulsividade) são preenchidos nos últimos 6 meses. Apresentação predominantemente desatenta: Se o Critério A1 (desatenção) é preenchido, mas o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) não é preenchido nos últimos 6 meses. Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva: Se o Critério A2 (hiperatividade- impulsividade) é preenchido, e o Critério A1 (desatenção) não é preenchido nos últimos 6 meses. GRAVIDADE LEVE: Poucos sintomas, se algum, estão presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, e os sintomas resultam em não mais do que pequenos prejuízos no funcionamento social ou profissional. MODERADA: Sintomas ou prejuízo funcional entre “leve” e “grave” estão presentes. GRAVE: Muitos sintomas além daqueles necessários para fazer o diagnóstico estão presentes, ou vários sintomas particularmente graves estão presentes, ou os sintomas podem resultar em prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional. Autismo CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO AUTISTA Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, conforme manifestado por tudo o que segue, atualmente ou por história prévia: 1.Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e dificuldade para estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais. 2.Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, variando, por exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada a anormalidade no contato visual e linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso gestos, a ausência total de expressões faciais e comunicação não verbal. 3.Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a ausência de interesse por pares. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por história prévia: − Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p. ex., estereotipias motoras simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas). − Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos diariamente). − Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex., forte apego a ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos). − Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento). Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas podem não se tornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na vida). Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento. Deficiência intelectual ou transtorno do espectro autista costumam ser comórbidos; para fazer o diagnóstico da comorbidade de transtorno do espectro autista e deficiência intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento. @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 Nota: Indivíduos com um diagnóstico do DSM-IV bem estabelecido de transtorno autista, transtorno de Asperger ou transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação devem receber o diagnóstico de transtorno do espectro autista. Indivíduos com déficits acentuados na comunicação social, cujos sintomas, porém, não atendam, de outra forma, critérios de transtorno do espectro autista, devem ser avaliados em relação a transtorno da comunicação social (pragmática). GRAVIDADE Usamos a classificação DSM-5-TR para especificar o nível de gravidade do TEA, reconhecendo que a gravidade pode variar com o contexto e ao longo tempo. A gravidade deve ser avaliada separadamente para cada domínio, conforme indicado abaixo. A deficiência intelectual concomitante geralmente é responsável pelas diferenças nos níveis de gravidade. COMUNICAÇÃO/INTERAÇÃO SOCIAL Nível 1 (“Requer suporte”) – Perda perceptível sem suporte; dificuldade em iniciar interações sociais, respostas atípicas ou malsucedidas a aberturas sociais; diminuição do interesse nas interações sociais; falha na troca de turnos na conversa; falha na geração de respostas ou tópicos adequados ao contexto; tentativas malsucedidas ou estranhas de fazer amigos. Uma criança com TEA e nível 1 de comunicação/interação social pode ser capaz de comunicar com sucesso intenções e necessidades básicas usando palavras, mas pode fazê-lo de uma maneira roteirizada que não inclui nenhum comportamento de comunicação não verbal (por exemplo, mudanças na expressão facial, uso do olhar contato, uso de gestos). Nível 2 (“Requer suporte substancial”) – Déficits acentuados na comunicação; deficiências aparentes mesmo com suportes; iniciação limitada de interações sociais; resposta reduzida/anormal a aberturas sociais. Nível 3 (“Requer suporte muito substancial”) – Deficiências graves no funcionamento; iniciação muito limitada de interações sociais; resposta mínima a aberturas sociais de outros. Exemplos de comunicação/interação social que requerem apoio muito substancial incluem: − Comunicação inexistente (a criança não tenta compartilhar pensamentos ou interesses ou fazer pedidos) − Comunicação que consiste apenas em gestos físicos (p. − Comunicação que consiste em palavras repetidas de outros contextos e sem relevância para o contexto atual (por exemplo, ecolalia). COMPORTAMENTO REPETITIVO/RESTRITO Nível 1 (“Requer suporte”) – Comportamentos interferem significativamente na função; dificuldade em alternar entre as atividades; independência limitada por problemas de organização e planejamento. Em crianças com TEA e comportamento repetitivo/restrito de nível 1, o comportamento pode se manifestar como um interesse específico (por exemplo, trens, aspiradores de pó), um tópico geral (por exemplo, dinossauros, desastres naturais) ou um interesse apropriado para a idade (por exemplo, colecionar cartas). No entanto, o interesse perseverante ocupa a maior parte do tempo lúdico da criança e interfere em outras atividades. Além disso, a criança muitas vezes experimenta angústia ou frustração quando não é permitido perseguir o interesse. Nível 2 (“Requer suporte substancial”) – Comportamentos suficientemente frequentes para serem óbvios para um observador casual; comportamentos interferem com a função em uma variedade de configurações; angústia e/ou dificuldade em mudar o foco ou a ação. Nível 3 ("Requer suporte muito substancial") – Comportamentos interferem marcadamente na função em todas as esferas; extrema dificuldade em lidar com a mudança; grande aflição/dificuldadeem mudar o foco ou a ação. Exemplos de comportamento repetitivo/restrito que requer suporte muito substancial incluem: − Balançar ou girar o corpo, girar objetos, bater as mãos ao balançar ou comportamentos auto- estimulatórios visuais associados a girar ou balançar objetos ou a si mesmo − Envolver-se em exploração sensorial incomum, como observar as mãos ou objetos de perto, cheirar ou morder objetos − Aderência rígida às rotinas durante as brincadeiras ou tarefas adaptativas que interferem nas atividades funcionais (por exemplo, socialização). M-CHAT – CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO TEA O Departamento de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento da Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda aos pediatras e profissionais de saúde que trabalham com crianças da primeira infância, o instrumento de triagem de indicadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) chamado Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT). A Academia Americana de Pediatria recomenda que toda a criança seja submetida a uma triagem para o TEA entre 18 e 24 meses de idade, que pode ser feito pela aplicação do M-CHAT, mesmo naquelas que não estão sob suspeita diagnóstica de TEA ou outros transtornos, desvios e atrasos do desenvolvimento. O teste pode ser repetido em intervalos regulares de tempo ou quando houver dúvida. @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 Os utilizadores devem ter em atenção que mesmo com a Entrevista de Seguimento, um número significativo de crianças que falham no M-CHAT- R não serão diagnosticadas com PEA, no entanto, estas crianças estão em risco para outras perturbações do desenvolvimento ou atrasos e por isso, o seguimento é recomendado para qualquer criança cujo despiste é positivo. A escala compreende perguntas sequenciadas com respostas simples e, ao final, é fornecido um escore do total de pontos uma vez que o acesso é online. Esse total define se a criança tem risco ou não na triagem para autismo. O resultado deve ser repassado aos pais e/ou cuidadores na mesma consulta, sempre correlacionando o desenvolvimento e comportamento da criança com dados colhidos na anamnese e exame físico completos. Repare que os pais poderão responder "talvez" às questões feitas durante a entrevista. Quando um pai relata um "talvez", pergunte se a maior parte das vezes a resposta é "sim" ou "não" e continue a entrevista de acordo com aquela resposta. Nos espaços em que é possível responder "outro", o entrevistador deve usar o seu julgamento para determinar se é uma resposta de "passa" ou não. ALGORITMO DE COTAÇÃO Para todos os itens, exceto 2, 5, e 12, a resposta "não" indica risco de PEA; para os itens 2, 5, e 12, "sim" indica risco elevado de PEA. O seguinte algoritmo maximiza as propriedades psicométricas do M-CHAT-R: BAIXO RISCO: Cotação total é de 0-2; se a criança tiver menos de 24 meses, repetir o M-CHAT-R aos 24 meses. Não é necessária nenhuma outra medida, a não ser que a vigilância indique risco de PEA. RISCO MODERADO: Cotação total é 3-7; administrar a Entrevista de Seguimento (segunda etapa do M-CHAT- R/F) para conseguir informação adicional sobre as respostas de risco. Se a cotação do M-CHAT-R/F continuar a ser igual ou superior a 2, a criança cota positivo no despiste. Medidas necessárias: encaminhar a criança para avaliação de diagnóstico e possível sinalização para intervenção precoce. Se a cotação da Entrevista de Seguimento for 0-1, a criança cota negativo. Nenhuma outra medida é necessária, a não ser que a vigilância indique risco de PEA. A criança deverá voltar a fazer o despiste posteriormente. ALTO RISCO: Cotação total é de 8-20; é aceitável prescindir da Entrevista de Seguimento e encaminhar a criança para avaliação de diagnóstico e possível sinalização para intervenção precoce. Por se tratar de um instrumento de triagem e não de diagnóstico, nem todas as crianças que pontuam no M- CHAT serão diagnosticadas com TEA, ou vice-versa. No entanto, os resultados podem apontar para existência de outros transtornos de desenvolvimento, como, por exemplo, atraso da linguagem. Nos casos de escores positivos, ou de suspeita de atraso nos marcos do neurodesenvolvimento e na interação social, é fundamental o encaminhamento para avaliação especializada por médico especialista e equipe interdisciplinar. A estimulação precoce é fundamental, tanto para auxiliar o desenvolvimento cerebral de forma mais saudável possível, quanto para esclarecer e dar apoio educativo aos pais e/ou cuidadores. Quanto mais precoce a criança iniciar a estimulação, mais chances de ter a trajetória do seu desenvolvimento otimizada, além da possibilidade de melhorar os resultados no funcionamento sócio-adaptativo a longo prazo. É papel de todo pediatra investigar na anamnese, na avaliação física e na aplicação de escalas quaisquer atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Os programas de tratamento específicos devem ser individualizados de acordo com o funcionamento e as necessidades da criança. INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS E EDUCACIONAIS A importância de intervenções comportamentais e educacionais intensivas precoces na melhoria dos resultados para crianças com TEA está bem documentada. As principais características dos programas educacionais: − Uma alta proporção de funcionários por aluno, programação individualizada para cada criança − Professores com experiência especial no trabalho com crianças com autismo − Um mínimo de 25 horas por semana de serviços − Avaliação e ajuste contínuos do programa; − Análise funcional de problemas de comportamento − Planejamento de transição, Envolvimento da família e Monitoramento próximo e modificação conforme as necessidades da criança mudam INTERVENÇÕES PSICOFARMACOLÓGICAS @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 09 Medicamentos psicotrópicos geralmente são usados em crianças com TEA para tratar sintomas específicos, incluindo: Hiperatividade, desatenção e impulsividade, agressão, explosões e automutilação, ansiedade, comportamentos obsessivo-compulsivos, rigidez e comportamentos repetitivos sintomas depressivos e disfunção do sono Ao considerar o uso de medicamentos para sintomas-alvo em crianças com TEA, os potenciais benefícios e riscos devem ser avaliados caso a caso. A terapia farmacológica geralmente é iniciada após as intervenções comportamentais e ambientais estarem em vigor e terem sido maximizadas. Risperidona e aripiprazol são os únicos medicamentos psicotrópicos aprovados pelo FDA especificamente para o tratamento de indivíduos com TEA. No entanto, muitos outros medicamentos são usados off-label. Os pais e cuidadores devem ser informados se o medicamento estiver sendo usado off-label. MONITORAMENTO Crianças com TEA são mais sensíveis aos efeitos da medicação e mais propensas a ter efeitos adversos do que crianças sem TEA. Os medicamentos devem ser iniciados em doses mais baixas e as doses devem ser aumentadas mais lentamente do que em pacientes sem TEA. A eficácia e os efeitos adversos dos agentes farmacológicos devem ser monitorados sistematicamente durante a terapia através de acompanhamento das atividades do paciente. O intervalo de acompanhamento específico varia com a medicação, mas geralmente não deve ser superior a três meses. Após o controle bem- sucedido do sintoma alvo por 6 a 12 meses, a retirada da medicação por um período de tempo pode ser justificada para determinar se ainda é necessária. AGENTES FARMACOTERAPÊUTICOS USADOS PARA O MANEJO DE SINTOMAS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO DO AUTISMO Agente Sintoma(s) direcionado(s) Efeitos adversos potenciais Agentes antipsicóticos atípicos (por exemplo, risperidona*, aripiprazol*, olanzapina) Agressão Hiperatividade ou desatenção Comportamento repetitivo
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