CI - Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas Pré e Pós exposição do HIV

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@anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues Dra. Mirtes 
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Terapêuticas para Profilaxia Pré e Pós Exposição do HIV. 
PREVENÇÃO COMBINADA 
O termo “Prevenção Combinada” remete à conjugação de 
diferentes ações de prevenção às IST, ao HIV e às 
hepatites virais e seus fatores associados. 
O símbolo da mandala representa a combinação e a ideia 
de movimento de algumas das diferentes estratégias de 
prevenção, sendo a PEP uma delas. Essa combinação de 
ações deve ser centrada nas pessoas, em seus grupos 
sociais e na sociedade em que estão inseridas, 
considerando as especificidades dos sujeitos e dos seus 
contextos. A oferta de PEP deve levar em conta que esse 
instrumento pode ser a porta de entrada para outras ofertas 
de Prevenção Combinada, assim como para o cuidado 
integral. 
 
PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PrEP) 
A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) consiste no uso 
de antirretrovirais (ARV) para reduzir o risco de adquirir 
a infecção pelo HIV. 
É indicado para quem não tem HIV, mas está exposto ao 
vírus (pessoas trans e travestis, gays e outros HSH, 
profissionais do sexo e parcerias sorodiferentes). 
No Brasil, a prevalência da infecção pelo HIV, na 
população geral, encontra-se em 0,4%, enquanto alguns 
segmentos populacionais demonstram prevalências de 
HIV mais elevadas. Esses subgrupos populacionais são 
gays e outros HSH, pessoas que usam drogas, 
profissionais do sexo e pessoas trans. 
Pessoas em parceria sorodiscordante para o HIV também 
são consideradas prioritárias para uso da PrEP. As 
evidências científicas já indicam a baixa 
transmissibilidade de HIV por via sexual quando uma 
pessoa HIV positiva está sob terapia antirretroviral 
(TARV) há mais de seis meses, apresenta carga viral 
indetectável e não tem nenhuma outra IST. 
Adicionalmente, entende-se que a PrEP pode ser utilizada 
pelo (a) parceiro (a) soronegativo (a) como forma 
complementar de prevenção para casos de relato frequente 
de sexo sem uso de preservativo, múltiplas parcerias e/ ou 
para o planejamento reprodutivo de casais 
sorodiscordantes. 
Assim, novamente, o simples pertencimento a um desses 
grupos não é suficiente para caracterizar indivíduos com 
exposição frequente ao HIV. 
Para essa caracterização é necessário observar as práticas 
sexuais, as parcerias sexuais e os contextos específicos 
associados a um maior risco de infecção. Portanto, devem 
também ser considerados outros indicativos, tais como: 
− Repetição de práticas sexuais anais e/ou vaginais com 
penetração sem o uso de preservativo 
− Frequência das relações sexuais com parcerias 
eventuais 
− Quantidade e diversidade de parcerias sexuais 
− Histórico de episódios de Infecções Sexualmente 
Transmissíveis (IST) 
− Busca repetida por Profilaxia Pós-Exposição (PEP) 
− Contextos de troca de sexo por dinheiro, objetos de 
valor, drogas, moradia, etc. 
SEGMENTOS POPULACIONAIS PRIORITÁRIOS 
E CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DE PREP 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL 
INICIAL 
A avaliação dos critérios de elegibilidade para PrEP deve 
ser feita dentro de uma relação de vínculo e confiança, que 
permita compreender as situações de vulnerabilidades e de 
riscos envolvidos nas práticas sexuais, assim como as 
condições objetivas de adesão ao uso do medicamento. 
Na consulta inicial de triagem, a equipe de saúde deve se 
organizar para realizar os procedimentos e exames. 
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AVALIAÇÃO INICIAL 
− Abordagem sobre gerenciamento de risco e 
vulnerabilidades. 
− Avaliação do entendimento e motivação para início 
da PrEP. 
− Avaliação da indicação de uso imediato de PEP, em 
caso de exposição recente (72hs). 
− Exclusão da possibilidade de infecção pelo HIV 
(por meio do teste e avaliação de sinais e sintomas 
de infecção aguda para HIV). 
− Identificação e tratamento das infecções 
sexualmente transmissíveis (IST) de acordo com o 
PCDT de IST. 
− Testagem para hepatites virais B e C. 
− Vacinação para hepatite B23. 
− Avaliação das funções renal e hepática. 
− Avaliação do histórico de fraturas patológicas. 
EXAMES DE TRIAGEM 
Exames Método 
Teste para HIV Teste rápido (TR) para HIV, 
utilizando amostra de sangue 
Teste para sífilis Teste treponêmico de sífilis 
(ex. teste rápido ou ELISA) ou 
não treponêmico (ex. VDRL 
ou RPR ou Trust) 
Identificação de outras 
IST (clamídia e 
gonococo) 
Pesquisa em urina ou secreção 
genital (utilizar metodologia 
disponível na rede. Ex. 
cultura) 
Teste para hepatite B Pesquisa de HBsAg (ex. teste 
rápido) e Anti-HBs 
Teste para hepatite C Pesquisa de Anti-HCV (ex. 
teste rápido) 
Função renal Clearance de creatinina. 
Dosagem de ureia e creatinina 
sérica. 
Avaliação de proteinuria 
(amostra isolada de urina). 
Função hepática Enzimas hepáticas (AST/ 
ALT) 
 
AVALIAÇÃO DO ENTENDIMENTO E 
MOTIVAÇÃO PARA INÍCIO DA PREP 
Deve-se explicar às pessoas que a PrEP é um método 
seguro e eficaz na prevenção do HIV, com raros eventos 
adversos, os quais, quando ocorrem, são transitórios e 
passíveis de serem manejados clinicamente. Convém 
reforçar que a efetividade dessa estratégia está diretamente 
relacionada ao grau de adesão à profilaxia. 
O uso diário e regular da medicação é fundamental para a 
proteção contra o HIV. No entanto, deve-se enfatizar que 
o uso de PrEP não previne as demais IST ou hepatites 
virais, sendo necessário, portanto, orientar a pessoa sobre 
o uso de preservativos. 
AVALIAÇÃO DA INDICAÇÃO DE PROFILAXIA 
PÓS-EXPOSIÇÃO AO HIV 
Uma vez identificado que a pessoa potencialmente se 
expôs ao HIV dentro das últimas 72 horas, deve-se 
recomendar o início imediato da PEP, de acordo com o 
PCDT de PEP. 
Indivíduos com indicação momentânea de PEP podem ser 
futuros candidatos à PrEP. A transição para PrEP pode ser 
feita após os 28 dias de uso de PEP e exclusão de infecção 
por HIV. 
TESTAGEM PARA HIV (EXCLUIR A INFECÇÃO 
PELO HIV) 
Para a indicação do uso de PrEP, deve-se excluir o 
diagnóstico prévio da infecção pelo HIV, uma vez que a 
introdução da PrEP em quem já está infectado pode 
ocasionar a seleção de cepas resistentes. 
Recomenda-se a realização de teste rápido (TR) de HIV, 
utilizando amostra de sangue total, obtida por punção 
digital ou por punção venosa, soro ou plasma (de acordo 
com a indicação na bula do teste utilizado). 
Realiza-se um teste rápido (TR1) e, caso o resultado seja 
não reagente, o diagnóstico está definido como “amostra 
não reagente para HIV” e a pessoa poderá ser candidata à 
PrEP. 
Caso o TR1 seja reagente, deve-se realizar o TR2; se este 
apresentar resultado não reagente, ou seja, resultados 
discordantes entre TR1 e TR2, deve-se repetir o 
fluxograma. Persistindo a discordância dos resultados, 
uma amostra deve ser colhida por punção venosa e enviada 
ao laboratório para ser submetida a um dos fluxogramas 
definidos para laboratório. Aguardar resultado laboratorial 
para indicação de PrEP ou TARV. 
Pessoas com exposição de risco recente, sobretudo nos 
últimos 30 dias, devem ser orientadas quanto à 
possibilidade de infecção, mesmo com resultado não 
reagente nos testes realizados. Caso seja confirmada a 
infecção pelo HIV, a PrEP não está mais indicada. 
 
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ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL PARA PrEP 
Indica-se para a PrEP a combinação de tenofovir 
associado a entricitabina, em dose fixa combinada 
TDF/FTC 300/200mg, um comprimido por dia, via oral, 
em uso contínuo. 
Para relações anais, são necessários cerca de 7 (sete) 
dias de uso de PrEP para alcançar a proteção. Para 
relações vaginais, são necessários aproximadamente 20 
(vinte) dias de uso. 
SEGUIMENTO DA PESSOA EM USO DE PrEP 
Nas consultas de seguimento, deve-se avaliar: 
− Acompanhamento clínico e laboratorial 
− Avaliação de eventos adversos 
− Avaliação de adesão, de exposições de risco e 
orientações sobre prevenção 
− Quando interrompera PrEP 
Uma vez que a PrEP é iniciada, deve-se realizar 
seguimento clínico e laboratorial a cada três meses. 
A realização de TR para HIV a cada visita trimestral é 
obrigatória. 
Durante o acompanhamento clínico, deve-se atentar para 
a possibilidade de infecção aguda pelo HIV, alertando a 
pessoa quanto aos principais sinais e sintomas, e 
orientando-a a procurar imediatamente o serviço de saúde 
na suspeita de infecção. Em caso de suspeita de infecção 
aguda, deve-se interromper imediatamente a PrEP e 
realizar a carga viral do HIV. 
A função renal necessita ser regularmente avaliada, pela 
dosagem de creatinina sérica e urinária para o cálculo do 
ClCr, devido à possibilidade de dano renal associado ao 
TDF. 
SEGUIMENTO CLÍNICO E LABORATORIAL DE 
PESSOAS EM USO DE PREP 
Avaliações Periodicidade 
Avaliação de 
sinais e sintomas 
de infecção aguda 
Trimestral (toda consulta de PrEP) 
Peso do paciente 
(em quilogramas) 
Trimestral 
Avaliação de 
eventos adversos à 
PrEP 
Trimestral 
Avaliação de 
adesão 
Trimestral 
Avaliação de 
exposições de 
risco 
Trimestral 
Dispensação de 
ARV após 
prescrição(a) 
Trimestral(a) 
Avaliação da 
continuidade de 
PrEP 
Trimestral 
Exames Método Periodicidade 
Teste para HIV Teste rápido para 
HIV, utilizando 
amostra de sangue 
total, soro ou 
plasma 
Trimestral (toda 
consulta de PrEP) 
Teste para sífilis Teste 
treponêmico de 
sífilis (ex. teste 
rápido ou ELISA) 
ou não 
treponêmico (ex. 
VDRL ou RPR ou 
Trust) 
Trimestral 
Identificação de 
outras IST 
(clamídia e 
gonococo) 
Pesquisa em urina 
ou secreção 
genital (utilizar 
metodologia 
disponível na 
rede. Ex. cultura) 
Semestral (ou 
mais frequente em 
caso de 
sintomatologia) 
Teste parahepatite 
B, em caso de não 
soroconversão da 
vacina. 
Pesquisa de 
HBsAg (ex. TR) e 
Anti-HBs. 
A depender da 
soroconversão da 
vacina para HBV. 
Teste para hepatite 
C 
Pesquisa de Anti-
HCV (ex. TR) 
Trimestral 
Monitoramento da 
função renal 
Clearance de 
creatinina; 
dosagem de ureia 
e creatinina 
sérica; avaliação 
de proteinuiria 
(amostra isolada 
de urina) 
Trimestral 
Monitoramento da 
função hepática 
Enzimas 
hepáticas (AST/ 
ALT) 
Trimestral 
Teste de gravidez Trimestral (ou 
quando 
necessário) 
 
A PrEP deverá ser interrompida nos seguintes casos: 
− Diagnóstico de infecção pelo HIV; 
− Desejo da pessoa de não mais utilizar a medicação; 
− Mudança no contexto de vida, com importante 
diminuição da frequência de práticas sexuais com 
potencial risco de infecção; 
− Persistência ou a ocorrência de eventos adversos 
relevantes; 
− Baixa adesão à PrEP, mesmo após abordagem 
individualizada de adesão. 
Caso tenha havido relações sexuais com potencial risco de 
infecção pelo HIV, recomenda-se que o usuário mantenha 
o uso de PrEP por um período de 30 dias, a contar da data 
da potencial exposição, antes de interromper seu uso. 
Para usuários que interromperem o uso de PrEP, orienta-
se: 
− Realização de teste anti-HIV no período de 4 semanas 
após a interrupção da profilaxia. 
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Se uma pessoa usando PrEP tiver o diagnóstico de 
infecção pelo HIV, recomenda-se interromper 
imediatamente a PrEP, realizar exame de carga viral e 
genotipagem prétratamento e iniciar logo que possível a 
TARV. 
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP) 
A Profilaxia Pós-Exposição (PEP) ao HIV, hepatites 
virais, sífilis e outras infecções sexualmente 
transmissíveis (IST) consiste no uso de medicamentos 
para reduzir o risco de adquirir essas infecções. 
No atendimento inicial, após a exposição ao HIV, é 
necessário que o (a) profissional avalie como, quando e 
com quem ocorreu a exposição. 
 
TIPO DE MATERIAL BIOLÓGICO E EXPOSIÇÃO 
Existem materiais biológicos sabidamente infectantes e 
envolvidos na transmissão do HIV. Assim, a exposição a 
esses materiais constitui situação na qual a PEP está 
recomendada. 
 
 
O primeiro atendimento após a exposição ao HIV é uma 
urgência. A PEP deve ser iniciada o mais precocemente 
possível, tendo como limite as 72 horas subsequentes à 
exposição. 
STATUS SOROLÓGICO DA PESSOA EXPOSTA 
A indicação ou não de PEP irá depender do status 
sorológico para HIV da pessoa exposta, que deve sempre 
ser avaliado por meio de testes rápidos (TR) em situações 
de exposições consideradas de risco: 
− Amostra não reagente (TR1 não reagente): a PEP está 
indicada, pois a pessoa exposta é suscetível ao HIV. 
− Amostra reagente (TR1 e TR2 reagentes): a PEP não 
está indicada. A infecção pelo HIV ocorreu antes da 
exposição que motivou o atendimento e a pessoa deve 
ser encaminhada para acompanhamento clínico e 
início da terapia antirretroviral (TARV). 
− Amostra com resultados discordantes (TR1 reagente 
e TR2 não reagente): não é possível confirmar o 
status sorológico da pessoa exposta. 
STATUS SOROLÓGICO DA PESSOA-FONTE 
Não se deve atrasar e nem condicionar o atendimento 
da pessoa exposta à presença da pessoa-fonte. 
− Amostra não reagente (TR1 não reagente): a PEP não 
está indicada. 
− Amostra reagente (TR1 e TR2 reagentes): a PEP está 
indicada para a pessoa exposta. Se o status sorológico 
da fonte era previamente desconhecido, a pessoa-
fonte deve ser comunicada individualmente sobre os 
resultados da investigação diagnóstica e 
encaminhada para acompanhamento clínico e início 
da TARV. 
− Se desconhecido: avaliar caso a caso. Nos casos 
envolvendo acidentes com fonte desconhecida (ex.: 
agulha em lixo comum, lavanderia, coletor de 
material perfurocortante) ou fonte conhecida com 
sorologia desconhecida (ex.: pessoa-fonte que 
faleceu ou que não se apresenta ao serviço para 
testagem), a decisão sobre instituir a PEP deve ser 
individualizada. 
INDICAÇÃO DE PEP 
 
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ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL PARA PEP 
Quando recomendada a PEP, independentemente do tipo 
de exposição ou do material biológico envolvido, o 
esquema antirretroviral preferencial indicado para homens 
e mulheres deve ser 
 
 
 
 
 
GESTANTE 
Os critérios para indicação de PEP para essa população são 
os mesmos aplicados a qualquer outra pessoa que tenha 
sido exposta ao HIV. 
 
 
Pessoas que estejam amamentando e que tenham 
exposição de risco ao HIV devem ser orientadas sobre os 
potenciais riscos de transmissão vertical do HIV pelo leite 
materno. 
CRIANÇAS E ADOLESCENTES 
A profilaxia pós-exposição de risco à infecção pelo HIV é 
uma medida para prevenir infecção em 
crianças/adolescentes expostos a acidente com material 
perfurocortante, a violência sexual, a leite materno de 
pessoa vivendo com HIV ou a exposição sexual de risco. 
 
SEGUIMENTO LABORATORIAL 
A indicação de exames laboratoriais deve levar em 
consideração as condições de saúde pré-existentes da 
pessoa exposta e a toxicidade conhecida dos ARV 
indicados para PEP. 
 
 
 
PROFILAXIA DAS INFECÇÕES SEXUALMENTE 
TRANSMISSÍVEIS 
Recomenda-se testagem para sífilis em todas as pessoas 
com exposição sexual de risco. Quando possível, testar a 
pessoa-fonte. 
A infecciosidade da sífilis por transmissão sexual ocorre 
principalmente nos estágios iniciais da doença (sífilis 
primária e secundária). Essa maior transmissibilidade 
explica-se pela intensa multiplicação do patógeno e pela 
riqueza de treponemas nas lesões, comuns na sífilis 
primária e secundária. Essas lesões são raras ou 
inexistentes por volta do segundo ano da infecção. 
Para o diagnóstico da sífilis, devem ser realizados os testes 
treponêmico e não treponêmico. Considerando a epidemia 
de sífilis no Brasil e a sensibilidade dos fluxos de 
diagnóstico, recomenda-se iniciar a investigação pelo teste 
treponêmico (teste rápido, FTA-Abs, Elisa, entre outros). 
Os TR fornecidos pelo Ministério da Saúde são testes 
treponêmicos. 
 
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CONDUTAS DE ATENDIMENTO ÀS VÍTIMAS DE 
VIOLÊNCIA SEXUAL 
 
RESUMO DO ATENDIMENTO/ CRONOGRAMA 
DE EXAMES LABORATORIAIS 
 
PROFILAXIA DAS HEPATITES VIRAIS 
HEPATITE A 
Recomenda-se imunizar até 14 dias da exposição, pessoas 
com anti HAV IgG ou total não reagente (97,6% de 
eficácia em menores de 40 anos), conforme critérios 
vigentes. Imunização contra Hepatite A: 
− Crianças de 15 meses a 4 anos, 11 meses e 29 dias -
>1 dose. 
− Pessoas com prática sexual de contato oral-anal -> 1 
dose. 
− Portadores de doenças imunossupressoras, hepáticas, 
hematológicas, doenças de depósito > 2 doses (0 e 6-
12 meses). 
HEPATITE B 
 
HEPATITE C 
− Eficácia=95%decura 
Anticoncepção de emergência, quando indicada (após 
afastar gravidez) → Levonorgestrel 1,5 mg, 1 comprimido 
VO, dose única. 
− Impede ou atrasa ovulação e inibe fertilização. 
− Administrar até o 5° dia. 
− Maior eficácia quando utilizada mais próximo à 
ocorrência (0,4 - 2,7% de falha). 
− Repetir dose, se vômitos até 2 horas (VO ou vaginal). 
− Menor eficácia da AE (LNG) em mulheres com 
sobrepeso/obesas. 
OBS. DIU de cobre: interfere no sêmen e no óvulo; 
promove resposta inflamatória (citocina e integrina), 
impede implantação do ovo.