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1 TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM E TDAH 1 Sumário 1. INTRODUÇÃO ........................................................................................... 3 2. DIFICULDADE DE APRENDIZAGEM ...................................................... 10 3. COMO O PROFESSOR PODE CONTRIBUIR NO PROCESSO DE APRENDIZAGEM DA CRIANÇA COM TRANSTORNO DE APRENDIZAGEM ..................................................................................... 12 4. DESVENDANDO A HIPERATIVIDADE: CARACTERÍSTICAS E CONSEQUÊNCIAS .................................................................................. 16 4.1 Diagnósticos: Quem Diagnostica e Como? ................................... 21 4.2 Hiperatividade e Implicações no Ambiente Escolar: Papel da Escola e Papel do Professor ........................................................................... 24 4.3 Epidemiologia ................................................................................ 29 4.4 Etiologia ........................................................................................ 29 4.5 Tratamentos e Diretrizes Futuras .................................................. 30 5. MAU DESEMPENHO ESCOLAR (MDE) ................................................. 35 5.1 Dificuldade Escolar........................................................................ 36 5.2 Outras Condições Médicas e Neuropsiquiátricas .......................... 37 6. REFERÊNCIAS ........................................................................................ 40 2 NOSSA HISTÓRIA A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós- Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 3 1. INTRODUÇÃO O processo de desenvolvimento da criança pode ser observado por diferentes correntes teóricas. A abordagem tradicional da avaliação, no entanto a realiza baseada em testes que visam abordar certos critérios específicos, como se percebe: Ao serem avaliados, tem-se considerado a maneira como os sujeitos executam as tarefas padronizadas nos testes que lhe são aplicados. Espera- se, também, que as informações obtidas permitam decidir se é, ou não é caso para classes ou escolas especiais. Ou na melhor das hipóteses, para as classes comuns com apoio das salas multifuncionais. (BRASIL, 2006, p.29). Assim compreende-se que as decisões tomadas por parte da equipe avaliadora (composta por: psicopedagogo, psicólogo, fonoaudiólogo, neuropediatra, entre outros) buscam a compreensão de tais necessidades bem como a intensidade com que estas se manifestam nos alunos e seu grau de profundidade, fruto das limitações impostas por suas deficiências ou dificuldades. Os avaliados têm o direito de ter suas características conhecidas, entendendo-se que suas deficiências e limitações não são atributos imutáveis, numa visão fatalista e determinista. Delou (2001, p.54) entende que: “Este raciocínio se estende, também, as potencialidades identificadas que podem ser enquadradas e conformada a padrões mínimos de desempenho”. No entanto, não pode ser entendido que a presença de distúrbios ou deficiências não implica, sempre, em dificuldades de aprendizagem, por outro lado, inúmeros alunos apresentam distúrbios de aprendizagem sem serem necessariamente portadores de deficiência. 4 Os educadores também apresentam preocupações com o tema, visto trabalhar com um aluno com Distúrbio ou Dificuldade de Aprendizagem (DA) é desafio constante aos profissionais. Durante muito tempo tais crianças foram mal diagnosticadas, rotuladas como preguiçosas, negligenciadas em sala de aula e consideradas como desinteressadas e mesmo desordeiras. Collares e Moysés (1992) definiram distúrbios de aprendizagem de acordo com o estabelecido em 1981 pelo Comitê Nacional de Dificuldades de Aprendizagem, órgão competente nos Estados Unidos e um dos mais respeitados no mundo, para normatizar os assuntos referentes aos distúrbios de aprendizagem. A definição para este conceito para estas autoras pode ser: Distúrbio de aprendizagem é um termo genérico que se refere ao grupo heterogêneo de alterações manifestas por dificuldades significativas na aquisição e no uso da audição, fala, leitura, escrita, raciocínio ou habilidades matemáticas. Estas alterações são intrínsecas ao indivíduo e presumivelmente devidas à disfunção do sistema nervoso central. (COLLARES e MOYSÉS, 1992, p.32). Entende-se que esta análise conceitual realizada por Collares e Moysés (1992) foi a partir de seu conceito etimológico, onde entenderam que a palavra distúrbio pode ser traduzida como “anormalidade patológica por alteração violenta na ordem natural”. Segundo as autoras, na mesma perspectiva etimológica, a expressão “distúrbios de aprendizagem” teria o significado de “anormalidade patológica por alteração violenta na ordem natural da aprendizagem”, direcionada àquele que aprende. Nesse aspecto, de acordo com as autoras, um distúrbio de aprendizagem obrigatoriamente remete a um problema ou a uma doença que acomete o aluno em nível individual e orgânico. Nesse sentido as mesmas ainda denotam: Apesar de um distúrbio de aprendizagem poder ocorrer concomitantemente com outras condições desfavoráveis (por exemplo, alteração sensorial, retardo mental, distúrbio social ou emocional) ou influências ambientais (por exemplo, diferenças culturais, instrução insuficiente/inadequada, fatores psicogênicos), não é resultado dessas condições ou influências. (COLLARES e MOYSÉS, 1992, p.32). Considera-se ainda que exista uma grande diferença em problemas de aprendizagem, que podem ser facilmente vencidas, pelas trocas de métodos, dedicação, esforço e paciências e as DA, que se referem distúrbios específicos na 5 aprendizagem. Em muitos casos as crianças que apresentam DA têm perdas características específicas, mas apresentam inteligência acima da média. Como considera Cezar (2004, p.30): Muitas crianças com deficiência de aprendizagem têm inteligência média ou acima da média; algumas, de fato, são extremamente brilhantes. É esse paradoxo que muitas vezes alerta os médicos da possível presença de uma deficiência de aprendizagem. O problema não é simplesmente que a criança tem dificuldade em acompanhar seus colegas. O que acontece é que seu desempenho não é compatível com seu próprio potencial. Independente da definição e da abordagem dos autores, é fato que as dificuldades ou distúrbios de aprendizagem se apresentam em diversas áreas, com especificidades que necessitam de atendimento. Dentre os principais distúrbios de aprendizagem, tomamos os que mais tem se encontrada em nossa realidade escolar, sendo estes a disfasia, a dislexia, a disgrafia, a discalculia e os transtornos de déficit de atenção. Esclarece-se que estes foram escolhidos dados seus diagnósticos serem proporcionadospor neurologistas e seu entendimento assim ser caracterizado por uma disfunção cerebral. Considera-se ainda que, segundo Fonseca (2008, p.19) vinte por cento das crianças podem estar incluídos neste grupo, caracterizando-se em uma área específica da aprendizagem. Para Domingos (2007) estes casos podem ser descritos: Nestes casos as crianças são inteligentes, socialmente são normais e apresentam informações verbais adequadas. As suas dificuldades ocorrem em áreas específicas (...). Uma área do cérebro não funciona (...). O restante do cérebro está intacto. Esta disfunção cerebral afeta áreas especificas relacionadas à linguagem, leitura, escrita, cálculo, motricidade, raciocínio, memória, atenção, etc. Em estudos anatomopatológicos alguns autores encontraram micro lesões no córtex que não são vistas nos exames realizados como o RX de crânio, Tomografia e Ressonância Magnética. Essas crianças sofrem muito e, muitas vezes são confundidas como criança pouco inteligente, preguiçosa, desleixada, quando na verdade o seu impedimento não é a nível intelectual, mas de execução. (DOMINGOS, 2007, p. 18). Apresentam-se a seguir algumas breves características de cada caso em enfoque. Disfasia 6 Caracteriza-se quando a criança tem dificuldade ao nível de expressão (disfasia expressiva) ou compreensão (disfasia compreensiva). Há disfunção do lobo frontal a primeira (área de broca) e do lobo temporal na segunda (área de Wernick). Clinicamente o comprometimento é importante: são crianças que não elaboram frases, expressam as partes finais das palavras (“eta” por borboleta, “aço” por palhaço) com 3 ou 4 anos de idade. O atendimento fonoaudiológico deve ser precoce, nesta idade ou até antes. O risco desta criança apresentar dislexia ou disortografia na idade escolar é muito grande. (FONSECA, 2008, p.24). Lucena (2009) coloca a disfasia como um transtorno do desenvolvimento qualificado por falha na aquisição da linguagem, decorrentes de disfunções encefálicas que envolvem circuitos relacionados à compreensão, desenvolvimento e programação da linguagem oral. A criança ou não consegue pronunciar totalmente as palavras ou não conseguem compreendê-las em sua totalidade. Ainda segundo a autora, a disfasia pode ser congênita ou adquirida em uma fase da infância que antecede a aquisição de linguagem oral e sua etiologia é desconhecida na maioria dos casos. Este quadro é distinto de outros atrasos na aquisição da linguagem, como quando ocorrem trocas de letras e palavras, relacionados a maturidade e fatores ambientais e que evoluem consideravelmente com apoio fonoaudiológico. Dislexia Evidencia-se como uma dificuldade duradoura na aquisição da leitura. Seu quadro varia desde uma incapacidade quase total em aprender a ler, até uma leitura quase normal, mas silabada, sem automatização do código. Pode-se apresentar estatisticamente entre 7 a 10% da população infantil. Ocorre dificuldade na identificação dos símbolos gráficos, sendo que o distúrbio se encontra a nível das funções de percepção, memória e análise visual. As áreas do cérebro responsável por estas funções se encontram no nível do lobo occipital e parietal, principalmente (MOOJEN, 1999). Para Popovic (1968, p.13) a dislexia: Representando um déficit na capacidade de simbolizar, começa a se definir a partir da necessidade que tem a criança de lidar receptivamente ou expressivamente com a representação da realidade, ou antes, com a 7 simbolização da realidade, ou também dizer, com a nomeação do poder-se no mundo. Considera-se a Dislexia como congênita e hereditária. A criança que apresenta este distúrbio por muitas vezes é vista como relapsa desatenta, preguiçosa, que não apresenta vontade de aprender. Em geral após tantos estigmas, apresenta uma autoestima rebaixada e nem sempre sabe como lidar com esse conflito. Considerando-se ainda que a frustração da família também acompanha o disléxico, visto ser esta criança normal intelectualmente, a família apresenta certas expectativas. Estes aspectos diante de um possível fracasso na escola podem criar situações que conduzam conduzir a evasão. É um transtorno de aprendizagem e, como tal, tem origem neurobiológica e caráter permanente, com possibilidades de melhora na condição, por meio de estratégias específicas. A dificuldade se concentra na fluência correta na leitura e na habilidade de decodificação e ortografia, características mais evidentes do quadro. Alunos com dislexia podem apresentar as seguintes características: Leitura: • Lenta, vacilante e insegura; • Trocas, acréscimos, inversões e omissões de letras; • Dificuldade em compreender e interpretar o material lido; • Fuga/recusa de situações de leitura; Escrita: • Espelhada e/ou vagarosa; • Letras, sílabas ou palavras repetidas; • Rasuras, com trocas visuais (ao copiar da lousa), auditivas (ditado) e • Omissões, inversões e acréscimos. Disgrafia Distúrbio referente à habilidade da criança em reproduzir a escrita. Domingos o define como: Dificuldade (parcial), porém não impossibilidade para a aprendizagem da escrita de uma língua. Assim, de acordo com a divisão tradicional, a disgrafia se subdivide em: a disgrafia específica ou propriamente dita e disgrafia 8 motora. Na primeira delas não se estabelece uma relação entre o sistema simbólico e as grafias que representam os sons, as palavras e as frases. A isto denomina-se simplesmente disgrafia. A segunda ocorre quando a motricidade está particularmente em jogo, mas o sistema simbólico não. A isto denomina-se discaligrafia, entendendo-a não somente como o resultado de uma alteração motora, mas também de fatores emocionais (restrição do eu, etc.), o que altera a forma da letra. (DOMINGOS, 2007, p.20). Para Silva e Pinheiro (2012) o ocorrem poucos estudos acerca desta temática, desta forma não há ainda no Brasil um real entendimento do que vem a ser as dificuldades de escrita. Este fato tem se apresentado como um grande obstáculo para o sucesso escolar destes alunos. Visto que a disgrafia apresenta-se como uma incapacidade da criança produzir uma escrita dentro dos padrões aceitáveis pela escola, como afirma Rodrigues (2009): Denomina-se de disgrafia a incapacidade do indivíduo produzir uma escrita culturalmente aceitável, apesar de possuir nível intelectual adequado, receber a devida instrução e ser submetido ao mesmo processo de prática da escrita no decorrer de sua formação acadêmica (RODRIGUES, 2009, p. 222). Lofiego (1995) apresenta que muitas causas da disgrafia se associam a um ensino voltado para instrução rígida que se baseia em sistemas formais e ritualísticos, aplicado a todas as crianças de forma a não atender as características individuais. Aspectos que prevalecessem em escolas que enfatizam a cópia de conteúdos do quadro negro, sem função social, reduzidas a simples repetições sem sentido que para o aluno disgráfico causa restrições e fracasso. Devido à singularidade que este aluno apresenta, considerando que sua dificuldade está relacionada com vários fatores que podem inclusive ser desencadeados com maior facilidade na escola, necessita de uma adaptação curricular voltada para atendê-lo. Uma adaptação que venha a valorizar suas produções escritas, que estimule seu progresso, valorize seus esforços e minimize os estigmas que portar uma letra ilegível infringem a um indivíduo. Para Silva e Pinheiro (2012) embora haja atendimento especializado voltado para estes casos, pela Fonoaudiologia, sabe-se que é em sala de aula que os problemas tendem a se agravar pela falta de orientação dos docentes e pelo desconhecimento acerca do assunto. Em geral, a criança disgráfica é vitimada pelo 9 preconceito e pode sofrer inclusive fobia escolar devido às exigências recebidas na escola e na família para que exerça uma competênciaque não possui. É um transtorno de aprendizagem, porém, não apresenta problemas de visão, motor, cognitivo e neurológico como co-ocorrência. Tem possibilidades de melhora na condição, por meio de estratégias específicas. Alunos com disgráfica podem apresentar as seguintes características: • Texto desordenado; • Falta da utilização de margens ou uso inadequado; • Não respeita os limites da folha do caderno; • Uso de espaço entre letras, palavras e linhas inadequado; • Pressão (muito ou pouca) no traçado da escrita; • Distorção no traçado de algumas letras (“o”, “b”, “g”, “s”, “v”.”w”) principalmente na letra cursiva; • Movimentos contrários da escrita convencional da letra cursiva. Ex. inicia a escrita do símbolo 4 pela parte de baixo; • Divisão silábica inadequada. Discalculia Apresenta-se pela incapacidade de compreender o mecanismo do cálculo e a solução dos problemas. Domingos (2007) entende este quadro como raro e que só acontece acompanhado de síndromes. A disfunção ocorre em nível dos lobos parietais e occipitais. A criança com este distúrbio apresenta dificuldades em realizar operações fundamentais simples como soma, subtração, divisão e multiplicação e confundem conceitos matemáticos simples, como ler as horas em relógios analógicos, orientar-se seguindo uma bússola e mesmo seriação e sequência numérica. Fonseca (2008) relata que os discálculos, como são chamados estes indivíduos estão presentes nas salas de aula e entre toda a população mundial e muitos destes sequer reconhecem possuir tão dificuldade. A escassez de material e de estudos sobre a temática contribuem para aumentar as dificuldades destes sujeitos. É um transtorno de aprendizagem e, como tal, tem origem neurobiológica e caráter permanente, com possibilidades de melhora na condição, por meio de estratégias específicas. A dificuldade se concentra no raciocínio lógico, no 10 entendimento e usabilidade de conceitos e fatos numéricos básicos em sua vida cotidiana. Entretanto, como as habilidades matemáticas exigem raciocínio lógico, consequentemente, as habilidades matemáticas são afetadas neste transtorno, levando a criança ter baixo desempenho neste componente curricular. Alunos com discalculia podem apresentar as seguintes características: • Dificuldade para compreender conceitos numéricos simples (tais como o local/valor e o uso das quatro operações); • Carência de conhecimento intuitivo sobre números (valor e relação entre os números); • Dificuldade para aprender, evocar e/ou usar fatos e procedimentos numéricos (ex.: tabuada, divisões longas). 2. DIFICULDADE DE APRENDIZAGEM É grande o número de crianças que apresentam alguma dificuldade em relação ao aprendizado. Tal situação colabora na confusão de identificação dos distúrbios, o que faz com que pais e educadores optem por tomada de decisões equivocadas que podem prejudicar o desenvolvimento da criança. Em geral faz parte do instinto da criança a busca pelo aprendizado, o conhecer e o executar novas atividades, quando este interesse parece não existir e a criança encontra-se desmotivada, ou executada as atividades de modo falho, sem êxito, isso pode ser um sinal de que algo não está bem. Desta forma existe a necessidade de uma observação mais minuciosa, a fim de 11 detectar os fatores que estão comprometendo o interesse e o aprendizado desta criança. Geralmente a dificuldade de aprendizado e causada por algum acontecimento ou situação frustrante, como a mudança de escola, troca de professor, chegada de um irmão, óbito de um familiar próximo, desentendimentos familiares, separação dos pais entre outros, de modo que se torna necessário pesquisar os motivos que influenciam negativamente o desempenho da criança. Porém quando as dificuldades de aprendizado são persistentes e acompanham o histórico da criança por muito tempo, sem motivos evidentes e em várias áreas do conhecimento, muito provavelmente é que está tenha um transtorno de aprendizagem, aonde existe um comprometimento de ordem neurológica que por sua vez ocasiona uma dificuldade no desenvolvimento sensorial e intelectual da criança. Normalmente esses transtornos de aprendizagem são percebidos apenas no Ensino Fundamental, mas se o professor e os pais tiverem um olhar mais crítico ao observar os sinais demostrado pela criança, esse tipo de transtorno pode ser detectados logo no início, permitindo assim que essa criança recebe o tratamento adequado, diminuindo as percas de aprendizado. A criança pode apresentar um único transtorno (dificuldade para ler, escrever ou fazer contas) ou várias dificuldades associadas. De acordo Moojen, et al (2016), a dificuldade de aprendizagem está relacionada diretamente com problemas de ordem pedagógica, sociocultural, emocional ou até mesmo neurológica. Porém os transtornos de aprendizagem são oriundos das disfunções do sistema nervoso central e relacionados a problemas da aquisição e processamento da informação adquiridas dentro do seu meio ambiente. De fato, os problemas de aprendizagem são mais evidentes no contexto escolar, aonde necessita-se de uma atenção aos termos utilizados para descrever tais problemas, pois é comum nessa fase haver comparação de crianças da mesma idade cronológica, em observação ao desempenho e as capacidades de aprendizagem. É através da comparação que se observa a defasagem de aprendizado, até ai tudo certo, o erro se concretiza na confusão em identificar se existe ou não um real distúrbio, o que pode ser confundido como fracasso escolar ou simplesmente falta de interesse e preguiça, comprometendo o desenvolvimento da criança. O que diferencia a dificuldade de aprendizado com os transtornos de aprendizado é que os problemas 12 que ocasionam essa dificuldade no aprendizado têm origens externas ao indivíduo destacando se problemas socioculturais ou pedagógicos. As causas da dificuldade de aprendizado podem ter relações físicas ou sensoriais. Sendo como principais causas físicas, um estado físico geral que ocasione desconforto, dores ou perturbação no indivíduo como (febre, dores de cabeça e de ouvido, cólicas intestinais, anemia, asma, verminoses, entre outras). As causas Sensoriais são ocasionadas por uma disfunção nos órgãos dos sentidos (visão, audição, comunicação), problemas relacionados ao modo de captação das mensagens do mundo exterior, referentes ao processamento das informações. O mais importante é saber que, diante de um aluno que apresente dificuldade para aprendizado, o mais importante e buscar melhorar a atitude do educador de forma a diversificar o ensino, estando atento ao perfil de aprendizagem de cada um de seus alunos, além de orientar os pais que estejam atentos ao comportamento e características do filho e buscar um acompanhamento de um especialista. 3. COMO O PROFESSOR PODE CONTRIBUIR NO PROCESSO DE APRENDIZAGEM DA CRIANÇA COM TRANSTORNO DE APRENDIZAGEM A capacidade do professor em identificar os transtornos de aprendizagem e de extrema importância para o desenvolvimento da criança. Através da identificação do distúrbio é possível proporcionar ao aluno um suporte adequado, melhorando sua capacidade de aprendizagem. O ato de compreender as fases em que o aluno se encontra torna-se uma ferramenta necessária para auxiliar na eficácia do aprendizado. A compreensão permite que o professor execute um trabalho que contribua para o desenvolvimento da criança, compreendendo que a interrupção em uma das fases pela qual a criança ainda está se apropriando pode originar a dificuldade de aprendizagem. Os programas de intervenção mais eficazes na reeducação da dislexia e da discalculia são direcionados para a estimulação e treino dos seus diferentes componentes sensoriais, com particular enfoque nas áreas do cérebro responsáveis pela leitura e escrita no casoda dislexia e raciocínio lógico- matemático na discalculia. 13 Como estimular o aprendizado de crianças com dislexia A escola precisa ser organizada de modo que considere as particularidades de cada aluno. Quanto a dislexia, a escola deve buscar meios para que os docentes desenvolvam estratégias para proporcionar a criança disléxica o melhor atendimento quanto as suas necessidades. De acordo com Silva (2011), algumas atividades devem ser desenvolvidas a fim de estimular o desenvolvimento do aluno. Em relação as dificuldades fonológicas o professor deve promover atividades de rima, de adição, de segmentação e de inversão fonêmica. Já as atividades alienadas ao treino ortográfico devem incluir sessões de leitura de palavras e de textos, de memorização de morfemas e de construção de palavras. Desta forma, ambos os trabalhos proporcionam desenvolvimento de leitura e da consciência fonológica. A estimulação fonológica pode ocorrer através de atividades que estimulem as habilidades discriminatória como: sons variados, associação de sons a fontes, percepção auditiva, concentração e atenção, estimular atividades que possibilitem a compreensão da fala e como e formada por sequência de palavras, estimulação a percepção da ordem das palavras e compreensão do seu significado, promoção de atividades que gerem a compreensão de que as palavras são formadas silabas. Os jogos também podem ser utilizados como subsídio para o desenvolvimento da aprendizagem, através de movimentos corporais (como palmas), possibilitando a percepção e compreensão da relação das palavras com os gestos, utilizando a repetição como meio de memorização. Podem ser utilizados também artifícios tecnológicos como o trabalhos e aulas gravados para proporcionar melhor entendimento do aluno. De acordo com Silva (2011) atitudes como proporcionar mais tempo para conclusão das atividades, auxiliar 14 o aluno a realizar anotações, marcações e destaques em texto, adaptar as atividades de acordo com as necessidade do aluno, simplificar instruções escritas, destacar as partes convenientes e mais importantes, diminuir o texto a ser lido, evitar objetos, ações que ocasionem a distração do aluno, são algumas das atividades que se devem ser desenvolvidas pelo professor. Como estimular o aprendizado de crianças com discalculia A pessoa com discalculia deve ser estimulada a realizar uma relação mais próxima com os números, ou seja, da quantidade com a assistência de materiais próximos a sua realidade e de maneira concreta que estimulem seu interesse e favoreça a capacidade de aprendizado. Como auxílio no aprendizado da criança com discalculia sugere-se algumas atividades práticas como o desenvolvimento da orientação temporal e espacial; jogos matemáticos; material concreto; blocos lógicos; quadro valor, lugar; simulação de compras; atividades de estimativa e medidas entre outras. Assim sendo o professor deve proporcionar aos alunos atividades que auxiliem e motivem a criança com discalculia a aprender. Lembrado sempre que as atividades devem respeitar as diferenças e as individualidades de cada aluno. E muito importante que a criança que apresente transtorno de aprendizagem “discalculia” seja o mais rapidamente possível inserida a atividades relacionadas à sua realidade de forma concreta, de modo que se relacione o aprendizado com materiais auxiliares e com a realidade além da escola, deste modo aumentando a eficácia no aprendizado. Atividades desenvolvida como projetos, dramatizações, gincanas e outras alternativas devem compor o repertório de ensino do professor como estratégia de estimular o aluno para que possa atingir o objetivo que é o da aprendizagem. Atividades diversificadas podem atrair e estimular o interesse do aluno aumentando sua capacidade de retenção das informações. As crianças que apresentam dificuldades de aprendizagem e desenvolvimento de habilidades, devem receber um acompanhamento no meio escolar a fim de identificar os distúrbios que ocasionam tais problemas. A maioria dos estudos que se referem as dificuldades de aprendizagem relacionam que as maiores causas desses distúrbios ocorrem na fase escolar, aonde na maioria das vezes está relacionado a problemas pedagógicos, sociais ou físicos. A dislexia trata-se de um transtorno genético e hereditário, que ocasiona dificuldade na aprendizagem e que compromete 15 a capacidade de ler e escrever de forma correta. O problema tem origem neurobiológica, e se manifesta na maioria das vezes ainda na infância e pode persistir durante a vida adulta. Em relação a discalculia, está se caracteriza por ser um transtorno de aprendizado definido como uma desordem neurológica específica que afeta a habilidade de uma pessoa de compreender e manipular números. De modo que os mesmos apresentam dificuldades com as operações aritméticas, operações matemáticas e situações problemas, ocasionados por uma disfunção cerebral orgânica. Sabendo-se dá importância da identificação dos distúrbios que comprometem o aprendizado, destaca-se a necessidade de o professor ser capaz em identificar os problemas relacionados a dificuldades e transtornos de aprendizagem. Em tais condições, é fundamental que esse profissional busque constantemente novos conhecimentos sobre o assunto, a fim de poder proporcionar a seus alunos um atendimento adequado e especifico. A identificação de fatores que contribuem de forma negativa no aprendizado do escolar é fundamental, de forma que as ações conjuntas proporcionem uma melhora no desenvolvimento da criança com dificuldade ou transtorno de aprendizagem. 16 4. DESVENDANDO A HIPERATIVIDADE: CARACTERÍSTICAS E CONSEQUÊNCIAS Dentre os assuntos mais discutidos na Educação, destaca-se a diversidade do comportamento de estudantes, bem como suas dificuldades de aprendizagem. Nesse contexto, a hiperatividade, uma componente do Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade, simplificada pela sigla TDAH, vem aumentando seu espaço nos ambientes escolares. Muitas vezes, os educadores se deparam com estudantes que possuem hiperatividade e não sabem lidar com eles em sala de aula, fazendo um pré- julgamento e confundindo seu TDAH com mau comportamento, o que acaba prejudicando, de forma significativa, o processo de ensino - aprendizagem dos alunos. Este é considerado um fator preocupante, pois é no ambiente escolar que a maioria dos jovens tem contato com a leitura e a escrita, o que exige atenção e concentração. Segundo Barkley (2008), em 1902, George Still, pediatra inglês, apresentou o TDAH, no qual observava alterações no comportamento de várias crianças a que atendia, acreditando que tais comportamentos não estavam ligados a falhas educacionais, mas sim, a algo biológico, quase impossível de detectar. Essas crianças não seriam consideradas, atualmente, com TDAH, pois apresentavam deficiência mental, lesões cerebrais e epilepsia. Still observou que elas tinham, em comum, grande inquietação, déficit de atenção e dificuldades de aprendizagem. No decorrer dos anos, a hiperatividade sofreu diversas alterações em sua nomenclatura, tais como: síndrome da criança hiperativa, reação hipercinética da infância, disfunção cerebral mínima, distúrbio de déficit de atenção e, posteriormente, Transtorno de Atenção com Hiperatividade. Segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10, 2011), o TDAH está no grupo de transtornos caracterizados, por início precoce, durante os cinco primeiros anos de vida, apresentando falta de perseverança nas atividades, que exigem envolvimento cognitivo, e tendência a passar de uma atividade a outra sem acabar nem uma, associadas a uma atividade global desorganizada, descoordenada e excessiva. Em contrapartida, o Manual Diagnóstico de TranstornosMentais (DSM-5) apresenta 17 mudanças referentes à faixa etária de surgimento do TDAH. Segundo este manual, o surgimento se dá entre 07 e 12 anos de idade. O DSM-5 aponta também a possibilidade de classificar o TDAH em Leve, Moderado e Grave. Os jovens hiperativos são, frequentemente, imprudentes e impulsivos, sendo suas relações marcadas por uma ausência de inibição social, com falta de cautela e reservas. São impopulares com os outros e tendem a se isolar socialmente. Apesar do grande número de estudos feitos sobre o tema, as causas do TDAH ainda são incertas, considerando-se que esse transtorno seja o resultado de fatores genéticos e/ou biológicos somados a questões ambientais. Segundo Borella (2002), o TDAH pode ser, geneticamente, encontrado nos genes que codificam os sistemas que regulam a oferta de dopamina e serotonina, hormônios encontrados no corpo humano. Ainda existem os fatores biológicos, que não são genéticos, dentre os quais se destacam o uso de álcool, drogas e determinados medicamentos durante a gestação, por parte da mãe, nascimentos prematuros, hemorragias intracranianas e falta de oxigênio durante o parto. E, ainda, os fatores ambientais que interferem no desenvolvimento psicológico e emocional, bem como conflitos familiares, transtorno mental nos pais, baixa condição socioeconômica, criminalidade por parte dos pais, entre outros. De acordo com Rohde e Benczik (1999), a hiperatividade é um problema de saúde mental que tem três características básicas: a distração, a agitação e a impulsividade. Esse transtorno pode levar a dificuldades emocionais, de relacionamento familiar e desempenho escolar, as quais prejudicam seu desempenho e aprendizagem de forma significativa. Silva (2003) afirma que o distúrbio do déficit de atenção (DDA) deriva de um funcionamento alterado no sistema neurológico cerebral, sendo as substâncias químicas produzidas pelo cérebro, chamadas neurotransmissores, apresentadas alteradas quantitativa e/ou qualitativamente no interior dos sistemas cerebrais que são responsáveis pelas funções da atenção, impulsividade e atividade física e mental no comportamento humano. O autor, ainda, assegura que as crianças parecem agitadas, movendo-se sem parar na sala de aula, em casa ou qualquer outro lugar. Às vezes, necessitam mover vários objetos ao mesmo tempo, derrubando muitos deles e, por esses fatos, recebem nomes pejorativos como “bicho-carpinteiro”, “desengonçado”, “pestinha”, “diabinho”, “desajeitado”, etc. 18 Na fase adulta, essa agitação se apresenta menos saliente, mas continua. Não acaba com a adolescência. Antunes (2001), em seu Glossário para educadores, afirma que existem crianças que são prejudicadas pela falta de conhecimento de educadores e/ou pais que acabam diagnosticando-as como hiperativas, uma vez que esse diagnóstico deve ser concluído por um profissional da Saúde, como será apresentado no decorrer deste trabalho, quando diz que hiperatividade é: Condição infantil de atividade excessiva e, aparentemente, incontrolável Muitas crianças que pais e professores normalmente rotulam de “hiperativas” são apenas mais ativas que seus pais e professores foram ou desejariam que fossem. A hiperatividade somente se manifesta quando existem comprometimentos na manutenção da atenção para diferentes atividades. A criança, por exemplo, que não presta atenção à aula, mas presta muita atenção ao jogo, não revela distúrbio de atenção, típico da hiperatividade. A hiperatividade pode ser tratada com drogas relacionadas ao grupo das anfetaminas, somente ministradas por especialistas após a óbvia constatação dessa condição. Em muitos casos a hiperatividade permanece até o final da adolescência (ANTUNES, 2001, p.127) Para Amorim (2010, p.1-2), existem diversos tipos de TDAH: Tipo Desatento: Não enxerga detalhes ou faz erros por falta de cuidado, tem dificuldade em manter a atenção, parece não ouvir, sente dificuldade em seguir instruções, tem dificuldade na organização, não gosta de tarefas que exigem um esforço mental prolongado, frequentemente perde os objetos necessários para uma atividade, distraise com facilidade e tem esquecimento nas atividades diárias. TDAH com predomínio de sintomas de desatenção: elevada taxa de prejuízo acadêmico. Características: Dificuldade em prestar atenção a detalhes ou errar por descuido em atividade escolares e profissionais; Dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; Parecer não escutar quando lhe dirigem a palavra; Dificuldade em seguir instruções e não terminar tarefas escolares, domésticas ou deveres profissionais; Dificuldade em organizar tarefas e atividades; 19 Evita ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforço cognitivo constante; Facilidade em perder coisas necessárias para tarefas ou atividades; Facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa; Apresenta esquecimento em atividades diárias. Hiperativo Impulsivo: Inquietação mexendo as mãos e os pés ou se remexendo na cadeira, dificuldade em permanecer sentado, corre sem sentido ou sobe nas coisas excessivamente, sente dificuldade de se engajar em uma atividade silenciosa, fala sem parar, responde às perguntas antes mesmo de serem terminadas, age a 200 por hora, não consegue esperar sua vez e interrompe constantemente. TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade: altas taxas de rejeição e de impopularidade frente aos colegas. Características: Agitar as mãos, os pés ou se mexer na cadeira; Abandonar a cadeira em sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que permaneça sentado; Correr ou escalar em demasia em situações nas quais isso é inapropriado; Dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer; Estar frequentemente “a mil” ou muitas vezes agir como se estivesse “a todo vapor”; • Falar em demasia; Frequentemente dar respostas precipitadas antes das perguntas terem sido concluídas; Apresentar constante dificuldade em esperar sua vez; Frequentemente interromper ou se meter em assuntos dos outros. Combinado: Este tipo é caracterizado pelos dois tipos juntos, o desatento e o impulsivo. Esses tipos de hiperativos só são diagnosticados quando têm mais de seis sintomas. TDAH combinado: elevada taxa de prejuízo acadêmico, maior presença de sintomas de conduta, de oposição e desafio. Intervenção na escola: Disposição clara de regras (contrato com a turma); Tarefas com maior estimulação (cor, forma, textura, etc.); Tarefas que requerem respostas ativas (oposição à passividade); 20 Variar os estilos de apresentação das aulas; Combinar aulas com momentos breves de exercícios físicos, se possível; Trabalhar primeiramente conteúdos mais difíceis (nos períodos iniciais); Ser sincero e sempre mostrar ao aluno os seus avanços. Há diferentes perfis dentro do TDAH, e muitas das características que compõem esses perfis são confundidas com mau comportamento, o qual, se tratado de forma indevida, ou seja, se não for dada a atenção necessária e/ou ser ignorado, pode causar diversas consequências emocionais, sociais e/ou psicológicas. Borella (2002) acrescenta, ainda, o tipo não específico, que é quando as características apresentadas são insuficientes para se chegar a um diagnóstico completo, apesar de os sintomas desequilibrarem a rotina. No grupo de hiperatividade e impulsividade, os sintomas, são: Ficar remexendo as mãos e pés quando sentado; não parar sentado por muito tempo; pular na hora do diagnóstico, correr excessivamente em situações inadequadas, ou ter uma sensação interna de inquietude; ser muito barulhento para jogar, ou divertir-se; ser muito agitado; falar demais; responder às perguntas antes de terem sido terminadas; ter dificuldade de esperar a vez;intrometer-se em conversas ou jogos dos outros. Essas características devem ser levadas em consideração para a identificação de sintomas e, juntamente com essa observação, o professor deve ser capaz de formar estratégias para ajudar o estudante em seu processo de ensino- aprendizagem. De acordo com Goldstein (2006, p. 47), existem, ainda, outros critérios que devem ser levados em conta, não esquecendo que, para chegar ao diagnóstico final, é preciso uma avaliação do profissional da Saúde. São eles: Persistência do comportamento há pelo menos seis meses; início precoce (antes dos 7 anos); os sintomas têm que ter repercussão na vida pessoal, social ou acadêmica; têm que estar presentes em, pelo menos, dois ambientes; frequência e gravidade maiores em relação a outras crianças da mesma idade; idade de 5 anos para diagnóstico. Rhode e Benczik (1999) dizem que os médicos chamam de comorbidade à ocorrência, em conjunto, de dois ou mais problemas de saúde mental. Por exemplo, cerca de 50% das crianças e adolescentes com TDAH também apresentam 21 problemas de comportamento como agressividade, mentiras, roubo, comportamento de oposição ou de desafio às regras e aos pedidos dos adultos. Dessa forma, entende-se a necessidade de debater esse tema na Educação, por se fazer tão presente na vida de muitos estudantes. É importante identificar os sintomas para ajudá-los a ter uma maior compreensão e aprendizado. Somente uma proposta ditático- -pedagógica que leve em conta as diferenças que estudantes com TDAH detêm ajudará na inclusão e na antecipação de problemas sociais, emocionais e psicológicos que, com certeza, afetam o processo ensino – aprendizagem. 4.1 Diagnósticos: Quem Diagnostica e Como? Para diagnosticar a presença de um indivíduo com TDAH, faz-se necessária a comprovação feita por um profissional especializado; porém, muitos indícios precisam ser manifestados para que se possa suspeitar da presença desse sintoma. Os indícios mais frequentes, e possíveis de detectar, apresentam-se desde os primeiros meses de vida, etapa em que o bebê se mostra insaciável, irritado, tem cólicas acentuadas e apresenta dificuldade de alimentação e sono, Silva (2003, p.1) reforça que: Quando pensamos em DDA, não devemos raciocinar como se estivéssemos diante de um cérebro “defeituoso”. Devemos, sim, olhar sob um foco diferenciado, pois, na verdade, o cérebro do DDA apresenta um funcionamento bastante peculiar, que acaba por trazer- -lhe um comportamento típico, que pode ser responsável tanto por suas melhores características, como por suas maiores angústias de desacertos vitais. Com o decorrer dos anos, a criança se apresenta inquieta, desajustada e desobediente, de fácil irritabilidade e com insatisfação frequente. Tais sintomas, muitas vezes, são comuns e podem ser confundidos com desvio de conduta. A adolescência é o período em que se acentuam a incapacidade de concentração, distração frequente, impulsividade, desempenho escolar instável, muitas brigas com professores e colegas. Há, também, grande dificuldade em transformar ideias em ações, de expressar pontos de vista, humor muito volúvel e intolerância à frustração. [...]. Nas provas, são visíveis os erros por distração (erram sinais, vírgulas, acentos, etc.). Esquecem recados, material escolar ou até mesmo o que estudaram na véspera da prova. Tendem a ser impulsivas (não esperam a vez, não lêem a pergunta até o final e já respondem, interrompem os outros, 22 agem antes de pensar). Dificuldades com relação a horários, frequentemente não os cumprem. É comum apresentarem dificuldades em se organizar e planejar aquilo que querem ou precisam fazer. Dificuldades com relação à escala de prioridades. Seu desempenho sempre parece inferior ao esperado para a sua capacidade intelectual (LIMA, 2010, p.67). Frequentemente, esses são os sintomas mais apresentados e perceptíveis à observação da família e da escola. Um profissional habilitado a diagnosticar o TDAH vai, também, estar atento, para além de todos os sintomas citados anteriormente, a situações em que o portador de TDAH faça opção por atividades solitárias, que propiciem o isolamento. [...] o papel do psicólogo/neuropsicólogo se faz muito importante pois são profissionais habilitados para o manejo de instrumentos clínicos que avaliam o funcionamento de diversas funções cognitivas, tornando possível o auxílio no diagnóstico diferencial dos transtornos neuropsiquiátricos (a exemplo do TDAH), investigar a natureza e a severidade das alterações cognitivas ou do comportamento, reavaliar a evolução dos quadros e ainda planejar uma reabilitação voltada para as alterações cognitivas/dificuldades de cada paciente (SILVA, 2003, p.13). Os sintomas são a base para o processo da avaliação diagnóstica, envolvendo uma minuciosa coleta de dados fornecidos pelos pais, pela criança e pela escola. Os primeiros bons informantes são os pais, pois eles observam, constantemente, o comportamento de seu filho. O diagnóstico final deve ser elaborado por um profissional especialista no assunto, que tenha conhecimento para descartar outras doenças ou transtornos. A afirmação só será válida após o médico psiquiatra se valer de seus exames e da informação dos demais profissionais que acompanhem o caso - psicólogo, terapeuta, educadores, psicopedagogos. As manifestações do TDAH levam a um diagnóstico clínico sustentado pela presença de sintomas característicos do transtorno. Após a exclusão de outros transtornos ou problemas, descartados pelos profissionais, passa-se a compreender esta sintomatologia que repercute no âmbito familiar, escolar e social. Segundo o Instituto Paulista de Déficit de Atenção (2012, p.1), O diagnóstico do TDAH (DDA) - Déficit de Atenção começa com uma extensa análise clínica do caso por um especialista em TDAH e comorbidades, quando são analisadas as características cognitivas, comportamentais e emocionais: histórico familiar, desenvolvimento infantil, vida escolar e 23 profissional; relacionamentos, dificuldades e expectativas relacionadas às queixas do cliente, que possam estar relacionadas à distração, hiperatividade /agitação e impulsividade. É imprescindível que o profissional especializado esteja baseado em informações seguras. O problema deve ser abstraído por meio de entrevistas e observações familiares e escolares. Também se faz necessário o conhecimento sobre a idade em que se iniciaram as manifestações, o funcionamento familiar durante a gravidez, período pré-natal, parto, desenvolvimento psicomotor e histórico de saúde mental da criança, bem como antecedentes familiares, pois a perda de autocontrole pode ter origem genética. Estudos de imagem sugerem que o cérebro de uma criança com TDAH é diferente do de uma criança normal. Nessas crianças, os neurotransmissores (inclusive dopamina, serotonina e adrenalina) agem de maneira diferente. O TDAH pode ser herdado geneticamente, mas sua causa não é clara. Independentemente da causa, ele parece se estabelecer cedo na vida da criança, enquanto o cérebro está se desenvolvendo (ENCICLOPÉDIA DA SAÚDE, 2008, p.1). Deverá ser realizada uma exploração física, psicopatológica com minuciosas informações escolares sobre manifestações em rendimento escolar. A avaliação psicopedagógica permitirá valorizar o estilo de aprendizagem, estabelecendo objetivos a serem atingidos mediante intervenção educativa. Para uma avaliação segura, torna-se necessário valer-se de informações da comunidade familiar e da escolar. Os questionamentos devem ser diretos, com perguntas claras, específicas; questionários e escalas são complementos para o diagnóstico clínico. Não será possível um diagnóstico seguro com, apenas, uma prova médica, física, ou simples parecer de um profissional da Saúde. A base deverá ser uma lista de sintomas, conduta doadolescente comprovada por atitudes, perguntas e respostas sobre situações enfrentadas, informações familiares e escolares e um exame médico que descartem outras causas patológicas. Souza (2007, p.98) destaca: “Todo esse trabalho se faz necessário, pois alguns quadros neuropsiquiátricos produzem sintomas muito semelhantes aos do TDAH e a assertividade no diagnóstico predita um tratamento mais adequado e, portanto, mais eficaz”. Apenas profissionais médicos ou profissionais da saúde mental, especializados, são qualificados para um diagnóstico final. O histórico clínico deve 24 ser seguido por investigação constante do progresso escolar em todo o tempo. O resultado efetivo só será possível com a participação constante da família e da escola, principalmente, dos professores e da equipe de orientação e coordenação escolar. Crianças que recebem o tratamento comportamental e medicamentoso costumam se sair melhor. Existem, atualmente, diversas classes diferentes de medicamentos para o TDAH, que podem ser ministrados individualmente ou em combinação. Os psicoestimulantes (também conhecidos como estimulantes) são as drogas mais comuns usadas no tratamento do TDAH. Apesar do nome, essas drogas na verdade têm um efeito calmante nos portadores de TDAH (ENCICLOPÉDIA DA SAÚDE, 2008, p.1). O diagnóstico do TDAH deve ser adaptado ao ambiente em que vive cada adolescente. Cada caso apresenta a necessidade do uso de todos os métodos possíveis. Há métodos essenciais que devem ser complementados com dados facultativos. Para um bom acompanhamento, é indispensável conceber o sujeito em sua singularidade com suas qualidades e limites, prazeres, sonhos, dificuldades e metas. Como o TDAH interfere no processo ensino-aprendizagem do diagnosticado, passa-se a analisar suas implicações no ambiente escolar e como a escola pode auxiliar esses alunos. 4.2 Hiperatividade e Implicações no Ambiente Escolar: Papel da Escola e Papel do Professor 25 É cada vez mais comum encontrar, na escola, estudantes com TDAH, que são confundidos com jovens que possuem mau comportamento, que resistem às orientações do professor, que ficam inquietos, agitados e ansiosos mediante determinada situação. Por não serem identificados com esse transtorno e, por consequência, não terem identificadas suas dificuldades, esses estudantes não conseguem se concentrar, questionar, refletir sobre um problema apresentado em sala de aula, o que os deixa “atrasados” em seus conteúdos em relação a seus colegas. Nessa situação, aumentam os índices de repetência, baixo rendimento escolar, evasão e dificuldades emocionais e sociais. [...] Uma vez diagnosticado o TDAH, esse aluno deve ser considerado como uma criança com necessidades educacionais especiais, pois para que tenha garantidas as mesmas oportunidades de aprender que os demais colegas de sala de aula, serão necessárias algumas adaptações visando diminuir a ocorrência dos comportamentos indesejáveis que possam prejudicar seu progresso pedagógico [...] (REIS, 2011 p.8). Como citado anteriormente, o estudante com TDAH, assim como todos os outros estudantes, possuem seu próprio tempo de aprendizagem; porém, em sua maioria, os estudantes com TDAH precisam de um tempo maior para internalizar o que foi ensinado. Nesse sentido, torna-se indispensável a intervenção do professor para que esse estudante não venha a se sentir inferior em relação aos outros integrantes da turma, bem como a turma não o caracterize como uma pessoa lenta e exótica. Conhecer o estudante não beneficia, apenas, o jovem com TDAH, mas também o professor e os demais colegas, pois proporciona maior dedicação e disponibilidade do professor, o que reflete em atividades mais elaboradas e concretas. Todos são beneficiados, e o estudante com TDAH consegue adquirir um aprendizado significativo e estabelecer relações com seus colegas. [...] o professor tem papel fundamental no desenvolvimento das habilidades e controle do comportamento da criança com TDAH. Desse modo, ele deve ser instruído, tanto na formação inicial como na continuada, como também deve ser auxiliado em sua prática pedagógica e deve ter conhecimento sobre o transtorno e as estratégias adequadas em sala de aula para que esses alunos sejam efetivamente inclusos na escola (REIS, 2011, p.7). Na formação inicial, ou seja, em sua graduação, o professor deveria ter, em sua grade curricular, uma disciplina que o ensinasse a lidar com deficiências, bem como 26 transtornos e dificuldades de aprendizagem, características tão comuns ‘dentro’ da sala de aula, para saber como lidar com esses estudantes e com os demais. Após a prática em sala de aula e a identificação desses fatores, o professor deve buscar dar continuidade em sua formação, alterando sua metodologia quando necessário. [...] O déficit de atenção/hiperatividade é um quadro psicopatológico complexo e que afeta todo o desenvolvimento psicoemocional, cognitivo e social do sujeito, e por esta razão, a intervenção junto a ele deve ocorrer em diversas dimensões (MAINARDES, 2012, p.1). Na formação continuada, o professor deve buscar aprofundar conhecimentos referentes as características do TDAH, como se manifestam nos estudantes, quais seus possíveis comportamentos e aceitações, bem como sugestões de atividades que possam ser realizadas por eles, mediante esforço de ambas as partes. Essas observações e informações serão de grande valia para o professor saber como deve proceder e lidar com cada situação apresentada. O despreparo docente leva ao fracasso escolar de ambas as partes e, em sua maioria, causa danos emocionais, cognitivos e sociais, pois, se houver uma má compreensão de determinada situação com o estudante com TDAH, ele poderá ficar mais agitado, inquieto e irritado, o que prejudica a comunicação entre professor – estudante - colegas. “Para lidar com os mais agitados, o professor deve propor atividades extras durante as aulas, segundo conselhos mais frequentes entre os especialistas. Eles devem pegar tudo para você no armário, apagar a lousa, buscar não sei o quê, não sei onde". Devido à inquietação do estudante com o TDAH, como sugerido acima, o professor pode providenciar atividades extraclasses, bem como buscar a ajuda desse estudante para que se sinta útil e canalize essa agitação e inquietude de forma proveitosa. Mesmo que o estudante não tenha total atenção ao desenvolver as atividades propostas pelo professor, poderá ganhar benefícios vindos, apenas, do contato com o material. O psicólogo Ronaldo Ferreira Ramos, diretor executivo da Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA), ressalta que: [...] o professor é um dos primeiros a identificar o comportamento diferenciado da criança e orienta que a primeira coisa a ser feita nesses casos é chamar os pais para conversar e sugerir que busquem ajuda de um especialista. [...] assim que a criança for diagnosticada, deve ter início um acompanhamento multidisciplinar que, na opinião dele, pode contar com um 27 terapeuta, um psiquiatra infantil ou outro médico conforme a necessidade (RAMOS, 2009. In ABDA - 2012, p.1). É fundamental o professor estar atento, em sala de aula, para poder auxiliar na identificação de estudante com TDAH: é ele, juntamente com os pais, que identificam alguma alteração no comportamento, na concentração e na aderência às regras que possam caracterizar TDAH. Feito isso, o aluno é encaminhado para um profissional da área da Saúde (psiquiatra e/ou neurologista) para que se confirme o Transtorno e sejam apontados caminhos para o tratamento. Como citado no item anterior, o tratamento pode ser medicamentoso, ou não, sendo que, em todas as hipóteses, o estudante deve receber acompanhamento do psicopedagogo, médico e assistente social. São visíveis o avanço e progresso que ocorrem na vida dacriança, tanto escolar quanto social e emocional, resgatando sua autoestima e o gosto em aprender. Algumas sugestões são apresentadas por Seno (2010, p.3), visando a diminuir ou evitar comportamentos indesejáveis que possam vir a prejudicar o processo pedagógico: [...] sentar o aluno na primeira carteira e distante da porta ou janela; reduzir o número de alunos em sala de aula; procurar manter uma rotina diária; propor atividades pouco extensas; intercalar momentos de explicação com os exercícios práticos; utilizar estratégias atrativas; explicar detalhadamente a proposta; tentar manter o máximo de silêncio possível; orientar a família sobre o transtorno; evitar situações que provoquem a distração. Essas iniciativas adotadas pelo professor beneficiam o próprio docente, o estudante com TDAH e seus colegas, pois essa metodologia, diferenciada, propiciará um ambiente, adequado para a aprendizagem, estimulará, incentivará e abrirá novos caminhos para mais conhecimento e autoconfiança, essenciais para uma boa relação professor-aluno. A ABDA - Associação Brasileira de Deficit de Atenção (2012, p.1) sugere algumas técnicas que podem melhorar a concentração e atenção dos estudantes, tais como: 1 – Quando o professor der alguma instrução, pedir ao aluno para repetir as instruções ou compartilhar com um amigo antes de começar as tarefas. 2 – Quando o aluno desempenhar a tarefa solicitada, ofereça sempre um feedback positivo (reforço) [...] Alunos com TDAH precisam de suporte, encorajamento, parceria e adaptações [...]. Optar por, sempre que possível, dar aula com materiais audiovisuais, computadores, vídeos, DVD, e outros materiais diferenciados como revistas, jornais, livros, etc. [...] Etiquetar, 28 iluminar, sublinhar e colorir as partes mais importantes de uma tarefa, texto ou prova. O intelecto e o emocional controlam o corpo, ou seja, no momento em que o estudante se sente bem em seu ambiente, que recebe incentivo, seja por um elogio ou por resultados positivos, a sua inquietação e agitação diminuem, pois ele estará mais preparado para exercer sobre si o autocontrole, melhorando sua condição. O papel do professor é indispensável para a evolução do estudante com TDAH; porém, se a escola não o apoia ou não lhe dá subsídios pelos quais possa ser cumprido o objetivo, o esforço e trabalho até então alcançados regridem ou paralisam, não chegando a um progresso desejado. A escola, deve estar disposta a disponibilizar formação continuada e promover reuniões em que seus profissionais possam socializar experiências, contribuindo, de forma significativa, para a didática do professor, incentivando-o e dando-lhe suporte em sua caminhada. Ela, a escola, deve, ainda, reunir- -se com os pais do estudante com TDAH, para que o esforço seja mútuo e as conquistas compartilhadas, uma vez que compete a ela dar continuidade ao que foi feito na família. Com resultados positivos, ou não, deverão atuar sempre juntas, intimamente ligadas. Ritcher (2012, p.1) reforça que: Para entendermos o que está sendo dito por trás de um gesto agressivo, para entendermos o que ele realmente simboliza, precisamos escutar o inconsciente. [...] Numa situação agressiva, o que existe de fato é um comportamento a ser decifrado. [...] É preciso entender a agressividade para depois lidar com ela. [...] O que devemos como educadores é dar a essa criança recursos de linguagem, para que ela seja capaz de expressar verbalmente o que se passa dentro dela Para que se tenha êxito com o estudante que tem TDAH e com os demais, é imprescindível que a escola e o professor, assim como os pais, estejam comprometidos em proporcionar o melhor para esse estudante, vendo-o não apenas como um objeto de trabalho, mas como um indivíduo desafiante e portador de grandes potencialidades. Não se pode ignorar a grande responsabilidade que a escola e seu corpo docente possuem na vida de um estudante. No momento em que ambos não cooperarem, ou agirem de forma equivocada, os danos serão duradouros, já que é no ambiente escolar que a criança se desenvolve, aprende, se socializa e se condiciona a uma rotina. O lar, o seu primeiro ambiente, é grande responsável pelo 29 apoio e ajuda dada a esse estudante; porém, este deve estar sempre dialogando com a escola e buscando novas maneiras de concretizar seu objetivo e, assim, proporcionar uma convivência qualitativa, rica na troca de experiências e conhecimentos. Um ambiente estimulador possui características que facilitam o aprendizado significativo. Criando-se esse ambiente, será visível o crescimento cognitivo, emocional e social dos estudantes, da escola, do professor e da família. 4.3 Epidemiologia Estudos epidemiológicos indicam que 3% a 7% das crianças norte-americanas com idade escolar apresentam TDAH. No Brasil, alguns estudos em populações de crianças brasileiras em idade escolar corroboram estes índices. O transtorno apresenta uma prevalência de 9:1 de meninos para meninas, em amostras clínicas, e uma proporção de 3:1 em amostras populacionais em geral. Vale ressaltar que os estudos epidemiológicos referem-se à faixa etária dos 7 aos 14 anos de idade, embora ele possa persistir durante a vida adulta, conforme observado por Biederman e Faraone (2005). De fato, a persistência do TDAH em adolescentes e adultos vem sendo relatada em alguns estudos longitudinais, ainda que a taxa de prevalência seja inconsistente. A prevalência do TDAH em adultos na população geral varia de 2,5% a 8%. De acordo Barkley (2002) e Biederman e Faraone (2005), cerca de 60% a 70% das crianças com TDAH apresentarão o diagnóstico na vida adulta. 4.4 Etiologia O TDAH parece resultar de uma combinação complexa de fatores genéticos, biológicos, ambientais e sociais. Ao destacarem fatores genéticos no TDAH, alguns estudos indicam marcadores fenotípicos familiares, bem como marcadores genéticos sendo a transmissão poligenética também considerada. O fator biológico da transmissão do TDAH tem sido demonstrado em estudos comparativos de gêmeos monozigóticos e dizigóticos, que não residem em uma mesma cidade, e filhos adotivos. Recorrências familiares têm revelado um alto índice de influência hereditária, de 25,1% a 95%, contra 4,6% da população geral. Vale ressaltar que os estudos genéticos envolvendo TDAH não excluem as influências culturais, familiares 30 e exposições a eventos estressantes. Alterações nos substratos neurais que regulam as funções executivas também têm sido consideradas na etiologia do TDAH. Segundo o modelo Barkley (1997), a desatenção no TDAH deriva do mau funcionamento das funções executivas, caracterizando-se principalmente por uma dificuldade em inibir comportamentos e de controlar as interferências. As consequências da falha neste processo inibitório seriam responsáveis pelas sintomatologias de baixa tolerância à espera, alta necessidade de recompensa imediata, falta de um comportamento governado por regras, falha na previsão das consequências e emissão de respostas rápidas, porém imprecisas. Estas sugestões têm sido corroboradas por estudos de neuroimagem e por modelos cognitivos e neuropsicológicos. Do ponto de vista neuroquímico, parece haver consenso da participação predominante da dopamina e da noradrenalina, sobretudo pelo fato das principais drogas utilizadas no tratamento do TDAH atuarem como agonistas indiretos desses neurotransmissores, a exemplo dos psicoestimulantes da classe das anfetaminas (p.ex., metilfenidato. O reconhecido papel exercido pela noradrenalina na atenção e da dopamina nos centros motores reforçam essa ideia. 4.5 Tratamentos e Diretrizes Futuras O tratamento do TDAH requer uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicoterápicas e farmacológicas com a participação de múltiplos 31 agentes sociais como pais, outrosfamiliares, educadores, profissionais de saúde, além da própria criança. Três tipos de tratamento do TDAH têm sido empregados: farmacológico, terapia comportamental e a combinação das terapias farmacológica e comportamental, sendo este último considerado como a forma mais eficaz. Nos anos 1930, pesquisas mostraram que drogas estimulantes como o Metilfenidato e Pemoline aumentavam o nível de catecolaminas no cérebro, normalizando temporariamente os comportamentos clássicos do TDAH. Segundo Barkley e cols. (2008), a adição de fármacos estimulantes promove uma amenização dos sintomas motores, impulsividade e desatenção e uma elevação das interações sociais e desempenho acadêmico. A compreensão do princípio ativo do Metilfenidato, fármaco frequentemente utilizado no tratamento do TDAH é o principal suporte para a teoria da hipofunção dopaminérgica, por promover um aumento de dopamina na fenda sináptica em regiões como o striatum e, consequentemente, uma diminuição dos efeitos característicos do TDAH. Contudo, o envolvimento destes neurotransmissores parece ser bem mais complexo, sendo sensíveis aos tipos de receptores envolvidos e às regiões cerebrais envolvidas. Outros fármacos com comprovada ação noradrenérgica têm se mostrado eficazes no tratamento do TDAH, apoiando a hipótese noradrenérgica na modulação do Transtorno. Portanto, tratamentos farmacológicos, especialmente com base na administração de substâncias psicoestimulantes, como o Metilfenidato e Pemoline, têm se mostrado úteis, sendo os fármacos mais utilizados no tratamento do TDAH. Os antidepressivos tricíclicos (Imipramina, Desipramina, Amitriptilina, Clomipramina), agonistas de receptores do tipo a2 (Clonidina, Guanfacina), agonista de noradrenalina e Atomoxetina, Modafinil e Bupropiona também são utilizados no tratamento de TDAH embora não sejam as medicações de primeira linha . Nos Estados Unidos, os estimulantes aprovados pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) são: o Metilfenidato, (composto de sais de sulfato de anfetamina e dextroanfetamina), a Pemoline de magnésio e as anfetaminas. No Brasil, o único psicoestimulante disponível é o Metilfenidato, (Ritalina® e Concerta®) com duas formas de ação, curta e longa. A medicação de curta duração é comercializada com o nome de Ritalina®, na apresentação convencional de 10 mg, com uma duração de 3 a 4 horas. A Ritalina® tem sistema de liberação em dois pulsos, mimetizando o esquema do Metilfenidato de curta-ação quando administrado duas vezes ao dia. 32 Entretanto, a Ritalina LA®, possui três apresentações 20 mg, 30 mg e 40 mg, com duração de 6 a 8 horas, sendo comum apenas uma administração diária. A eficácia de ambas as formulações é similar. Desta forma, a Ritalina LA® se diferencia da Ritalina® pelo tempo de ação. Com um tempo de ação superior ao da Ritalina LA ®, o Concerta®, com apresentações de 18 mg, 36 mg e 54 mg, possui tempo de ação de 10 a 12 horas. Seu sistema de liberação osmótica oral (OROS) permite uma liberação constante, evitando variações de concentração plasmática. Os medicamentos de uso prolongado apresentam vantagens no que se refere à manutenção dos efeitos terapêuticos ao longo do dia e diminuição dos efeitos colaterais, além de favorecer a adesão terapêutica e evitar o uso da medicação na escola. A eficácia do uso destes psicoestimulantes no tratamento do TDAH tem sido sustentada por dados que indicam melhora no desempenho em teste de tempo de reação e de atenção concentrada, bem como no teste clínico da onda P300. A medicação do TDAH é utilizada nos períodos escolares, sendo comumente suspensa aos finais de semana e férias. A interrupção visa amenizar os efeitos colaterais de longo prazo e, em curto prazo, os efeitos secundários. Entre os efeitos de curto prazo mais frequentes, observa-se a redução de apetite, anorexia, insônia, ansiedade, irritabilidade, labilidade emocional, cefaleia e dores abdominais. Com menor frequência verificam-se alterações de humor, tiques, pesadelos e isolamento social. Com a frequência mais baixa, contudo, envolvendo alta periculosidade, verificou-se a psicose como efeito do uso do Metilfenidato. No sistema de educação brasileiro não é incomum a presença de professores em sala de aula diagnosticando de maneira intuitiva os estudantes que apresentam padrões de comportamentos que perpassam o TDAH. Essas crianças são fonte de medo e insegurança por parte dos educadores por não terem uma ampla visão de desenvolvimento ou de estratégias pedagógicas que favorecem a aprendizagem daqueles que se mostram diferentes ou que desafiam uma rotina escolar. A despeito da grande eficácia anunciada do tratamento farmacológico, o tratamento psicoterápico tem se mostrado útil ao trabalhar com todo o contexto social da criança diagnosticada (pais e professores). Toda e qualquer intervensão psicológica é realizada no campo das relações do organismo com o ambiente. O terapeuta fornecerá informações sobre o TDAH, promovendo alterações 33 ambientais que favoreçam o desenvolvimento da criança. A interação terapeuta-pais voltada para as práticas educativas é um dos alvos com os resultados mais positivos, auxiliando na alteração de práticas educativas aversivas. A educação sobre o transtorno para as crianças, pais e professores constitui uma parte fundamental das terapias comportamental e ou cognitivas. A análise do comportamento, além de promover uma intervenção psicoeducativa, contribui de forma significativa, para o estudo desta síndrome ao demonstrar que manipulações nas variáveis ambientais podem promover alterações nos padrões comportamentais de impulsividade, hiperatividade e desatenção. A identificação destas variáveis contribui para desfazer rótulos prévios que frequentemente acompanham as crianças e que não favorecem um engajamento em novas contingências e o desenvolvimento de novos padrões comportamentais. Baseado na análise funcional e histórica dos comportamentos apresentados pela criança com TDAH, diversas técnicas têm se mostrado úteis. O sistema de pontos, reforçamento diferencial, custo da resposta, tarefas para casa, modelação e dramatização tem sido as mais utilizadas. A terapia cognitiva apoia-se na compreensão de que o TDAH é função de um quadro de deficiência de estratégias cognitivas. Para tal, prioriza o seu desenvolvimento por meio de intervenções como: autoinstrução, registro de pensamentos disfuncionais, solução de problemas, auto monitoramento, auto avaliação e planejamento e cronogramas. Considerando a complexidade das diversas variáveis determinantes do TDAH, o atendimento de crianças com este diagnóstico tem sido feito preferencialmente por equipes multidisciplinares, sendo importante ressaltar que as concepções de desenvolvimento influenciam a avaliação e intervenção. Ao considerar este ponto, vale ressaltar que os analistas do comportamento não adotam teoria do desenvolvimento, para estes, o desenvolvimento humano é resultado de interações dinâmicas e bidirecionais entre o indivíduo ativo e o ambiente físico e social, incluindo a família, escola e os centros de saúde. Desta forma, a ação do organismo altera aspecto do ambiente, os quais retroagem sobre as ações do organismo. Na análise do comportamento, o conjunto de todas as interações do organismo e seu ambiente irá compor a história de desenvolvimento, sendo essa ideográfica. Contudo, este conjunto de mudanças nas interações organismo-ambiente promove relações funcionais que podem ser 34 favoráveis ou de risco, para o organismo e seu ambiente. A exemplo, crianças com diagnóstico TDAH apresentam uma história com múltiplas interações bidirecionais entre o organismo e ambientes físico e social o qual reforçou (produziu) e mantém um padrão comportamental de desatenção, impulsividade e/ou hiperatividade. Um trabalho interdisciplinar entrea neurociência e os analistas do comportamento pode favorecer intervenções clínicas construindo novos padrões de atenção, autocontrole e engajamento em atividades de alto custo, favorecendo a adaptação do sujeito com diagnóstico de TDAH em seu ambiente social, escolar e familiar. Kennedy, Caruso e Thompson (2001) afirmam que os conhecimentos desenvolvidos pela neurociência podem favorecer os analistas do comportamento na aplicação de seus conhecimentos. De forma similar, a neurociência pode ser beneficiada com alguns dados desenvolvidos pelos analistas do comportamento que demonstram o efeito de variáveis ambientais, como a atenção social no ambiente escolar produzindo a atenuação dos sintomas ou o controle verbal sobre os comportamentos classificados como inapropriados. A abordagem funcional que direciona toda análise clínica desenvolvida por analistas do comportamento também é fundamental para o diagnóstico do transtorno de TDAH. Uma vez que este é essencialmente clínico, baseado em entrevistas com a criança e parentes. A entrevista que subsidia a análise clínica do médico irá se apoiar em descrições comportamentais das crianças, em diversos contextos e o impacto destes comportamentos nos contextos familiar, escolar e social em geral. Futuras pesquisas que envolvam as relações entre os comportamentos, práticas educativas, o universo midiático e arranjos familiares que mantém os clássicos padrões de comportamentos característicos do TDAH podem enriquecer sobremaneira a compreensão das influências de determinadas contingências comportamentais e metacontingências presentes na história e manutenção do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Nas trocas interdisciplinares entre a psicologia e a medicina, ressalta-se que o diagnóstico psiquiátrico no contexto contemporâneo é caracterizado por um “diagnóstico continuado”, a partir de várias sessões de observação e de trocas interdisciplinares entre a psiquiatra e a psicologia, no transcorrer do processo de desenvolvimento de crianças e jovens. Há riscos em posições extremas do continuum de diagnóstico – do nunca diagnosticar ao sempre diagnosticar. O equilibro neste 35 continuum dependerá de trocas efetivas entre profissionais de saúde, educação, além da família visando a promoção da sofisticação do repertório comportamental das crianças e jovens, para além de uma visão linear de eliminação de comportamentos inapropriados. 5. MAU DESEMPENHO ESCOLAR (MDE) O mau desempenho escolar (MDE) pode ser definido como um rendimento escolar abaixo do esperado para determinada idade, habilidades cognitivas e escolaridade2,3. O MDE deve ser visto como um sintoma relacionado a várias etiologias. Ressalta-se ainda que, independentemente da etiologia, o MDE resulta em problemas emocionais (baixa autoestima, desmotivação) e preocupação familiar, além de repercussão em diversas esferas: individuais, familiares, escolares e sociais. Diante da criança com MDE, é fundamental buscar a causa e, consequentemente, traçar o melhor tratamento para cada indivíduo. As causas são variadas, destacandose dois grupos: fatores extrínsecos (ambientais) ou intrínsecos (individuais). Neste contexto é importante a distinção entre dificuldade escolar (DE) e transtorno de aprendizagem (TA). A DE relaciona-se com problemas de origem pedagógica e/ou sociocultural. Não há qualquer envolvimento orgânico. É extrínseco ao indivíduo. O TA relaciona-se com problemas na aquisição e desenvolvimento de funções cerebrais envolvidas no ato de aprender, tais como dislexia, discalculia e transtorno da escrita. Além dos transtornos específicos de aprendizagem, citam-se o transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH) e transtorno de desenvolvimento de coordenação (TDC) como entidades relacionadas ao mau desempenho escolar. 36 Todas essas condições têm base neurobiológica, ou seja, é intrínseca ao indivíduo7- 9. Salienta-se ainda que o MDE pode ter mais de uma causa, sendo uma confluência de fatores (ex: filhos de mães alcoolistas expostos a álcool durante a gestação em meio sociocultural pouco favorável). 5.1 Dificuldade Escolar Entre as causas de dificuldade escolar, citam-se fatores predominantemente extrínsecos ao indivíduo, sem comprometimento orgânico, tais como: inadequação pedagógica e condições socioculturais desfavoráveis ou pouco estimuladoras. Causas emocionais, geralmente secundárias a fatores ambientais como desmotivação, baixa autoestima e desinteresse, devem ser consideradas. Portanto, para uma aprendizagem de “sucesso” são necessárias várias habilidades cognitivas associadas a oportunidades adequadas. Ambientes enriquecidos de experiências sensoriais são fundamentais, sendo que a privação pode levar a prejuízos. Ambientes familiares pouco estimuladores e com pouca interação sociolinguística podem levar a criança ao não desenvolvimento de suas aptidões e habilidades. É bem estabelecido na literatura que condições desfavoráveis socioeconômico- culturais influenciam negativamente no desempenho cognitivo e acadêmico, ocasionam maior índice de mau desempenho e insucesso escolar. Este grupo de crianças com vulnerabilidade social é considerado de risco para dificuldade escolar (DE) e também, por alguns autores, para transtorno de aprendizagem (TA). O incentivo familiar à educação tem papel primordial. Em determinadas culturas, como na oriental, é extremamente valorizada a educação formal. No Brasil, a etnia oriental apresenta consistentemente os mais altos níveis educacionais em relação a todos os outros grupos étnicos, em todas as faixas de renda, sobretudo na de renda inferior. Dados também revelam que mães com maior instrução escolar têm filhos com maior nível de escolaridade. Existe forte correlação entre boas escolas, disponibilidade de recursos e progresso escolar. A má qualidade da educação afeta diretamente as crianças mais vulneráveis provenientes de condições socioeconômico-culturais mais precárias. A escola (educação formal) deveria ter o papel de compensar as diferenças, diminuindo a desigualdade social, capacitando esses indivíduos. Vários questionamentos são 37 realizados em relação aos métodos de ensino atuais. O melhor método é aquele que proporciona na maioria dos indivíduos o aperfeiçoamento de suas habilidades e o desenvolvimento de suas potencialidades. É importante salientar que algumas crianças necessitam de estratégias de ensino individualizadas e mediadas ativamente. Um importante problema atual, em alguns grupos sociais, são as expectativas pedagógicas acima das capacidades, habilidades e interesses da criança. Expor a criança a situações de aprendizagem extremamente difíceis ou muito fáceis (além ou aquém da sua capacidade) levam a desinteresse, desmotivação e distração. Tal situação tem graves consequências, acarretando frustração, fracasso, insucesso, baixa autoestima, além de estresse familiar e escolar. 5.2 Outras Condições Médicas e Neuropsiquiátricas Na literatura mundial está bem estabelecido que certos problemas médicos influenciam diretamente na capacidade de aprender, como desnutrição (principalmente nos primeiros anos de vida), anemia ferropriva, deficiência de zinco, hipotireoidismo, infestação por vermes, deficiências sensoriais (déficits visuais e auditivos), doenças crônicas que levam a absenteísmo escolar e/ou problemas emocionais - asma, diabetes mellitus tipo 1, anemia falciforme, neurofibromatose tipo 1, síndrome de imunodeficiência adquirida. A prematuridade e o baixo peso ao nascimento, mesmo sem comprometimento neurológico estabelecido, são 38 considerados fatores de risco para DE e/ou TA. Acredita-se que mais de 33% dos prematuros entre 32 e 35 semanas e mais de 25% dos recém-nascidos com peso inferior a 2000 gramas terão problemas
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